Системная красная волчанка клинический случай

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Смирнова Людмила Анатольевна, Немцов Борис Фѐдорович, Троегубова Лариса Александровна, Симонова Ольга Викторовна, Сухих Екатерина Николаевна

СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Смирнова Л.А., Немцов Б.Ф., Троегубова Л.А., Симонова О.В., Сухих Е.Н.

ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: estola70@mail.ru.

В статье описан случай тяжелого течения системной красной волчанки у пациентки 17 лет с развитием нефротического синдрома, резистентного к стандартной иммуносупрессивной терапии. Представлен вариант острого течения заболевания с полиорганным поражением внутренних органов, серозных оболочек, цитопеническим синдромом, выраженными иммунологическими изменениями. Применение комбинированной терапии глю-кокортикоидами в высокой дозе и циклофосфа-ном в режиме пульс-терапии было неэффективно. Применение ритуксимаба улучшило течение основного заболевания: уменьшилась суточная протеинурия, исчезли полостные отеки - гидроперикард, гидроторакс, асцит. Но в дальнейшем течение заболевания осложнилось присоединением тяжелой пневмонии. Несмотря на активную комбинированную антибактериальную терапию, развилась сердечно-легочная недостаточность, приведшая к смерти пациентки.

Ключевые слова: системная красная волчанка, нефрит, нефротический синдром, резистентность, глюкокортикоиды, ритуксимаб.

A CASE OF HEAVY COURSE OF A SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Smimova L.A., Nemtsov B.F., Troegubova L.A., Simonova O.V., Sukhikh E.N.

Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: estola70@mail.ru.

The description of a case of a heavy course of a systemic lupus erythematosus in patient 17 years with development of a nephritic syndrome, resistant to standard immunosupressiv therapy. A version of an acute course of the disease with multiple organ lesions of the internal organs, serous membranes, cytopenia, severe immunological changes. The use of combination therapy with corticosteroids at high doses of cyclophosphamide and mode pulse therapy was not effectively. Application of Rituximab improved the the course of disease: daily decreased proteinuria, abdominal swelling disappeared - hydropericardium, hydrothorax, ascites. But course of the disease was complicated by accession of the heavy pneumonia. Despite the active combination antibiotic therapy developed cardiopulmonary failure which led to death of the patient.

Key words: systemic lupus erythematosus, nephritis, nephrotic syndrome, resistance, glucocorticosteroids, Rituximab.

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоиммунное заболевание человека, характерной особенностью которого являются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, в первую очередь синтез аутоантител к широкому спектру ядерных антигенов, представляющих собой диагностический серологический биомаркер заболевания [1]. Отложение аутоантител и иммунных комплексов в органах-мишенях лежит в основе системного воспаления, приводящего к тяжелому необратимому поражению внутренних органов.

Клиническая картина СКВ гетерогенна, характеризуется вовлечением многих органов и систем, различной степенью активности, чередованием ремиссий и обострений, развитием необратимого органного повреждения и сопутствующих заболеваний, токсичностью лекарственных препаратов и снижением качества жизни. При СКВ, начавшейся в детском и подростковом возрасте, первыми симптомами болезни могут быть полиартрит, лимфаденопатия, гепа-то- и спленомегалия, а также не свойственный СКВ в целом лейкоцитоз. Более редкими, чем у взрослых, начальными проявлениями заболевания у детей считаются кожно-слизистые поражения, алопеция, фотосенсибилизация и синдром Рейно [2].

Современная терапия СКВ направлена на решение многих задач - контроль над активностью и симптомами болезни, предупреждение ранней смертности и органного поражения, улучшение качества жизни.

Несмотря на успехи в лечении больных СКВ, на фоне длительной иммуносупрессивной терапии и заболевания как такового сохраняется высокий риск развития серьезных коморбидных состояний, включая инфекционные осложнения (особенно инфекции дыхательных и мочевыводящих путей), сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования. Вероятность летальных исходов у больных СКВ в 2-5 раз выше по сравнению с популяцией [3, 4].

Приводим пример тяжелого течения СКВ у пациентки молодого возраста.

Больная К., 17 лет, поступила в нефрологиче-ское отделение КОКБ с жалобами на общую слабость, выраженные отеки лица и стоп. Заболела остро: в середине августа 2015 г. появились отеки на лице и стопах. Через неделю повысилась температура тела до 38°С. Самостоятельно принимала амок-сициллин в течение 2-х дней, после чего температура снизилась. При обследовании по месту жительства в общем анализе мочи выявлены эритроцитурия 11 в п/зрения, лейкоцитурия 10 в п/зрения, протеинурия 2 г/сутки. Поступила в нефрологическое отделение с диагнозом острый интерстициальный нефрит.

При объективном осмотре выявлены эритема кожи лица, отеки лица, стоп, кистей, мраморность кожных покровов на нижних конечностях, систолический шум на верхушке сердца, увеличение заднешей-ных и подмышечных лимфоузлов, сохранялась лихорадка до 38°С. При дообследовании выявлены в ОАК анемия (гемоглобин 101 г/л), лейкопения (лейкоциты 2,4 х 109/л), тромбоцитопения (тромбоциты 121 х 109/л). СОЭ в норме. В ОАМ протеинурия 1,69 г/л, ги-

попротеинемия общий белок 46,6 г/л, альбумины 24,1 г/л, креатинин в норме. На УЗИ почек паренхима почек сохранна 16-18 мм. На УЗИ органов брюшной полости выявлен асцит, диффузные изменения печени, поджелудочной железы. На фоне активной антибактериальной терапии сохранялось повышение температуры тела. Были выявлены иммунологические феномены: аутоантитела класса IgG к двуспиральной ДНК человека 390 Мед/мл (норма 0-20), антиядерные антитела к нуклеосоме IgG 388,6 (норма 0-20), антиядерные антитела к гистонам IgG 11,6 (норма 0-40).

Поставлен диагноз СКВ, острое течение, активность III степени, нефрит с нефротическим синдромом, дерматит, лимфаденопатия, лихорадка, цитопенический синдром (лейкопения, анемия, тром-боцитопения), иммунологический феномен. ХПН 0. Учитывая тяжесть состояния, переведена в реанимационное отделение. Начата терапия глюкокорти-коидами - метилпреднизолон 40 мг в сутки, введение раствора альбумина. На этом фоне температура тела снизилась до субфебрильных цифр 37,1-37,6°С, уменьшились явления дерматита на лице. Лабора-торно нормализовалось содержание лейкоцитов в ОАК, сохранялась анемия, тромбоцитопения, гипо-протеинемия, гипоальбуминемия на прежнем уровне, суточная протеинурия 1,5 г/сутки.

Через 2 недели от начала терапии метипре-дом в дозе 40 мг у пациентки сохранялись активный волчаночный нефрит, нефротический синдром, анемия, тромбоцитопения, субфебрилитет. Принято решение о проведении пульс-терапии метилпредни-золоном в дозе 500 мг ежедневно (вес больной 56 кг) 3 введения, назначена цитостатическая терапия циклофосфаном в режиме пульс-терапии 600 мг в/в капельно. Пероральная доза метилпреднизолона увеличена до 48 мг в сутки, проводилась терапия антикоагулянтами, ингибиторами АПФ, антиагре-гантами, белковозамещающая терапия альбумином. Положительного ответа на проведенную терапию не было. Продолжалось снижение общего белка до 37,3 г/л, нарастал цитопенический синдром: снижение гемоглобина до 70 г/л, тромбоцитов до 60 х 109/л, сохранялись выраженные отеки, в том числе полостные - асцит, гидроторакс. На Р-грамме легких - легочные поля удовлетворительной прозрачности, в обеих плевральных полостях прослеживается свободная жидкость по верхним отрезкам 6 ребер и затеком по междолевой плевре.

Осмотрена гематологом для исключения заболевания крови. Проведена стернальная пункция. Миелограм-ма: препарат костного мозга нормальной клеточности, полиморфный, представлены все ростки кроветворения. Данных о заболевании костного мозга нет.

С интервалом 10 дней от предыдущей пульс-терапии вновь проведена пульс-терапия метилпред-низолоном в дозе 750 мг в/в капельно ежедневно № 3. Улучшения от проводимой терапии не было. Повторно проведено введение циклофосфана в дозе 600 мг в/в капельно. В динамике лабораторно нарастание суточной протеинурии до 6,9-12,4 г/сутки, снижение общего белка до 35,6 г/л. На ЭХОКС признаки гидроперикарда: эхо-свободное пространство в области правого предсердия - 9 мм, заднее - 8 мм, переднее - 6 мм, боковое - 4 мм. В динамике по УЗИ брюшной полости, малого таза увеличение количества свободной жидкости. На Р-грамме легких в динамике нарастание гидроторакса - уровень жидкости справа до 5 ребра.

Самочувствие больной оставалось средней тяжести - беспокоила одышка, слабость, выраженные отеки нижних конечностей, спины, передней брюшной стенки, появилась артериальная ги-пертензия до 150-160/100 мм рт. ст. Учитывая отсутствие эффекта от комбинированной терапии глюкокортикоидами в высокой дозе, дважды проведенной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном, принято решение о применении ритуксимаба (РТМ).

С интервалом 2 недели проведено в/в капельное введение РТМ в дозе 1000 мг. Далее проведено очередное введение циклофосфана в дозе 600 мг (суммарная доза 1800 мг). Больная находилась в стационаре в течение двух месяцев. После проведенной терапии на момент выписки суточная протеинурия 11,1 г/сутки, общий белок крови 36,9 г/л, гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3,2 х 1012/л, тромбоциты 145 х 109/л.

Повторно пациентка поступила через 17 дней после выписки для очередного введения циклофосфана. За это время уменьшились периферические отеки, исчезли полостные отеки. В день госпитализации повышение температуры тела до 38°С, появился кашель.

Назначена активная антибактериальная терапия - ванкомицин 1,0 грамма/сутки в два введения в/в капельно, цефепим 1,0 грамма/сутки в два введения в/в ка-пельно. Лабораторно нарастание с-реактивного белка. На рентгенограмме легких отрицательная динамика -выраженное симметричное понижение прозрачности легочных полей, прослеживается наличие очаговоподоб-нътх теней, признаки интерстициального отека легких.

Больная переведена в реанимационное отделение, где продолжалась антибактериальная терапия меро-нем 1,0 грамма 3 р/сутки в/в капельно, левофлоксацин 500 мг 2 р/сутки в/в капельно, коррекция гипоальбу-минемии, давался увлажненный кислород. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в/в ка-

Вятский медицинский вестник, № 1(49), 2016

пельно 2 введения ежедневно. Несмотря на проводимую терапию, сохранялся лихорадочный синдром до

37-38°С, выраженная одышка в покое, лабораторно нарастание анемии, лейкопении, лимфопении 1-4%, значительное повышение с-реактивного белка до 140,5 мг/л. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастало тахипноэ - частота дыхания до 48-52 в минуту, тахикардия - пульс 112 в минуту. Sat. О2 при дыхании увлажненным кислородом 65%-82%. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на ИВЛ. Усилена антибактериальная терапия, назначен моксифлоксацин (авелокс) 400 мг в/в капель-но, цефоперазон + сульбактам (цефлар СВ) 2,0 грамма 2 р/сутки. Находилась на ИВЛ в течение 10 дней. В течение этого времени сохранялась лихорадка до

38-39°С, состояние больной ухудшалось, появились геморрагические высыпания на теле, на спине сливного характера. Прогрессивно ухудшались показатели крови: снижение гемоглобина до 65 г/л, лейкоцитов - до 2,14 х 109/л, тромбоцитов - до 32 х 109/л (минимальное значение 10 х 109/л), повышение уровня креатини-на до 244,1 мкмоль/л. Сохранялся нефротический синдром - гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Развился острый ДВС-синдром. Снизился уровень фибриногена, протромбиновый индекс 36%, снижение уровня тромбоцитов, повышение D-димеров. На ФГДС эрозивная гастропатия, однократно мелена. Повысился уровень прокальцитонина (максимальные значения более 100 нг/мл). Проводилась активная антибактериальная (пиперациллин/тазобактам 4,5 грамма 3 р/сутки), противовирусная (виферон 1 млн. ед. 2 р/сутки), противогрибковая (флюконазол 200 мг в/в капельно) терапия. Вводился пентаглобин 2 мл/кг -100 мл. С заместительной целью вводились плазма, эритроцитарная масса, тромбоконцентрат. Эффекта от проводимой терапии не было, развилась анурия. Через двое суток остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия неэффективны, диагностирована смерть.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание - системная красная волчанка с поражением почек, легких, печени, сердца, селезенки. Осложнение основного заболевания - септицемия на фоне иммунодефицита. Двусторонняя тотальная фибринозная пневмония с очагами микоза. Интер-стициальный миокардит. Экстра- и интракапил-лярный нефрит. Язвенный энтероколит. Редукция лимфоидных фолликул селезенки. ДВС-синдром. Кровоизлияния в кожу, легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт. Отёк головного мозга. Отек легких.

Сопутствующее заболевание - сахарный диабет.

Для подросткового возраста характерно острое течение заболевания с быстрым развитием типичной полиорганной симптоматики и частым вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, в первую очередь почек и ЦНС [5]. Данный клинический пример демонстрирует вариант острого течения СКВ с развитием активного волчаночного нефрита с резистентным нефротическим синдромом, цитопени-ческого синдрома с выраженными иммунологическими сдвигами. Ответа на стандартную базисную комбинированную терапию глюкокортикоидами в высоких дозах (включая дважды проведенную пульс-терапию метилпреднизолоном) и циклофосфаном не было.

Поскольку гиперпродукция аутоантител является основным патогенетическим механизмом развития СКВ, подавление активности В-лимфоцитов становится одной из стратегических целей терапии.

Основным анти-В-клеточным препаратом в современной клинической практике является ритуксимаб (РТМ), который в значительной степени угнетает функцию и уменьшает количество В-лимфоцитов [6]. РТМ разрешен для лечения в основном тяжелых больных СКВ с 2002 г. Проведенная терапия РТМ у данной больной уменьшила проявления нефроти-ческого синдрома. Однако позднее присоединились инфекционные осложнения - двусторонняя пневмония, резистентная к активной антибактериальной терапии, осложнившаяся впоследствии отеком легких, сепсисом, острым ДВС-синдромом, в конечном итоге приведших к летальному исходу.

1. Системная красная волчанка. В кн.: Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 429-81.

2. Font J., Cervera R., Espinosa E. et al Systemic lupus erythematosus in childhood: analysis of clinical and immunological findings in 34 patients and comparison with SLE characteristics in adults / Ann Reum Dis 1998; 57: 456-9.

3. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. et al. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1000 patients / Medicine (Baltimore) 2003; 82: 299-308.

4. Goldblatt F., Chambers S., Rahman A., Isenberg

D.A. Serious infections in British patients with systemic lupus erythematosus: hospitalizations and mortality. Lupus 2009; 18: 682-9.

5. Marini R., Costallat L.T. Young age at onset, renal involvement and arterial hypertension are adverse prognostic significance in juvenile systemic lupus erythematosus / Review of Rheumatology of Engl. Education. 1999; 66(6): 303-9.

6. Sanz I., Lee F.E. B-cells as therapeutic targets in SLE / Nat Rev Rheumatol. 2010; 6(6): 326-37. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.68.

1. Sistemnaya krasnaya volchanka. V kn.: Revmatologiya: Klinicheskie rekomendatsii / Pod red.

E.L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2010, pp. 429-81.

2. Font J., Cervera R., Espinosa E. et al. Systemic lupus erythematosus in childhood: analysis of clinical and immunological findings in 34 patients and comparison with SLE characteristics in adults / Ann Reum Dis 1998; 57: 456-9.

Поиск

Случай системной красной волчанки с полисиндромным дебютом под маской амилоидоза почек, многоформными клиническими проявлениями, прогрессирующим течением и рефрактерностью к терапии

Рассмотрен случай системной красной волчанки c многообразными клиническими проявлениями, нарастающей симптоматикой по мере течения болезни, в которой присоединение инфекции явилось причиной утяжеления состояния, развития ДВС-синдрома и летального исхода в течение года от начала заболевания.

Considered the case of systemic lupus erythematosus with varied clinical manifestations, increasing symptoms of the disease, in which secondary infection caused worsening state of development of disseminated intravascular coagulation, and death within one year from the onset.

Системная красная волчанка (СКВ) — частая и наиболее тяжелая патология из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, развивающаяся на основе генетического несовершенства иммунной системы с выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, с нарушением клеточного звена иммунитета и развитием иммунокомплексного воспаления [1, 2, 3, 4]. В 90% случаев заболевание поражает молодых женщин репродуктивного возраста, однако может развиваться как в детском, так и пожилом возрасте у лиц обоего пола. За последние десятилетия отмечен рост частоты СКВ, что обусловлено выявлением латентно протекающих форм [2, 4]. Изучение особенностей течения, диагностики и лечения СКВ является важной и актуальной проблемой [4].

Этиология СКВ неизвестна, однако с развитием заболевания ассоциируются многочисленные факторы, включая генетические, расовые, гормональные и факторы внешней среды [1]. Для СКВ характерно многообразие клинических проявлений, вариантов течения, как в дебюте заболевания, так и в период самой болезни, что нередко вызывает диагностические трудности [1, 2], когда приходится дифференцировать СКВ с другими системными заболеваниями, неопластическими лимфопролиферативными и инфекционными процессами и др. [4]. Традиционно диагноз СКВ базируется на критериях Американской коллегии ревматологов (ACR, 1982), по которым при клиническом обследовании для установления диагноза необходимо наличие, по крайней мере, 4 из 11 критериев, выявляющихся последовательно или одновременно в течение любого периода наблюдения за больным. Пристальный интерес к СКВ в последние десятилетия позволил усовершенствовать методы диагностики заболевания, однако ведение больных продолжает оставаться сложной задачей [3].

Тяжесть течения и прогноз СКВ определяются развитием поражения в первую очередь почек – волчаночным нефритом (ВН), возникновение которого во многом определяют иммунные механизмы [5]. ВН является одним из серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Клинически почечная патология выявляется у 50-70% больных, морфологические изменения – чаще [6, 7]. В соответствии с классификацией ISN (2004), выделяют 6 классов ВН: класс I – нормальные клубочки при световой микроскопии, депозиты при иммуногистохимии или электронной микроскопии; II – расширение и/или гиперклеточность мезангия; III – очаговый ( 50% клубочков) пролиферативный гломерулонефрит с фокальными или глобальными изменениями, А, А/С, С; V – мембранозный +/- изменения III или IV класса; VI – склерозирующий (>90% склерозированных клубочков). Течение ВН ухудшается при сочетании V класса с III или IV [1].

Вопрос ведения больных СКВ остается актуальным и на современном этапе, поскольку заболеванию свойственна непредсказуемость течения, рецидивирование даже на фоне терапии и отсутствие четких предикторов развития обострения. Нередко наблюдается рефрактерность к традиционным методам лечения. Разработку методов лечения затрудняют, прежде всего, неизвестная этиология заболевания, большая вариабельность клинических проявлений, возможность как длительных спонтанных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогрессирующего, иногда молниеносного течения [3]. Развитие побочных эффектов лекарственных препаратов лимитирует применение у части больных адекватных схем лечения. Около четверти больных СКВ с поражением почек не поддаются стандартным методам лечения, погибая от прогрессирования заболевания и/или осложнений терапии, вызывающей тяжелую иммуносупрессию, присоединение инфекций [8]. Интеркуррентные инфекции встречаются при СКВ чаще, чем в популяции, и являются одной и ведущих причин морбидности и летальности, порой опережая активность СКВ и развитие сердечно-сосудистых осложнений. Частота инфекционных осложнений у больных СКВ (14-45%) в 10 раз превышает таковую у больных ревматоидным артритом и в 5 раз – у больных с идиопатическим нефротическим синдромом [2].

Ниже представлен клинический случай течения СКВ c полисистемными клиническими проявлениями в дебюте и при дальнейшем течении заболевания, обусловленными развитием васкулита, поражения почек, сердца, легких, головного мозга, глаз, органов пищеварения, высокой активностью заболевания, прогрессирующим течением с нарастающей симптоматикой по мере течения болезни, в котором присоединение инфекции явились причиной утяжеления состояния, развития ДВС-синдрома и летального исхода в течение года от начала заболевания.

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (08.01.12)

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (20.01.12)

7.01.11 пациентка переводится в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы (РКБ). Состояние крайне тяжелое: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль, одышка, генерализованные периферические отеки, олигурия. В крови: СОЭ — 60-70 мм/час, лейкопения; в моче: массивная протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Дообследование проведено с целью исключения системной красной волчанки, волчаночного нефрита (женский пол, нефрит, полисерозит, синдром ускоренного СОЭ, анемия, панцитопения), амилоидоза почек (синдром ускоренного СОЭ, массивная протеинурия, генерализованные отеки) и криоглобулинемического васкулита (высыпания, синдром ускоренного СОЭ, нефрит):

12.01.11 – волчаночный антикоагулянт слабый (1,32); LE-клетки – гематоксилиновые тельца вне- и внутриклеточные, единичные в препарате; криоглобулины – 0,026 ед.опт.пл.; креатинин крови – 289 мкмоль/л; мочевина – 16,6 ммоль/л; мочевая кислота – 920 мкмоль/л; общий белок – 53 г/л; суточная протеинурия –4,4 г.

Установлен диагноз: «Первичный амилоидоз с поражением почек (острая почечная недостаточность на фоне хронической болезни почек III стадии), серозных оболочек (плеврит, перикардит, асцит), сердца (концентрическая гипертрофия, синусовая тахикардия), гематологическими нарушениями (анемия средней степени тяжести, лейкопения и тромбоцитопения в анамнезе), центральной нервной системы (судорожный синдром), полилимфоаденопатией, иммунными нарушениями (LE-позитивность), гепатоспленомегалией, криоглобулинемией. Симптоматическая гипертензия 2 степени. Геморрагический синдром (носовые кровотечения в анамнезе, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза). Гиперурикемия. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, стадия разрешения. Состояние после трахеостомии. Паралич левой половины гортани. Синдром системного воспалительного ответа.

Проводится патогенетическая терапия: преднизолон 45 мг/сут и мелфалан 4 мг/сут в течение 7 дней, симптоматическая терапия, гемодиализ. На фоне лечения уменьшается одышка, снижается температура тела, уменьшаются отеки, самостоятельный диурез 800-950 мл/сутки. 17.02.11 пациентка выписывается с улучшением состояния на амбулаторное лечение с рекомендациями: преднизолон 40 мг/сут без снижения дозы в течение 3 мес., мелфалан – 4 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца (3 мес.).

02.05.11 вновь ухудшение состояния: появление отеков на нижних конечностях до уровня нижней трети бедра, симметричная боль в пояснице, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст. С 16.05.11 по 26.05.11 – лечение в нефрологическом отделении РКБ (преднизолон, мелфалан, симптоматическая терапия) с положительным эффектом, рекомендовано проведение нефробиопсии (назначена на 30.09.11).

30.09.11 проведена нефробиопсия — заключение от 12.10.11: Люпус-нефрит с сочетанием классов V (наличие интра- и эпимембранозных депозитов) и III, индекс активности 5, индекс хронизации 5.

Пересмотрен диагноз: СКВ, подострое течение, активность 3, с поражением почек (хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом, обострение, хроническая болезнь почек IV стадия), органов дыхания (перенесенная пневмония), сердечно-сосудистой системы (диффузный миокардит с иммунологическими нарушениями (антитела к ДНК), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения). Сахарный диабет 2 типа легкой степени в стадии субкомпенсации.

Пациентке проведена пульс-терапия циклофосфаном 800 мг в/в, продолжено лечение преднизолоном 30 мг/сут. Состояние без динамики по сравнению с 26.05.11.

В связи с отсутствием эффекта от лечения циклофосфаном с начала декабря пациентка переведена на микофенолат мофетил по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 000 мг 2 р/сут; преднизолон 500 мг внутривенно № 3 с последующим приемом 40 мг в сутки внутрь.

С 3.01.12 после небольшого переохлаждения появилась общая слабость, сухой кашель, субфебрилитет с эпизодическими повышениями до 39ºС. Появился малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера и прожилками крови, головные боли с повышением АД до 160/90 мм рт. ст., умеренные боли в эпигастрии, тошнота, рвота. 8.01.12 – ухудшение состояния (нарастание общей слабости, появление генерализованных отеков, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота с эпизодической рвотой, не приносящей облегчения; повышение температуры тела до 39-40ºС, сухой кашель с прожилками крови.

Госпитализирована в нефрологическое отделение РКБ 8.01.12. Состояние средней тяжести, температура 38ºС. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пастозность голеней. Кожные покровы бледные, единичные геморрагические высыпания преимущественно на нижних конечностях. Легкие: перкуторно звук легочной, дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Сердце: границы в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. АД 150/80 мм рт. ст.; пульс – 90 в минуту. Живот мягкий, умеренно увеличен за счет отека передней брюшной стенки, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена +1 см. Селезенка не увеличена, перкуторно 6×4 см. Отеки на нижних конечностях до уровня нижней трети бедра. Симптом Пастернацкого отрицательный.

08.01.2012 – УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, желчный пузырь – без особенностей. Желчный пузырь: размер: 67×30 мм, с перегибом ближе к шейке, стенки гиперэхогенные, ровные. Содержимое гомогенное. УЗИ почек: левая – контуры волнистые, размер 114×59 мм, паренхима19 мм, эхогенность паренхимы повышена; ЧЛС слева – структура деформированная, эхогенность повышена, в проекции визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм, полость не расширена; правая почка – контуры волнистые, размер 115×56 мм, паренхима17 мм, эхогенность паренхимы повышена; ЧЛС справа – картина аналогичная. Корково-медуллярная дифференциация не прослеживается с обеих сторон.

08.01.2012 – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: пневматизация легких сохранена с обеих сторон, усиление рисунка корня легких с обеих сторон, расширение корня легких, расширение границ сердца влево, талия сглажена (рис. 1).

Произведен двукратный забор крови на стерильность (результат отрицательный от 18.01.12).

08.01.2012 – анализ крови: Hb – 86 г/л, Er – 3,02×10 12 /л, Лейк. – 11,6×10 9 /л, L-формула: нейтр. – 8,07×10 9 /л, л – 0,52×10 9 /л, м – 0,12×10 9 /л, Тромб. – 217×10 9 /л. Общий белок – 51 г/л, креатинин – 245 мкмоль/л, С-реактивный белок – 15,6 мг/мл, антитела к нативной ДНК – 13,4 Ед/мл.

Диагноз: СКВ, подострое течение, активность 3. Волчаночный нефрит, острая почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек IV стадия. Анемия смешанного генеза (уремическая, аутоиммунная). Острый трахеобронхит. Susp. на очаговую пневмонию. Гипотония желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей.

C учетом данных острого трахеобронхита и подозрения на очаговую пневмонию 8.01.12 назначен цефтриаксон1 г2 р/сут, с 10.01.12 доза увеличена до2 г2 раза в сутки. Продолжена терапия микофенолат мофетилом по 1 000 мг 2 р/сут, преднизолоном 30 мг/сутки. На этом фоне сохранялись подъемы температуры до 38-39°С в вечернее время. С 14.01.12 цефтриаксон отменен, назначен цефоперазон/сульбактам2 г2 р/сутки.

16.01.12 в нижних отделах левого легкого выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы. РКТ: признаки 2-сторонней пневмонии, наличия небольшого количества жидкости в полости перикарда. 16.01.2012 – снижение зрения на правый глаз. Подозрение на волчаночный нейроваскулит. Заключение МРТ: атрофические изменения коры больших полушарий. ОАК: Hb – 67 г/л, Er – 2,42×10 12 /л, Лейк. – 1,3×10 9 /л, L-формула: нейтр. – 0,7×10 9 /л, л – 2,3×10 9 /л, м – 0,59×10 9 /л, Тромб. – 192×10 9 /л. Общий белок – 59 г/л, креатинин – 246 мкмоль/л, IgА – 1,8 мг/мл, IgМ – 0,6мг/мг, IgG – 5,6 мг/мл. С учетом цитопении отменен микофенолат мофетил.

17.01.12 – ухудшение состояния: анорексия, нарастание слабости, анемии, лейкопении, быстрое нарастание уровня креатинина в крови – нарастание тяжести ОПН. 17, 18 и 19.01.12 проведено 3 пульса преднизолоном 600 мг/сут. Трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

20.01.12 – состояние крайне тяжелое, нарастание легочно-сердечной недостаточности: одышка, ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, АД 100-90/80-60 ммрт. ст. Анализ крови: Hb – 69 г/л, Er – 2,41×10 12 /л, Лейк. – 0,3×10 9 /л, L-формула: нет элементов, Тr – 128×10 9 /л. Общий белок – 49 г/л, креатинин – 295 мкмоль/л. При рентгенологическом обследовании легких: субтотальные деструктивные изменения левого легкого, полисегментарная пневмония правого легкого (рис. 2). Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Цефоперазон/сульбактам заменен на ципрофлоксацин (200 мг 2 раза в день внутривенно) и меронем (1 г 3 раза в день внутривенно). В связи с лейкопенией (0,3×10 9 /л) введен стимулятор лейкоцитарного ростка костного мозга филграстим (480 мг/сут в/в) – положительная динамика лейкоцитов крови с 0,3×10 9 /л (21.01.12) до 2,7×10 9 /л (23.01.12). Антибактериальная терапия, преднизолон. Трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

С 22.01.12 – усугубление симптомов сердечно-легочной недостаточности: АД 80-70/60-50 ммрт. ст., 23.01.12 – перевод на ИВЛ. ДВС-синдром, дальнейшее нарастание тяжести ОПН на фоне ХПН.

24.01.12 – на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности и нарастания сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердечной деятельности, в 11.00 констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония с тенденцией к абсцедированию. СКВ, волчаночный нефрит, смешанная форма. Склероз, атрофия клубочкового и канальцевого аппарата почек. Агранулоцитоз, цитопения. Анемия смешанной этиологии. Геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в кожные покровы, слизистые оболочки. Ренальная гипертензия с выраженной гипертрофией левого желудочка.

Заключение

СКВ – системное заболевание, сложное для диагностики и лечения, с непредсказуемым прогнозом. Атипичные варианты дебюта и течения, прогрессирующее течение, резистентность даже к агрессивным методам патогенетической терапии, обширный спектр сопутствующей патологии – вот далеко не весь перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться при ведении больных СКВ.

Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, О.Ю. Фахрутдинова, З.А. Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Сигитова Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики

1. Есаян А.М. Волчаночный нефрит // Consilium-Medicum. — 2009. — Т. 11, № 7. — С. 9-14.

2. Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения // Современная ревматология. — 2011. — № 4. — С. 25-30.

3. Клюквина Н.Г., Шекшина С.В., Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 6. — С. 307-312.

4. Шостак Н.А., Клименко А.А. Системная красная волчанка в практике врача-интерниста: современные вопросы диагностики и лечения // Consilium-Medicum. — 2011. — Т. 13, № 9. — С. 51-56.

5. Краснова Т.Н., Соколова И.А., Георгинова О.А. и др. Особенности реологических свойств крови у больных волчаночным нефритом // Клиническая нефрология. — 2009. — № 4. — С. 45-49.

6. Краснова Т.Н. Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о патогенезе, клинике, подходы к лечению // Современная ревматология. — 2008. — № 3. — С. 18-21.

7. Тареева И.Е. Варианты течения волчаночного нефрита // Клиническая нефрология. — 2011. — № 2. — С. 5-8.

8. Демин А.А., Козлов В.А., Лисуков И.А. и др. Высокодозная иммуносупрессивная терапия и трансплантация стволовых кроветворных клеток при рефрактерной системной красной волчанке с поражением почек: отдаленные результаты лечения // Клиническая нефрология. — 2010. — № 5. — С. 34-40.

9. Кондратьева Л.В., Роденска-Лаповок С.Г., Решетняк Т.М. Инфаркт миокарда и геморрагический альвеолит при системной красной волчанке // Consilium-Medicum. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 17-21.