Внутрибольничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильницы

Этиология: кишечйая палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру­жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи­тательные смеси и т.д.).

Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший­ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо­нала.

1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно располо­женные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполнен­ные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие вос­паления в устьях мерокринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими ко­рочками, не оставляющими рубцов или пигментации после отпаде­ния. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация ин­фекции.

2. Пузырчатка (пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в области естественных складок После вскрытия пузырьков образуются эрозии. Состояние новорожденных может быть не нарушено.

Температура тела субфебрильная. Выздоровление наступает через 2-3 нед. При злокачественной фор­ме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков пре­имущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчи­вается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. Целесо­образно ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

3. Псевдофурункулез - воспале­ние устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее ча­стая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности. По мере увеличения размеров абсцес­сов (до 1-1,5 см) появляется флюктуация, при вскрытии - гной. Характерны повышение температуры тела, симп­томы интоксикации, возможны лимфадениты, развитие сепсиса.

4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля­ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спон­танно выделяется гнойное содержимое. Пальпация сопровождается болезненностью. Состояние ребенка ухудшается: повышается темпе­ратура тела, появляются симптомы интоксикации. Ребенок плачет, плохо сосет, становится беспокойным. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

5. Рожа новорожденных - стрептодермия, начинается чаще в области пупка, в нижней трети живота, паховой области, на внутренней поверхности бедер, на коже лица. Заболева­ние быстро распространяется на другие участки кожи по лимфати­ческим путям. Начинается оно с появления локальной гиперемии, инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения зигзагообразны, ограничительный валик отсутствует. Из­мененная кожа на ощупь теплая.

6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож­ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит. Наиболее тяжелой формой гнойно-воспалительного процесса в неонатальном периоде является некротическая флегмона новорожденных. Чаще локализуется на задней и боковой поверхности грудной клетки, поясничной и крестцовой области, ягодицы. Заболевание начинается с появления вначале небольшого уча­стка покраснения и отека кожи, плотного и болезненного на ощупь, без четких контуров.

Очаг поражения быстро распространяется. Кожа приобретает багрово-цианотичный от­тенок, в центре отмечается размягчение. К концу вторых суток флюк­туация становится более выраженной, питание отслоенного участка кожи нарушается, появляются признаки ее некроза - серо-цианотичные участки чередуются с бледными. После отторжения некротизированных участков кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Как правило, при таком течении флегмоны развивается сепсис. Развитие грануляций и эпителизация раны протекают медленно с последующим образованием рубцов.

Заболевание начинается остро. Появляются признаки интоксика­ции: рвота, диспептические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет­чатки в области пупка. По характеру воспа­лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре­нозным.

а) Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация тканей пупочного кольца. Состояние новорожденного обычно не на­рушено. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сут­ки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилово­го спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

б) Гнойный омфалит начинается обычно к концу пер­вой недели жизни ребенка, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия тканей пупочного кольца, инфиль­трация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы ин­фекционного поражения пупочных сосудов. На стенке живота видны красные полосы, свойственные присоединившемуся лимфангииту. Поверхностные вены расширены.

При тромбофлебите пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, при тромбоартериите - с двух сторон ниже пупка и сбоку. В случае перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отеч­на, гиперемирована. Заболевание характеризуется наличием симпто­мов интоксикации разной степени выраженности. Омфалит может ос­ложняться образованием гнойных метастатических очагов (остеомие­лит, язвенно-некротический энтероколит), развитием сепсиса. По­мимо местного лечения обязательно проводится антибактериальная терапия.

в) Гангренозный омфалит - в родовспо­могательных учреждениях практически не встречается.

8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез­ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель­но удалять гнойные выделения отдельной ваткой для правого и лево­го глаза, легким движением от латерального угла глаза к медиально­му. Конъюнктивальный мешок несколько раз в день промывают ра­створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори­да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.

9. Острый ринит новорожденных - воспа­ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Скопление слизисто-гнойного секрета затрудняет носовое дыхание ребенка, это приводит к невозможности сосания материнской груди. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, наблюдается потеря массы тела. Воспалительный процесс из полости носа легкораспространяется на задние отделы глотки, евстахиеву трубу и сред­нее ухо. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. Носовые ходы также можно очищать от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов или вставляют на 5-10 мин смоченные ими марлевые фитильки в каждый носовой ход.

10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож­денных. Серозный отит среднего уха характеризуется появлением в барабан­ной полости транссудата в результате распространения воспалитель­ного процесса из полости носа или носоглотки. Гнойный отит сопро­вождается резким отеком, инфильтрацией слизистой оболочки барабанной полости и образованием в ней гнойного экссудата. Клини­чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза­метно. Осмотр барабанной перепонки затруднен.

Она может быть не изменена, но при повышении давления в полости среднего уха слег­ка выбухает. Появляется болезненность при надавливании на козелок ушной раковины, увеличивается лимфатический узелок на сосце­видном отростке. Дети не могут сосать из-за болезненности при гло­тании. Температура тела при гнойном отите почти всегда повышена, при серозном - может быть нормальной. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При­меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.

11. Пневмония новорожденных - воспали­тельный процесс тканей легкого.

Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Перкуторно определяется укорочение звука над отдельными участками легких. При аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе и сухие хрипы на выдохе. Наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца.

Пневмонии у недоношенных детей характеризуются симптомами интоксикации, дыха­тельной недостаточности. Выражены респираторно-метабсиптеский ацидоз, гипоксия и гиперкапния. Отмечаются падение массы тела, угнетение ЦНС, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, рвота. Характерны аритмии и задержка дыхания. При аускультации всегда выявляются обилие мелких влажных хрипов, крепитация, застойные явления в легких.

Лечение включает создание лечебно-охранительного режима .

1. Инфузионная терапия. Коллоидные растворы (альбумин, плазма) вводятся из расчета 10-15 мл/кг в сутки. При ацидозе вво­дят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

2. Антибиотикотерапия. Антибиотики назначают в соответствии с предполагаемой или выяв­ленной микрофлорой.

3. Пассивная иммунизация - назначение имму­ноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы закапывают интерферон каж­дые 2 ч.

4. Кислородотерапия проводится через изотонические раство­ры натрия гидрокарбоната или натрия хлорида.

5. Физиотерапия в ост­ром периоде заболевания сводится к применению электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция.

6. При скоплении большого количества мокроты проводят санацию дыхательных путей.

12. Энтероколит новорожденного - воспа­ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.

Этиология: кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла, протей, стафилококк. Заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции могут быть мать, персонал отделения, а также другие дети, выделяющие соот­ветствующий возбудитель.

Клиника: повышенная перисталь­тика, жидкий стул зеленого цвета со слизью. Ребенок отказывается от сосания, становится вялым. В дальнейшем появляют­ся рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых орга­нов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпа­ции живота, задержка стула или редкий стул, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. При частом стуле, срыгивании и рвоте развиваются признаки обез­воживания организма. Наблюдается значительная по­теря первоначальной массы тела.

Лечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,

13. Сепсис новорожденных. Болезнь возникает вслед­ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.

Инфицирование новорожденного может произойти во время бе­ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде. В зависи­мости от срока инфицирования различают врожденную септицемию и постнатальный сепсис.

Предрасполагающие фак­торы: проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка; угнете­ние иммунологической реактивности; увеличение риска массивной бактериальной обсемененности; появление гнойно-воспалительного заболевания у ребенка в первую неделю жизни.

Этиология: условно-пато­генные госпитальные штаммы - кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер, золотистый и эпидермальный ста­филококки, стрептококки группы В, листерии, анаэробы.

Входные ворота: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза.

Клиника. При септицемии наблюдаются симптомы интоксикации - изменения в поведении ребенка, вялость, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повыше­ние температуры тела, отказ от груди, срыгивание, рвота. Разви­вается общее истощение. Кожа приобретает серый, землистый цвет, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек. Характерны отеч­ный синдром (отек передней брюшной стенки, конечностей), ге­моррагии на коже, слизистых и серозных оболочках.

Температура от субфебрильной до фебрильной. Печень уве­личена, селезенка увеличивается реже. Очень часто при сепсисе отмечаются явления омфалита. Инфицированная ранка после отпадения пуповины плохо заживает, мокнет, образу­ются корочки, которые периодически отпадают. Для септикопиеми­ческой формы характерно возникновение гнойных очагов в различ­ных тканях и органах с соответствующим клиническим проявлением.

Течение сепсиса бывает молниеносным (1-3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагнозтика: клиническое обследова­ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока­зателей.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тетелютина Елена Сергеевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тетелютина Елена Сергеевна

The peculiarities of epidemiological characteristics of hospital-acquired infection of puerperas and newborns in Udmurtia obstetrics hospitals

In the study of the incidence of nosocomial infection status in the Udmurt Republic obstetric hospitals were identified in 2398 cases during 2002-2011. In order to improve prevention and diagnosis of fetal neonatal infections developed information and methodical letter dated 09/07/10, the "Organization epidemiological surveillance of nosocomial infections in a maternity hospital. Differential diagnosis of fetal and hospital-acquired infections. "Thus, the implementation of uniform diagnostic criteria for infectious diseases and monitoring the incidence of HAI in obstetric hospitals Republic revealed its specificity and prioritize the conduct of certain preventive measures, and systematic analysis of disease contributes to their timely correction.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Тетелютина Елена Сергеевна - e-mail: juliya-doc@mail.ru

Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, заболеваемость, гнойно-септические

заболевания, эпидемиологический надзор, мониторинг.

Key words: nosocomial infection, morbidity, purulent-septic diseases,

epidemiological surveillance, monitoring.

Одним из приоритетных направлений по снижению гнойносептической заболеваемости (ГСЗ) среди родильниц и новорожденных является эффективная организация системы эпидемиологического надзора, предусматривающая получение своевременной информации о проявлениях эпидемического процесса и его детерминантах в целях максимальной обоснованности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий. Регистрация гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако, до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемого и истинного уровня заболеваемости. Внедрение в практику российского здравоохранения эпидемиологических стандартов для активного выявления случаев ГСЗ обеспечивает унификацию учета и регистрации и делает возможным сопоставление данных по заболеваемости. Однако, наметившаяся устойчивая тенденция ежегодного снижения уровня заболеваемости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в акушерских стационарах, не

может расцениваться положительно. Отсутствие регистрации и перевод ИСМП новорожденных в категорию внутриутробных и их существенный недоучет среди родильниц приводит к тому, что истинная заболеваемость в акушерских стационарах в целом ниже регистрируемой в 70-80 раз. Перечисленные причины затрудняют осуществление эпидемиологической диагностики при этих инфекциях по причине отсутствия объективной информации об интенсивности эпидемического процесса, его тенденциях, ведущих клинических формах и этиологической структуре.

Целью исследования явилось изучение состояния заболеваемости внутрибольничной инфекцией в акушерских стационарах Удмуртской Республики.

Материалы и методы

Результаты и их обсуждение

В Удмуртской Республике по состоянию на 01 января 2011 года численность населения составила 1 521 731 человек. По данным в 2011 году отмечена положительная динамика в развитии демографической ситуации в Удмуртской Республике. Рождаемость в 2011 году возросла до 14,3 на 1000 населения, что на 0,7% выше предыдущего года. Этот показатель традиционно выше среднероссийского уровня и является лучшим в Приволжском федеральном округе.

Результаты проведенного исследования заболеваемости ВБИ показали, что в Удмуртской Республике официально ВБИ регистрируются в виде ГСИ новорожденных и родильниц, послеоперационных, постинъекционных инфекций, острых кишечных, сальмонеллезных инфекций, вирусного гепатита В, детских инфекций и других инфекционных заболеваний. Не выявляются инфекции мочевых путей, хотя эта патология занимает ведущее место в структуре ВБИ в большинстве развитых стран мира. Не регистрируются послеоперационные пневмонии. Нет данных о внутрибольничных случаях заражения туберкулезом.

Всего за период наблюдения за 2002-2011 гг. в Удмуртской Республике было зарегистрировано 2398 случаев внутрибольничного инфицирования.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 РИС. 1.

Характеристика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ЛПУ Удмуртской Республики за 2002-2011 гг.

(на 100 000 населения).

Из общего числа ВБИ гнойно-септические инфекции (ГСИ) в 2002-2011 гг. составляли от 41,2 до 83,7%. Если в начальный период наблюдения максимальное количество ВБИ регистрировалось по детским стационарам в 45,9% в 2002 г., то начиная с 2004 г. в структуре заболеваемости ВБИ по ЛПУ Удмуртской Республики на первое место выходят акушерские стационары (29,1% в 2004 г. - 71,2% в 2011 г.) (рис. 2).

2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011 г.

□ прочие стационары □ детские стационары

■ амбулаторно-поликлинические учреждения □ хирургические стационары

Динамика распределения удельного веса внутрибольничных инфекций по видам ЛПУ Удмуртской Республики за 2002-2011 гг.

В акушерских стационарах УР средний многолетний уровень заболеваемости ВБИ новорожденных составил 3,54%о (686 случаев). Новорожденные, особенно недоношенные,

являются наиболее уязвимым контингентом в плане развития ВБИ в связи с физиологическим иммунодефицитным состоянием.

В структуре заболеваемости ВБИ новорожденных превалируют ГСИ новорожденных (95,5%). Уровень заболеваемости вырос с 2,48% в 2002 г. до 4,97% в 2011 г., рост произошел в 2 раза (рис. 3).

2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г.

Динамика заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц в Удмуртской Республике за 2002-2011 гг. на 1000 чел.

В УР среди ГСИ новорожденных за последние 10 лет первое ранговое место занимают гнойные заболевания глаз (гнойные конъюнктивиты) и заболевания пупка (омфалиты) -33,82%, второе ранговое место - гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, везикулопусту-лез, пузырчатка, абсцесс, флегмона, панариций, парапроктит и мастит новорожденных) - 19,68%, третье - очаговые пневмонии и остеомиелит - 8,46 % (рис. 4).

инфекции пупка 33,8%

менингит, остеомиелит, отит 1,6%

Структура ГСИ новорожденных за 2002-2011 гг.

С 2006 г. в РФ введена регистрация внутриутробных инфекций новорожденных (рис. 5).

40 35,08 3?92 36,07

2,48 2,42 2,63 2.1 2,86 с.эа -

I—, II I ,гп , I 1,1—I I

2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 1=1 ГСИ новорожденных 1=1 ВУИ новорожденных —Линейный (ГСИ новорожденных)

Показатели гнойно-септических заболеваний и внутриутробных инфекций новорожденных за 2002-2011 гг.

Средний многолетний уровень заболеваемости ВБИ родильниц по Удмуртской Республике составил 1,25 % (250 случаев). Заболеваемость ГСИ родильниц выросла с 0,68 (2002) до 2,98% (2011) при среднем многолетнем уровне 1,25 % (рис. 6). В структуре заболеваемости ГСИ родильниц за эти годы первое ранговое место занимают эндометриты -84,71%, второе - гнойные маститы - 14,4%, третье - сепсис и перитонит - 0,89%.

Многие клиницисты рассматривают некоторые формы ВБИ как неинфекционную патологию. Отсутствие объективных данных создает видимость санитарноэпидемиологического благополучия и не способствует разработке и внедрению профилактических мероприятий.

Анализ заболеваемости ВБИ в акушерских стационарах Удмуртской Республики по официальным данным показал отсутствие регистрации ряда нозологических форм ВБИ, низкий уровень заболеваемости ВБИ по сравнению с уровнем Российской Федерации в целом и отдельными ее территориями и большой размах показателей заболеваемости по зарегистрированным нозологическим формам за период наблюдения. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости усиления мероприятий эпидемиологического надзора за ВБИ на уровне как ЛПУ, так и учреждений Роспотребнадзора.

- алгоритм действий при выявлении у новорожденных состояний, требующих учета и регистрации;

- перечень регистрируемых нозологических форм заболеваний;

- стандартные диагностические критерии;

- клинико-лабораторные данные внутриутробной инфекции новорожденных детей;

- карта расследования случаев гнойно-септических инфекций новорожденных;

- порядок назначения и выполнения основных лабораторных исследований новорожденным и родильницам на инфекционные заболевания.

1. Акимкин В.Г., Музыченко Ф.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Министерства обороны Российской Федерации. Военно-медицинский журнал. 2007. № 9. С. 51-56.

2. Зуева Л.П. Обоснование стратегии борьбы с госпитальными инфекциями и пути ее реализации. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 6. С. 10-14.

3.Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочкина Т.Н. и др. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 5. С. 9-12.

4. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 1. С. 5-7.

5.Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. и др. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации. Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 1. С. 8-11.

6. Филатов Я.Я., Храпунова И.А., Емелина Ю.Э. и др. О санитарнотехническом состоянии лечебных учреждений г. Москвы и внутрибольничной заболеваемости за 2003 г. Дезинфекционное дело. 2004. № 3. С. 19-24.

Динамика заболеваемости гнойно-септическими инфекциями родильниц в Удмуртской Республике за 2002-2011 гг. на 1000 чел.

[youtube.player]

Гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц: современные эпидемиологические особенности, пути оптимизации эпидемиологического надзора и контроля

По материалам учреждений родовспоможения Пермского края выявлены современные особенности и факторы риска эпидемического процесса гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Предложены пути оптимизации эпидемиологического надзора и контроля.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных и родильниц сохраняет свою актуальность для практического здравоохранения в силу их широкого распространения и социально-экономического значения. В то же время многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за этими инфекциями остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.

Известно, что истинная заболеваемость ГСИ в учреждениях родовспоможения в несколько раз превышает официально зарегистрированную. Причины неполного учета заболеваемости ГСИ
новорожденных и родильниц недостаточно ясны. В РФ до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.

В литературе отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС), которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.

Недостаточно изучена эпидемиологическая роль катетеризации пупочных сосудов в формировании
ГСИ новорожденных. Описания вспышек вентиляторассоциированной пневмонии среди новорожденных не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна
эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при искусственной вентиляции легких.

Дискуссионным остается вопрос относительно так называемых донозологических форм ГСИ новорожденных. Предполагается, что появление донозологических форм является предвестником
осложнения эпидемиологической обстановки. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм ГСИ, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

Один из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ – выявление госпитальных штаммов УПМ. В частности, затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев внутрибольничных ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ.

В системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем стоимость негенерализованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того, следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Оплата медицинских услуг осуществляется в системе медицинского страхования на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение коррективов в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ. Цель исследования – определить пути оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за ГСИ новорожденных и родильниц на основе изучения современных особенностей эпидемического процесса и причин, его обусловливающих.

Материалы и методы

Работа выполнена по материалам Пермского края. Всего было проанализировано 26 975 регистрационных форм учетно-отчетной документации ЛПУ, обследовано бактериологически 438 человек, исследованы 1254 пробы материала, взятого от пациентов и с объектов внешней среды ЛПУ,
изучены биологические свойства 1208 штаммов микроорганизмов, обобщены результаты бактериологических исследований 274 893 проб клинического материала и смывов с объектов больничной среды.

Результаты и обсуждение

Установлено, что истинная заболеваемость новорожденных внутрибольничными ГСИ более чем в 10 раз выше регистрируемой [1]. Неудовлетворительная регистрация заболеваемости обусловлена неполным выявлением заболевших в акушерских, неонатальных и гинекологических отделениях, а также в женских консультациях вследствие: а) отсутствия отечественного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных; б) недостаточно жесткого применения на практике существующих стандартных определений случаев инфекции; в) недобросовестного отношения отдельных специалистов указанных подразделений к выполнению установленного регламента подачи экстренных извещений на случай внутрибольничных ГСИ; г) исключения из категории внутрибольничных тех случаев ГСИ новорожденных, в которых заболевание возникло после выписки из родильного дома в домашних условиях.

Разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных,
включающее обязательность наличия воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и хотя бы одного из таких симптомов, как апноэ, хрипы, мокрота [2]. В связи с тем что ранее разработка эпидемиологического стандарта пневмонии новорожденных в РФ не проводилась, а сходные стандарты, полученные в зарубежных странах, в частности в США, трудно применимы
на практике в российских клиниках, можно рекомендовать полученные результаты для использования в отечественной неонатологии.

В современных условиях ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах являются КОС,
доля которых составляет более 30%. Для ГСИ, ассоциированных с КОС, как и для ГСИ в целом,
характерно преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей раннего неонатального
периода, преобладание в структуре клинических форм омфалита и конъюнктивита и отсутствие
сезонных подъемов заболеваемости. Установлено, что заражение детей первого месяца жизни возбудителями ГСИ происходит главным образом в акушерских стационарах и неонатальных отделениях детских больниц, тогда как в домашних условиях наблюдается редко [1].

Одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости омфалитом новорожденных с низкой массой тела обусловлен более частой и длительной, чем среди детей с нормальной массой тела, катетеризацией пупочных сосудов [3].

Использование метода генетического типирования возбудителей в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков позволило раскрыть механизм формирования вспышки вентиляторассоциированной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных
отделения реанимации и интенсивной терапии. Установлено, что вспышка возникла вследствие
микробной контаминации катетера для отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки
при процедуре искусственной вентиляции легких за счет рук персонала в момент соединения катетера с аспирационной трубкой электроотсасывателя [4].

Факторами риска ГСИ родильниц с физиологическим родоразрешением являются роды продолжительностью более 6 ч и воспалительные заболевания мочеполовой системы, а родильниц
с родоразрешением посредством кесарева сечения - длительное (более 30 мин) оперативное вмешаельство, наличие родовой деятельности до операции, безводный период продолжительностью
более 5 ч, кровопотери более 300 мл, наличие воспалительных заболеваний мочеполовой системы
в период беременности [1].

УПМ, выделенные из проб медицинских отходов после дезинфекции, по сравнению с микроорганизмами, изолированными до дезинфекционной обработки, обладают свойствами госпитальных штаммов: характеризуются полиантибиотикорезистентностью, устойчивостью к рабочему раствору дезинфектанта и наличием факторов вирулентности (гемолизины, лецитовителлаза, фибринолизин). При отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ выявление госпитальных штаммов микроорганизмов может быть достигнуто путем бактериологического исследования в плановом порядке продезинфицированных больничных отходов, прежде всего медицинских перчаток и перевязочного материала, которые особенно часто подвергаются микробной контаминации [5].

У каждого четвертого новорожденного, заболевшего омфалитом и конъюнктивитом, типичной клинике инфекции предшествует появление донозологических симптомов (слезотечение, отек
или гиперемия конъюнктивы, отек или гиперемия пупочного кольца, отделяемое из пупочной раны).
Росту заболеваемости ГСИ новорожденных может предшествовать увеличение частоты носительства
УПМ. Слежение за частотой донозологических форм ГСИ новорожденных, включая носительство УПМ, в акушерских стационарах может быть рекомендовано для предэпидемической диагностики и проведения превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий [1, 6].

Экономический ущерб от случая внутрибольничных ГСИ в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования целесообразно определять как затраты на лабораторные исследования, антибактериальное и общеукрепляющее лечение плюс величина базового тарифа без заложенной в него средней стоимости обследования и лечения. По состоянию на 1 января 2008 г. экономический ущерб от случая негенерализованных форм ГСИ новорожденных (омфалит, конъюнктивит, ГСИ кожи) в среднем составил 7510 руб., что эквивалентно 306 долларам США или 209 евро. Экономический ущерб от случая послеродового эндометрита родильницы оказался равным 8722 руб., что соответствует 355 долларам США или 243 евро, от случая послеродового мастита – 7540 руб., что равнозначно 307 долларам США или 210 евро [11].

Маркович Нина Ивановна, канд.мед. наук, гл. эпидемиолог Минздрава Пермского края
Зуева Наталья Геннадьевна, зам. гл. врача Пермской краевой клинической больницы по эпидемиологическим вопросам

[youtube.player]