Реабилитация системной красной волчанки

Системная красная волчанка
Физическая реабилитация. При невысокой активности патологического процесса в комплексную терапию могут
быть включены электрофорез лекарственных средств (например, при артериальной гипертензии — электофорез
магния сульфата по воротниковой методике), а также электросон, электроанальгезия.

Особенности применения лекарственного электрофореза:
• введение лекарств возможно в любую область без нарушения целостности тканей;
• создание депо с медленной резорбцией лекарства;
• обычно отсутствие побочного действия;
• лекарство оказывает влияние в условиях измененного под воздействием электрического тока состояния тканей.
В основе таких методов, как электросон и короткоимпульсная электроанальгезия, лежит слабое ритмическое
монотонное воздействие на рецепторный аппарат головы, тесно связанный с мозгом и его кровообращением, а также
воздействие очень слабых токов, проникающих в подкорково-стволовые отделы мозга. В результате этих воздействий
нормализуется нарушенное функциональное состояние центральной нервной системы и ее регулирующее влияние на
другие системы организма, чем и объясняется многостороннее благоприятное действие электросна и
электроанальгезии. Кроме того, этим методам присуща ритмическая импульсация — ритмическое раздражение
нервных рецепторов, которая, согласно учению Н. Е. Введенского и А. А. Ухтомского, путем усвоения ритма частот
как доминанта подавляет болевую доминанту. Поэтому электросон и электроанальгезию можно рассматривать как
средства симптоматического болеутоления.
При наличии контрактур суставов назначаются ультразвук и фонофорез 1%-ного гидрокортизона на область
суставов, парафино-озокеритовые аппликации. В механизме действия ультразвука важно механическое влияние на
клеточные образования с повышением проницаемости их мембран, усилением дисперсности белков, диффузии,
окислительно-восстановительных процессов, активированием функции соединительной ткани. Проявляется
болеутоляющее, противовоспалительное, рассасывающее действие.
Лечебная физкультура проводится по программе при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Трудотерапия. Упражнения для кистей — разминания теплого парафина (при отсутствии капиллярита). При
наличии капиллярита — разминания пластилина.
Курортное лечение
Климатические курорты средней полосы России, Подмосковья и др.
Системная склеродермия
Как указывалось выше, немедикаментозное, курортное лечение используется при хроническом течении
системной склеродермии, лимитированной и ювенильной системной склеродермии, снижении активности
патологического процесса (не выше I степени); сочетается с поддерживающей медикаментозной терапией.
• Физические методы реабилитации. С целью воздействия на кожно-суставные проявления рекомендуется
электрофорез лидазы или гиалуронидазы, а также химотрипсина (10— 15 процедур на курс; интервалы между
курсами — 2—3 месяцев). При резко повышенной сосудистой проницаемости применение указанных препаратов
противопоказано.
• Для улучшения периферического кровообращения целесообразны: баротерапия, димексид + но-шпа —
электрофорез; димексид + никотиновая кислота — электрофорез, различные водные процедуры, включая подводный
душ-массаж.
• Бальнеотерапия. Сероводородные ванны (особенно при наличии синдрома Рейно), радоновые, углекислые
ванны (улучшение центральной гемодинамики и метаболизма миокарда), скипидарные ванны (Сочи, Пятигорск) —
весной, ранней осенью (нежелательно зимой, летом), грязевые аппликации на конечности по щадящей методике.
Бальнеопроцедуры хорошо сочетаются с индуктотермией на область надпочечников.
• Лечебная физкультура + механотерапия.
• Массаж лица и конечностей.
Повторные курсы санаторно-курортного лечения системной склеродермии на фоне медикаментозной терапии
рассматриваются в качестве метода профилактики рецидивов системной склеродермии.
Болезнь Шегрена
Противопоказания:
• электролечение на верхний пояс, УВЧ, СВЧ-терапия;
• массаж воротниковой зоны (увеличивает сухость, вызывает набухание желез, что при отсутствии оттока может
способствовать нагноению);
• ингаляции масла (из-за возможности развития пневмоний, поскольку даже самая мельчайшая капля масла
может обтурировать ацинус).
Рекомендованы аппликации димексида (30%-ный — 95,0) и аскорбиновой кислоты (5%-ная — 5,0) на область
слюнной железы с укутыванием на всю ночь. При лейкоцитозе выше 5 Г/л можно использовать аппликации анальгина
50%-ного — 10,0 + димексида — 90,0; салицилата натрия 10%-ного — 10,0 + димексида 50%-ного — 100,0.
Дерматомиодит
Применение физических и курортных факторов показано при хроническом либо подостром течении заболевания в
период ремиссии. При мышечных контрактурах рекомендуются электрофорез гиалуронидазы, аппликации парафина
на конечности.
Показаны хвойные, соляные, рапные, биофитовые ванны, морские купания со слабой холодовой нагрузкой,
местные грязевые аппликации по щадящей методике, лечебная физкультура (индивидуальная лечебная гимнастика),
массаж. Массаж ручной и аппаратный (вибраторы) улучшает процессы лимфо- и кровообращения, микроциркуляции,
метаболизма, обусловливает рассасывание тканевых инфильтратов, активирует функции мышц, оказывает
обезболивающее действие.
В последнее время в комплексных программах реабилитации при некоторых системных заболеваниях
соединительной ткани используют лазеро- и магнитолазерную терапию. Лазеротерапия оказывает
противовоспалительное и сосудорасширяющее действие, влияние на метаболические, иммунологические процессы,
анальгезирующее действие, обеспечивает повышение энергетического потенциала тканей, что отражается на тонусе
сосудов, проницаемости, дифференциации клеток.
Беременность и системные заболевания соединительной ткани
По данным М. М. Шехтмана (1987, 1998 гг.), частота сочетания беременности и системной красной волчанки
составляет примерно один случай на 1500 беременных. Больные системной красной волчанкой стали пациентами
родовспомогательных учреждений только в последние годы. Раньше это заболевание встречалось редко и обычно
заканчивалось летально. В настоящее время системная красная волчанка встречается чаще и имеет лучший прогноз.
Хотя данные о влиянии системной красной волчанки на беременность разноречивы, по обобщенным данным
нормальные роды наблюдались в 64 % случаев. Имеются сведения о более высокой частоте осложнений (38—45 %):
прерывание беременности, развитие позднего токсикоза, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.
Высока при системной красной волчанке и перинатальная смертность, связанная с тем, что происходят изменения
соединительной ткани в плаценте с последующим воспалением сосудов хориона и некрозом материнской части
плаценты. Роды у больных системной красной волчанкой часто осложняются аномалиями родовой деятельности,
кровотечениями в послеродовом периоде.
Дети, родившиеся у матерей, больных системной красной волчанкой, обычно этим заболеванием не страдают и
развиваются нормально, несмотря на то, что в крови у них продолжает обнаруживаться в первые 3 месяца
трансплацентарно переданный волчаночный фактор. Однако у таких детей выше частота обнаружения врожденной
полной атриовентрикулярной блокады за счет трансплацентарного поражения антинуклеарными антителами
проводящей системы сердца.
Влияние беременности на течение системной красной волчанки неблагоприятное. Как уже указывалось,
беременность, роды, аборт могут выявить или спровоцировать начало заболевания. Обычно проявление заболевания
или его обострение происходит в 1-й половине беременности или в течение 8 недель после родов или аборта.
Возникновение во время беременности или в послеродовом периоде лихорадки, сочетающейся с протеинурией,
артралгиями, сыпью на коже, должно заставить подумать о системной красной волчанке. Аборты, произведенные в
первые 12 недель беременности, обычно не вызывают обострения системной красной волчанки. Наиболее частой
причиной смерти больных системной красной волчанкой после родов является поражение почек с прогрессирующей
почечной недостаточностью.
Во II—III триместрах беременности более характерна ремиссия заболевания, что обусловлено началом
функционирования надпочечников плода и увеличением количества кортикостероидов в материнском организме.
Таким образом, женщины, страдающие системной красной волчанкой, должны избегать наступления
беременности, используя различные виды контрацепции (желательно внутриматочных средств, так как оральные
гормональные контрацептивы могут привести к волчаночноподобному синдрому).
Беременность противопоказана при остром течении системной красной волчанки, выраженном волчаночном
гломерулонефрите с артериальной гипертензией. У больных с хроническим течением системной красной волчанки,
незначительными признаками поражения почек и нестойкой артериальной гипертензией вопрос о возможности
беременности и родов решается индивидуально.
Тактика ведения больных системной красной волчанкой, которым разрешена беременность:
• эти женщины должны находиться под диспансерным наблюдением семейного врача и ревматолога;
• в период, непосредственно предшествующий беременности, проводится профилактический курс лечения;
• на протяжении всей беременности и в периоде лактации назначаются кортикостероиды — преднизолон в дозе
5—10—15 мг в сутки. Такие дозы преднизолона с первых недель беременности не влияют на продолжительность
беременности и вынашивание плода, не приводят к появлению уродств у ребенка или к надпочечниковой
недостаточности у новорожденных;
• в родах и в течение нескольких дней после них доза кортикостероида должна быть удвоена. Преднизолону
отдается предпочтение по сравнению с другими глюкокортикостероидами (триамцинолоном, дексаметазоном) из-за их
способности вызывать миопатию, быстро развивающийся синдром Иценко—Кушинга.
При обострении процесса дозу преднизолона приходится увеличивать до 20—40 мг в сутки.
Лечение преднизолоном требует регулярного питания и приема ощелачивающих, спазмолитических средств для
профилактики пептических язв. Курсы витаминотерапии — витамины группы В и С по 2—3 месяца.
Во время лактации допустимо недлительное применение обычных доз аспирина или диклофенака.
Системная склеродермия у беременных встречается редко, так как ее клинические проявления обнаруживаются у
женщин уже в возрасте 30—40 лет.
При беременности обострение системной склеродермии может привести к возникновению тяжелой нефропатии с
исходом в почечную недостаточность, которая может стать фатальной еще во время беременности или вскоре после
родов.
Учитывая, что даже при неосложненном течении заболевания во время беременности существует угроза резкого
его обострения после родов, ограничения в фармакотерапии (при беременности противопоказаны D-пеницилламин,
иммунодепрессанты, аминохинолиновые, бальнеотерапия), высокую частоту преждевременных родов,
мертворожденности, аномалий родовой деятельности, рождения гипотрофичных детей, а также высокую
перинатальную смертность, беременность больным склеродермией следует считать противопоказанной.

Определение системной красной волчанки (СКВ), ее эпидемиология, патогенез и классификация. Клиническая картина заболевания и варианты его течения. Клинико-лабораторные критерии степеней активности СКВ. Лечение и профилактика болезни, реабилитация больных.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	21.05.2017
Размер файла	44,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Ермакова Юлия Сергеевна

Проверил: доцент кафедры, д.м.н.

Саливончик Дмитрий Павлович

1. Определение системной красной волчанки (СКВ), эпидемиология и патогенез
2. Классификация системной красной волчанки
3. Клиническая картина СКВ: поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы
4. Клинические варианты течения СКВ. Диагностические критерии СКВ
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Клинико-лабораторные критерии степеней активности СКВ
6. Лечение системной красной волчанки (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, иммунодепрессивная терапия и др.)
7. Профилактика СКВ
8. Реабилитация больных при системной красной волчанке
9. Исходы и прогноз при системной красной волчанке
10. Медико-социальная экспертиза

Введение

Диффузные (системные) болезни соединительной ткани - это заболевания, характеризующиеся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных, что проявляется множественным поражением органов и тканей, приобретающим полициклическое прогрессирующее течение. Cистемная красная волчанка представляет для врачей серьезную проблему не только в плане изучения патогенеза ревматических болезней, диагностики и лечения. В патологический процесс могут вовлекаться многие органы, что обусловливает возникновение различных нарушений их функций. Некоторые из этих изменений могут быть фатальными, а средняя продолжительность жизни больных составляет 3 (5) лет.

1. Определение системной красной волчанки (СКВ), эпидемиология и патогенез

Эпидемиология. Болеют чаще женщины (составляют 80-90% больных СКВ), в возрасте 14 - 40 лет.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов:

- хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы);

- генетический фактор - HLA A1, B8, DR2, DR3.

Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.

Патогенез. В основе заболевания лежит снижение иммунной толерантности к собственным антигенам, приводящее к неконтролируемой продукции множества антител (аутоантител) к составным частям клеток организма, в основном ядерным антигенам. Снижение иммунной толерантности возникает вследствие дефекта (генетически детерминированного или развивающегося в результате вирусной инфекции). Характерно увеличение продукции аутоантител: антинуклеарных, к нативной ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Антитела оказывают как прямое повреждающее действие (пр., на эритроциты, тромбоциты, Т-клетки), так и опосредованное - через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена. В итоге образуются иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение, повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. Поражение захватывает большинство органов и тканей организма. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ на которые формируются новые иммунные комплексы и т.д. Гистологические изменения в тканях включают фибриноидные изменения, склероз, гематоксилиновые тельца, сосудистые изменения, которые могут быть в различных сочетаниях.

2. Классификация системной красной волчанки

Классификация В.А.Насоновой, 1972.

1. По характеру течения и по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное мультисистемное заболевание, которое может поражать такие жизненно важные органы, как почки и головной мозг. Хотя в последние десятилетия выживаемость больных СКВ значительно улучшилась в результате использования кортикостероидов и иммуносупрессантов, современное лечение сопровождается значительными побочными эффектами. И сама болезнь, и побочные эффекты лечения приводят к кумуляции органных повреждений, что снижает и качество, и продолжительность жизни пациентов. Международная экспертная группа сформулировала рекомендации для достижения хороших результатов лечения СКВ с учетом клинического течения, накопления необратимых органных изменений и функционального статуса. Рабочая группа установила четыре всеобъемлющих принципа ведения больных СКВ, подчеркивая важность вклада пациента в процесс принятия решений, мультидисциплинарного подхода, регулярного мониторинга и корректировки терапии с целью повышения продолжительности жизни, предотвращения повреждения внутренних органов, оптимизации качества жизни путем снижения активности СКВ, минимизации проявлений сопутствующей патологии и токсичности лекарственных препаратов.

Ключевые слова: системная красная волчанка, лечение, ремиссия, активность, качество жизни.

Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus
Mok T.M.

City University of Hong Kong
North District Hospital, New Territories, Hong Kong

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune multi-systemic disease that can affect such vital organs as the kidneys and the brain. Although the survival rate of SLE patients has dramatically improved over the past few decades as a result of the use of corticosteroids and immunosuppressants, the current treatment is associated with significant adverse effects. Both the disease itself and the side effects from treatment are associated with cumulative organ damage, which reduces both the quality and expectancy of patients’ life. The international expert group on treat-to-target in SLE has formulated recommendations with the goals to yield superior outcomes in terms of clinical course, long-term damage and functional status. The working group established four overarching principles for managing SLE patients, emphasizing the importance of contribution of the patient in the decision making, the multidisciplinary approach, the regular monitoring and adjustment of therapy with the goals towards ensuring long-term survival, preventing organ damage, optimising health-related quality of life by controlling disease activity, minimising comorbidities and drug toxicity.

Key words: systemic lupus erythematosus, treatment, remission, activity, quality of life.
For citation: Mok T.M. Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus // RMJ. 2018. № 4(I). P. 6–9.

При СКВ необходимо мобилизовать усилия врачей для разработки стратегии Т2Т в целях оптимизации лечения этого заболевания. С разработкой удобных в клинической практике методик для измерения степени органоспецифических поражений, при конкретизации реалистичных и достижимых терапевтических целей, с выработкой критериев эффективности лечения поражения органов, с созданием системы строгого мониторинга пациентов с серологической активностью и созданием новых, высокоэффективных биологических агентов можно предположить, что цели профилактики обострений и органных повреждений при СКВ, а в конечном итоге — улучшение качества жизни и снижение смертности могут быть достигнуты.

Оригинал статьи: Mok T.M. Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus // Hong Kong Medical Diary. 2017. Vol. 22(10). P. 15–19. Перевод и публикация согласованы с редакцией издания. This reprint was authorized by The Federation of Medical Societies of Hong Kong. The Hong Kong Medical Diary May Issue 2017.

Статью перевел к.м.н. М.В. Головизнин

Только для зарегистрированных пользователей

Проблема реабилитации больных СКВ весьма актуальна, смотря на относительно низкую заболеваемость волчанкой сравнению с другими ревматическими болезнями. Заболевают в основном девушки и молодые женщины детородного возраста.

Учитывая своеобразное течение СКВ, склонность болезни к обострениям и прогрессированию, реабилитационные мероприятия следует проводить на протяжении всей жизни больных с момента заболевания, причем комплекс реабилитационных мероприятий меняется в зависимости от течения болезни, так что, вероятно, следует согласиться с мнением J. Decker (1982), что лечен больных СКВ — это не только наука, но и искусство.

В реабилитации больных СКВ, как и больных другими ревматическими заболеваниями, следует выделить 3 аспекта: медицинский, профессиональный и психологический.

Медицинский аспект занимает ведущее место и подразумевает возможно раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение острой фазы болезни, подбор медикаментозно] комплекса, поддерживающего достигнутую ремиссию, корригирование медикаментозного лечения в зависимости от фаз болезни, устранение факторов, провоцирующих заболевание, т.е. разработку мер вторичной профилактики.

Психологический аспект играет важную роль с первых дней контакта больного СКВ с лечащим врачом. Важно сделать больного союзником в борьбе с болезнью, убедить его в необходимости длительного лечения, регулярного наблюдения, соблюдения рекомендованных правил лечения и поведения.

Важным звеном реабилитации является хорошо организованная этапность лечения: стационар — поликлиника — санаторий.

При диспансерном наблюдении своевременно распознается обострение болезни, определяются необходимость повторной госпитализации и организации трудоустройства, показания к санаторному лечению, проводится ряд мер, способствующих предотвращению обострении болезни, в частности коррекция поддерживающих доз кортикостероидов с учетом различных стрессовых ситуаций, решается вопрос об объеме физических упражнений, о возможности заняться подходящим видом спорта. В поликлинических условиях нами велось наблюдение за больными в период беременности, что позволило многим больным иметь нормального ребенка и при этом избежать обострения СКВ.

Задачи каждого этапа лечения больных СКВ были сформулированы нами еще в 60-е годы [Иванова М. М., 1969], и мы придерживаемся их выполнения до настоящего времени.

Наблюдение больного после острой фазы болезни продолжается в Институте ревматологии РАМН, и лечение в амбулаторных условиях проводится по возможности в контакте с ревматологом районной поликлиники.

Все больные СКВ подлежат диспансерному наблюдению. Особенно важный контингент для длительного наблюдения — больные с поражением почек и ЦНС, поскольку терапия, подавляющая активность болезни, продолжается в этом случае 8—12 мес и, естественно, после стационара больные должны находиться под наблюдением компетентного специалиста. Кроме того, при регулярном многолетнем наблюдении можно выявить вялотекущее поражение ЦНС, начальную стадию почечной недостаточности и своевременно назначить соответствующее лечение.

Подлежат длительному наблюдению и больные СКВ без нефрита. В этой группе также требуется соответствующая коррекция в лечении из-за частых обострении полисерозита, кардита, полиартрита, поражения мышц и связочного аппарата с развитием ревматоидоподобной деформации кисти. Регулярное наблюдение этой группы больных необходимо для своевременного диагностирования синдрома карпального канала, требующего оперативного вмешательства, почечной патологии, которая может развиться на любом этапе болезни.

Важность диспансеризации подчеркивается и тем фактом, что все 115 наблюдавшихся нами больных, несмотря на отсутствие нефрита, получали в активную фазу болезни преднизолон по 30—60 мг в день и в последующем длительное поддерживающее лечение кортикостероидами, аминохинолиновыми производными, НПВП, а также хирургическое лечение по поводу поражения околосуставных мягких тканей и асептических некрозов костей.

Проблема реабилитации больных cистемной красной волчанкой (СКВ) весьма актуальна, смотря на относительно низкую заболеваемость волчанкой сравнению с другими ревматическими болезнями. Заболевают в основном девушки и молодые женщины детородного возраста.

Учитывая своеобразное течение СКВ, склонность болезни к обострениям и прогрессированию, реабилитационные мероприятия следует проводить на протяжении всей жизни больных с моментазаболевания, причем комплекс реабилитационных мероприятий меняется в зависимости от течения болезни, так что, вероятно, следует согласиться с мнением J. Decker (1982), что лечен больных СКВ — это не только наука, но и искусство.

В реабилитации больных cистемной красной волчанкой, как и больных другими ревматическими заболеваниями, следует выделить 3 аспекта: медицинский, профессиональный и психологический.

Медицинский аспект занимает ведущее место и подразумевает возможно раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение острой фазы болезни, подбор медикаментозного комплекса, поддерживающего достигнутую ремиссию, корригирование медикаментозного лечения в зависимости от фаз болезни, устранение факторов, провоцирующих заболевание, т.е. разработку мер вторичной профилактики.

В задачи реабилитации входит не только восстановление жизнедеятельности после болезни, но и обеспечение максимальной трудоспособности, которую можно получить при данном заболевании. В этом отношении важно определить необходимые сроки лечения после перенесенной острой фазы болезни.

Психологический аспект играет важную роль с первых дней контакта больного cистемной красной волчанкой с лечащим врачом. Важно сделать больного союзником в борьбе с болезнью, убедить его в необходимости длительного лечения, регулярного наблюдения, соблюдения рекомендованных правил лечения и поведения.

Задачи каждого этапа лечения больных СКВ были сформулированы нами еще в 60-е годы, и мы придерживаемся их выполнения до настоящего времени.

Все больные cистемной красной волчанкой подлежат диспансерному наблюдению.

Особенно важный контингент для длительного наблюдения — больные с поражением почек и ЦНС, поскольку терапия, подавляющая активность болезни, продолжается в этом случае 8—12 мес и, естественно, после стационара больные должны находиться под наблюдением компетентного специалиста. Кроме того, при регулярном многолетнем наблюдении можно выявить вялотекущее поражение ЦНС, начальную стадию почечной недостаточности и своевременно назначить соответствующее лечение.

Важность диспансеризации подчеркивается и тем фактом, что все 115 наблюдавшихся нами больных, несмотря на отсутствие нефрита, получали в активную фазу болезни преднизолон по 30—60 мг в день и в последующем длительное поддерживающее лечение кортикостероидами, аминохинолиновыми производными, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также хирургическое лечение по поводу поражения околосуставных мягких тканей и асептических некрозов костей.

Трудоспособность больных

Трудоспособность больных СКВ зависит от ряда факторов: характера заболевания и степени остроты процесса, тяжести поражения внутренних органов, особенно почек, вовлечения ЦНС, своевременной, адекватной активности болезни терапии в период обострения и регулярности последующего поддерживающего лечения в поликлинических условиях. Нельзя не учитывать и психологический фактор: отношение больного к болезни и к оценке своих способностей трудиться.

Наше многолетнее наблюдение показало, что больные после высокой (III) степени активности болезни, обусловленной остро развившимся нефритом, кардитом, вовлечением в процесс ЦНС, аутоиммунным гематологическим кризом или совокупностью других признаков болезни, требующих лечения в стационаре большими дозами кортикостероидов или цитостатиков, а в последующем длительной поддерживающей терапии, должны быть в течение года освобождены от работы.

Несмотря на то что контингент наблюдаемых нами больных состоит в основном из служащих (видимо, потому что большинство заболевают в юношеском возрасте и выбирают затем работу по силам), мы рекомендуем им в течение года не работать и соблюдать полубольничный режим, регулярно принимать лекарства, обязательно 1,5—2 ч отдыхать днем, придерживаться диеты, избегать физического и эмоционального напряжения. Тем не менее не все больные, перенесшие острую фазу болезни, оформляли инвалидность: 38% из группы с поражением почек приступили к прежней работе.

Нередко I группа инвалидности обусловлена развитием двустороннего асептического некроза головок бедренных костей. Инвалидность III группы имеют в основном лица, работа которых связана с ночными сменами или частыми командировками, оформляется она с целью возможности избегать факторов риска развития обострения cистемной красной волчанки.

В восстановлении трудоспособности важно подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия начинаются уже в стационаре. У перенесших тяжелое обострение уже при стихании активности начинается подготовка к работе в домашних условиях. Методистами очень медленно увеличивается нагрузка и постепенно доводится до той максимальной, которая позволяет больным вернуться не только к деятельности в быту, но и к своей профессии.

В Институте ревматологии РАМН разработан комплекс лечебной гимнастики, избирательно применяются физиотерапевтические процедуры, созданы условия для занятий неутомительными спортивными играми, что способствует ускорению выздоровления и восстановлению активности больных, сохранению профессиональных навыков. В рекомендациях по экспертизе трудоспособности предусмотрены необходимость исключения на работе факторов, провоцирующих обострение, выбор подходящей профессии для учащихся.

Меры профилактики обострения СКВ изложены нами в специальной памятке, которая выдается больным при выписке из стационара. Согласно памятке:

1. После выписки из стационара своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, проходить диспансерное обследование в назначенные сроки.

3. Избегать прививок, введения вакцин, сывороток, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых.

4. Соблюдать распорядок дня, включающий 1,5—2-часовой отдых днем, соблюдать диету с ограничением поваренной соли, сахара, мучных продуктов, исключением острых закусок, приправ, но содержащую достаточное количество белков (отварное мясо, рыба, творог), овощей, фруктов, витаминов.

5. Соблюдать охранительный режим, проводить осторожное закаливание, включающее утреннюю гимнастику, обтирание теплой водой, прогулки на свежем воздухе, посильное занятие спортом.

6. При обострении очаговой инфекции или интеркуррентной соблюдать постельный или домашний режим, усилить лечение противовоспалительными нестероидными средствами (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен), другую терапию согласовать с лечащим врачом.

8. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими вредными веществами. Не рекомендуется

Работать на открытом воздухе, загорать, подвергаться перегреванию в парной бане или сауне.

Прогноз

Оценка различных факторов, влияющих на течение и исход СКВ, проведенная нами, позволила установить зависимость исхода заболевания от возраста, в котором началась болезнь, а также некоторых клинических и серологических показателей, а главное — определить изменение прогноза больных под влиянием различных лечебных программ. Полученные нами данные о повышении выживаемости больных в последнее десятилетие совпадают с мнением большинства авторов.

Подразделение больных cистемной красной волчанкой на две группы — с поражением почек и без нефрита — позволило выявить большое различие в 5 и 10летней выживаемости: 100 и 98% у больных без поражения почек и соответственно 54 и 45% в группе с поражением почек, если не учитывать фактора лечения. Выживаемость больных СКВ с нефритом увеличивается при проведении адекватного лечения: 5-летняя — 83%, 10-летняя — 60% (рис. 4.18). Эти результаты близки к данным И. Е. Тареевой и соавт. (1980), Е. Dubois (1981).

Нами отмечено более тяжелое течение СКВ у лиц молодого возраста: от 14 до 24 лет — 5-летняя выживаемость 67%, 10-летняя — 57%, тогда как после 40 лет — 37 и 71% соответственно. В наблюдениях Т. Н. Янушкевич (1980), D. Wallace (1981) получены сходные результаты. В то же время нами отмечена следующая особенность: в группе из 20 человек (у 14 начало cистемной красной волчанки с активного нефрита!), заболевших в возрасте от 10 до 13 лет, выживаемость была очень высокой — 5-летняя 100%, 10-летняя 93%, 15-летняя 80%.

Возможно, это объясняется очень ранней диагностикой СКВ у детей и адекватным лечением в начале болезни, но не исключено действие физиологических барьеров в период до 13 лет. Возрастной фактор имеет прогностическое значение лишь при наличии нефрита и не влияет на выживаемость больных СКВ без поражения почек. Наши данные о более благоприятном течении нефрита в старшей возрастной группе совпадают с наблюдениями других авторов. При анализе выживаемости больных с нефритом наши исследования позволили выделить и факторы высокого риска.

Так, при наличии гипертензии в начале болезни 4-летняя выживаемость составляла 44%. Наличие нефротического синдрома в начале болезни резко снижает 5-летнюю выживаемость: 65% в группе с начальным нефротическим синдромом и 87% — без нефротического синдрома; статистически достоверного различия в 10-летней выживаемости не выявлено (59 и 62% соответственно), т. е. наличие нефротического синдрома в начале болезни является фактором риска в первое пятилетие, что служит основанием для проведения интенсивной терапии при cистемной красной волчанке с нефротическим синдромом в наиболее ранние сроки.

Рисунок 4.18. Выживаемость больных люпус-нефритом при комбинированной лекарственной терапии

По оси абсцисс — выживаемость в годах, по оси ординат — то же в процентах. 1 — кортикостероиды + циклофосфамид; 2 — кортикостероиды + циклофосфамид + азатиоприн; 3 — кортикостероиды + азатиоприн. По данным Т. Н. Янушкевич (1980), неблагоприятно для исхода нефрита позднее развитие нефротического синдрома или сочетание его с гипертензией в начале болезни.

К прогностически неблагоприятным факторам относится сочетание высокого уровня ДНК и низкого содержания комплемента, что наблюдается у крайне тяжелых больных СКВ с активным нефритом с летальным исходом у большинства из них в первое 5-летие болезни.

Наиболее важны, с нашей точки зрения, данные о влиянии различных терапевтических программ на выживаемость больных, поскольку самые большие разногласия касаются именно этого вопроса, а в отечественной литературе отсутствуют сведения о влиянии различных цитостатических препаратов на выживаемость больных СКВ. При анализе группы больных, получавших лечение кортикостероидами в дозе 30 мг в день и меньше, установлена очень низкая выживаемость: 3-летняя 50%, 5-летняя 26%, 7-летняя 16%.

Проведение адекватной (более 1 мг/кг в день) кортикостероидной терапии перорально значительно улучшило прогноз больных cистемной красной волчанкой с нефритом. Согласно нашим данным, 5-летняя выживаемость при этом составила 77%, 10-летняя 68%. Эти соотношения близки к данным И. Е. Тареевой (1980), D. Estes и С. Christian (1972), М. Kaplan (1977) и др. Разногласия в оценке влияния лечения на выживаемость могут зависеть также от большой разнородности группы больных, когда возникает математическая ошибка — неспособность выявить статистическое различие, которое реально имеется.

Уточнение роли включения в терапевтическую программу цитостатиков показало, что выживаемость больных СКВ, получавших эти препараты, по сравнению с леченными только кортикостероидами значительно повышается лишь при длительности лечения 6 мес и более. При этом 5-летняя выживаемость составила 89%, 10-летняя — 78%, 15-летняя — 63%. Наши данные по дифференцированной оценке влияния лечения азатиоприном или циклофосфамидом позволили выявить значительное различие в 10-летней выживаемости — 71% против 84%, т. е. отдалялись сроки развития почечной недостаточности при сочетании преднизолона с циклофосфамидом.

Наши данные о 5-летней выживаемости у 70% больных с крайне тяжелой СКВ, преимущественно со злокачественным нефритом, получавших пульс-терапию, позволяют рекомендовать этот вид терапии для лечения в ранние сроки болезни при наличии активного нефрита, системных васкулитов.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Читайте также: