Стандарты лечения грибковых инфекций

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с микозом ногтей.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с микозом ногтей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября 2004 г. N 264 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным микозом ногтей”.

Заместитель Министра

В. Стародубов

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Микоз ногтей

Код по МКБ-10: B 35.1

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии	1	1
А01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии	1	1
А11.01.008	Соскоб с ногтя	1	1
А09.01.001	Микроскопия соскоба с ногтей	1	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Визуальное исследование в дерматологии	1	3
А01.01.002	Сбор анамнеза в дерматологии	1	3
А09.01.001	Микроскопия соскоба с ногтей	1	2
А11.01.008	Соскоб с ногтей	1	2
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	0,8	1
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	2
А09.05.003	Исследование общего гемоглобина в крови	0,1	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	0,1	1
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов в крови	0,1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	0,1	1
А09.05.021	Исследование общего билирубина в крови	0,8	1
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	0,8	1
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	0,8	1
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,8	1
А09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	0,05	1
А09.28.003	Определение белка в моче	0,05	1
А09.28.17	Определение концентрации водородных ионов мочи (РН мочи)	0,05	1
А09.28.23	Определение удельного веса (относительной плотности) крови из пальца	0,1	1
А25.01.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	3
А25.01.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	1
А25.01.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	1

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения
Противогрибковые средства			1
Наружные противогрибковые средства		0,8
Клотримазол (*)	0,5	0,007 г	1,2 г
Тербинафин (*)	0,5	5,0 г	45 г
Системные противогрибковые средства		0,6
Тербинафин (*)	0,6	250 мг	21000 мг
Итраконазол (*)	0,4	400 мг	8400 мг

** - ориентировочная дневная доза

*** - эквивалентная курсовая доза

(*) - Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2007 г. N 747 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с микозом ногтей"

Текст приказа официально опубликован не был

Стандарты лечения больных в стационаре [97] Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Современные методы лечения дерматомикозов
Стандарты лечения дерматомикозов
Протоколы лечения дерматомикозов

Профиль: терапевтический, специальность - дерматовенеролог.
Этап лечения: поликлинический.
Цель этапа: регресс кожного процесса; отрицательные результаты микроскопического и микробиологического исследований.
Длительность лечения: 4 недели (микоз гладкой кожи, микоз стоп и кистей без поражения ногтевых пластин); 12 недель (микроспория волосистой части головы, онихомикоз).

Коды МКБ:
В35 Дерматофития.
В36 Другие поверхностные микозы.

Определение: Дерматомикозы - это инфекционные поражения кожи и ее придатков, вызываемые патогенными грибами.

Классификация: (по Ариевичу, переработанная Н.Д. Шеклаковым)
I.Кератомикозы: разноцветный лишай; трихоспория узловатая (пьедра), эритразма, подмышечный трихомикоз.
II.Дерматомикозы: эпидермомикоз, рубромикоз, трихофития, микроспория; фавус.
III. Кандидозы кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.
IV.Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних органов (бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз) и условно- актиномикоз.

Факторы риска: нарушение целостности кожного покрова (микротравмы); повышенная влажность (потливость) кожи и связанная с ней мацерация рогового слоя эпидермиса; сухость кожи; переохлаждение и перегревание организма; некоторые анатомические особенности (плоскостопие, узость межпальцевых складок); нарушения периферического кровообращения и трофические расстройства; возрастная динамика кислотно-щелочного баланса кожного покрова и химизма кожного сала; нейроэндокринные расстройства; метаболические нарушения; иммунные нарушения; прием некоторых лекарственных средств (напр.: антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикостероиды);
непосредственный контакт с больным человеком или животным.

Критерии диагностики:
1. Сбор эпидемиологического анамнеза.

2. Разноцветный лишай: невоспалительные пятна от бледно-желтого до коричневого цвета, расположенные вокруг волосяных фолликулов, склонные к слиянию с образованием очагов с мелкофестончатыми очертаниями, с умеренным шелушением на поверхности; положительная проба Бальзера с 5% р-ром йода.; обнаружение в чешуйках элементов гриба.

3. Трихоспория узловатая (пьедра): наличие на поверхности волос узелков овальной, веретенообразной или неправильной формы; цвет варьирует от белого до светлокоричневого (белая пьедра) и черного цвета (черная пьедра); микроскопическое обнаружение спор грибка.

4. Эпидермофития паховая: типичная локализация-кожа паховых и межъягодичной складок, под молочными железами, реже в подмышечной области; округлые пятна розового цвета с четкими границами; очаги полициклических очертаний с выраженным сплошным отечным периферическим валиком; пузырьки, микропустулы, эрозии, корочки, чешуйки; обнаружение септированного ветвящегося короткого мицелия.

5. Микоз стоп и кистей: кожа застойно гиперемирована, умеренно лихенифицирована; гиперкератоз, кожный рисунок усилен, муковидное шелушение; поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхности стоп и кистей, тыл; мацерации, обрывки отслаивающегося эпидермиса; нередко присоединяются эрозии, трещины; субъективно- умеренный зуд, жжение, иногда болезненность.

6. Онихомикоз (три типа): нормотрофический - изменяется окраска ногтей, в толще ногтя - желтоватые пятна и полосы, блеск и толщина ногтей не изменяется; гипертрофический тип - ногти буровато-серые, тусклые, утолщаются и деформируются вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушаются (особенно с боков); онихолитический тип характеризуется тусклой буровато-серой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ногтевого ложа, обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкеротическими наслоениями.

7. Микоз гладкой кожи: розовые или розово-красные с синюшным оттенком пятна округлых очертаний, четкие границы, поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками, по периферии прерывистый валик из сочных папул; обширные очаги с фестончатыми контурами.

9. Кандидоз гладкой кожи и складок: мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой, которые легко вскрываются и образуют эрозии, эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым или ликвидным оттенком; влажная поверхность имеет характерный лаковый блеск. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей: отечность, гиперемия околоногтевого валика; ногтевая пластинка коричневая, бугристая, с полосами и вдавливаниями.

10. Лабораторное обнаружение грибка.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Микрореакция;
2. УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);
3. Общий анализ крови;
4. Общий анализ мочи;
5. Бактериоскопия на грибы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, сахар крови) по показаниям.

Тактика лечения:
Системные антимикотики (итраконазол, тербинафин, гризеофульвин) применяются: при сочетании грибкового поражения кожи и волос; при поражении многих и всех ногтевых пластинок; безуспешное лечение местными препаратами; при сахарном диабете, включая синдром диабетической стопы, признаках Т-клеточного иммунодефицита; несогласие пациента на длительную местную терапию.

1. Итраконазол (оральный раствор 10 мг\мл, капс.100мг): 100 мг/сут.- 2нед. или 200 мг/сут.- 7 дней. При поражении ногтевых пластинок кистей: 200 мг каждые 12 часов- 7 дней, с 3-х недельным перерывом (2 пульс-терапии). При поражении ногтевых пластинок стоп: 200 мг каждые 12 часов- 7 дней, с 3-х недельным перерывом (3 пульс-терапии).

2. Тербинафин (таб.250 мг): 250 мг/сут.-1 месяц, при онихомикозах- 3 месяца.
Детям (с 3-х лет) назначают в дозе: при весе менее 20 кг- 62,5 мг; от 20 до 40 кг-125 мг в сутки.

3. Наружная терапия: тербинафин (1% крем, эмульсия), 5% серно-дегтярная мазь, салициловая кислота (5% спиртовый раствор)- при лечении отрубевидного лишая, клотримазол (1% крем, 1% раствор), миконазол (2% крем), 5% раствор йода.

4. Профилактические мероприятия, в том числе и обработка обуви 25% раствором
формалина или уксусной эссенцией.

5. При наиболее контагиозных заболеваниях, чаще выявляемых в детских
коллективах (микроспория, трихофития) необходима регистрация всех больных с заполнением экстренного извещения.

6. Проводить периодические осмотры всех детей и обслуживающего персонала в
детских учреждениях с кратностью 1 раз в 7 дней в течение 40 дней (при микроспории в/ч головы) и 2-х недель (при трихофитии гладкой кожи).

Перечень основных медикаментов:
1. Интраконазол 100мг, капс
2. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл
3. Тербинафин 250 мг,125 мг, табл
4. Тербинафин 1%, крем
5. Миконазол 2%, крем.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Серно-дегтярная мазь, 5%
2. Раствор йода 5%
3. Салициловая кислота спиртовый раствор,2%, 5%
4. Клотримазол крем, 1%, раствор, 1%.

Критерии перевода на следующий этап:
При эффективности лечения: диспансерное наблюдение больных с микозом волосистой части головы в течение 3-х месяцев, с 3-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с микозом гладкой кожи в течение 1,5 месяца с 2-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с онихомикозом 1 раз в 3 месяца в течение 1 года.

Критерии перевода на следующий этап (стационар): выраженные воспалительные явления: аллергиды (микиды); неэффективность амбулаторного лечения; присоединение вторичной инфекции, поражение волосистой части головы и пушковых волос; дети из организованных коллективов и многодетных семей.

Войти через uID

Коды МКБ:
В35 Дерматофития.
В36 Другие поверхностные микозы.

Определение: Дерматомикозы - это инфекционные поражения кожи и ее придатков, вызываемые патогенными грибами.

Критерии диагностики:
1. Сбор эпидемиологического анамнеза.

10. Лабораторное обнаружение грибка.

4. Профилактические мероприятия, в том числе и обработка обуви 25% раствором
формалина или уксусной эссенцией.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4

3. Хроническая трихофития.

II Трихофития (зооантропофильная)

Этиология Возбудителем является Trichophyton mentagrophytes. Заражение происходит вследствие контакта с больными животными, инфицированными предметами. Существует также эпидемиологическая цепочка: грызуны – домашние животные – человек.
Клинические формы:
1. Поверхностная трихофития. По клиническим проявлениям не отличается от поверхностной трихофитии, обусловленной антропофильным трихофитоном.
2. Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. Возникают единичные, глубокие очаги поражения с яркой гиперемией, гнойными корками. В центральной их части развивается абсцесс с разрушением кожи и волосяных фолликулов. Волосы выпадают, а из опустевших фолликулов выделяется гной. Клиническая картина напоминает медовые соты, Kerion Celsi (медовая сота Цельса). После регресса остаются втянутые рубцы, нередко спаянные с апоневрозом.

3.Инфильтративно-нагноительная трихофития лица.

Появляются инфильтративые, фолликулярные, красно-бурого цвета бляшки с гнойными корками, пустулами и шелушением на поверхности. После их разрешения остаются атрофия, шелушение. Инфильтративно-нагноительная трихофития сопровождается интоксикацией, субфебрильной температурой тела, лимфангоитом, лимфаденитом, аллергическими высыпаниями (трихофитидами), которые могут быть везикулезными, лихеноидными, уртикарными, узловатыми, эритематозно-сквамозными.

Диагностика • Микроскопическое (бактериологическое) исследование.
Лечение При поражении волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при наличии множественных (более 3-х) очагов поражений на гладкой коже внутрь назначаются системные противогрибковые препараты.

1)Тербизил (1 таб - 250мг ) применяется внутрь 1 раз в сутки вечером, после еды в течение 6-8 нед. При массе кг назначается 62,5 мг в сутки, 21-40 кг – 125 мг в сутки и более 40 кг – 250 мг в сутки в течение 4-8-12 нед. 2)Микосист (1 кап.-150,100,50) по 150мг принимается 1 раз в недели, по 100 мг назначется в недели 2 раза, а 50 мг назначается через день. 3)Гризеофульвин(0,125мг таб.) назначается на кг/вес, при Микроспории назначается 22 мг на кг/вес, а при трихофитии 18 мг на кг/вес. В комплексную терапию необходимо включать общеукрепляющие препараты, гепатопротекторы, витамины (А, С, поливитаминные препараты), вазоактивные средства, иммуномодуляторы.
Наружное лечение При поражении волосистой части головы производится бритье волос, мытье головы мылом и щеткой 1 раз в 7-10 дней. Пораженные участки на волосистой части головы смазываются в течение 2-3 нед:

утром 2-5% спиртовым раствором йода +крем тербизил

вечером крем тербизил.

Проводится ручная эпиляция пораженных волос.
При поражении гладкой кожи:

утром 2-5% спиртовым раствором йода

вечером крем тербизил.

Требования к результатам лечения
1.Разрешение клинических проявлений.
2.Отрицательные результаты микроскопического исследования (3 анализа с 5-дневными перерывами при поражении волосистой части головы и 3-дневным при поражении гладкой кожи).

МИКРОСПОРИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ И ГЛАДКОЙ КОЖИ (Шифр В 35.0)

Микроспория - грибковое заболевание кожи и волос (редко - ногтей), которое вызывается различными видами грибов рода Микроспорум.

В основном болеют дети. Отмечаются широкое распространение возбудителя в почве, на растениях, у животных и значительная его вирулентность.
I Микроспория антропофильная

Этиология: Возбудители заболевания – Microsporum ferrugineum (ржавый микроспорум), Microsporum Audonii (микроспорум Одуэна). Инфицирование происходит вследствие контакта с больным или предметами его обихода. Развитию заболевания способствуют иммунодефицитное состояние, гиповитаминоз, микротравмы кожи; повышенная температура окружающей среды, несоблюдение правил личной гигиены.
Клинические формы:

1. Поверхностная микроспория гладкой кожи. Поражаются пушковые волосы. Очаги поражения отечные, гиперемированные, кольцевидные. По их краям выявляются интенсивная гиперемия, везикулы, корки, чешуйки. При обострении в центре формируются новые очаги.
2. Поверхностная микроспория волосистой части головы. Возникают неправильной формы, эритематозно-шелушащиеся очаги поражения с нечеткими краями, в которых волосы (не все) обломаны на расстоянии 5-8 мм над уровнем кожи и окружены серым чехликом, состоящим из спор гриба. В очагах поражения сохранены здоровые волосы, а вокруг определяются мелкие эффлоресценции (эритематозно-сквамозные пятна, розовато-ливидные, фолликулярные, лихеноидные папулы).

II Микроспория зооантропофильная

Заболевание распространено во многих странах мира и является основной формой микроспории. Менее контагиозно, чем антропофильная микроспория.
Этиология: Возбудитель – Microsporum canis. Заражение происходит вследствие контакта с больными котятами, реже взрослыми кошками, собаками, инфицированными предметами, с больным человеком.
Клинические формы

1. Инфильтративно-нагноительная микроспория. Появляются единичные, крупные, инфильтративные, гиперемированные очаги поражения с четкими границами и серыми корками, чешуйками на поверхности. Все волосы обломаны на расстоянии 6-8 мм от кожи. Вокруг пораженных волос определяется серый чехлик, состоящий из спор гриба.
2. Глубокая нагноительная микроспория типа kerion. У пациентов отмечаются общее недомогание, лимфаденит, аллергические высыпания (микроспориды).

Диагностика
• Микроскопическое (бактериологическое) исследование.
• Люминесцентное исследование (при облучении лампой Вуда в очагах поражения отмечается изумрудно-зеленое свечение).

При поражении волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при наличии множественных (более 3-х) очагов поражений на гладкой коже внутрь назначаются системные противогрибковые препараты.
Тербизил (250 мг) применяется внутрь 1 раз в сутки вечером, после еды в течение 6-8 нед. При массе кг назначается 62,5 мг в сутки, 21-40 кг 125 мг в сутки и более 40 кг – 250 мг в сутки в течение 4-8-12 нед. 2)Микосист (1 кап.-150,100,50) по 150мг принимается 1 раз в неделю, по 100 мг назначется в недели 2 раза, а 50 мг назначается через день. 3)Гризеофульвин(0,125мг таб.) назначается на кг/вес, при Микроспории назначается 22 мг на кг/вес, а при трихофитии 18 мг на кг/вес.

В комплексную терапию необходимо включать общеукрепляющие препараты, гепатопротекторы, витамины (А, С, поливитаминные препараты), вазоактивные средства, иммуномодуляторы.

Наружное лечение При поражении волосистой части головы производится бритье волос, мытье головы мылом и щеткой 1 раз в 7-10 дней. Пораженные участки на волосистой части головы смазываются в течение 2-3 нед:

утром 2-5% спиртовым раствором йода +крем тербизил

вечером крем тербизил.

Проводится ручная эпиляция пораженных волос.
При поражении гладкой кожи:

утром 2-5% спиртовым раствором йода

вечером крем тербизил.

Микоз бороды и головы. В 35.0
Микоз ногтей. В 35.1
Микоз кистей В 35.2
Микоз стоп В 35.3
Микоз туловища В 35.4
Эпидермофития паховая. В 35.6

Микоз - собирательный термин, обозначающий грибковые заболевания кожи, ногтей, редко волос, обусловленные грибами родов Трихофитон и Эпидермофитон. При микозах поражаются кожа и ногти стоп (кистей), кожа крупных складок туловища, голеней, бороды и головы.

Микоз бороды и головы (В 35.0)
При микозе бороды и головы очаги поражения имеют обычно инфильтративно-нагноительный характер. Лечение начинают с подготовки к эпиляции волос. Для этого применяют при островоспалительных явлениях компрессные повязки с 10-20% ихтиолом на 24 часа. После эпиляции волос из очагов поражения проводится йодно-мазевое лечение (утром - обработка противогрибковыми растворами, вечером - мазями).

Необходимо назначение системных антимикотиков. 1)Тербизил применяется внутрь 1 раз в сутки до исчезновения клинических признаков. 2)Микосист (1 кап.-150,100,50) по 150мг принимается 1 раз в недели, по 100 мг назначется в недели 2 раза, а 50 мг назначается через день. 3)Гризеофульвин(0,125мг таб.) назначается на кг/вес, при Микроспории назначается 22 мг на кг/вес, а при трихофитии 18 мг на кг/вес.

Тактика ведения при неэффективности лечения

1. Ангиопротекторы (ксантинола никотинат, никошпан, трентал, троксевазин);
2. Гепатопротекторы (карсил, эссенциале, ЛИВ-52, травяные печеночные сборы);
3. Иммуномодуляторы (метилурацил, диуцифон, нуклеинат натрия, глицирам, экстракт алоэ, спле-нин);
4. Коррекция сопутствующей патологии (ЖКТ, нейро-эндокринной);
5. Витамины и микроэлементы.

Читайте также: