Учебное пособие по лихорадке

Настоящее пособие посвящено клиническим и патофизиологическим аспектам лихорадки у детей. В работе на основании собственных исследований и современных литературных данных представлены уточненные сведения о патогенезе и классификации лихорадки, использовании терминологии состояний с повышением температуры тела, критерии оценки тяжести состояния детей с лихорадкой и обоснованности назначения жаропонижающей терапии.

Предназначено для студентов педиатрического факультета медицинских высших учебных заведений, интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов с высшим медицинским образованием.

Авторский коллектив:

доктор медицинских наук – С.А. Царькова

кандидаты медицинских наук – П.В. Рык, Ф.Д. Ваисов

Ответственный редактор – С.А. Царькова, доктор медицинских наук, профессор.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК – высшая аттестационная комиссия

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГР – "гипертермические" реакции

ГС – гипертермический синдром

РТ – ртутный термометр

СПТТ – состояния с повышением температуры тела

ССС – сердечно-сосудистая система

ЭБТ – электронный бесконтактный термометр

ЭКТ – электронный контактный термометр

FDA – Food and Drug Organization

ПРЕДИСЛОВИЕ

Повышение температуры тела – один из наиболее частых симптомов детских болезней, в большинстве случаев свидетельствующий о наличии у ребенка лихорадки. Вызывая обеспокоенность родителей, повышение температуры тела является основной причиной обращений в СМП и к участковым педиатрам.

Материалы, изложенные в учебном пособии, основаны на результатах современных исследований, представленных в литературе и открытого сравнительного клинического ретроспективно-проспективного исследования, проведенного на базе МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга, стационара МУ Городская детская больница №16 г. Екатеринбурга в 2006-2008 гг.

Исследование инициировано медицинским руководством МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга и проведено при научном руководстве кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Согласно разработанному дизайну исследования, для анализа были отобраны 1660 карт вызовов педиатрического отделения СМП (ретроспективный этап), осмотрены 470 пациентов от первых месяцев жизни до 14 лет (проспективный этап).

Анализ ретроспективных данных показал, что основной причиной вызова СМП к детям является повышение температуры тела (по внутренней классификации – повод 32). На его долю приходится более 40% вызовов педиатрических бригад или 7% всех вызовов СМП в г. Екатеринбурге.

Как и в целом по России, в условиях СМП г. Екатеринбурга сложилась традиционная система оказания помощи детям с лихорадкой, имеющая ряд недостатков, касающихся классификации и использования терминологии состояний с повышением температуры тела, оценки тяжести состояния детей и обоснованности назначения жаропонижающей терапии.

Результаты клинического исследования могут быть экстраполированы на амбулаторно-поликлинический и стационарный этап оказания антипиретической помощи детям, а выводы могут оказаться полезными при общении с родителями или лицами, осуществляющими уход за детьми с повышением температуры тела.

Результаты исследования многократно опубликованы, в том числе, в рецензируемых ВАК изданиях и обсуждены на конференциях различного уровня. Они внедрены в практику педиатрических бригад МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга и в процесс преподавания раздела "Неотложные состояния у детей с инфекционными заболеваниями" на кафедре детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. Данное учебное пособие – это первая попытка авторов изложить результаты исследования целиком, дополненная обзором современной медицинской литературы и личным опытом оказания помощи детям с повышением температуры тела.

Авторы благодарны Бушуеву Александру Васильевичу, заместителю главного врача по лечебной работе МУ ССМП г. Екатеринбурга за помощь в подготовке и проведении исследования, внедрении его результатов в практику бригад скорой помощи.

Описание книги "Лихорадка. Руководство для практических врачей"

Описание и краткое содержание "Лихорадка. Руководство для практических врачей" читать бесплатно онлайн.

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них неизменной является лихорадка, которая легко диагностируется, плохо переносится и часто настораживает больного, заставляя обратиться к врачу даже самых недисциплинированных пациентов. Именно поэтому амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении. При этом лихорадка может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени повышения температуры, по типу температурных кривых, по форме и длительности и пр. Все эти параметры имеют свое диагностическое значение и определяют тактику лечения и прогноз заболевания.

В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины лихорадки, лабораторные и инструментальные приемы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы стандартные ошибки при ведении больных на этапе поликлиники.

Аркадий Вёрткин, Елена Силина

Лихорадка: руководство для практических врачей

Елена Геннадиевна Силина – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова

В любом руководстве по инфекционным болезням можно найти много самостоятельных заболеваний, называемых лихорадками: пятнистая лихорадка Скалистых гор, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, геморрагическая крымская лихорадка, желтая лихорадка, лихорадка Денге, Эбола, Зика и т.д.

Однако данное руководство посвящено синдрому лихорадки, встречающемуся практически при всех инфекционных, а также многих неинфекционных заболеваниях.

Согласно статистике, повышение температуры тела изолированно или в сочетании с другими признаками является одним из самых частых поводов для обращения в поликлинику или вызова врача на дом. Спектр заболеваний, сопровождаемых лихорадкой, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей: инфекциониста, хирурга, уролога, гинеколога, отоларинголога, онколога и других. Тем не менее 90% лихорадящих больных до установления диагноза попадают на прием к терапевту поликлиники или становятся пациентами терапевтических отделений стационара.

Лихорадка может быть разной: кратковременной, эфемерной, не замеченной врачом и пациентом, а бывает длительной, упорной, указывающей на наличие у больного серьезного органического поражения.

Большие диагностические трудности возникают в случаях, когда лихорадка в течение длительного времени служит единственным проявлением болезни, расшифровать которую не удается как после обычного, так в ряде случаев и после дополнительного обследования. Поэтому важно как можно скорее установить причину повышения температуры и своевременно начать лечение основного заболевания.

Именно поэтому мы надеемся, что эта книга послужит наглядным пособием для амбулаторных врачей и поможет улучшить своевременную диагностику лихорадки у своих многочисленных пациентов.

Авторы приносят благодарность всем врачам терапевтических отделений ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы за неоценимую помощь в подготовке данной книги.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также интернов, ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских учебных заведений.

Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН А.И. Мартынов

Ключевые слова и список сокращений

АД – артериальное давление

БОМЖ – без определенного места жительства

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВУЗ – высшее учебное заведение

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЗСН – застойная сердечная недостаточность

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТ – компьютерная томография

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛНГ – лихорадка неясного генеза

MCV – средний объем эритроцитов

МРТ —магнитно-резонансная томография

НК —недостаточность кровообращения

НЯК —неспецифический язвенный колит

НХЛ —неходжкинские лимфомы

ПТД —противотуберкулезный диспансер

ПЦР —полимеразная цепная реакция

РФ —Российская Федерация

СКВ —системная красная волчанка

СМП —скорая медицинская помощь

СОЭ —скорость оседания эритроцитов

СРБ —С-реактивный белок

SpO2 – cатурация кислородом артериальной крови

ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ —ультразвуковое исследование

ЧДД —частота дыхательных движений

ЧСС —частота сердечных сокращений

Вместо предисловия: пациентка с лихорадкой на амбулаторном приеме у терапевта

Больная К., 71 год, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, лихорадку до 39,0 °С, похудание, потливость по ночам, слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 8 месяцев, когда впервые появилось немотивированное повышение t тела до 39 °С, не сопровождаемое какими-либо другими симптомами. Неоднократно обращалась за медицинской помощью в поликлинику, был поставлен диагноз ОРВИ, назначены жаропонижающие препараты без эффекта. Курсы антибактериальной терапии не проводили. В течение последних трех месяцев появились боли в верхних отделах живота, в левом подреберье, потливость по ночам. За это время похудела на 15 кг.

Анамнез жизни: проживает в г. Москве в отдельной квартире. Хронических заболеваний нет. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает. Операция холецистэктомии (1986). Контакт с инфекционными больными отрицает.

В течение последних 6 месяцев находилась на даче в Ижевске, вернулась 3 недели назад.

При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 72 в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Обращает на себя внимание, что всю левую половину живота занимает плотная увеличенная селезенка, болезненная при пальпации. Печень не увеличена.

4 4 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.. 49 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Основная литература 53 Дополнительная литература 53 Электронные ресурсы.. 55

5 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ig - иммуноглобулин АКТГ - адренокортикотропный гормон ИЛ интерлейкин ИФА иммуноферментный анализ МОД минутный объем дыхания ОРИ острые респираторные инфекции СОЭ скорость оседания эритроцитов СРБ С-реактивный белок ФНО фактор некроза опухоли ЦАМФ - циклический аденозин-3,5 монофосфат ЧД частота дыхания ЧСС частота сердечных сокращений

7 7 БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Подъем температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов). Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития угрожаемых патологических состояний, в частности при гипертермическом синдроме. Особо следует отметить, что развитие неблагоприятных последствий лихорадки может быть обусловлено отягощённым преморбидным фоном у ребёнка. Так, у детей с серьёзными заболеваниями дыхательной систем и ССС лихорадка может привести к развитию декомпенсации их функции. У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важную роль в развитии патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребёнка: чем он младше, тем опаснее для него быстрый и существенный подъём температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений и витальных функций, отёка мозга. ЭТИОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ В структуре лихорадочных синдромов выделяется ряд причинных факторов: Инфекционные: бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, паразитозные, микозные; Вакцинальные (коклюшная, гриппозная, коревая и др.); Неинфекционные: Иммунопатологические процессы (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни); Опухолевые процессы (чаще лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, нейробластомы); Внутричерепные травмы и кровоизлияния; Тромбозы сосудов (чаще легочной артерии); Инфаркты и некрозы тканей после инъекций; Гранулематозные заболевания (саркоидоз); Прием лекарств (производные фенотиазинов, амфотрицина В, интерфероны, интерлекины, колониестимулирующие факторы и др.); Метаболические заболевания (гиперлипедемия I, болезнь Фабри и др.); Эндокринные болезни (феохромоцитома, тиреотоксикоз); Наследственные факторы - семейная средиземноморская лихорадка, злокачественная гипертермия и др.;

8 8 Поражение гипоталамической области (вегетативно-висцеральнососудистые, обменно- эндокринные нарушения, неврозоподобный синдром, микроочаговая симптоматика). МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ Терморегуляция в организме обеспечивается терморегулирующим центром, расположенным в гипоталамусе, путем сложной системы контроля за процессами теплопродукции и теплоотдачи. Экзогенные пирогены эндотоксин грамотрицательных бактерий липополисахарид, экзотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. Эндогенный пироген содержится в цитоплазме макрофагов, моноцитов, ретикулоэндотелиальных клеток печени, кератиноцитах, клетках нейроглии. Это белок, как правило, лейкоцитарного происхождения (ИЛ-1, ФНО), реже - опухолевого (рак почки или печени, лимфогранулематоз, лейкозы). Эндопироген действует опосредованно, через простогландины (Е2) и циклические нуклеотиды, воздействующие на центр терморегуляции (имеющий два центра - теплообразования и теплоотдачи). Вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают эндотоксинами и вызывают лихорадку также путем стимуляции синтеза эндогенных веществ. Согласно современным представлениям, лихорадка является защитноприспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающейся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела. Причины лихорадки разнообразны, однако наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных заболеваниях, в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. Движущим механизмом лихорадки является способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогенны, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6, фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Терморегуляторный центр, который осуществляет регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи и обеспечивает тем самым нормальную температуру тела ее суточные колебания, выступает в качестве мишени для действия эндогенных пирогенов. ИЛ 1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки: он стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка (СРБ), гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ 1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ 2, повышается экспрессия клеточных Igрецепторов, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител (Ат). Взаимодействие ИЛ 1 с рецепторами нейронов центра терморегуляции ведет к активации циклооксигеназы и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (ЦАМФ) с изменением внутриклеточного соотношения Na + /Ca 2+. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Таким образом, устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.

11 11 Statum incrementi (первая стадия лихорадки) при типичном течении и средней тяжести длится не более 2-4 часов от развития метаболических процессов; Statum fastigii (стадия стояния температуры, акматическая фаза) означает, что новая установочная точка достигнута. На высоте этой стадии терморегуляция осуществляется по механизмам, аналогичным в норме. Теплопродукция и теплоотдача уравновешены, больному ни жарко, ни холодно. Кожные сосуды расширены, температура кожи повышена, но озноб и дрожь исчезли, дыхание учащено, диурез снижен. По высоте температуры во время этой фазы различают лихорадку субфебрильную 37,2-37,9 о С; фебрильную 38,0-38,9 о С; высокую фебрильную 39,0-40,9 о С; гипертермическую свыше 41,0 о С. Длительность акматической фазы может варьировать от нескольких часов до нескольких недель. Statum decrementi (стадия угасания, падения температуры) наступает при исчерпании экзогенных пирогенов, прекращения продукции эндогенных и под действием естественных или ятрогенных антипиретиков. В эту стадию резко усиливается теплоотдача, так как установочная точка смещается вниз, а кожная температура и температура крови воспринимаются гипоталамусом как повышенная. Стимулируются интенсивное потоотделение, перспирация и диурез. Падение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) и быстрым (критическим) за 1-2 часа, при этом резкое расширение кожных кровеносных сосудов может осложниться коллапсом. Однако в настоящее время классический цикл из 3-х фаз характерен для нелеченной лихорадки и наблюдается редко. Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой: I. По длительности: Острая (до 2-х недель) Подострая (до 6 недель) Хроническая (свыше 6 недель) II. По степени повышения температуры: Субфебрильная (до 38 о С) Умеренная (до 39 о С) Высокая (до 41 о С) Гипертермическая или гиперпирексическая (свыше 41 о С) III. Типы лихорадки: Выделяются следующие типы лихорадки, которые излагаются при описании многих болезней, а их знания являются важной частью медицинской грамотности. Длительная постоянная лихорадка стойкое повышение температуры тела с колебаниями не более 0,4 о С в течение суток. Ремиттирующая лихорадка (самый частый тип у детей) характеризуется ежедневными размахами температуры, минимум которой не достигает нормального уровня. Интермиттирующая лихорадка ежедневные размахи температуры со снижением до нормальных цифр (обычно утром) и пиком в вечерние часы. Гектическая лихорадка характеризуется максимальными размахами температуры, которая может опускаться до нормативных значений, что часто сопровождается потоотделением и повышением вновь через несколько часов.

19 19 антибактериальную терапию, лихорадка сохраняется. Это является ключевым клиническим признаком, а главное аргументом в пользу лекарственного происхождения лихорадки ее прекращение после отмены подозреваемого препарата, что обычно происходит через часа. У части больных (18-29%) наряду с лихорадкой могут отмечаться кожные проявления гиперчувствительности. ЛИХОРАДКА С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ В ряде случаев лихорадка как следствие повышенной чувствительности к лекарственным средствам может сопровождаться тяжелыми системными проявлениями, из которых наиболее частыми являются мультиформная сыпь, увеличение лимфоузлов, гепатит, реже лимфоцитарный менингит и отек мозга. Среди лабораторных признаков данного синдрома выделяют лейкемоидную реакцию, лимфоцитоз и эозинофилию. К другим проявлениям гиперчувствительности к лекарствам относят лихорадочную реакцию, напоминающую сывороточную болезнь. Она возникает обычно на 6-21 день и может продолжаться 4-6 недель. В большинстве случаев ее связывают с применением антибиотиков, часто необоснованно назначенных пациентам. К факторам риска следует отнести парентеральный путь введения лекарственных средств. Причиной лекарственной лихорадки наряду с антибиотиками могут стать нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЛИХОРАДКИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СВОЙСТВАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПРОЦЕДУРОЙ ИХ ВВЕДЕНИЯ Принято выделять ряд причинных факторов развития лекарственной лихорадки. К ним относят: Качество препарата: лихорадка может быть вызвана контаминацией препарата пирогенами, не удаленными при производстве антибиотиков и химиотерапевтических препаратов; Пирексию могут вызывать вакцины и аллергоэкстракты, поскольку они содержат бактериальные и вирусные пирогенны; Лихорадка может быть вызвана самой инъекцией, как результат флебита после инфузии раздражающих растворов (цефалоспорины, ципрофлоксацин, ванкомицин) или стерильных абсцессов после внутримышечных введений пентазоцина, сернокислой магнезии, хлористого кальция, тиосульфата натрия с выделением в указанных случаях пирогенов клетками воспаления; При инфузии таких препаратов как амфотерицин В и блеомицин сульфат, пирогенная реакция возникает в результате высвобождения эндогенных пирогенов (ИЛ 1, ФНОα) из гранулоцитов. Особенностью лихорадки этого типа является возникновение ее обычно уже во время введения препарата или в пределах нескольких часов. Отсроченная реакция (формирование стерильных абсцессов) редкость. Основными лекарственными средствами, вызывающими побочные эффекты с развитием лекарственной лихорадки и нарушением терморегуляции являются: антихолинергические препараты (атропин, антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты), симпатомиметические эффекты (амфетамин, эпинефрин), разные (левотироксин, фенотиазин, антиконвульсанты топомакс, вальпроаты). Лекарства, обладающие антихолинергическим действием, а также некоторые антиконвульсанты уменьшают теплопотери через контроль секреции потовых желез, с

20 20 последующим снижением потоотделения, сухостью кожи и интермиттирующей гипертермией в сочетании с общей слабостью и головной болью. ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ Тактика снижения температуры должна быть последовательной и индивидуальной. Так, прежде чем назначить ребенку жаропонижающее средство показано использование физических методов охлаждения. Следует регулярно проветривать помещение, в котором находится ребенок, раскрыть его (при этом температура помещения должна быть около 20-23ºС). Далее необходимо сделать обтирание водой комнатной температуры. Такой метод бывает достаточным для снижения температуры тела, а также значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или спиртовым раствором нецелесообразно, так как подобные действия могут привести к спазму периферических сосудов и препятствовать теплоотдаче! В случае неэффективности физических методов охлаждения следует перейти к терапевтическому методу назначению антипиретиков. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИПИРЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ рекомендованные экспертами Всемирной организации здравоохранения: Антипиретические препараты показаны: здоровым детям в возрасте старше 3 мес (при температуре выше 39,0ºС и/или дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли); пациентам с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38-38,5ºС; детям с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,5ºС; а также первых 3 мес жизни при температуре выше 38ºС. Следует избегать регулярного назначения жаропонижающих (несколько раз в день, особенно при субфебрильных цифрах) ввиду создания картины ложного благополучия, в результате чего, например, затрудняется диагностика бактериальной инфекции. Также жаропонижающие средства не рекомендованы к назначению детям, которые получают антибиотики, ведь именно температурная кривая является одним из важных показателей эффективности антибактериальной терапии. Если назначение жаропонижающих средств оправдано, выбор препарата необходимо основывать на таких критериях, как безопасность, эффективность, отсутствие нежелательных лекарственных реакций, наличие удобной лекарственной формы для детей и дробной дозировки. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много жаропонижающих средств, однако не все они могут использоваться в детской практике. Жаропонижающие препараты, противопоказанные к назначению в педиатрической практике приведены в таблице 1. Таблица 1 Жаропонижающие препараты, противопоказанные к назначению в педиатрической практике Препараты Нежелательные лекарственные реакции Нимесулид Гепатотоксичность Метамизол натрия Ацетилсалициловая кислота Угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз) Риск развития синдрома Рея (печеночная энцефалопатия)

21 21 В настоящее время в качестве наиболее безопасных лекарственных средств используются два препарата: парацетамол и ибупрофен, выпускаемые в лекарственной форме для детей. Они официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения, национальными программами, а также отвечают критериям безопасности и эффективности и доказательной медицины. Как известно, ибупрофен относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, механизм действия которого заключается в ингибировании синтеза просталандинов. Кроме жаропонижающего эффекта, ибупрофен обладает выраженными противовоспалительными и обезболивающими свойствами, а также применяется при поствакцинальной гипертермии. Парацетамол, широко применяемый в педиатрии препарат, относится к группе центральных ненаркотических анальгетиков и обладает анальгетическим и жаропонижающим действиями. Оба препарата включены по данным Всемирной организации здравоохранения в список наиболее действенных, безопасных и эффективных с точки зрения затрат лекарственных средств. В настоящее время представляет интерес для педиатров современный комбинированный препарат Ибуклин (ибупрофен и парацетамол), представляющий собой нестероидное противовоспалительное средство, оказывающее анальгетическое, противовоспалительное, жаропонижающее действие. Угнетая циклооксигеназу 1 и 2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простогландинов, как в очаге воспаления, так и в здоровых тканях, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. В 1957 году Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном начали исследовать группу фенилпропионовых кислот, а в 1962 году был создан препарат, широко известный в наше время как ибупрофен, представитель группы нестероидных противовоспалительных средств. Препарат показал хорошую эффективность, переносимость и вызывал менее выраженные побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта, чем ацетилцистеин, что в последствии было подтверждено многими клиническими исследованиями. В настоящее время ибупрофен имеет много названий и применяется у детей различных возрастных групп для купирования лихорадки и болей. Падение температуры не является простым следствие исчерпать ресурс пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. Многие аспекты ответа острой фазы лихорадки ингибируются некоторыми гормонами (соматостатин и эндогенными агонистами). Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно об объеме необходимой терапии решаются в каждом случае индивидуально с учетом консититуциональных особенностей ребенка, преморбидного фона и характера основного заболевания. При лихорадочных состояниях оптимальным следует считать подбор средств, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов. Кроме того, необходимо помнить, что основным критерием выбора жаропонижающих средств у детей являются безопасность и эффективность. Исходя из этого положения, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен из серии антипиретиков полностью отвечают критериям безопасности и эффективности и официально рекомендуется ВОЗ для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Они разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях. Препарат парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, так как реализует свой механизм действия

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО "ЛитРес" (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Оплатили, но не знаете что делать дальше?

Автор книги: Аркадий Верткин

Текущая страница: 1 (всего у книги 7 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]

Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН А.И. Мартынов

АД – артериальное давление

БОМЖ – без определенного места жительства

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ВУЗ – высшее учебное заведение

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ЗСН – застойная сердечная недостаточность

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИЭ – инфекционный эндокардит

КТ – компьютерная томография

КУМ – кислотоустойчивые микобактерии

ЛНГ – лихорадка неясного генеза

MCV – средний объем эритроцитов

МРТ —магнитно-резонансная томография

НК —недостаточность кровообращения

НЯК —неспецифический язвенный колит

НХЛ —неходжкинские лимфомы

ПТД —противотуберкулезный диспансер

ПЦР —полимеразная цепная реакция

РФ —Российская Федерация

СКВ —системная красная волчанка

СМП —скорая медицинская помощь

СОЭ —скорость оседания эритроцитов

СРБ —С-реактивный белок

SpO₂ – cатурация кислородом артериальной крови

ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ —ультразвуковое исследование

ЧДД —частота дыхательных движений

ЧСС —частота сердечных сокращений

В течение последних 6 месяцев находилась на даче в Ижевске, вернулась 3 недели назад.

Для уточнения диагноза паииентке была выполнена стернальная пункция, полученный материал консультирован в Институте клинической онкологии POHLI им. Н.Н. Блохина РАМН, в лаборатории иммунологии гемопоэза. В миелограмме пунктат гиперклеточный. Гранулоцитарный росток в пределах нормы. Эритроидный росток расширен. Число мегакариоцитов значительно увеличено. Признаки миелодисплазии отсутствуют. Таким образом, диагноз миелофиброза был отвергнут. Больная консультирована гематологом. Рекомендована биопсия лимфоузла. В связи с отсутствием периферических лимфоузлов, доступных для биопсии, была выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Подтверждено предположение о наличии лимфомы, после чего пациентка переведена в гематологическое отделение другого стационара.

В Древней Руси под лихорадкой понимали духа в облике злой женщины с растрепанными волосами, вселяющегося в кого-либо и вызывающего болезнь.

В древнеримской мифологии была богиня лихорадки Фебрис. Почитались Фебрис Тертиана (богиня лихорадки с приступами, происходящими один раз в три дня) и Фебрис Квартана (богиня лихорадки с приступами один раз в четыре дня). Этой богине в жертву приносили лекарства, которые давали больным лихорадкой.

В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов СССР.

Лихорадка носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, повышается бактерицидность полинуклеаров, иммунный ответ со стороны лимфоцитов – Т-хелперов 1-го типа, необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. При лихорадке многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению. Однако с повышением температуры тела свыше 40 °С защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление 0₂ и выделение СО₂, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Но до достижения уровня температуры тела 41,7 °С гипертермическое поражение мозга не развивается.

Лихорадкой (febris, pyrexia) называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине. Однако не каждое повышение температуры тела принято считать лихорадкой.

В ряде случаев у здорового человека отмечается незначительное функциональное повышение температуры тела:

✓ при интенсивной физической нагрузке;

✓ после приема пищи или горячей ванны;

✓ при сильном эмоциональном напряжении;

✓ у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8 °С);

✓ в жаркую погоду (летом температура на 0,1-0,5 °С выше, чем зимой).

Горячая еда и напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому измерение температуры в полости рта проводят не менее чем через 30 минут после еды.

Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей с резким преобладанием теплопродукции называется гипертермией (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами).

Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии – на ее снижение.

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.

По степени повышения температуры лихорадки делятся на 4 типа:

✓ Субфебрильная: 37,0-37,9 °С;

✓ Умеренная фебрильная: 38,0-38,9 °С;

✓ Высокая фебрильная (пиретическая): 39,0-40,9 °С;

✓ Чрезмерная (гипертермическая, гиперпиретическая): свыше 41,0 °С.

Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.

По продолжительности лихорадка подразделяется на острую (до 2 недель) и хроническую (свыше 2 недель).

В некоторых литературных источниках в этой классификации дополнительно выделяют эфемерную лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и подострую – до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). Хронической лихорадкой здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток.

В зависимости от характера температурной кривой определяется:

✓ Постоянная лихорадка (febris continua) -характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С.

✓ Послабляющая лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр.

✓ Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры.

✓ Извращенная лихорадка (febris inversa) – лихорадка, при которой отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы.

✓ Истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток.

✓ Неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности.

Постоянная лихорадка (febris continua) – характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, крупозной пневмонии.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) встречается при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневный – при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной.

Извращенная лихорадка (febris inversa) – при туберкулезе, септических состояниях.

Истощающая лихорадка (febris hectica) – при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

Неправильная лихорадка (febris atypica) – возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.

По форме температурной кривой различают возвратную (febris recurens) – отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 суток (типична при возвратном тифе) и волнообразную лихорадку (febris undulans), так называемую лихорадку Пеля-Эбштейна, характеризующуюся постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и постепенным снижением до субфебрильных или нормальных значений. Периоды повышения температуры и афебрильные периоды продолжаются от 3 до 10 суток. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. Такой тип лихорадки возникает при висцеральном лейшманиозе, бруцеллезе, но в большей степени характерен для лимфогранулематоза. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях болезни Ходжкина такая периодичность лихорадки может предшествовать появлению лимфаденопатии и спленомегалии и быть достаточной для постановки правильного диагноза.

Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. К ним относятся: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллез, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель).

Выделяют 3 стадии лихорадочного процесса:

Скорость подъема температуры является важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки: быстрый подъем наблюдается при гриппе, сыпном тифе, малярии, а постепенный, в течение нескольких дней, – при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе и др.

Читайте также: