Уланова в и мазуров в и инфекционный эндокардит

Основные научные положения, сформулированные автором на основании проведенных исследований:

1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.
2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.
3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы
4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.
5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.
6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

Список опубликованных работ

1. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца // Клиническая медицина. – 2001. – № 8. – С. 23–28.

2. Уланова В. И., Мазуров В. И. Клинические аспекты течения инфекционного эндокардита с поражением правых камер сердца // Медицинский академический журнал. – 2003. – № 1. – С. 55–59.

3. Уланова В. И., Мазуров В. И. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение острого инфекционного эндокардита у наркоманов // Скорая медицинская помощь. – 2003. – № 1. – С. 36–39.

4. Уланова В. И., Мазуров В. И. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Terra Medica. – 2003. – № 2. – С. 16–18.

5. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит: диагностика, клиническое течение, лечение // Лечащий врач. – 2003. – № 6. – С. 46–50.

6. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения миокардита у наркозависимых лиц // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 68.

7. Уланова В. И., Мазуров В. И. Приобретенные пороки сердца у лиц с наркотической зависимостью // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 69.

8. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 213–214.

9. Уланова В. И., Мазуров В. И., Козлович И. В. Варианты течения инфекционного эндокардита и прогнозирование их осложнений // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 214–215.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 215–216.

11. Уланова В. И., Мазуров В. И. Рецидивы инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 155-156.

12. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения острого ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите у наркозависимых лиц // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 153-154.

13. Уланова В. И., Мазуров В. И. Вторичная нефропатия у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 157-158.

15. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – № 2. – С. 62–65.

16. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания // Клиническая медицина. – 2005. – № 5. – С. 26–29.

17. Уланова В. И., Мазуров В. И. Этиологические факторы инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 106.

18. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Характеристика летальных исходов при инфекционном эндокардите // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 107.

21. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Бюллетень СПб ассоциации врачей-терапевтов. – 2006. – Т. 3. – № 5–6. – С. 30–36.

22. Уланова В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных // Архив патологии. – 2006. – № 3. – С. 14–17.

23. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Цитокины и воспаление. – 2006. – Т. 5. – С. 51–55.

24. Уланова В. И., Мазуров В. И. Результаты консервативной терапии и анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Клиническая медицина. – 2008. – № 4. – С. 26–31.

25. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц: клинико-морфологические особенности и летальность // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2009.– Т. 1. – № 3. – С. 24–30.

29. Шуленин К. С., Хубулава Г. Г., Бобров А. Л., Манченко И. В., Уланова В. И. Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-эхокардиографии // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 21–25.

30. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 103–107.

31. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью: клинико-морфологические особенности и результаты консервативной терапии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – № 1 (4). – С. 43–47.

32. Уланова В. И., Мазуров В. И. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2011. – № 1 (3). – С. 86–88.

33. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Клиническая медицина. – 2011. – № 2. – С. 53–56.

34. Уланова В. И., Мазуров В. И., В. А. Цинзерлинг. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов // Клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С. 70–74.

35. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности этиологической структуры инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 78.

36. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 79.

П. С. Филипенко, Е. А. Драгоман
ГОУ ВПО Ставропольская государственная академия, 355017 Россия, Ставрополь, ул. Мира, 310

Контактная информация:
Драгоман Елена Анатольевна — ассист. кафедры;
e-mail: dragoman@pochta.ru

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ. ЧАСТЬ 2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В обзоре дано подробное описание особенностей инфекционного эндокардита (ИЭ) у инъекционных наркоманов, описаны особенности этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения. Приведены данные о распространенности ИЭ у наркоманов в разных возрастных группах, анализируются наиболее частые этиологические варианты ИЭ и особенности течения в зависимости от микрофлоры. Исследуются различные варианты течения и частота встречаемости клинических признаков ИЭ у наркоманов. Одним из основных направлений работы является своевременная диагностика ИЭ, приведен анализ наиболее распространенных диагностических критериев ИЭ, лабораторно-инструментальная диагностика. Подчеркивая приоритет антибактериальной терапии в комплексе лечебных мероприятий при ИЭ, авторы приводят рациональные схемы антибактериальной терапии.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, этиология, течение

1. Филипенко П. С., Драгоман Е. А. Особенности поражения легких и сердца на фоне парентеральной наркомании. Вопр. наркол. 2008; 5: 38—47.

2. Филипенко П. С., Драгоман Е. А. Клинический случай инфекционного эндокардита правых отделов сердца у наркомана. Мед. помощь 2008; 3: 31—34.

3. Костина К. С., Мартюшов С. И., Галашевская Л. А. Медико-социальные особенности течения инфекционного эндокардита за последние 30 лет у жителей Архангельской области. Экология человека 2008; 12: 35—39.

4. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца. Клин. мед. 2001; 8: 23—28.

5. Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Мильто А. С. Инфекционный эндокардит у наркоманов. Клин. мед. 1998; 11: 31—34.

6. Демин А. А., Дробышева В. П. Поражение легких при инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2004; 2: 32—35.

7. Ковалева Л. И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Тихоокеанский мед. журн. 2006; 2: 51—54.

8. Шилова Е. В., Мартыненко Т. И. Лечение септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Пробл. клин. мед. 2005; 2: 54—60.

9. Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. М.; ГЭОТАР-МЕД, 2001.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания. Клин. мед. 2005; 5: 26—29.

12. Галстян Ар. А., Тер-Галстян А. А. Современные особенности инфекционного эндокардита у детей и подростков. Педиатрия 2006; 3: 111—116.

13. Mathew J., Addai T., Anand A. et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 1641—1648.

14. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит. Рус. мед. журн. 2003; 11 (15): 1016—1021.

15. Чазов Е. И., Беленкова Ю. Н., Борисова Е. О., Гогин Е. Е. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. М.; Литтерра, 2006.

16. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного эндокардита. Тер. арх. 2000; 9: 54—57.

17. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990—1999 гг.). Рус. мед. журн. 2001; 9 (10): 392—395.

18. Гуревич М. А., Тазина С. Я. Диагностика поражения миокарда при инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2001; 1: 44—47.

19. Виноградова Т. Л., Шостак Н., Чипигина И. и др. Инфекционный эндокардит: дифференциальная диагностика. Клинический разбор на кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РГМУ. Врач 2005; 5: 11—16.

20. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология / Руководство для врачей. М., 1995.

21. Демин А. А., Дробышева В. П., Вельтер О. Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов. Клин. мед. 2002; 2: 31—36.

22. Демин А. А. Профилактика и лечение инфекционного эндокардита с позиции доказательной медицины в свете рекомендаций Европейского общества кардиологов. Кардиоваск. тер. и проф. 2005; 4 (4): 60—65.

23. Appel P., Joseph H., Richman B. Causes and rates of death among methadone maintenance patients before and after the onset of the HIP/AIDS epidemic. Mount Sinai J. Med. 2000; 67 (586): 444—451.

24. De Rosa F. G., Cicalini S., Canta P. et al. Infective endocarditis in Intravenous Drug Users from Italy: the Increasing Importance in HIV-infected Patients. Infection 2007; 35: 154— 160.

25. Smith D. T., Sherwood M., Crisel R. et al. Emory Endocarditis Group: A comparison of HIV-positive patients with and without infective endocarditis: an echocardiographic study. Am. J. Med. Sci. 2004; 328: 145—149.

26. Белобородов В. Б. Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2000; 8: 13—14. – С. 542—544.

27. Соболева М. К., Веселова Е. А., Скоблякова М. Е. Инфекционный эндокардит у мальчика — инъекционного наркомана. Педиатрия 2002; 1: 84—87.

28. Кузнецова Т. Ю., Бахирев А. М., Лизенко М. В. Инфекционный эндокардит: Учеб. пособие. Петрозаводск, 2000.

29. Тюрин В. П., Сидоренко Л. С., Троян В. Ультразвуковое исследование селезенки в диагностике и лечении инфекционного эндокардита. Врач 2006; 8: 44—47.

30. Корытников К. И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза. Клин. мед. 2001; 5: 27—29.

31. Якушин С. С., Филоненко С. П., Косов И. П. и др. Инфекционный эндокардит: особенности современного течения и отдаленные результаты. Рязань, 2000; 113—114.

32. Андросова Т. В. Клиническое значение поражения почек среди системных проявлений инфекционного эндокардита. Тер. арх. 2008; 11: 36—40.

33. Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Современные клинические проявления первичного подострого инфекционного эндокардита и возможности его диагностики на догоспитальном этапе. Тер. арх. 2005; 1: 15—18.

35. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит (часть 2). Клин. мед. 2000; 1: 15—20.

36. Белобородов В. Б. Сепсис, вызванный грамположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков. Consilium Medicum. 2003; 3 (3): 77—91.

37. Белокриницкая О. А., Таранова М. В., Голубева Н. С. и др. Возможность обратимости поражения почек при подостром инфекционном эндокардите. Тер. арх. 2002; 8: 79—81.

38. Torres-Tortosa M., de Cuesto M., Vergara A. et al. Prospective evolution of a two-week course of intravenous antibiotics in intravenous drugs with infective endocarditis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994; 13: 559—564.

39. Федорова Т. А., Яковлев В. Н., Левша О. Н. Современные проблемы и патоморфоз инфекционного эндокардита (по данным многопрофильного стационара). Клин. геронтол. 2008; 11: 11—16.

40. Белов Б. С., Тарасова Г. М. О формуляре антибактериальной терапии и профилактике инфекционного эндокардита у подростков. Международ. журн. мед. практики. 2000; 4: 23—25.

41. Гаджиева А. А., Путято Н. А., Черногривов А. Е. и др. Опыт хирургического лечения взрослой пациентки с тетрадой Фалло и вторичным инфекционным эндокардитом аортального и трикуспидального клапанов. Груд. и серд.-сосуд. хир. 2005; 5: 63—66.

42. Falagas M., Matthaiou P., Bliziotis I. The role of amino glycosides in combination with beta-lactam for the treatment of bacterial endocarditis: a meta-analysis of comparative trials. J. Antimicrob. Chemother. 2006; 57: 639—647.

43. Николаевский Е. Н., Авраам Г. Х., Солдатенко М. В. Особенности течения инфекционного эндокардита на современном этапе. Клин. мед. 2006; 12: 4—8.

44. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит (часть 1). Клин. мед. 1999; 12: 19—23.

45. Nakatani Satoshi, Mitsutake Kotaro, Hozumi Takeshi et al. Current characteristics of infective endocarditis in Japan. An analysis of 848 cases in 2000 and 2001. Circ. J. 2003; 67 (11): 901—905.

46. Маслов С. В., Лобанов М. Ю. Эхокардиография — возможности прогнозирования течения инфекционного эндокардита и долговременной выживаемости при нем. Тер. арх. 2004; 12: 44—48.

47. Рыбакова М. К. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений (клиническая лекция). Ультразвуковая и функциональная диагностика. М., 2001; 1: 135—141.

48. Сандриков В. А., Кузнецова Л. М., Ван Е. Ю. Инфекционный эндокардит в кардиохирургической клинике: роль комплексной эхокардиографии. Анналы Рос. науч. центр хир. РАМН. 2004; 13: 59—63.

49. Romero Cardenas, Angel Espinola, Zavaleta Nilda et al. Aspector ecocardiograficos de la endocarditis infecciosa. Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1998; 68 (4): 295—302.

50. Чипигина Н. С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с приобретенными пороками сердца. РМЖ 2008; 16 (21): 1408—1414.

51. Chen Shu-bao. Zhonghua erke zazhi. Chin. J. Pediatr. 2003: 41 (4): 738—742.

53. Корнеев Н. В., Тюрин В. П., Чернов М. Ю. и др. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита. Клин. мед. 1999; 5: 21—24.

54. Кабанова Т. Г., Гуревич М. А., Тазина С. Я. Значение определения С-реактивного белка при первичном инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2006; 4: 38—40.

55. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика (Семейная медицина). Практическое руководство М.; 2005.

56. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит / Учеб. пособие. ЭЛБИ — СПб.; 2007.

57. Андросова Т. В., Таранова М., Козловская Л. Особенности течения и лечения инфекционного эндокардита. Врач 2008; 6: 21—23.

58. Гуревич М. А., Тазина С. Я., Кабанова Т. Г. Диагностическое и прогностическое значение определения С-реактивного белка при инфекционном эндокардите. Рос. кардиол. журн. 2006; 4: 41—44.

59. Dillon J. Am. Heart J. 1973; 86: 698.

60. Джаппуева С. К., Таова М. Х. Случай ультразвуковой диагностики тромбоэмболии сосудов печени: Тез. докладов. Эхография 2000; 1 (4): 476.

61. Sanfilippo A. J., Picard M. H., Newell J. B. et at. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: prediction of risk for complication. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18: 1191—1199.

62. Luaces-Mendez M., Vilacosta I., Sarria C. et al. Infective endocarditis in elderly patients, distinctive features. Eur. Heart J. 2004; 25: 2472.

63. Дробышева В. П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 2003.

64. Lamas C. C., Eykyn S. J. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Heart 2003; 89: 258—262.

65. Ушкалова Е. А. Лечение инфекционного эндокардита. Международ. журн. мед. практики. М.; 2000; 8: 58—62.

66. Drinkovic P., Morris A. J., Pottumarthy S. et al. Bacteriological outcome of combination versus single — agent treatment for staphylococcal endocarditis. J. Antimicrobial. Chemother. 2003; 52: 820—825.

67. Torres-Tortosa M., de Cuesto M., Vergara A. et al. Prospective evolution of a two-week course of intravenous antibiotics in intravenous drugs with infective endocarditis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994; 13: 559—564.

68. Марусано В. Е., Демидкин В. В, Гриненко А. Я. и др. Плазмаферез в интенсивной терапии героинового синдрома. Эфферентная терапия 2001; 7 (2): 27—33.

69. Nadji G., Remadi J. P., Coviaux F. et al. Comparison of clinical and morphological characteristics of Staphylococcus aureus endocarditis with endocarditis caused by other pathogens. Heart 2005; 91: 932—937.

70. Чернобровый В. Ф., Довгалюк Т. Н., Шибачева Н. Н., Федоровых Л. П. Диагностика и лечение сепсиса у больных в инфекционной клинике / Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сб. науч. работ. Ростов-н/Д, 2005; 181—182.

71. Ивашкин В. Т., Горбатенкова С. В., Драпкина О. М. и др. Современное течение инфекционного эндокардита. Клин. мед. 2002; 6: 13—17.

72. Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце 2003; 2 (5): 222— 225.

73. Тюрин В. П. Глюкокортикостероиды при инфекционном эндокардите: вред или польза? Тер. арх. 2000; 6: 60—63.

74. Мухин Н., Моисеев С., Белокриницкая О. и др. Инфекционный эндокардит с внесердечными проявлениями: обоснование хирургического лечения. Врач 2006; 8: 24—31.

75. Минаков Э. В., Некрасова Н. В., Соболева Ю. А., Чопоров О. Н. Влияние сердечной недостаточности на прогноз у больных инфекционным эндокардитом. Рос. кардиол. журн. 2005; 6 (56).

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубеж

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к числу тяжелых заболеваний с высоким уровнем летальности. В отсутствии лечения смертность при ИЭ составляет 100%. В последние годы отмечается значительный рост числа больных эндокардитом в нашей стране и за рубежом. По данным различных авторов, сегодня выросла заболеваемость в пожилом и старческом возрасте, а также среди лиц в возрасте до 30 лет, использующих внутривенное введение наркотиков [1, 2].

Известно, что ИЭ представляет собой заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, протекающее с проявлениями системной инфекции, сосудистыми осложнениями и иммунной реакцией [3, 4, 5].

В данной работе обобщен опыт диагностики и ведения больных ИЭ на базе общетерапевтического отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга за период 1998–2003 гг. Диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с критериями Duke [8]. Диагноз ИЭ оценивался как достоверный при наличии двух главных критериев, а именно:

• при выделении типичного для ИЭ возбудителя при посевах крови больного;
• при определении эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образования внутрисердечных фистул и др., в сочетании с тремя или/и пятью вспомогательными критериями, к которым относились сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния и др.), иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, геморрагический васкулит и др.), а также фебрильная лихорадка, гепато-спленомегалия и другие проявления системной инфекции.

Нами было проведено обследование 105 больных ИЭ, из них у 80 человек в возрасте от 18 до 30 лет (первая группа) основным фактором риска заболевания являлась инъекционная наркомания.

Во второй группе больных (25 чел.) основными предрасполагающими факторами развития ИЭ были врожденные и приобретенные пороки сердца, а также протезированные клапаны.

У лиц старшей возрастной группы дополнительным фактором риска являлись дегенеративно-дистрофические изменения клапанов сердца.

Взаимосвязь характера поражения клапанов сердца и факторов риска ИЭ представлена в таблице 1.

По данным эхокардиографического исследования, у 100% больных первой группы были выявлены подвижные вегетации на створках трикуспидального клапана (ТК), что сопровождалось формированием его недостаточности I—III степени.

Во второй группе больных ИЭ отмечалось поражение левых камер сердца с образованием вегетаций на створках аортального и митрального клапанов. Изолированное поражение митрального клапана наблюдалось у двух человек с ревматическим пороком сердца (митральный стеноз), у одной больной с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки и в единственном случае обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Среди лиц пожилого и старческого возраста у девяти человек (36%) определялось изолированное поражение аортального клапана в отсутствии признаков аортального стеноза. Наряду с этим, у пяти больных (20%) в возрасте от 72 до 87 лет ИЭ развился на фоне аортального порока атеросклеротического генеза, причем у всех пятерых было выявлено сочетанное поражение аортального и митрального клапанов. Дегенеративно-дистрофические изменения других клапанов сердца определялись у 100% больных старшей возрастной группы.

Образование вегетаций на створках аортального клапана наблюдалось у двух больных с третичной формой сифилиса на фоне имеющегося аортального порока, связанного со специфическим процессом в аорте.

В двух случаях мы наблюдали развитие эндокардита протезированных клапанов.

При сопоставлении результатов посевов крови в двух группах больных определялись существенные различия как в частоте выделения микробной флоры, так и в видовом составе возбудителей эндокардита. По нашим данным, возбудителем ИЭ у больных-наркоманов в 71,3% наблюдений (57 чел.) являлся золотистый стафилококк, тогда как во второй группе, наряду с кокковой флорой, чаще обнаруживались грамотрицательные микроорганизмы (28%). Отрицательные результаты посевов крови значительно реже наблюдались в первой, чем во второй, группе больных ИЭ: 18,7% и 56% — соответственно. Данные относительно этиологической структуры ИЭ в обследуемых группах больных представлены в таблице 2.

Клиническое течение и характер осложнений инфекционного эндокардита во многом зависят от локализации клапанных вегетаций — в правых или левых камерах сердца, а также степени вирулентности возбудителя заболевания.

Течение ИЭ у больных-наркоманов отличалось особой тяжестью и полисиндромностью. Причиной госпитализации у большинства больных были острые осложнения основного заболевания. Значительная часть больных поступала в реанимационное отделение стационара с клиническими симптомами одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии (72% больных). Течение пневмонии сопровождалось тяжелой дыхательной недостаточностью, нередко с развитием респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) и очагами деструкции в легких (12%). Проявления вторичной нефропатии, которые обнаруживались у 100% больных в первой группе, иногда ошибочно трактовались как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, мочекаменной болезни, что служило поводом для госпитализации этих больных в урологическое и нефрологическое отделения.

Во второй группе больных основной причиной госпитализации была длительная фебрильная лихорадка в сочетании с анемией и гепатолиенальным синдромом. Наряду с этим, у пяти человек (20%) поводом для госпитализации послужила прогрессирующая сердечная недостаточность.

Основные клинические синдромы, наблюдаемые у больных ИЭ первой и второй групп, представлены в таблице 3.

По нашим наблюдениям, характерной особенностью клинического течения ИЭ у больных-наркоманов являлась высокая частота септической ТЭЛА с формированием множественных очагов инфильтрации в легких. У многих больных легочные тромбоэмболии носили рецидивирующий характер (31,3% больных) и нередко осложнялись развитием деструктивных очагов в легких.

Образование вегетаций у 100% больных первой группы сопровождалось недостаточностью трехстворчатого клапана I—III степени с формированием потоков регургитации. Вместе с тем, у большинства пациентов не определялось тяжелых нарушений центральной гемодинамики, связанных с дисфункцией ТК. В данной группе больных характерной клинической особенностью был обратимый характер нарушений гемодинамики на фоне проводимой терапии. Острая сердечная недостаточность с дилятацией полостей сердца и снижением фракции выброса до 40% и ниже наблюдалась у 28 больных (35,3%) в связи с присоединением острого миокардита или на фоне сочетанного поражения клапанов сердца.

Вторичная нефропатия являлась одним из самых распространенных синдромов в первой группе больных ИЭ. Острая почечная недостаточность наблюдалась у 16 больных, причем у 10 из них она носила обратимый характер и была связана с острым ДВС-синдромом, а также с острой сердечной недостаточностью с отеками. Инфекционно-токсическая нефропатия регистрировалась в 73,8% наблюдений и сопровождалась мочевым синдромом — гематурией, протеинурией, лейкоцитурией — при достаточном уровне клубочковой фильтрации.

Характерной особенностью ИЭ во второй группе было подострое течение заболевания с длительным периодом лихорадки на догоспитальном этапе, причем в пожилом и старческом возрасте лихорадка носила субфебрильный характер с редкими подъемами температуры до фебрильных цифр.

Большинство больных подострым инфекционным эндокардитом (ПИЭ) поступали в стационар в стадии развернутой клинической картины заболевания с клиническими признаками тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения. В данной группе больных наиболее распространенными следует признать такие осложнения, как церебральные эмболии с развитием ишемических и геморрагических инсультов, эмболии почечных сосудов с болевым синдромом и гематурией, а также формирование острых очаговых изменений в миокарде, связанных с эмболией коронарных сосудов или прикрытием устьев коронарных артерий вегетациями [9].

Септические тромбоэмболии церебральных сосудов нередко сопровождались развитием гнойного менингоэнцефалита с летальным исходом. Вместе с тем, при посевах крови у 56% больных второй группы не получено роста микробной флоры. Обращает на себя внимание тот факт, что септицемия у больных с положительными результатами посевов крови в 28% наблюдений была обусловлена грамотрицательной микрофлорой. В этой категории больных источником бактериемии являлись очаги хронической инфекции в мочеполовой системе, а у двух больных (по данным аутопсии) был выявлен двухсторонний апостематозный нефрит.

У значительного числа больных ПИЭ (62%) определялись признаки острой недостаточности кровообращения с застойными хрипами в легких, легочной гипертензией, увеличением полостей сердца и периферическими отеками.

В этой группе больных чаще, чем в первой, наблюдалась преренальная азотемия и ОПН, связанные с развитием острой недостаточности кровообращения.

Острый диффузный миокардит, типичными проявлениями которого были различные нарушения ритма, диагностирован у 27% больных второй группы.

Анемия со снижением уровня гемоглобина до 80 г/л и менее выявлена у 100% больных второй группы. Значительное увеличение СОЭ (более 45 мм/ч) наблюдалось у 85,8% больных подострым ИЭ.

Кожные изменения в виде геморрагических высыпаний, пурпуры Шенлейн-Геноха, а также другие проявления иммунного воспаления в обеих группах больных встречались нечасто — 6,3 и 4% в первой и второй группах, соответственно.

Консервативная терапия больных ИЭ проводилось с использованием антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами дезинтоксикационной, антикоагулянтной и метаболической терапии. В составе антибактериальной терапии больные получали цефалоспорины III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5-2 г в сутки в/в. В случае, если такая терапия оказывалась неэффективной или существовали противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение пяти–семи дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2—4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45—0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 + 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2-2,5 л в сутки. В течение всего периода инфузионной терапии осуществлялся контроль за функциональным состоянием почек, электролитным составом крови, суточным диурезом. В условиях отделения реанимации у всех больных осуществлялся мониторинг ЦВД. Инфузионная терапия проводилась в течение всего острого периода заболевания до купирования проявлений интоксикационного синдрома. Средняя продолжительность курса составила 22 + 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, за-тем — по 1000 ЕД в час внутривенно, капельно с переходом на подкожное введение до 30 тыс. ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300 мл в сутки с добавлением 2500–5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (Нb менее 80 г/л, Ht ≤25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (пять–семь доз). При наличии гипопротеинемии использовалось введение растворов аминокислот, альбумина или нативной плазмы. Выявление клинических и рентгенологических признаков отека легких на фоне рецидивирующего течения септической ТЭЛА служило показанием для назначения кортикостероидов (преднизолон от 120 до 200 мг в сутки внутривенно капельно). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. Критериями нормокоагуляции являлись уровень фибриногена в плазме 3-4 г/л, отсутствие тромбоцитопении, нормализация ВСК, АЧТВ, тромбинового времени, а также отрицательные паракоагуляционные тесты. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции у 75% больных отмечалось на седьмой–десятый день от начала комплексной терапии.

У части больных формировалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии, которая характеризовалась нарастанием интоксикации, фебрильной лихорадкой, прогрессирующей анемией, а также высевами из крови возбудителя ИЭ – золотистого стафилококка — в 65% наблюдений. При рентгенологическом обследовании данной категории больных с большой частотой определялись очаги деструкции легочной ткани, а у трех больных гнойный выпот в плевральной полости.

Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 70,3% больных (38 чел.) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз III-IV стадии был выявлен у 36 больных (66,7%). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у двух больных (3,7%) с хроническим гепатитом С и В приводило к прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией (АЛТ 1500 ЕД, АСТ 1000 ЕД) и желтухой.

Развитие застойной сердечной недостаточности с появлением акроцианоза, влажных хрипов в базальных отделах легких, периферических отеков в сочетании с кардиомегалией и падением фракции выброса до 50—45% наблюдалось у пяти больных (9,3%) на фоне массивной инфузионной терапии.

Длительная антикоагулянтная терапия в 20,4% (11 чел.) наблюдений сопровождалась повышением толерантности плазмы к гепарину, что клинически выражалось в развитии периферических флеботромбозов, в то время как гепарининдуцированной тромбоцитопении в обследуемой группе больных мы не наблюдали.

Положительные результаты консервативной терапии были получены у 70,2% больных (56 чел.) с поражением ТК и лишь у 32% пациентов (6 чел.) из второй группы. Исходом ИЭ в обеих группах больных являлось формирование недостаточности клапанов сердца.

Госпитальная летальность при ИЭ у наркозависимых лиц составила 29,4% (24 чел.), тогда как у больных с поражением левых камер сердца (вторая группа) уровень смертности составил 68% (19 чел.).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных ИЭ были:

• септикопиемия с формированием гнойных очагов в печени, почках селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности (46,2%);
• сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита с разрушением клапанов сердца, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца (39,4%);
• вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга (14,4%).

Таким образом, характерные особенности ИЭ у лиц с наркотической зависимостью — это острое течение заболевания с поражением правых камер сердца и рецидивами септической ТЭЛА. Возбудителем ИЭ у инъекционных наркоманов в 71,3% является высоковирулентный золотистый стафилококк. Формирование недостаточности трехстворчатого клапана I—III степени стало самым распределенным осложнением ИЭ у наркоманов. При этом у большинства больных не наблюдается тяжелых нарушений центральной гемодинамики, приводящих к развитию острой недостаточности кровообращения.

Подострый ИЭ у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, а также у лиц пожилого и старческого возраста протекает с преимущественным поражением левых камер сердца, причем в старшей возрастной группе преобладает моноклапанное поражение. Наличие сопутствующей патологии у лиц старше 60 лет маскирует течение основного заболевания, чем и обусловлены поздняя диагностика и высокая смертность больных. Для затяжного течения ИЭ характерна низкая высеваемость возбудителя, по сравнению с острыми формами заболевания. Развитие тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения является характерной клинической особенностью подострого ИЭ.

Положительный эффект от проводимой консервативной терапии наблюдается у большинства больных ИЭ с поражением ТК, тогда как при подостром эндокардите левых камер сердца консервативная терапия является малоэффективной у большинства больных.

Госпитальная летальность в обеих группах больных обусловлена диссеминацией возбудителя с формированием гнойных очагов и полиорганной недостаточностью, а также развитием острой недостаточности кровообращения и вторичной нефропатии.

1. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997.
2. Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики. - Клин. мед., 1999. - 3. - С. 44-49.
3. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит. - Клин. мед.,1999. - 12. - С. 19-23.
4. Bansal R. C. Infective endocarditis. Med Clin North America 1995; 79 (5): 1205-1239.
5. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K. A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-2948.
6. McKinsey D. S., Ratts T. E., Bisno A. I. Underlying cardiac lesions in adults with infective endocarditis. The changing spectrum. Amer J Med 1987; 82: 681-688.
7. Lamas C. C. Eykyn S. J. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118 pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997; 25: 713-719.
8. Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K. et al. New criteria for diagnosis of Infective Endocarditis Utilization of Specific Echocardiographic Finding. Amer J Med 1994; 96: 200-209.
9. Тюрин В. П., Дубинина С. В. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста. - Клин. мед., 2000. - 4. - С. 53-56.

В. И. Уланова
В. И. Мазуров, доктор медицинских наук, профессор
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург