Сыпь на ладошках у ребенка что за инфекция

Детская кожа настолько чувствительно, что даже незначительное изменение обычного ухода может спровоцировать высыпания. Но если появилась сыпь на ладонях и ступнях ребенка, то, скорей всего, у него развивается серьезное заболевание. Родители должны понять причину проблем с кожей и начать своевременное лечение.


Разновидности сыпи

У ребенка сыпь на ступнях и ладонях классифицируется по содержащемуся в пузырьках секрету или его отсутствию:

  • Пятна — формируются на кожном покрове в единичном или массовом количестве. Цвет – бледно-розовый.
  • Папулы — в средних слоях эпидермиса возникают узелковые образования.
  • Пустулы — гнойный процесс в дерме приводит к формированию крупных пузырьков.
  • Пузырьки — в сыпи содержится прозрачный и жидкий секрет.
  • Волдыри — заметны округлые подкожные пузыри с шероховатой поверхностью.
  • Эрозия — на поверхности эпителия появляется повреждение, приводящее к выходу сукровицы.

Если у ребенка сыпь на ступнях и ладонях сопровождается повышением температуры тела, болью в горле и другими подозрительными симптомами, необходимо обращение к педиатру.

Причины высыпаний





Сыпь на ладонях у ребенка — естественной реакцией организма на последствия недостаточной гигиены. Но причины пятен на коже могут быть намного серьезнее.


Инкубационный период многих заразных болезней достаточно длинный. После контакта с больным человеком есть время подготовиться и тщательней наблюдать за состоянием кожного покрова.


Инфекционные заболевания, провоцирующие изменения структуры эпидермиса:

  1. Ветряная оспа - зудящие пузыри с прозрачной жидкостью локализуется на голове, постепенно охватывая все части тела, в том числе стопы и ладошки. В легких случаях незначительно повышается температура тела. При тяжелом течении заболевания появляется озноб, тошнота, увеличиваются лимфоузлы.
  2. Краснуха — красная сыпь на ладонях у ребенка возникает уже после высыпаний на лице. Она может покрывать все тело. Во время краснухи малыш может жаловаться на боль в суставах и мышцах, у него проявится светобоязнь.
  3. Корь — красные пятна больших размеров покрывает все тело, со временем одиночные экземпляры сливаются в одно. Перед появлением высыпаний в виде красных точек наблюдаются симптомы обычного ОРВИ, позже – развивается конъюнктивит.
  4. Скарлатина — мелкая сыпь покрывает шею и лицо, опускаясь все ниже по туловищу. Перед ее появлением развивается стрептококковой ангиной. Малыш ощущает слабость и тошноту.
  5. Менингит — токсин менингококка парализует сосуды, это приводит к формированию локальных кровоизлияний на кожном покрове. У малыша появляется сыпь, и температура тела повышается, сильно болит голова.

Все перечисленные заболевания требуют наблюдения врача и помещение маленького пациента в инфекционное отделение больницы.


Если инфекционные заболевания исключены, но на ладонях и стопах остаются образования в виде пузырьков, то есть вероятность развития аллергической реакции.

Кожный покров реагировать на:

  • контакт с бытовой химией – порошок и кондиционер для стирки белья и детских вещей;
  • продукты питания – молоко, цитрусовые, яйца, ягоды, мед и другие;
  • вода из крана – повышенное содержание хлора;
  • шерсть и слюна животных – собаки, кошки;
  • домашняя пыль – в ней находятся продукты жизнедеятельности постельных клещей.

Маленькие дети не могут рассказать о том, что их беспокоит. Но пятнышки на ладонях и стопах при аллергической реакции вызывают зуд.

Поэтому малыши постоянно чешут ручки и пятки о любые поверхности, иногда пытаются кусать ладошки. Такое поведение должно насторожить родителей.


Бывают случаи, когда родители оказываются в растерянности и не понимают причин появления пятен у ребенка. Они интересуются у педиатра, что это может быть и как устранить проблемы с кожей. И оказывается, что высыпания являются результатом размножения в организме гельминтов.

Они паразитарные микроорганизмы выделяют токсины, с которыми пытается бороться иммунная система. В результате выработки защитных клеток эпидермиса и появляется аллергические сыпь, которая чешется и воспаляет ближайшие ткани.

Наличие паразитов проявляется симптомами:

Чувствительная детская кожа является благоприятной средой для жизнедеятельности грибковых бактерий. Их активное размножение на коже приводит к кожным высыпаниям – прыщи на стопах и ладонях переходят в эрозию и шелушатся.

Помощь ребенку


Для подтверждения диагноза педиатром будут назначены анализы крови и мочи, соскоб на микрофлору и пробы на аллергены. В зависимости от результата назначается эффективная терапия, направленная на снятие симптомом и борьбу с конкретным заболеванием. Но до постановки диагноза родители должны помочь ребенку избавиться от дискомфорта.

Для этого следует принять меры:

  1. Если проблема не сопровождается какими-либо дополнительными симптомами, то воспаленные места можно смазать детским средством для снятия зуда – Адвантан, Локоид.
  2. Для новорожденных можно влить в ванночку отвар череды или ромашки.
  3. При аллергической природе крохе в течение 5 дней дают антигистаминный препарат – Супрастин, Тавегил, Эриус. Его дозировка зависит от возраста и веса малыша.
  4. Устранить контакт с аллергическим веществом. Если это пищевой продукт, то его запрещено давать ребенку. По возможности исключить животных из дома и провести генеральную уборку для избавления от пыли.
  5. Высыпания, вызванные бактериальной инфекцией, лечатся при помощи антибиотических препаратов.

Если ступни и ладошки малыша покрылись пятнами, а его температура тела повысилась до критических показателей, то родители должны срочно вызвать медицинскую помощь.

Профилактические меры


Рассмотрев фото с пояснениями на страницах интернета, показывающие виды кожных высыпаний, мама должна сделать все, чтобы у нее ребенка не возникло таких проблем с кожей.

Для этого необходимы меры профилактики:

  • своевременная вакцинация;
  • детская одежда – натуральная и качественная;
  • при склонности к аллергии не заводить домашних питомцев;
  • регулярная влажная уборка в доме;
  • длительные прогулки на свежем воздухе;
  • укрепление иммунитета;
  • прием витаминных комплексов;
  • соблюдение правил гигиены.

Высыпания на стопах и руках появляются по разным причинам. Для выяснения необходимо изучить вид сыпи и сопоставить его с сопутствующими симптомами. Следует обратиться к специалисту – педиатру или дерматологу.

Только после того, как он проведет тщательное обследование малыша и поставит диагноз, можно приступать к лечению. До этого времени родители могут попытаться избавить кроху от кожного зуда.

Причины появления инфекции рука-нога-рот

Болезнь рука-нога-рот может быть вызвана следующими возбудителями:

  • Энтеровирус 71 типа;
  • вирус Коксаки А (5, 9, 10, 16) и В (1,3).

Энтеровирусы устойчивы в окружающей среде, в условиях комнатной температуры живут до 2 недель. Специалисты отмечают рост заболеваемости летом и осенью.

Симптомы синдрома

Каковы симптомы детской инфекции рука-нога-рот? Заболевание развивается через 5-7 дней от момента проникновения вируса Коксаки в организм. Далее, ЭВИ проявляется симптомами, похожими на простуду: увеличивается температура до 38 °С, возникает слабость и головная боль, неприятные, болезненные ощущения в горле и его покраснение. Ребенок не хочет играть, пропадает аппетит. В некоторых случаях возможны насморк и понос. Далее, спустя сутки или двое, появляются специфические симптомы инфицирования энтеровирусом: стоматит и экзантема.

Стоматит характеризуется появлением во рту небольших язвочек (афт). Они болезненны, особенно при соприкосновении с горячей или острой пищей. Афты локализуются на деснах, мягком и твердом небе и внутренней стороне щек. Такие изменения во рту приводят к снижению аппетита, капризности у детей, чрезмерному выделению слюны.

Сыпь при синдроме рука-нога-рот у ребенка локализуется на конечностях. Она больше распространена на ладонях и подошвенной части стопы. Редко можно обнаружить высыпания на бедрах и ягодицах, вокруг носа и губ. Сыпь характеризуется везикулами до 0,3 см с жидким содержимым внутри, возвышающимися над кожей. Вокруг них формируется венчик гиперемии.

В течение недели происходит разрешение высыпаний: везикулы не вскрываются, жидкость в них исчезает, они перестают возвышаться над кожей. Высыпания проходят бесследно, но иногда кожные покровы на их месте могут шелушиться. По некоторым данным, через 5 недель после выздоровления могут слазить ногти.

Пути передачи болезни рука-нога-рот

Вирус Коксаки наиболее интенсивно размножается в слюне и кале. Поэтому заразиться можно фекально-оральным, контактно-бытовым и воздушно-капельным путями. То есть, заболеть можно не только через грязные руки, но и проконтактировав с больным или окружающими предметами.

Заражение энтеровирусной инфекцией может произойти даже от выздоровевшего человека, так как он все же является носителем в течение некоторого времени.

Переболевшие вирусной инфекцией рука-нога-рот не приобретают стойкой иммунной защиты. Это объясняется тем, что человек переболел только одним штаммом возбудителя, а болезнь в дальнейшем может быть вызвана другой разновидностью того же вируса.

Кто болеет чаще: дети или взрослые

Синдромом рука-нога-рот чаще болеют дети, благодаря механизмам передачи. Дело в том, что в детских коллективах малыши часто контактируют друг с другом во время игр, не соблюдая правил гигиены. Также данная инфекция у детей возникает и по причине слабого иммунитета.

Вирус, поражающий руки, ноги и рот может вызвать болезнь и у взрослого. Такая ситуация возникает в случае заражения штаммом, к которому у человека не выработался иммунитет.

Какой врач лечит синдром рука-нога-рот?

После того как врач-педиатр диагностирует симптомы, характерные для инфекции рука-нога-рот, ребенок направляется к инфекционисту. В случае развития осложнений может понадобиться помощь врача-реаниматолога.

Диагностика


Выявить синдром рука-нога-рот у ребенка в некоторых случаях удается не сразу. Всему виной сходство клинической картины с ОРВИ в начальной стадии болезни. Сыпь может не иметь яркого характера, поэтому часто ее принимают за аллергическую реакцию на прием жаропонижающих медикаментов. Также врачи могут подозревать другие инфекционные патологии (корь, краснуху, ветряную оспу).

Но диагностировать вирус Коксаки и болезнь рука-нога-рот можно исходя из наличия следующих критериев:

  • болезнь начинается с небольшой температуры и интоксикации;
  • возникновение через 1-2 суток везикулярной сыпи на ладонях и подошвах стоп;
  • афтозный стоматит в полости рта;
  • отсутствие поражения лимфатических узлов, болезни легких, горла.

Подтвердить диагноз синдрома рука-нога-рот помогают лабораторные методы (при возникновении осложненного течения):

  • ОАК — увеличение числа лейкоцитов, нейтрофилы снижены;
  • вирусологический метод — выявление вируса в смыве и мазке из зева;
  • серологическое исследование — обнаружение антител к вирусу в сыворотке крови больного.

Лечение вируса рука-нога-рот

Как лечить инфекционную болезнь рука-нога-рот? Этиотропное лечение при данной патологии не предусмотрено. Заболевание при благоприятном течении проходит спустя 10 суток.

Лечение у ребенка синдрома рука-нога-рот должно начаться с диеты. Принимаемая пища должна быть измельченной или жидкой, комфортной температуры. Из рациона исключают острые, соленые и кислые блюда. Эти мероприятия необходимы для уменьшения воздействия на слизистую рта. Для уменьшения интоксикации пациент должен употреблять большое количество воды.

Для лечения стоматита при синдроме рука-нога-рот необходимо:

  • наносить антисептические и противовоспалительные препараты на очаги поражения в ротовой полости;
  • полоскать рот отварами трав (ромашки, шалфея). Для этих целей можно использовать растворы на растительной основе. Процедуру проводят несколько раз в день;
  • обрабатывать язвочки Хлорофиллиптом или маслом облепихи;
  • полоскание рта после приемов пищи. Это снизит вероятность раздражения слизистой и присоединения инфекции.

Медикаментозное лечение вируса, вызвавшего болезнь рука-нога-рот у ребенка должно включать:

  • индукторы интерферона (Афлубин, Анаферон детский);
  • для снижения температуры Панадол, Нурофен, Эффералган. Запрещается прием Аспирина во избежание синдрома Рея;
  • если ребенка беспокоит зуд, есть смысл назначить антигистаминные препараты.

Для лечения болезни рука-нога-рот можно использовать такие народные рецепты:

  • для уменьшения воспаления и быстрого заживления высыпаний подойдет сок алоэ, который наносят на марлю и прикладывают к пораженным местам;
  • для тех же целей подойдет тысячелистник. Компресс из измельченных листьев прикладывают на 15 минут к местам высыпаний;
  • для устранения язвочек в ротовой полости применяют отвары трав: зверобоя, тысячелистника, ромашки, шалфея. 1 столовую ложку травы заливают стаканам кипятка и настаивают в течение часа. После фильтрации таким настоем можно полоскать рот до 4 раз в день. Процедуру проводят только после еды;
  • для ускорения заживления ран можно использовать масло облепихи, кукурузы. Также подойдут оливковое и подсолнечное масло.

Осложнения

Чаще заболевание рука-нога-рот имеет благоприятный исход, больной выздоравливает самостоятельно. Но заражение энтеровирусом 71 типа может привести к тяжелым осложнениям: энцефалиту и менингиту.

Об их развитии свидетельствует следующая клиническая картина:

  • лихорадка более 39 °C;
  • многократная рвота, не приносящая облегчения;
  • сильная головная боль;
  • ощущение болезненности в глазных яблоках;
  • капризность и плач;
  • сонливость или возбуждение.

При развитии перечисленных симптомов нужно немедленно обратиться к врачу. В противном случае возможен летальный исход.

Профилактика


Чтобы предотвратить болезнь, нужно выполнять профилактические мероприятия:

  • мыть руки после посещения туалета и возвращения с улицы;
  • мыть овощи и фрукты;
  • не касаться рта грязными руками;
  • использовать индивидуальное полотенце;
  • пить исключительно кипяченую или очищенную воду. Употреблять воду из-под крана категорически запрещается.

Синдром рука-нога-рот — преимущественно детская инфекция, вызываемая энтеровирусами и вирусом Коксаки. Заболевание имеет яркую клиническую симптоматику. Однако диагноз зачастую ставят не сразу, так как начало болезни схоже с ОРВИ.

Специфическое лечение энтеровирусной инфекции отсутствует, поэтому назначается симптоматическая терапия. Чаще патология протекает благоприятно, но в некоторых случаях возможно развитие осложнений. Для предупреждения заболевания необходимо соблюдать профилактические мероприятия.


Появление сыпи на коже у малыша — довольно неприятный симптом. Высыпания на ладошках и стопах могут проявляться у ребенка при самых разнообразных заболеваниях.

Причины возникновения

К появлению на коже у малыша различных высыпаний могут привести самые различные причинные факторы. Выраженность симптомов в этом случае обычно разная и зависит от многих исходных факторов. Так, течение заболевания у новорожденного малыша может существенно отличаться от такого у подростка.



При появлении высыпаний на коже родители должны обязательно обратиться за консультацией к врачу. Провести диагностику в домашних условиях невозможно, так как требуется не только проведение клинического врачебного осмотра и обследования, но и выполнение анализов.

Самая частая причина, приводящая к развитию у малыша на ладошках и ступнях высыпаний, является аллергия. Эта патология имеет огромное разнообразие различных клинических вариантов.



Большинство из них проявляется развитием высыпаний, которые локализуются на самых разных участках тела, в том числе на ладошках и стопах у ребенка. К развитию аллергии у малыша могут приводить разнообразные аллергены.

У детей довольно часто к возникновению аллергической реакции на ладошках и стопах приводит использование неправильно подобранной детской косметики. Кремы или лосьоны, которые наносятся на кожу ребенка, могут способствовать появлению на ней высыпаний.

Развитию аллергической реакции в этом случае способствуют также содержащиеся в таких средствах химические компоненты. Высыпания на коже возникают преимущественно в местах непосредственного контакта с аллергеном.



По статистике, аллергии на кожных покровах ладошек и стоп чаще встречаются у малышей младше 4 лет. Такая особенность обусловлена во многом нежностью и чувствительностью кожи у детишек этого возраста.

У грудничков высыпания на ладошках и стопах встречаются также достаточно часто. В некоторых случаях сыпь может распространяться и на другие участки тела. Малыши первого года жизни часто реагируют на введение в их пищевой рацион новых продуктов питания в качестве первых прикормов.

Инфекционные заболевания также способны привести к развитию у ребенка сыпи на ладошках и стопах. К появлению кожных высыпаний часто приводит стрептококковая или стафилококковая флора.

Эти микроорганизмы активно размножаются на коже и вызывают появление на ней специфической сыпи.



Течение инфекционного заболевания, как правило, тяжелое и сопровождается выраженным интоксикационным синдромом с развитием высокой температуры и лихорадки. Выявить инфекционную кожную патологию может только педиатр или детский дерматолог после проведения расширенного клинического осмотра заболевшего ребенка.

Нарушение правил личной гигиены также может привести к тому, что на коже у ребенка появятся различные высыпания. Такая сыпь может появиться как на ладошках, так и на подошвах стоп. Довольно часто это состояние возникает у самых маленьких деток, которые еще плохо проводят личную гигиену.

Отсутствие привычки мыть руки после прогулок на улице и посещения общественных мест, а также после туалета часто является первопричиной развития на кожных покровах у ребенка различных высыпаний.



К появлению на коже сыпных элементов могут приводить и банальные укусы комаров или других москитов и мошек. Насекомые выбрасывают под кожу огромное количество веществ, которые имеют биологически активное действие. Они вызывают у ребенка местную аллергическую реакцию и воспаление, которые проявляются возникновением на кожных покровах характерных высыпаний. В некоторых случаях такие укусы проявляются появлением подкожной сыпи, которая сильно зудит и приносит малышу выраженный дискомфорт.

Вирусная инфекция, вызванная вирусами Коксаки, также способствует появлению на коже у ребенка различных высыпаний.



По статистике, пик заболеваемости данным заболеванием приходится на дошкольный возраст. Заболеть могут также и груднички.

Данная патология передается от инфицированного человека к здоровому. Ежегодно возникает достаточно много вспышек этой вирусной инфекции среди малышей, посещающих образовательные учреждения.

Появление высыпаний на коже сопровождается высоким повышением температуры тела. В большинстве случаев ее значения могут достигать 39-40 градусов. На фоне такого фебрилитета общее самочувствие ребенка сильно ухудшается. Малыш чувствует выраженную слабость и очень быстро устает даже после совершения привычных для него действий. Выраженный интоксикационный синдром сопровождается возникновением на коже высыпаний.


При вирусной инфекции Коксаки кожные проявления возникают не только на ручках и ножках малыша. Они могут локализоваться также вокруг рта или в области слизистых оболочек губ. Нужно отметить, что распространяться данная инфекция может также и воздушно-капельным путем. Это обуславливает довольно высокую заболеваемость в скученных детских коллективах.

Коревая инфекция также является довольно частой причиной появления на коже у малыша высыпаний. Заболевший малыш чувствует себя очень плохо: у него практически полностью исчезает аппетит, нарастает общая слабость и появляется головная боль. Температура тела обычно нарастает до 39 градусов. Высыпания локализуются практически на всех участках тела.



Краснуха проявляется у малышей появлением различных кожных элементов, которые появляются на разных участках туловища, в том числе и на ладошках. Этой инфекцией может заразиться любой ребенок и взрослый, если не имеет от нее прививки.

Развивается краснуха обычно стремительно. Кожная сыпь — наиболее характерный симптом, встречающийся при данном заболевании. После перенесенной инфекции у малыша остается, как правило, стойкий пожизненный иммунитет.



У самых маленьких пациентов частой причиной появления сыпи на ладошках является чесотка. Это заболевание вызывается чесоточными клещами. Данные паразиты обитают в поверхностных слоях кожи. Любимая локализация для их жизнедеятельности — любые кожные складки. Сопровождаются такие чесоточные высыпания сильным зудом.

К наиболее редким причинам появления сыпи на ладошках и ступнях у малышей относятся различные заболевания крови. Они, как правило, проявляются развитием на коже различных синячков, которые могут быть самыми разными по размеру.



Как проявляется?

Кожные высыпания могут выглядеть по-разному. Это зависит от причины, которая вызвала их появление.

Более интенсивную окраску имеют новые высыпания. Кожные элементы, которые возникли на коже уже достаточно давно, как правило, становятся менее заметными. Некоторые высыпания сопровождаются выраженным кожным зудом, который может беспокоить малыша как в дневное время, так и ночью.


Аллергические высыпания на ладошках и ступнях выглядят как ярко-красные пятнышки. Эти кожные образования могут быть разных размеров. Обычно они достигают в длину 2-8 мм. Тяжелое течение аллергической реакции сопровождается появлением большого количества различных высыпаний.

Сильный кожный зуд способствует тому, что заболевший малыш начинает расчесывать поврежденные участки кожи. Это может привести к попаданию в образовавшиеся ранки вторичной бактериальной инфекции, которая становится причиной инфицирования и нагноения.



Ветряная оспа проявляется появлением на коже у малыша различных пузырьков. Внутри них находится желтоватая жидкость. Эти пузырьки могут лопаться с истечением содержимого наружу. На месте таких поврежденных участков образуются язвочки, которые с течением времени постепенно заживают. Для полного восстановления после сыпи требуется 7-10 дней.


При чесотке на коже появляются многочисленные красные пятнышки. Обычно они напоминают собой мелкую сыпь. Эти высыпания очень сильно зудят. Образуются данные кожные проявления в местах входа и выхода чесоточных клещей. Чесотка является заразным заболеванием и переходит от больного человека к здоровому.


В некоторых случаях у малыша появляются множественные пузырьки, расположенные на ладошках. Эти высыпания являются проявлением дисгидроза. Данное патологическое состояние возникает при повышенной потливости и нарушении работы сальных и потовых желез. Проявляется данное заболевание развитием множественных высыпаний, внутри которых находится водянистая жидкость.

Эта патология чаще встречается в жаркое время года. У грудничков дисгидроз встречается несколько чаще. Эта особенность обусловлена тем, что терморегуляция у малышей данного возраста еще работает недостаточно эффективно.



Повышенная потливость на стопах у ребенка может привести также к активному росту грибковой флоры. В этом случае течение заболевания существенно ухудшается.

В начальной стадии дисгидроза на коже ладошек или ступней появляются красные участки, которые проявляются ощущением сильного покалывания. Только спустя несколько дней на коже возникают уже высыпания. В эту стадию также существенно усиливается зуд и жжение поврежденных кожных покровов. Пузырьки имеют размер от 2 до 10 мм.


Длительность высыпаний при дисгидрозе может быть разной. Обычно кожные проявления беспокоят малыша в течение 10-14 дней. Затем при правильно проводимом местном лечении они полностью исчезают. Подобные высыпания у малыша могут возникнуть снова при нарушении его общего состояния. Снижение иммунитета и сильное перегревание лишь способствуют прогрессированию данного состояния у ребенка.

Что делать при появлении?

Появление любых высыпаний на ладошках и ступнях у малыша должно стать для родителей очень важным сигналом. В этом случае требуется обязательная консультация врача.

Поставить верный диагноз сможет только опытный доктор. Дифференциальная диагностика кожных высыпаний — довольно сложная задача.



Для уточнения диагноза требуется проведение общего анализа крови. Этот простой и рутинный тест позволяет установить любые функциональные нарушения, а также определить степень тяжести течения заболевания.

Многие инфекционные патологии можно выявить по изменению количества лейкоцитов и смещению показателей в лейкоцитарной формуле. Все бактериальные и вирусные инфекции сопровождаются повышением СОЭ.

Для лечения аллергических вариантов кожных заболеваний используются различные антигистаминные средства. Они позволяют существенно уменьшить кожный зуд, а также уменьшают воспаление.



Использовать данные препараты можно в качестве местного лечения. В этом случае используются антигистаминные мази и кремы. В более тяжелой ситуации применяются уже таблетированные средства.

Для устранения неблагоприятных симптомов бактериальных инфекций применяются антибиотики. Современные средства обладают широким спектром действия. Такое лечение назначается на 5-14 дней.

Во время проведения антибиотикотерапии обязательно проводится контроль эффективности за назначенной терапией.



Для предупреждения появления высыпаний на ладошках и стопах у малышей требуется использование гипоаллергенной косметики. Такие средства не должны содержать большого количества ароматических отдушек и агрессивных химических веществ. Особенно важно тщательно выбирать косметические продукты для малышей грудного возраста и новорожденных.

О том, что делать при появлении сыпи у детей, смотрите в следующем видео.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.