Руководство по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-

ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-

ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов

ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции

хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит

от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,

В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и

мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-

бины распространения инфекции:

•поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-

кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение

30 дней после операции;

•глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие

ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-

рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-

Page 53

•инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-

гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость

(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались

манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней

после операции или в течение года после установки протеза (сустава

или клапанов) 54, 55.

Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место

среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность

послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит

риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])

частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-

ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-

негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или

оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса

любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью

инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль

грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных

микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут

протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-

Факторы риска развития инфекции

области хирургического вмешательства

Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-

рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-

торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической

Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять

основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-

ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-

Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-

желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно

развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые

снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-

ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,

Page 54

кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-

прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-

Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-

вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-

ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения

ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-

гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-

тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля

Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-

хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-

ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-

тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том

числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени

травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-

ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-

зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие

хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов

из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-

точное приложение диатермии.

Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-

чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное

носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное

передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-

сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые

ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-

струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования

и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики

во время операции.

Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-

онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;

соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;

дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-

ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-

мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей

Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-

ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья

рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором

Page 55

области хирургического вмешательства

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-

тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-

биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении

развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью

профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения

разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-

тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого

При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики

необходимо учитывать следующие факторы:

•пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-

отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-

ми нозокомиальными микроорганизмами;

•пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой

операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-

•у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-

чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-

ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-

•наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.

В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-

жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 6

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Хирургические инфекции являются одними из наиболее предотвратимых ятрогенных осложнений и являются существенным бременем для систем здравоохранения и пациентов по всему миру с точки зрения заболеваемости, смертности, а также расходов на лечение. Профилактика хирургических инфекций является сложной и требует введения ряда мер до, во время и после оперативного
лечения. Всемирная организация здравоохранения решила разработать рекомендации по предотвращению хирургических инфекций.

Эта статья для врачей, информацию для пациентов читайте в статье “Как подготовиться к хирургической операции“.

Авторы использовали стандартный протокол ВОЗ для создания рекомендаций и анализировали только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) для всех показателей, по которым планировалось создать рекомендации. Авторы
проанализировали степень доказанности своих рекомендаций по шкале из четырех баллов:

1. высокая степень доказанности рекомендаций;
2. средняя степень доказанности рекомендаций;
3. низкая степень доказанности рекомендаций;
4. очень низкая степень доказанности рекомендаций.

Также авторы пришли к выводу, что в странах со средним и с низким уровнем финансирования здравоохранения частота инфекционных хирургических осложнений выше, поскольку у врачей и администрации клиник не всегда получается следовать всем рекомендациям, поэтому для каждого пункта были расписаны альтернативные методы работы и выполнения рекомендаций, а так же комментарии для руководителей клиник по дополнительным расходам.

Результаты представлены в таблице рекомендаций по предотвращению ятрогенных хирургических инфекций.

Новые рекомендации ВОЗ по предотвращению хирургических инфекций.

Рекомендация	Описание	Степень доказанности Обязательность выполнения рекомендации	Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития
Предоперационная отмена иммунодепрессантов	Пациенту не нужно отменять иммуносупрессивную терапию перед оперативным лечением.	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Нужно выполнять рекомендацию при условии, если пациент применяет ТОЛЬКО иммуносупрессивную терапию. Не требует дополнительных затрат.
2. Усиленное питание	Истощенные пациенты должны получать усиленное энтеральное или парентеральное питание до предполагаемого оперативного вмешательства.	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Необходимы дополнительные затраты на питание, фарм. средства и на обучения персонала.
3. Предоперационный душ и купание.	Пациенты должны принимать ванну или душ перед оперативным вмешательством. Для этих целей должно использоваться простое или антибактериальное мыло.	Условная рекомендация, степень доказанности средняя.	Наличие чистой воды или доступ к ней могут быть ограничены в сельской местности; антимикробное мыло может стать дополнительным источником расходов медицинского учреждения или пациентов.
4. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у кардиохирургических, торакальных и ортопедических пациентов.	Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией.	Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя	Мазь мупироцина – это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций.
5. Применение мази мупироцина и мытье пациентов-носителей золотистого стафилококка у у прочих хирургических пациентов.	Пациенты с доказанным носительством золотистого стафилококка должны перед операцией получать местно мазь мупироцина (интраназально) и должны мыться перед операцией.	Условная рекомендация, степень доказанности средняя.	Мазь мупироцина – это дополнительные расходы на медицинское учреждение или на пациентов; требует технического потенциала лабораторий для скрининга инфекций.
6. Механическая подготовка кишечника с использованием пероральных антибиотиков (деконтаминация)	Пероральная антибактериальная подготовка кишечника в сочетании с механической подготовкой (клизма) показана пациентам с планируемым вмешательством на кишечнике.	Условная рекомендация, степень доказанности средняя.	Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги
7. Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков	Механическая подготовка кишечника без использования пероральных антибиотиков не должна использоваться у взрослых пациентов с планируемым вмешательством на кишечнике.	Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя	Это может потребовать организационных ресурсов для надлежащего управления и возможных дополнительных расходов; пероральные антибиотики, используемые для деконтаминации, обычно недороги
8. Удаление волос	Пациенты, готовящиеся к любой хирургической операции, волосы удаляются только тогда, когда это необходимо, и они должна быть удалены только с помощью машинки для стрижки. Бритье настоятельно не рекомендуется	Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая	Машинки для стрижки мало где есть, и их покупка – дополнительные расходы на клинику. Если машинки используются повторно, необходима дополнительная стерилизация, что тоже влечет дополнительные расходы.
9.Антибактериальная профилактика.	Внутривенное введение антибиотиков показано перед выполнением оперативного вмешательства.	Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая.	Всегда должно выполняться не смотря ни на что.
10. Точное время введения антибиотиков перед операцией.	Нужно вводить предоперационный антибиотик за 120 минут до операции, учитывая время полураспада антибиотика, указанное в инструкции.	Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя	Всегда должно выполняться не смотря ни на что
11. Обработка рук хирургов	Хирурги должны обрабатывать руки, используя воду и антибактериальное мыло, либо спиртосодержащие антисептики	Обязательная рекомендация, степень доказанности высокая	Операция не должна проходить без обработки рук хирургов, в том числе в странах с низким уровнем дохода и средним уровнем дохода; Тем не менее, наличие и доступа к чистой воде может быть ограниченной в сельской местности; спиртосодержащие антисептики могут быть в ограниченном количестве, и их использование может представлять собой дополнительные расходы на медицинское учреждение; местное производство таких растворов следует поощрять.
12. Обработка операционного поля	Необходимо обрабатывать операционное поле спиртосодержащими антисептиками или раствором хлоргексидина.	Обязательная рекомендация, степень доказанности средняя	Обязательно.
13. Противомикробные герметики для кожи	Противомикробные герметики не следует использовать после обработки операционного поля для снижения инфекционных осложнений	Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая.	Поскольку доказанность низкая, с целью экономии – можно ею пренебречь.

Рекомендация	Описание	Степень доказанности Обязательность выполнения рекомендации	Комментарии для выполнения дней в странах с низким уровнем экономического развития и в странах со средним уровнем экономического развития
1.Предоперационная оксигенация	Взрослые пациенты, подвергающиеся общей анестезии с ЭТН во время операции, должны оксигенироваться с 80% фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе интраоперационно и, если это возможно, в ближайшем послеоперационном периоде в течение 2-6 ч.	Обязательная рекомендация, степень доказанности умеренная	Наличие кислорода является редким; кислород кислородные маски являются дополнительными расходными материалами, соответственно это дополнительный расход для медицинского учреждения.
2. Поддержание нормальной температуры тела.	В операционной рекомендуется использовать специальные согревающие приборы для поддержания температуры тела пациентов.	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Наличие согревающих устройств является недостаточным, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Они представляют собой дополнительные расходы для медицинского учреждения и требуют технического обслуживания. Допустимо использование одеял.
3. Интраоперационный контроль глюкозы периферической крови	Необходимо интраоперационно контролировать уровень глюкозы как у пациентов с диабетом, так и без него	Обязательная рекомендация, степень доказанности низкая.	Мониторинг глюкозы подразумевает наличие специальных реактивов, лаборатории и персонала.
4. Подсчёт и обеспечение адекватного ОЦК во время операции	Необходимо проводить адекватную инфузионную терапию интраоперационно.	Условная рекомендация, степень доказанности низкая.	Некоторые внутривенные растворы могут отсутствовать, поэтому их закупка – это доп. растраты.
5. Одноразовые халаты VS тканевые многоразовые операционные халаты	Либо стерильные одноразовые нетканые халаты, либо стерильные многоразовые тканевые хирургические халаты могут быть использованы во время хирургических операций	Обязательная рекомендация, степень доказанности средне-низкая.	Рестерелизация многоразовых костюмов менее затратна, нежели закупка одноразовых костюмов и белья
6. Использование пленочного клейкого барьера на рану.	Пленочные барьеры не должны использоваться.	Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая.	Эта рекомендация позволяет избежать нежелательных расходов, так как такие барьеры, как правило, имеют высокую стоимость.
7. Протективные устройства для ран	Необходимо использовать различные устройства для предотвращения загрязнения ран, и, как следствие, загрязнения брюшной полости	Условная рекомендация, степень доказанности очень низкая.	Протективные устройства, как правило, редко доступны и стоят дорого. Также требуется обучение персонала.
8. Интраоперационная обработка ран раствором повидон-йода через ирригатор.	Необходимо использовать раствор повидон йода для обработки чистых и/или грязных ран перед их закрытием	Условная рекомендация, степень доказанности низкая.	Из-за высокой стоимости ирригатора и затрат на его обслуживание, возможно обработка повидон йодом без использования ирригатора.
9. Интраоперационная обработка ран антибиотиками.	Не следует обрабатывать рану антибиотиками перед её закрытием	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
10. Активная аспирация из ран при помощи специальных систем, создающих отрицательное давление в ране.	При возможности, следует использовать активную аспирацию при помощи систем, создающих отрицательное давление в ране	Условная рекомендация, степень доказанности низкая	Стоимость таких приборов может быть дорогостоящей. Возможно использование “гармошек”, либо стационарных непереносных аспираторов
11. Шовные материалы с антимикробным покрытием	Шовные материалы с антимикробным покрытием должны применяться в любом хирургическом вмешательстве	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Антимикробный шовный материал – дорогой.
12. Ламинарный поток вентиляции	Ламинарный поток воздуха не должен использоваться для вентиляции операционных	Условная рекомендация, Низкая доказанность.	Эта рекомендация позволит сократить расходы для строительства будущих медицинских учреждений
13.Антимикробная профилактика во время стояния дренажей	Профилактику антибиотиками не следует продолжать из-за наличия дренажа	Условная рекомендация, Низкая доказанность	Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам
14. Оптимальное время для удаления дренажей	Удалять дренажи следует исходя из клинической картины, в литературе нет данных по оптимальному времени удаления дренажей	Условная рекомендация, Низкая доказанность	Сокращение койко дней ввиду раннего удаление дренажей ведет к экономии средств.
15. Перевязки	Следует выполнять стандартные перевязки на неосложненных ранах.	Условная рекомендация, степень доказанности умеренная.	Использование дорогостоящего перевязочного материала увеличивает стоимость лечения
16. Пролонгация антибактериальной профилактики	Антибактериальная профилактика не должна продолжаться после окончания оперативного лечения

Обязательная рекомендация. Степень доказанности умеренная. Эта рекомендация снижает стоимость лечения, а также является профилактикой резистентности микробов к антибиотикам

Авторы считают, что следуя данным рекомендациям, врачи по всему миру смогут достигнуть снижения количества ятрогенных хирургических инфекционных осложнений.

Авторский коллектив: Benedetta Allegranzi, Peter Bischoff , Stijn de Jonge, N Zeynep Kubilay, Bassim Zayed, Stacey M Gomes, Mohamed Abbas, Jasper J Atema, Sarah Gans, Miranda van Rijen, Marja A Boermeester, Matthias Egger, Jan Kluytmans, Didier Pittet, Joseph Solomkin, and the WHO Guidelines Development Group.

Перевод: Сёмаш Константин Олесьевич.

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Предоперационная обработка операционного поля антисептиками является одним из ключевых факторов профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Наиболее часто для этого применяют повидон-йод, который эффективен в отношении бактерий, вирусов, грибов, спор, простейших. Эффективность периоперационной профилактики растворами повидон-йода подтверждена при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, молочной железе, при тотальном эндопротезировании суставов, в кардиохирургии, нейрохирургии, при гинекологических операциях.
При схожей эффективности хлоргексидина и повидон-йода при обработке операционного поля последний обладает преимуществом благодаря своей видимости на кожных покровах. Это позволяет контролировать полноту покрытия антисептиком кожи в зоне хирургического вмешательства, а также снизить количество препарата, наносимого на поверхность тела, и тем самым уменьшить риск нежелательных реакций в результате местного воздействия средства и его возможной системной абсорбции.
Растворы повидон-йода оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы и не вызывают резистентности. Применение повидон-йода (раствора Бетадин ® ) сопровождается низкой частотой развития нежелательных реакций.
Таким образом, повидон-йод может широко применяться для профилактики инфекций области хирургического вмешательства в периоперационном периоде.

Ключевые слова: инфекции области хирургического вмешательства, хирургия, предоперационная обработка, профилактика, повидон-йод, Бетадин ® .

Для цитирования: Барсуков А.Н., Агафонов О.И., Афанасьев Д.В. Применение повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;12:7-11.

Povidone-iodine administration in the prevention of infections of the surgical interference area
A.N. Barsukov 1 , O.I. Agafonov 2 , D.V. Afanasiev 1

1 Smolensk State Medical University
2 1409 Naval Clinical Hospital, Chernyahovsk

Preoperative treatment of the surgical site with antiseptics is one of the key factors for the prevention of infections in the surgical interference area. One of the most frequently used drugs for this purpose is povidone-iodine, which is effective against bacteria, viruses, fungi, spores, and protozoa. The effectiveness of perioperative prevention with solutions of povidone-iodine was confirmed during surgical interventions on the abdominal organs, mammary gland, total articular replacement, cardiac surgery, neurosurgery, and gynecological operations.
With the similar efficacy of chlorhexidine and povidone-iodine in the treatment of the surgical site, the latter has the advantage due to its visibility on the skin. This allows to control the completeness of the antiseptic cover of skin in the area of surgical intervention, as well as to reduce the amount of the drug applied to the body surface, and thereby reduce the risk of adverse effects as a result of local exposure to the agent and its possible systemic absorption.
Solutions of povidone-iodine have a pronounced bactericidal effect on microorganisms in the absence of resistance. A low incidence of adverse effects accompanies povidone-iodine (Betadine ® solution) administration.
Thus, povidone-iodine can be widely used for the prevention of infections in the surgical interference area in the perioperative period.

Key words: infections of the surgical interference area, surgery, preoperative treatment, prevention, povidone-iodine, Betadine ® .
For citation: Barsukov A.N., Agafonov O.I., Afanasiev D.V. Povidone-iodine administration in the prevention of infections of the surgical interference area // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. –11.

В статье рассмотрены возможности применения повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства.

Только для зарегистрированных пользователей

[youtube.player]

АБТ – антибактериальная терапия

ППИ – перипротезная инфекция

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк

ЕSBLЕ – бета-лактамазопродуцирующие энтеробактерии

SIRS – синдром системного воспалительного ответа

СРБ – С-реактивный белок

ЦИТ – целенаправленная инфузионная терапия

НП – нутритивная поддержка

ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика ЛРОД – лечение ран под отрицательным давлением УЗКР – устройства для защиты краев ран БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ЖКТ – желудочно-кишечный тракт FiO2 – фракция кислорода

ППИ – перипротезная инфекция

Определение

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) – инфекция хирургического разреза, органа или полости, возникающая в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до 1 года).

Все инфекции области хирургического вмешательства делятся на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекции хирургической раны делят на поверхностные (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) и глубокие (вовлекаются мышцы и фасции).

Стандартное определение случая ИОХВ

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. включает только кожу и подкожную клетчатку;
4. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства).

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из раны;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из поверхностного разреза или подкожной клетчатки культуральным или другим методом;
• хирург намеренно открывает рану, при этом микробиологическое исследование не проведено.

И:

III. Пациент имеет один из следующих признаков:

• наличие признаков локального воспаления (боль, гиперемия, отек) с гипертермией за исключением тех случаев, когда посев отделяемого раны дает отрицательный результат;
• хирург или лечащий врач поставил диагноз инфекции области хирургического вмешательства.

не относятся к поверхностным инфекциям области хирургического вмешательства:

1. абсцессшвов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения нити);
2. инфекция после эпизиотомии или циркумцизии;
3. инфекция ожоговой раны;
4. инфекция, вовлекающая фасциальный и мышечный слои, либо полость или орган.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. вовлекает в гнойный процесс глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои);
4. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год*.

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа (полости) в месте данного хирургического вмешательства;
• спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются признаки инфекции и любым методом выделен микроорганизм.

И:

III. Пациент имеет один из следующих признаков:

• лихорадка (> 38°C), локализованная боль, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
• при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области хирургического разреза.

1. *Стандартное определение в других странах при наличии имплантата устанавливает срок 90 дней, однако в РоссийскойФедерации это противоречит действующему санитарному законодательству.
2. Инфекция, вовлекающая как поверхностные, так и глубокие слои, относится к глубокой ИОХВ.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год*;
4. вовлекает в гнойный процесс органы (полости), которые были открыты или затронуты во время операции, исключая кожу, подкожную клетчатку и глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои).

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе (полости);
• свищевой ход, связанный с имплантом;
• гнойное отделяемое в области установки импланта;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа (полости) любым методом.

III. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружение абсцесса или иных признаков инфекции, вовлекающей орган или полость.

1. *Стандартное определение в других странах при наличииимплантата устанавливает срок 90 дней, однако в Российской Федерации это противоречит действующему санитарному законодательству.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

• имеет связь с хирургическим вмешательством;
• не является закономерным развитием основного заболевания;
• в случае срока развития инфекции до одного года* инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным;
• вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи.

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• свищевой ход, идущий в полость сустава;
• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
• количество лейкоцитов> 4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов> 80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании.

III. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании (фистулографии) обнаружение признаков инфекции, вовлекающей область протезированного сустава.

Терминология

Стандартное эпидемиологическое определение случая – набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания / состояния.

Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи – случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных организациях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Популяция госпитальных клонов (штаммов) возбудителей – однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.

Фактор риска – особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу.

Периоперационная антимикробная профилактика – профилактическое применение антимикробных препаратов с целью снижения риска развития инфекции области хирургического вмешательства.

Эпидемиологическая диагностика – специфическая совокупность приемов для выявления причин возникновения и распространения любых патологических состояний и состояния здоровья в популяции людей. Эпидемиологическая диагностика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, осуществляется с целью выявления факторов риска их возникновения и распространения, источников, факторов и путей передачи возбудителей инфекции.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи-хирурги
2. врачи-анестезиологи-реаниматологи
3. врачи-травматологи-ортопеды
4. врачи-клинические фармакологи
5. врачи-эпидемиологи
6. врачи-нутрициологи
7. организаторы здравоохранения
8. медицинские сестры
9. преподаватели медицинских вузов
10. обучающиеся на до- и последипломном уровнях

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомен-даций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (I-III) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций (таблица П1 и таблица П2).

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебо контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе и/или систематическом обзоре нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

• Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
• Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

• Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
• Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
• Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

• Ретроспективные сравнительные исследования.
• Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.
• Личный неформализованный опыт разработчиков.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное – соответствует уровню доказательности.

Порядок обновления клинических рекомендации:

Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.

Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при ИОХВ, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у этих пациентов и утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может приводить к летальному исходу.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения требует стационарного лечения, включающего анестезиологическое сопровождение, антибактериальную, инфузионную и другую сопроводительную терапию.

Приложение Б. Алгоритмы диагностики инфекции области хирургического вмешательства, связанной с оказанием медицинской помощи

[youtube.player]