Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Рубрика МКБ-10: I00
Содержание
Артрит ревматический острый или подострый
Артрит - самое частое проявление ревматической лихорадки, наблюдаемое у 75% пациентов при первой атаке. У подростков старшей возрастной группы и взрослых поражение суставов часто служит единственным большим критерием ревматической лихорадки и протекает тяжелее, чем у детей.
Этиологическая связь между инфекциями, вызванными β-гемолитическими стрептококками группы А, и последующим развитием острой ревматической лихорадки хорошо известна. Ревматическая лихорадка - результат патологического иммунного ответа на фарингит, вызванный стрептококками группы А. Клинические проявления и выраженность иммунного ответа у конкретного индивидуума зависят от вирулентности микроба, генетической восприимчивости хозяина и "подходящих" условий окружающей среды. М-протеин расположен на поверхности стрептококковой клетки и обладает структурной гомологией с миозином кардиомиоцитов, а также с другими молекулами: тропомиозином, кератином, ламинином. Предполагают, что данная гомология ответственна за гистологические изменения при остром ревматическом кардите.
Ещё одним фактором вирулентности служат стрептококковые суперантигены. В патогенезе ревматической лихорадки в роли суперантигенов рассматривают некоторые фрагменты М-протеина и стрептококковый эритрогенный экзотоксин. Стрептококковый эритрогенный токсин может вести себя как суперантиген и для В-клеток, вызывая продукцию аутореактивных антител.
По современным данным, генетический контроль низкого ответа на стрептококковый антиген тесно связан с антигенами II класса гистосовместимости. Например, DR4 чаще присутствует у пациентов с ревматической лихорадкой белой расы; DR2 - чаще у афроамериканцев, DR1 и DRw6 - у пациентов из Южной Африки; DR3 чаще находят у пациентов с ревматической лихорадкой из Индии (у которых также отмечают низкую частоту встречаемости DR2).
Несколько позже у больных ревматической лихорадкой были идентифицированы поверхностные аллоантигены В-лимфоцитов, которые по наименованию клона моноклональных антител, с помощью которых они были выявлены, получили название аллоантигена D8/17. По данным исследований, проведенных во всем мире, аллоантиген В-лимфоцитов D8/17 идентифицируется у 90-100% больных острой ревматической лихорадкой и лишь у 6-17% здоровых индивидуумов. Хотя точное объяснение ещё отсутствует, существование повышенного процента Д8/17 положительных В-клеток - признак особого риска заболеваемости острой ревматической лихорадкой.
Суставные проявления при ревматической лихорадке могут варьировать от артралгии до артрита, протекающего с болевой контрактурой. В классическом нелеченом случае артрит поражает несколько суставов быстро и последовательно, на короткое время, поэтому для описания полиартрита при острой ревматической лихорадке широко используют термин "мигрирующий". Часто в поражение вовлечены крупные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), реже - локтевые, лучезапястные, плечевые и тазобедренные, а мелкие суставы кистей рук, стоп и шеи вовлечены редко. Для ревматического артрита характерно острое развитие, резкая болезненность, припухание, гиперемия кожных покровов над поражёнными суставами. Боль в суставах сильнее ощутима, чем объективные признаки воспаления, и почти всегда кратковременна. При рентгенографии сустава можно выявить небольшой выпот, но чаще исследование неинформативно. Синовиальная жидкость стерильна, отмечают её выраженный лейкоцитоз и большое количество белка.
В типичном случае каждый сустав остаётся воспалённым не более одной - двух недель, а полностью артрит проходит в течение месяца, даже при отсутствии лечения. При лечении артрит быстрее разрешается в суставах уже вовлечённых и не "мигрирует" на новые суставы, поэтому в настоящее время при острой ревматической лихорадке чаще описывают олигоартритическое поражение. Можно также наблюдать моноартриты, их частота растёт при использовании противовоспалительной терапии на раннем этапе, до разгара клинических проявлений острой ревматической лихорадки. По данным крупных исследований, частота развития моноартрита при острой ревматической лихорадке варьирует от 4 до 17%. В отдельных случаях наблюдают аддитивный по характеру, а не типичный мигрирующий артрит, когда на фоне поражения одного сустава возникают воспалительные явления в другом суставе. Частота пролонгированного аддитивного течения увеличивается у взрослых больных ревматической лихорадкой. Существуют данные, что чем тяжелее протекает артрит, тем менее серьёзен по своим последствиям кардит, и наоборот. Артрит, в отличие от кардита, полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям.
При наличии ревматической лихорадки в активной фазе отмечают повышение в анализе крови неспецифических "острофазовых показателей", к которым относят увеличение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка с первых дней заболевания.Артрит - самое частое проявление ревматической лихорадки, наблюдаемое у 75% пациентов при первой атаке.
Бактериологическое исследование мазка из зева позволяет выявить β-гемолитический стрептококк группы А, но не дифференцировать активную инфекцию и стрептококковое носительство.
Малые клинические признаки ревматической лихорадки
Артралгии и лихорадку обозначают как "малые" клинические проявления ревматической лихорадки в диагностических критериях Т. Джонса не потому, что их встречают реже, чем пять больших критериев, а потому, что они обладают меньшей диагностической специфичностью. Лихорадку наблюдают в начале почти всех ревматических атак, она обычно составляет 38,4-40 °С. Отмечают колебания в течение дня, но характерной температурной кривой нет. Дети, у которых есть только лёгкий кардит без артритов, могут иметь субфебрильную температуру, а пациенты с "чистой" хореей афебрильны. Лихорадка редко сохраняется больше нескольких недель. Артралгия без объективных изменений часто встречается при ревматической лихорадке. Боль чаще возникает в крупных суставах и может быть незначительной и очень сильной (вплоть до невозможности движений), она может сохраняться от нескольких дней до недель, меняясь по интенсивности.
Хотя абдоминальная боль и носовое кровотечение отмечают примерно у 5% пациентов с ревматической лихорадкой, их не рассматривают как часть критериев Т. Джонса из-за отсутствия специфичности.
В том случае, когда артрит не сопровождается другими большими критериями ревматической лихорадки, для установления диагноза необходима дифференциальная диагностика с большим количеством нозологий, требующая дополнительного обследования, а в отдельных случаях и проспективного наблюдения. Часто дифференциальный диагноз ревматического артрита проводят с острым подагрическим артритом, реактивными (постинфекционными) или инфекционными (бактериальными) артритами различного генеза, вирусными артритами. Реже диагностические трудности возникают при исключении ювенильного идиопатического артрита, артрита при системной красной волчанке, болезни Лайма, которые в начале заболевания могут напоминать ревматическую лихорадку.
Лечение ревматического артрита основано на применении НПВС (салицилатов). Обычно назначение данной группы препаратов купирует симптомы артрита в первые 12 ч. Если быстрый эффект не наступает, то возникает сомнение в том, что полиартрит вызван ревматической лихорадкой. НПВС дают в течение 4-6 нед, отменяют постепенно.
С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначают лечение пенициллином, обеспечивающим удаление β-гемолитических стрептококков группы А из носоглотки. Чаще всего используют бензилпенициллин или феноксиметилпенициллин. Рекомендованные суточные дозы бензилпенициллина: детям - 400-600 тыс. ЕД, взрослым - 1,5-4 млн ЕД внутримышечно - по 4 введения в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин рекомендуется взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Пенициллины должны всегда рассматриваться как препараты выбора в лечении острой ревматической лихорадки, за исключением случаев их индивидуальной непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды. Из макролидов наиболее часто используют эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.
Больным с непереносимостью бета-лактамов и макролидов назначают линкозамиды, в частности линкомицин по 0,5 г внутрь 3 раза в день (10 дней).
Артрит полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям. Единственным возможным исключением считают хронический постревматический артрит Joccoid. Это редкое состояние не истинный синовит, а скорее периартикулярный фиброз метакарпофаланговых суставов, обычно развивается у пациентов с тяжёлой ревматической болезнью сердца, но не связано с ревматической лихорадкой.
После перенесённой стрептококковой инфекции у части пациентов развивается артропатия, получившая название "постстрептококковый артрит", имеющая отличия клинических проявлений от ревматического артрита. Постстрептококковый артрит развивается после относительно более короткого, чем при типичной ревматической лихорадке, латентного периода (7-10 дней). Отличается упорным длительным течением (от 6 нед до 6-12 мес), немигрирующим характером и частыми рецидивами, нередким вовлечением в процесс мелких суставов, наличием поражений околосуставных структур (тендиниты, фасцииты), плохой чувствительностью к терапии НПВС и салицилатами, а также не связан с другими большими критериями ревматической лихорадки. Остаётся неясным, является ли он формой реактивного (постинфекционного) артрита, отличного от истинной ревматической лихорадки.
Информация для пациента, перенёсшего ревматическую лихорадку:
• регулярно 1 раз в полгода посещать лечащего врача для контроля состояния и проведения ЭхоКГ;
• выполнять все указания врача по распорядку дня, закаливанию, физическим тренировкам, лечению;
• 1 раз в 4 нед проводить антибиотикопрофилактику не менее 10 лет, если у вас нет порока сердца, и пожизненно при наличии порока сердца;
• избегать чрезмерных физических нагрузок: не принимать участие в спортивных тренировках, соревнованиях, туристических походах, которые не разрешены врачом;
• вовремя лечить больные зубы, хронические заболевания миндалин, глотки;
• в случае появления одышки, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости срочно обратитесь к лечащему врачу.
Подкожные узелки и кольцевидная эритема
Подкожные узелки и кольцевидная эритема - редкие проявления ревматической лихорадки, их встречают менее чем в 10% случаев.
Подкожные узелки - круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализуются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожильных влагалищ, крайне редко бывают при первой атаке ревматической лихорадки. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3-4. Считают, что их легче прощупать, чем увидеть. Они присутствуют от нескольких дней до 1-2 нед, реже - больше месяца. Появление подкожных узелков почти всегда связано с вовлечением сердца, чаще их обнаруживают у пациентов с тяжёлым кардитом. Кольцевидная эритема - преходящие кольцевидные пятна с бледным центром, как правило, возникают на туловище, шее, проксимальных отделах конечностей. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице. В связи с мимолетностью изменений и отсутствием ассоциированных симптомов кольцевидная эритема может быть пропущена при обследовании, если её специально не искать. Отдельные элементы могут возникать и исчезать в течение минут или часов, иногда меняя форму на глазах у обследующего врача, сливаясь с соседними элементами и формируя сложные структуры. Поэтому в некоторых источниках их описывают как "кольца сигаретного дыма". Данный кожный феномен связан с кардитом, но в отличие от подкожных узелков не обязательно с тяжёлым. Узелки и кольцевидную эритему часто наблюдают в сочетании.
[youtube.player]Синонимы
Определение
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Профилактика
| Препарат | Дозировка |
| Бензатинпенициллин (ретарпен, экстенциллин) При аллергии на пенициллины Эритромицин | 1 200 000-2 400 000 ЕД каждые 3-4 нед в/м |
250 мг 2 раза в сутки
| Категория больных | Продолжительность |
| Ревматическая лихорадка с кардитом и клапанным поражением |
Ревматическая лихорадка с кардитом, но без клапанного поражения
Ревматическая лихорадка без кардита
10 лет или до 21 года
5 лет или до 21 года
- стоматологические процедуры, вызывающие кровотечение;
- операции на ЛОР-органах (тонзиллэктомия, аденоидэктомия);
- процедуры на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия слизистой);
- оперативные вмешательства в брюшной полости, мочеполовом тракте, гинекологической сфере.
Скрининг
Классификация
| Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадии недостаточности кровообращения | ||
| Основные | Дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
| Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема | Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты | Выздоровление Ревматическая болезнь сердца: без порока сердца*** порок сердца**** | 0 I IIA IIБ III | 0 I II III IV |
АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.
Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.
Эмболией (от греч. — вторжение, вставка) называют патологический процесс перемещения в потоке крови субстратов (эмболов), которые отсутствуют в нормальных условиях и способны обтурировать сосуды, вызывая острые регионарные нарушения кровообращения.
Тромбозом (от греческого trombosis — свертывание) называют прижизнен ное нарушение естественного состояния крови в просветах сосудов или в полостях сердца с образованием сгустка, называемого тромбом.
Расслаивающую аневризму аорты считают острой, если она диагностирована в течение 2 нед со времени появления симптомов (в раннюю фазу периода высокой смертности). Случаи, когда больные остаются в живых без лечения в течение 2 нед, относят к подострым случаям, а в течение 8 нед и более - к хроническим.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наиболее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она является третьей после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. Около 10% пациентов с симптоматической легочной эмболией погибают в течение одного часа с момента проявления .
[youtube.player]Острая ревматическая лихорадка — это воспалительное заболевание, которое может развиваться в результате тяжелых инфекционных заболеваний, например, ангины, скарлатины, кори и других. Острые инфекции ангины и скарлатины обычно вызывает стрептококк группы А.
Ревматическая лихорадка особенно распространена у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Встречаются случаи возникновения этого состояния и у детей младшего возраста, и у взрослых. Особенно часто это заболевание возникает в развивающихся странах, а в США и развитых странах Европы его частота низкая.
Ревматическая лихорадка может вызывать различные осложнения работы сердца, в том числе быть причиной повреждения сердечных клапанов, сердечной недостаточности. Лечение такого состояния направлено, прежде всего, на снятие воспаления, уменьшение разрушающего эффекта, оказываемого заболеванием на ткани сердца, уменьшение болевых ощущений и предотвращение рецидива заболевания в будущем.
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца возникает после инфекции дыхательных путей и ротовой полости, вызванной воздействием стрептококковых бактерий или стрептококков группы А. Точный механизм взаимодействия между стрептококками и ревматической лихорадкой неизвестен, однако медики полагают, что бактерия оказывает значительное влияние на иммунную систему.
Стрептококковые бактерии содержат белок, похожий на белок определенных тканей организма. Таким образом, клетки иммунной системы, которые, как правило, нацелены на бактерии, могут относиться враждебно к тканям организма, как если бы ткани являлись инфекционными агентами. В особенности атакам иммунной системы подвергаются такие органы и ткани, как сердце, кожа, суставы и центральная нервная система. Такая реакция иммунной системы вызывает сильное воспаление, что и называется ревматической лихорадкой.
Осложнения, даваемые инфекцией на сердце, приводят к развитию ревматической лихорадки с вовлечением сердца. Это означает, что от процесса воспаления может пострадать любая часть сердца, любая его составляющая (ткань, клапан, оболочка, мышца). Если больной быстро получает необходимое лечение антибиотиками и стрептококки уничтожаются, ревматическая лихорадка не развивается, и осложнений можно избежать. Если же больные (преимущественно дети и подростки) эпизодически болеют ангиной или скарлатиной, не выздоравливая полностью, существует высокий риск возникновения ревматической лихорадки.
Симптомы ревматической лихорадки с вовлечением сердца
- болезненность суставов: лодыжек, коленей, локтей, запястий;
- покраснение и отек суставов;
- появление маленьких, безболезненных подкожных узелков;
- боль в груди;
- шумы в сердце;
- постоянное чувство усталости;
- плоская или слегка выдающаяся над поверхностью кожи сыпь с ровной кромкой (эритема);
- неконтролируемые движения конечностей (хорея Сиденхэма), чаще всего проявляется на руках, ногах и лице;
- вспышки смеха или плача, как сопутствующий симптом хореи Сиденхэма.
Вовлечение сердца в процесс воспаления приводит к следующим состояниям:
- стеноз клапана;
- утечка крови из-под клапана в неправильном направлении;
- повреждение сердечной мышцы;
- мерцательная аритмия;
- сердечная недостаточность.
Лечение ревматической лихорадки с вовлечением сердца
Цель лечения ревматической лихорадки с вовлечением сердца: уничтожение стрептококков группы А, облегчение симптомов, контроль воспаления и предотвращение появления воспаления после окончания курса лечения
Наиболее эффективные и используемые во всем мире средства лечения ревматической лихорадки это:
1. Антибиотики
Чаще всего больным назначают обычный пенициллин или другой антибиотик, который сможет уничтожить оставшиеся после заболевания стрептококки. После полного курса лечения антибиотиками назначают второй курс. Это лечение является профилактическим, и длится порой не один год (средняя продолжительность курса профилактического лечения может составлять 5 лет).
2. Противовоспалительные препараты
Популярные средства: Напроксен, Аспирин, Анапрокс, Напросин и другие. Эти лекарства уменьшают воспаление, боль, снимают симптомы лихорадки. Если больной не реагирует на лечение противовоспалительными препаратами, назначают кортикостероиды, например, преднизон.
3. Противосудорожные препараты
Показаны при осложнениях, в частности, при хорее Сиденхэма. Назначают вальпроевую кислоту (Депакин) или карбамазепин (Экватор, Карбатрол).
Острый ревматический перикардит
Ревматический перикардит — это воспаление и отек перикарда, фиброзного мешка, окружающего сердце. Это заболевание может быть предшественником сердечного приступа и наоборот, его следствием.
Перикард — это защитный барьер сердца, который оберегает этот орган от инфекций или воспаления соседних тканей. Он состоит из наружного волокнистого слоя и внутренней серозной оболочки, содержащей мезотелиальные клетки. Волокнистый слой — это мешок в форме колбы, окружающий сердце со всех сторон. Серозный перикард или внутренний слой — это тонкая ткань, примыкающая к поверхности сердца, прикрепленная к эпикарду (наружной оболочке) слоем жировой ткани. Внутренний перикард соединен с внешним и формирует единую защитную систему сердца.
Симптомы ревматического перикардита
Основным симптомом перикардита является боль в груди. Болевые ощущения могут распространяться на область шеи, позвоночника, левой руки и левого плеча. Кроме того, больные часто жалуются на температуру, испытывают одышку, тахипноэ (учащенное и поверхностное дыхание), кашель, дисфагию. Отмечается ночная потливость, снижение веса.
Боль в сердце при остром ревматическом перикардите ноющая, тупая, интенсивность варьируется от средней до тяжелой. Больной может ощущать в груди жар, покалывание, пульсацию. Боль усиливается во время вдоха и в положении лежа на спине, а также при наклоне вперед из положения сидя. У детей часто присутствуют боли в животе. Интересно, что симптоматический ревматоидный перикардит имеет тенденцию возникать у пациентов с артритом, плевритом и другими осложнениями, которые уже лечат с помощью кортикостероидов и антималярийных препаратов.
Лечение ревматического перикардита
Лечение перикардита должно быть скорректировано в соответствии с первопричиной заболевания.
Основные методы лечения следующие.
1. Фармакологическое
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой этого вида лечения. Они помогают облегчать боли в груди у 85-90% пациентов. Лечение такого типа может длиться от 7 до 14 дней. Препарат Колхицин применяют отдельно или комплексно с НПВП, если имеют дело с рецидивом заболевания.
2. Хирургическое
Процедура перикардиэктомии или перикардиотомии. Перикардиэктомия (перикардиотомия) — наиболее эффективная хирургическая процедура, которая может помочь при обширном воспалении и скоплении большого количества жидкости в перикарде. Чаще всего применяется для лечения эффузивного или рецидивирующего перикардита у пациентов с количеством жидкости более 250 мл.
Эффективные методы профилактики болезни Альцгеймера
[youtube.player]Нарушение здоровья, относящееся к группе острая ревматическая лихорадка
11 903 людям подтвержден диагноз Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
746 умерло с диагнозом Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
6.27 % смертность при заболевании Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Заполните форму для подбора врача
Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста
Диагноз Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца ставится мужчинам на 30.05% чаще чем женщинам
6 729
мужчин имеют диагноз Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца. Для 526 из них этот диагноз смертелен
смертность у мужчин при заболевании Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
5 174
женщин имеют диагноз Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца Для 220 из них этот диагноз смертелен.
смертность у женщин при заболевании Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Группа риска при заболевании Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца мужчины в возрасте 5-9 и женщины в возрасте 5-9
Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 5-9
У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-1, 20-29, 40-44, 80-84, 90+
У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-4, 20-24, 45-49, 65-69, 95+
Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 5-9
Особенности заболевания Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
Передается от человека к человеку
Передается воздушно - капельным путем
Передается через кровь
Высокий индивидуальный и общественный риск
Краткое описание
Согласно международной классификации болезней, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет.
Этиология
Ревматической атаке обычно предшествует стрептококковая инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А: скарлатина, тонзиллит, родильная горячка, острый отит, фарингит, рожа. У 97% пациентов, перенесших стрептококковую инфекцию, формируется стойкий иммунный ответ. У остальных лиц стойкого иммунитета не вырабатывается, и при повторном инфицировании β-гемолитическим стрептококком развивается сложная аутоиммунная воспалительная реакция.
Развитию ревматизма способствуют сниженный иммунитет, молодой возраст, большие коллективы (школы, интернаты, общежития), неудовлетворительные социальные условия (питание, жилье), переохлаждение, отягощенный семейный анамнез.
Развитие болезни — патогенез
В патогенезе условно выделяются два периода:
1. Непосредственное повреждающее и токсическое действие на организм, оказываемое персистирующими стрептококками и их антигенами.
2. Развитие иммунного воспаления в соединительной ткани организма с преимущественным вовлечением в процесс сердца и сосудов в результате запуска механизма синтезааутоантител.
Клиническая картина
Симптомы ревматизма крайне полиморфны и зависят от степени остроты и активности процесса, а также вовлеченности в процесс различных органов. Типичная клиника ревматизма имеет прямую связь с перенесенной стрептококковой инфекцией (тонзиллитом, скарлатиной, фарингитом) и развивается спустя 1-2 недели после нее. Заболевание начинается остро с субфебрильной температуры (38—39 °С), слабости, утомляемости, головных болей, потливости. Одним из ранних проявлений ревматизма служат артралгии - боли в средних или крупных суставах (голеностопных, коленных, локтевых, плечевых, лучезапястных).
При ревматизме артралгии носят множественный, симметричный и летучий (боли исчезают в одних и появляются в других суставах) характер. Отмечается припухлость, отечность, локальное покраснение и повышение температуры, резкое ограничение движений пораженных суставов. Течение ревматического полиартрита обычно доброкачественно: через несколько дней острота явлений стихает, суставы не деформируются, хотя умеренная болезненность может сохраняться в течение длительного времени.
При ревматизме может поражаться центральная нервная система, специфическим признаком при этом служит, так называемая, ревматическая или малая хорея: появляются гиперкинезы – непроизвольные подергивания групп мышц, эмоциональная и мышечная слабость.
Реже встречаются кожные проявления ревматизма: кольцевидная эритема (у 7–10% пациентов) и ревматические узелки. Кольцевидная эритема(аннулярная сыпь) представляет собой кольцевидные, бледно-розовые высыпания на туловище и голенях; ревматические подкожные узелки - плотные, округлые, безболезненные, малоподвижные, единичные или множественные узелки с локализацией в области средних и крупных суставов.
[youtube.player]ЛИХОРАДКА ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
Лихорадка острая ревматическая - заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В-гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии антибиотикопрофилактики часто возникают рецидивы. Широко распространённый на практике термин ревматизм в настоящее время употребляют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца.
0,08-0,016% детей с пиком заболеваемости в социально неблагополучных регионах
Преобладающий возраст -8-15 лет.
В-Гемолитический стрептококк группы А. Развитие заболевания связано с острой или хронической носоглоточной инфекцией.
Генетические аспекты. Ar D-8, D-17 В-лимфоцитов выявляют у 98% больных кардитом и полиартритом и у 75% пациентов с хореей ревматического генеза.
За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые AT, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия)
Стрептококковая инфекция инициирует аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц
Системность поражений обусловлена длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в органах и тканях.
Патоморфология. Образование гранулём Ашоффа-Талалаева -результат некроза тканей и пролиферации клеток соединительной ткани.
Начало болезни. В большинстве случаев через 1,5-4нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникает любое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют жалобы на лихорадку, слабость, быструю утомляемость, потливость, анорексию и снижение массы тела.
Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) - типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартику-лярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки:
Поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже - лучезапястных)
Мигрирующий, летучий характер артрита
Полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов
У детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава)
При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия.
Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Не беспокоят больных, безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольким недель.
Кольцевидная (анулярная) эритема - бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5-7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна.
Хорея возникает у 10-15% пациентов, может предшествовать, сочетаться с первой ревматической атакой или развиться после неё. Складывается из хаотических непроизвольных подёргиваний конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне.
Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным пороком или без него. Клинические симптомы ревмокардита:
Одышка и ортопноэ. Могут отсутствовать при минимально
или умеренно выраженном кардите.
Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации.
В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки.
Синусовая тахикардия (100 и более сокращений/мин). Число сердечных сокращений регистрируют в покое
Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана <f Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы
АВ блокада с удлинением интервала P-Q свыше 0,2 с или появлением периодов Вёнкебаха (Самойлова-Вёнкебаха) .
Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область - показание к неотложной активной медикаментозной противовоспалительной терапии.
Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту.
Острая ревматическая лихорадка длится 6-12 нед. Хронического или непрерывнорецидивирующего течения не существует.
Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, антистрептокиназы и антистрептогиалу-ронидазы
При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают В-гемолитический стрептококк группы А.
Функциональные сердечные шумы. Критерии диагноза
Пересмотреннные критерии Киселя-Джонса-Нестерова
Ревматическая лихорадка или ревматическое поражение сердца в анамнезе
Увеличение СОЭ, появление СРП, лейкоцитоз
Удлинение интервала P-Q
Предшествующая стрептококковая инфекция в анамнезе: скарлатина, положительные посевы с миндалин на В-гемолитический стрептококк группы А, увеличение титров антистрептолизина О и/или других противостреп-тококковых AT
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о наличии ревматизма.
Тактика ведения. Лечение ревматизма проводят в 3 этапа
При острой ревматической лихорадке показана госпитализация. При подозрении на ревмокардит обязателен постельный
режим. Основа лечения - противовоспалительные средства
Второй этап - восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационного центра (санатория). Контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Периодически проводят исследование крови, ЭКГ и эхокардиографию (по показаниям)
Третий этап - диспансерное наблюдение у лечащего врача или в ревматологическом центре (диспансере) и профилактические мероприятия (в т.ч. и антибиотико-профилактика).
Бензилпенициллина натриевая соль 300 000 ЕД в/м каждые 4ч в течение 10 дней, затем ежемесячное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД в течение 3 лет. При наличии противопоказаний к назначению пенициллина применяют эритромицин по 0,25 г 4 р/сут или клиидамицин 0,3 г 3 р/сут в течение 10 дней.
НПВС в течение 3,5-4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени)
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) - взрослым: по 1 г 3-4 р/сут; детям и подросткам - в начальной дозе 60 мг/кг/сут в 4 приёма; если через день нет улучшения, дозу повышают до 90 мг/кг/сут, в последующие дни - до 120 и 180 мг/кг/сут (можно принимать в 5-6 приёмов). При появлении симптомов интоксикации (шум в ушах, головная боль, одышка) или снижают дозу, или отменяют препарат
Индометацин по 50 мг 3 р/сут
Диклофенак натрий (ортофен) по 50 мг 3 р/сут.
Назначение глюкокортикоидов наиболее обосновано при тяжёлом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности. Одна из схем лечения - преднизолон 40-80 мг/сут (0,5-2 мг/кг/сут) каждые 6 или 12 ч; при сохранении воспалительного процесса через 2 дня суточную дозу повышают до 120-160 мг и принимают её до сохранения нормальных показателей СОЭ в течение 1 нед; после чего дозу снижают в 2 раза в течение недели, а затем на 5 мг каждые 2 дня. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед после прекращения его приёма назначают лечебную дозу аспирина.
При хорее может возникнуть необходимость в назначении галоперидола.
Беременность. Активация ревматического процесса наиболее вероятна в периоды 14ЛИХОРАДКА ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ16 и 32-38 нед беременности и на 5-7 сут после родов.
Профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бициллин-5 1 500000ЕД1 р/ 3-4 нед в/м). Длительность вторичной профилактики - не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки. Больных предупреждают, что при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
100 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении
101 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
[youtube.player]Читайте также:
