Пви инфекция шейки матки

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

Попова М.Ю., Танцурова К.С., Яковлева Ю.А.

ФГБОУ ВО Южно-Уральский ГМУ Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) представляет собой одну из наиболее частых злокачественных опухолей̆ женской репродуктивной системы. Среди онкологических заболеваний у молодых женщин рак шейки матки имеет самые высокие показатели смертности. Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток [6]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и является одним из факторов риска развития плоскоклеточного интраэпителиального поражения или squamous intraepithelial lesion (SIL), возникающего в результате нарушения иммунного контроля. С течением времени SIL переходит в инвазивный рак шейки матки.

Цель работы. Изучить особенности возникновения, течения, диагностики, лечения рака шейки матки у ВИЧ- инфицированных женщин.

Задачи исследования. Установить взаимосвязь прогрессирования рака шейки матки у женщин с ВИЧ-положительным статусом.

Материалы и методы. По классификации выделяют LSIL, или Low grade SIL, или легкая степень и HSIL, или Hight grade SIL, или тяжелая степень. SIL должна своевременно лечиться (путем удаления или уничтожения внешних слоев клеток шейки

матки), чтобы не дать ей перерасти в инвазивный рак.

У ВИЧ инфицированных женщин переход SIL в рак шейки матки происходит намного быстрее, чем у здоровых женщин, вследствие поражения иммунной системы. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы, а именно: Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. Инфицированные Т-лимфоциты гибнут из-за разрушения вирусом, апоптоза и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами. Если число CD4+ T-лимфоцитов становится ниже 200 в одном микролитре крови, система клеточного иммунитета перестает защищать организм [3]. Исследования показали, что нелеченая неоплазия шейки матки с большей вероятностью переходит в инвазивный рак у ВИЧ-инфицированных женщин, чем у здоровых [4, 5].

При жидкостной цитологии забор материала проводится цитощетками, которые предназначены для взятия биологического материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала для цитологических и бактериологических исследований, при этом образец не сразу переносится на стекло, а цитощетка с собранным материалом погружается в специальный раствор и затем с помощью прибора готовится образец для исследования. Цитощетка удобна в применении, атравматична для взятия материала. При необходимости рабочая часть может быть согнута под любым углом по отношению к рукоятке. Это позволяет адаптировать инструмент в зависимости от анатомических особенностей зоны, с которой выполняется забор материала.

Терапия требует чёткого соблюдения графика приёма. Недопустимо пропускать приемы препаратов, как и принимать уменьшенные или увеличенные дозы в случае пропуска.

Появление и развитие рака шейки матки — это многоступенчатый процесс. Этапы развития рака шейки матки представлены следующим образом: нормальный эпителий шейки матки => дисплазия эпителия (легкая, умеренная, тяжелая) => внутриэпителиальный рак (или рак 0 стадии, неинвазивный рак) => микроинвазивный рак => инвазивный рак. Самыми ранними проявлениями могут быть водянистые обильные выделения, кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически, выделения могут иметь неприятный запах. Выделение мочи и кала через влагалище свидетельство мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. При IV стадии появляются метастатические паховые и надключичные лимфоузлы.

Рак шейки матки делят на четыре стадии (I, II, III и IV), каждая из стадий делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания. Хирургическое лечение используют при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции зависит от глубины инвазии, наличии метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах. При стадии IA1 возможно выполнение конизации шейки матки (клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия — ампутация конусовидного участка шейки матки, которая состоит в удалении части шейки матки в виде конуса) или простой экстирпации матки с придатками: трубами и яичниками. При стадиях IA2, IB1, IB2 и IIA показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых, а иногда и парааортальных лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметрия и клетчатку, окружающую шейку матки. При обнаружении метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией. Обычно комбинированное лечение (операция+лучевая терапия) проводят при стадиях IB и IIA. Иногда при инвазивном раке шейки матки (стадии IA2, IB1) выполняют сложную радикальную операцию, которая позволяет сохранить детородную функцию, под названием трахелэктомия. Во время операции удаляют только пораженную раком ткань шейки матки и окружающие лимфатические узлы [4]. Эффективность хирургического лечения и лучевой терапии при ранних стадиях инвазивного рака шейки матки практически одинаковая, лучевая терапия используется в виде дистанционной гамматерапии и брахитерапии. Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней. При стадиях IB2–IV стандартным лечением во всем мире признана одновременная химиолучевая терапия (раньше при этих стадиях проводили только лучевую терапию). При IVB стадии возможно применение только химиотерапию. Однако, женщины больные СПИДом и раком шейки матки одновременно, вылечиваются от рака не так успешно, как ВИЧ-отрицательные пациентки [5, 6].

Результаты исследования. Таким образом, в связи с большой вероятностью возникновения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин и с целью раннего его выявления, им необходимо сделать ПАП-мазок, при отсутствии выявления атипичных клеток, необходимо повторить исследование через полгода, а затем, при отрицательных результатах, 1 раз в год. При обнаружении в ПАП-мазке всех видов SIL выполняется кольпоскопия с прицельной биопсией изменённых участков слизистой матки. Это позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но также предупредить его развитие, путём диагностирования предопухолевых изменений эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

Выводы. СПИД-ассоциированный рак шейки матки развивается более стремительно, чем рак шейки матки ВИЧ-отрицательных женщин и приводит к многочисленным осложнениям. У женщин с положительным ВИЧ статусом предопухолевое состояние шейки матки с большей̆ вероятностью переходит в инвазивный рак, чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Женщины, больные СПИД и ВИЧ-инфицированные женщины, должны находиться под постоянным наблюдением системой здравоохранения, так как имеют более высокий риск развития рака шейки матки.

Список литературы

1. У В.Н. Ошибки в лечении дисплазии шейки матки / В.Н. Беляковский // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2008. – №1. – С. 83-87.

2. Биджиева Б.А. Генетическая нестабильность и аллельный полиморфизм у больных с дисплазиями и раком шейки матки, вызванными персистенцией ДНК вируса папилломы человека / Б.А. Биджиева. – М.: МИА, 2008. – 34 с.

3. Красногольский В.И. Патология влагалища и шейки матки / В.И. Красногольский. – М.: Медицина, 2007. – 172 с.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова С.А. Кольпоскопия: практическое руководство / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, С.А. Межевитинова. – М.: МИА, 2001. – 100 с.

5. Садовникова В.Н., Вартапетова Н.В., Карпушкина A.B. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин / В.Н. Садовникова, Н.В. Вартапетова, А.В. Карпушкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2011. – №6. – С. 4-10.

6. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова // Российский онкологический журнал. – 2009. – №1. – С. 45- 51.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. На сегодняшний день это один из самых распространенных вирусов, передающихся половым путем. Угрозе заражения вирусом подвержена значительная часть населения различных возрастов.

Каждый десятый человек на планете инфицирован этим вирусом.

Некоторые виды заболеваний, связанные с ВПЧ негативно сказываются на репродуктивной функции женщин. В России отмечается массовое выявление новых случаев онкологии женской репродуктивной системы, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Частота кондиломатоза среди лиц молодого и среднего возраста:

- 1981-1986 гг. - 5,4%

- 1987-1999 гг. - 19,1%

- настоящее время - до 60%.

Что такое папилломавирусная инфекция?

Папилломавирусная инфекция - хроническое вирусное заболевание, передающееся от человека человеку половым путем.

Возбудитель заболевания -вирус папилломы человека (ВПЧ) -общее название для более 80 видов вирусов, провоцирующих различные заболевания кожи и слизистых оболочек организма. Каждый из вирусов группы ВПЧ имеет свой порядковый номер.

Вирус папилломы человека обнаруживается:

• на коже
• слизистых оболочках полости рта
• слизистых конъюнктивы
• слизистой оболочке пищевода

• слизистой бронхов, гортани
• слизистой прямой кишки
• слизистой половых органов

Передача вируса происходит только от человека к человеку.

Основной путь передачи - половой.

- контактно-бытовой путь передачи инфекции при наличии микроповреждений эпителия - вирус может проникнуть в организм человека через царапины и ссадины, вирус от зараженного человека остается в бане, спортивном зале, бассейне, на полотенце, бритве

- медицинский персонал может инфицироваться вдыхая пыль во время удаления лазером генитальных бородавок, инфицироваться через хирургический инструментарий

- передача ребенку от матери во время беременности

Факторы, способствующие появлению или рецидивированию ВПЧ:

• Переохлаждение
• Гормональные нарушения
• Медицинские манипуляции (аборт, введение внутриматочной спирали)
• Беременность

Группы папилломавирусных инфекций:

• неонкогенные папилломавирусы (бородавки на кожных покровах)
• папилломавирусы низкого онкогенного риска (различные виды кондилом на половых органах)
• высокого онкогенного риска (опухолевые заболевания у женщин и мужчин)

Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от 2 месяцев до 2-10 лет, в среднем - 3 месяца.

Для ПВИ характерно скрытое течение.

Течение инфекции разнообразно. Она может спонтанно исчезать, затем снова прогрессировать.

Выделяют 3 формы течения заболевания:

• клиническая - наличие видимых папиллом
• субклиническая - отсутствие видимых проявлений, бессимптомное течение, выявляется только при дополнительном обследовании (кольпоскопия или исследование клеток)
• латентная - определяется только по анализу крови

Главные симптомы папилломавирусной инфекции - это появление:

• бородавок;
• папиллом - мягких наростов, которые крепятся к коже, благодаря ножке;
• остроконечных кондилом - наростов с шершавой поверхностью (в основном появляются вокруг заднего прохода и на половых органах).

Именно на эти симптомы необходимо обратить внимание в первую очередь.

Последствия заражения вирусом папилломы человека:

· Рак шейки матки находится на втором месте в списке причин смертности женщин. продолжительность жизни заболевших женщин снижается, в среднем, на 26 лет. Ежедневно 20 россиянок умирает от рака шейки матки. Доказано, что 70% случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16 и 18 типов.

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии рака или на стадии предрака.

• Анальный рак. Ежегодно регистрируется около 100000 случаев этого вида рака.
• Рак полового члена. Вызывается в 35% случаев ВПЧ 16 и 18, ВПЧ 6 и 11-5% случаев.
• Аногенитальные бородавки. Вызываются ВПЧ 6 и 11. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок.
• Рак орофарингеальной области у молодых мужчин.

Как определить наличие вируса в организме и его тип?

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, поэтому вирус у пациента обычно выявляется только с помощью специального анализа.

Диагностика ВПЧ может включать:

Что такое пап-тест?

Это тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. С поверхности шейки матки или канала специальным шпателем берется мазок. Взятый материал наносят на стекло и отправляют в лабораторию, где врачи-лаборанты тщательно изучают клеточное строение.

Тест назван именем греческого учёного Георгиоса Папаниколау.

Когда и кому необходимо проводить Пап-тест?

• Цитологический мазок нужно проводить каждой женщине не реже одного раза в год начиная с 18-летнего возраста или начала половой жизни. В случае отсутствия половых контактов, проведение анализа допустимо 1 раз в течение 3 лет.
• Два раза в год цитологический мазок рекомендуется проводить при использовании гормональной контрацепции, а также женщинам, которые страдают генитальным герпесом.
• Поводом для более частых цитологических исследований являются частая смена женщиной половых партнеров, избыточный вес (ожирение), бесплодие, наличие остроконечных кондилом половых органов.

Профилактика папилломавирусной инфекции.

Учитывая особую опасность данной инфекции, недостаточную эффективность существующих методов лечения, первоочередное значение приобретает профилактика данного инфекционного заболевания.

• половое воспитание подростков
• ограничение числа половых партнеров
• использование презерватива снижает риск передачи ВПЧ
• цервикальный скрининг, представляющий собой регулярное обследование женщин с помощью Пап-теста (мазков с шейки матки) для своевременного выявления и лечения предраковой патологии
• отказ от курения

Вакцинация против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ мальчиков и девочек в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни и потенциального контакта с ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет.

Почему так необходима вакцина от папилломавирусной инфекции?

Вирусы папилломы человека вызывают злокачественное перерождение клеток, то есть являются причиной раковых заболеваний, в особенности рака шейки матки.

В последние годы имеет место стремительный рост частоты генитальных раковых заболеваний у мужчин, в связи с чем все чаще ставится вопрос о введении вакцинации от ВПЧ представителей обоих полов.

В настоящее время вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 57 странах мира, в шести из них введена вакцинация обоих полов.

Эффективность вакцинации достигает 98-100%, что было доказано клиническими исследованиями.

Вакцинация против ВПЧ проводится в России в рамках региональных программ иммунизации в Московской области, Ханты-Мансийском округе, Смоленской области, Челябинске и Санкт-Петербурге. Всего в стране реализовано порядка 30 подобных программ в разных регионах.

В Санкт-Петербурге за период с 2012 по 2015 год за счет бюджета города трехкратно уже привиты 22 548 девочек в возрасте 9-14 лет.

Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни, но рекомендуется всем женщинам молодого возраста.

Внедрение масштабной вакцинации позволит предотвратить до 80-82% всех опухолей данной группы.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов предупреждения рака шейки матки у женщин и некоторых видов рака у мужчин.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов — группа заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека - ВПЧ.

Генитальные бородавки, генитальные кондиломы.

КОД ПО МКБ-10 В97.7 Папилломавирусы. А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.

По данным МЗСР РФ за 2001 г., заболеваемость наиболее известной формы папилломавирусной инфекции — остроконечных кондилом — 26 на 100 000 населения. В мире около 300 млн инфицированных ВПЧ. ПВИ гениталий выявлена у 30,3% населения европейской части РФ.

Пик заболеваемости папилломавирусной инфекцией половых органов регистрируют у 15–25летних сексуально активных женщин. Через три года после начала половой жизни 70% женщин инфицированы ВПЧ. Частота папилломавирусной инфекции прямо пропорциональна числу половых партнёров.

Международное агентство по исследованию рака объявило ВПЧ типов 16 и 18 канцерогенными факторами, а типов 31, 33 и 35 — возможными канцерогенами.

Клиникоморфологическая классификация ВПЧ - ассоциированных поражений нижнего отдела половых органов:

• Клинические формы (видимые невооружённым глазом).
  -Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные).
  -Симптоматические ЦИН.
• Субклинические формы (невидимые невооружённым глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии
  и/или при цитологическом или гистологическом исследовании).
  -Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов).
  -Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными
  койлоцитами).
  -Инвертирующие кондиломы (с локализацией в криптах).
  -Кондиломатозный цервицит/вагинит.
• Латентные формы (обнаружение ДНК ВПЧ при отсутствии клинических, морфологических или гистологических
  изменений).
• ЦИН или ПИП:
  -ЦИН I (ПИП низкой степени) — слабовыраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -ЦИН II (ПИП высокой степени) — выраженная дисплазия +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -ЦИН III или CIS — тяжёлая дисплазия или карцинома in situ +/– койлоцитоз, дискератоз;
  -микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Возбудитель папилломавирусной инфекции — вирус папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, подробно описано около 80 типов. Из всех идентифицированных типов 34 поражают аногенитальную область.

ВПЧ — мукозотропные высококонтагиозные вирусы с инкубационным периодом 1–8 мес. Передача ВПЧ происходит при непосредственном контакте кожных покровов и слизистых оболочек, преимущественно при половом контакте (в том числе нетрадиционном): ВПЧносители передают половому партнёру в 46–67% случаев, причём при гомосексуальных контактах в 5–10 раз чаще, чем при гетеросексуальных. Кроме того, ВПЧ передаётся от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани плода; поражает клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам. Не исключена возможность контактной трансмиссии ВПЧ через руки и медицинские инструменты. ВПЧ попадает в клетки слизистых оболочек и (или) кожных покровов при контакте через микроповреждения и поражает базальные слои эпителия.

В заражённых клетках вирусный геном может существовать в двух формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Интеграция вирусной ДНК ведёт к нестабильности клеточного генома и хромосомным нарушениям.

Присутствуя в макроорганизме, вирусы не всегда вызывают заболевание. Установлено транзиторное и постоянное носительство ВПЧ. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в клинические и субклинические формы влияют следующие факторы:

• вирусный фактор (типы 16 и 18 персистируют в организме дольше, чем низкоонкогенные);
• иммунологическая реакция организма женщины на внедрение вируса (генетически детерминированная или приобретённая под влиянием факторов окружающей среды);
• кофакторы опухолевой трансформации (гормональный фон и курение).

Носительство ВПЧ не пожизненное. По данным ВОЗ (1997), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет ПИП низкой степени, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50–62% наблюдений. У 70% молодых ВПЧ-инфицированных женщин ДНК ВПЧ перестают обнаруживать на протяжении первых 24 месяцев наблюдения, у пожилых пациенток ВПЧ персистирует более продолжительное время. Скорость элиминации зависит от иммунореактивности клеток организма хозяина и значительно снижается при инфицировании несколькими типами ВПЧ.

Клиническая картина ПВИ обусловлена типом вируса и состоянием иммунитета. Папилломавирусная инфекция половых органов — полиморфная многоочаговая патология кожи и слизистых оболочек нижнего отдела полового тракта.

Экзофитные кондиломы могут быть бессимптомными или сопровождаться такими симптомами, как зуд, бели, болезненность. Во время беременности наблюдают склонность к росту кондилом, после родов — к спонтанной регрессии. Субклинические формы папилломавирусной инфекции обычно бессимптомны, в редких случаях наблюдают зуд, жжение, бели. Малые формы папилломавирусной инфекции характеризует небольшая выраженность цитопатического действия ВПЧ (наличие единичных койлоцитов) на фоне различных изменений многослойного плоского и метапластического эпителия, включая гипер и паракератоз, гиперплазию базального слоя, акантоз, цервицит. Предполагают, что малые формы папилломавирусной инфекции (ПВИ) — одна из стадий развития или регресса плоской кондиломы.

Латентные формы папилломавирусной инфекции (бессимптомное вирусоносительство) выявляют при обследовании здоровых женщин или пациенток, обратившихся по поводу другого заболевания.

Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками выраженного ороговения (в виде белёсых бляшек), экзофитными образованиями или изъязвлениями. При кондиломатозном цервиците и вагините при осмотре отмечают волнистую (негладкую) поверхность эпителия шейки матки и влагалища.

Субклинические формы диагностируют при кольпоскопическом и цитологическом исследованиях.

Специфического комплекса кольпоскопических признаков папилломавирусной инфекции нет. Наиболее характерными кольпоскопическими признаками субклинических форм папилломавирусной инфекции считают: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, атипичная зона трансформации.

Выраженные (грубые) кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

• грубая лейкоплакия;
• грубые мозаика и пунктация.

Малые кольпоскопические признаки папилломавирусной инфекции:

• тонкая лейкоплакия;
• нежные мозаика и пунктация.

Основной цитологический признак папилломавирусной инфекции — наличие в мазке клеток с койлоцитозом и дискератозом. Обнаружение в мазке клеток с дискариозом предполагает наличие ЦИН. Койлоциты образуются в тканях в результате цитоспецифического эффекта ВПЧ и представляют собой клетки многослойного плоского эпителия промежуточного типа с увеличенными ядрами и обширной околоядерной зоной просветления за счёт дегенеративных изменений и некроза разрушенных цитоплазматических органелл.

К гистологическим проявлениям папилломавирусной инфекции шейки матки относят экзофитные и типичные плоские кондиломы, маловыраженные изменения плоского эпителия (единичные койлоциты при наличии различных изменений эпителия, в том числе кондиломатозный цервицит/вагинит), ЦИН различной степени и без них, РШМ.

• Иммунограмма.
• Обследование половых партнёров.

Эффективность диагностики папилломавирусной инфекции может быть высокой только в случае комплексного применения кольпоскопии, типирования ВПЧ и цитологического исследования.

Экзофитные кондиломы дифференцируют с другими кожными заболеваниями (широкими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточными кондиломами, псориазом, контагиозным моллюском и др.), небольшие кондиломы у входа во влагалище — с разрастаниями гимена. Субклинические формы дифференцируют с доброкачественными процессами вульвы (воспалительными и дистрофическими).

• Дерматовенеролог — при наличии экзофитных кондилом атипичного вида.
• Иммунолог — при рецидивирующих и обширных повреждениях.
• Онкогинеколог — пациенткам с ЦИН III.

Плоские кондиломы промежности.

• Деструкция экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.
• Коррекция иммунного гомеостаза.
• Лечение сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища.
• Лечение половых партнёров.

Для биопсии, для хирургического лечения. В большинстве случаев лечение проводят амбулаторно или в стационаре одного дня.

Для деструкции атипически изменённого эпителия применяют физические методы (диатермо крио, лазерный и радиоволновый методы), в ряде случаев — химическую коагуляцию и лечение цитотоксическими препаратами. Деструкцию экзофитных кондилом проводят после локальной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором лидокаина (или в виде спрея).

При появления гиперемии, зуда, болезненности интервалы между процедурами можно увеличить до 2–3 дней. Цитостатические лекарственные средства: фторурацил (5% крем) применяется самостоятельно в домашних условиях. Смазывать пораженные участки кожи и слизистых оболочек 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней. При отсутствии эффекта от курса лечения химическими коагулянтами и цитотоксическими препаратами показано применение других деструктивных методов.

Показаниями к иммуномодуляции и противовирусной терапии являются рецидивы папилломавирусной инфекции, обширные и множественные поражения.

Иммуномодулирующие препараты (системного и локального действия) при папилломавирусной инфекции гениталий применяются как в монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Иммуномодулирующую терапию проводят под контролем иммунограммы. Применяют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Патогенетически обоснованным является применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. По показаниям второй курс иммуномодулирующей терапии проводят после деструкции экзофитных кондилом и атипически изменённого эпителия.

Иммуномодулирующие и противовирусные препараты не рекомендуют применять во время беременности и лактации.

При адекватном лечении прогноз благоприятный.

Вирус папилломы человека (ВПЧ, папилломавирусная инфекция, ПВИ) - причина наиболее часто встречающихся патологических изменений со стороны органов урогенитального тракта, в том числе, и образования папилломы шейки матки.

Чем опасна папиллома шейки матки, и обязательно будет рак шейки матки при ВПЧ - это наиболее частые вопросы женщин с подтвержденной папилломавирусной инфекцией к врачу гинекологу.

Постараемся подробно разобраться, что такое ВПЧ, в чем опасность папилломы шейки матки, особенно при беременности, какие существуют прививки (вакцины) от ВПЧ и какие анализы необходимо сдать при данной патологии.

Вирус папилломы человека

ВПЧ - безоболочный ДНК - содержащий вирус из семейства паповавирусов. Вирусные патогены человека подразделяют на 5 групп.

Вирусы из альфа-групп способны к внедрению в эпителий шейки матки с последующим развитием предрака или рака.

Бетта, гамма и др. персистируют в клетках кожи.

Размер генома - 8000 нуклеотидных пар.

ВПЧ не имеет липопротеиновой оболочки, что обуславливает стабильность и устойчивость к неблагоприятным факторам воздействия.

У вируса нет специфической группы риска или к группе риска можно отнести всех людей, ведущих половую жизнь.

Согласно данным, представленным Всемирной организацией здравоохранения, у 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы один раз в жизни был эпизод инфицирования ВПЧ. Такая распространенность вируса обуславливается социальными, экономическими, гигиеническими, поведенческими факторами.

В России положительные результаты при обследовании на ВПЧ выявляются у 45% женщин, при этом, помимо папилломавирусной инфекции, обнаруживаются иные инфекции, передающиеся половым путем.

Особенность ВПЧ в том, что после попадания в организм вирус может длительное время персистировать (находиться в состоянии покоя), но как только произойдет сбой в работе иммунной системы, вирусные патогены начинают активно размножаться, и именно тогда появляются симптомы папилломавирусной инфекции.

Вирусный патоген способен "обманывать" иммунную систему за счет своих свойств:

• отсутствие виремии,
• ограничение репликационного цикла эпителием,
• отсутствие цитолиза,
• локальное иммуноподавляющее (иммуносупрессивное) действие специфических белков вируса.

Папиллома шейки матки, вызванная ВПЧ, опасна тем, что может стать причиной развития рака шейки матки и аногенитального рака.

Необходимо отметить, что способность ВПЧ приводить к развитию раковой патологии, очень вариабельна.

Таблица папилломавирусов разных типов

По онкогенному потенциалу условно папилломавирусы разделили на 3 группы:

• неспособные ни при каких условиях привести к опухолевой патологии – неонкогенные
• в определенных обстоятельствах возможно развитие рака – вирусы-онкогены низкого риска.
• в определенных условиях приводят к озлокачествлению, являются подтвержденной причиной рака шейки матки - онкогенные.

Симптомы ВПЧ

Клинические проявления папилломавирусной инфекции находятся в прямой зависимости от состояния иммунитета и типа вируса.

Симптомы заболевания могут быть транзиторными (проходящими), латентными (скрытыми) или персистирующими (периодически повторяющимися).

Около 80% пациентов с ВПЧ сталкиваются с транзиторным типом инфекции, это самый благоприятный вариант, при котором вирус выводится из организма без лечения.

Урогенитальная папилломавирусная инфекция проявляется полиморфными изменениями на коже и слизистых оболочках половых органов.

При поражении шейки матки ВПЧ развиваются очаги поражения, которые сопровождаются ощущением зуда, выделениями, дискомфортом во время полового акта, иногда - кровянистыми выделениями при травматизации сосудов. Данное утверждение больше подходит для клинической и субклинической формы инфекции.

Самостоятельно женщина вряд ли сможет увидеть папиллому шейки матки, потому что образование находится глубоко во влагалище и визуализируется при гинекологическом осмотре на кресле.

Для латентного течения характерно отсутствие жалоб, клинических и морфологических проявлений. В этом случае показано наблюдение в динамике за состоянием шейки матки, влагалища и вульвы.

Диагностика: какие обследования нужны при папилломавирусной инфекции

Осмотр на гинекологическом кресле

Если при осмотре у женщины визуализируется эрозия шейки матки, то обосновано будет проведение диагностики на ВПЧ, так как причиной образования эктопического дефекта может быть папилломавирусное инфицирование.

Тесты с уксусной кислотой и раствором Люголя позволяет диагностировать проявления папиломмавирусной инфекции.

После обработки обращают внимание на присутствие следующих признаков:

• ацетобельный эпителий,
• мозаичность,
• пунктация,
• наличие атипичного очага.

Папиллома на шейке матки, после обработки раствором Люголя, приобретает налет, похожий на "манную крупу".

Характерный признак - обнаружение клеток с койлоцитозом и дискератозом. В этом случае, можно предположить развитие малигнизации CIN (рак на месте).

• Биопсия при папилломе шейки матки.

Проведение биопсии шейки матки и выскабливания слизистой цервикального канала с последующей гистологией обосновано в следующих случаях:

1. после получения атипических клеток при цитологическом анализе,
2. при явных признаках инфицирования ВПЧ,
3. при кольпоскопии (онкогенность вируса здесь в расчет не берется),
4. при незначительных изменениях на шейке матки, но при имеющихся подтвержденных лабораторно данных о присутствии высокоонкогенных типов ВПЧ.

Гистологически папилломавирусная инфекция проявится (по мере утяжеления проявлений) следующим образом:

• кондиломами с дискератозом и акантозом,

• СIN различной степени,

• злокачественной опухолью шейки матки.

Как и при любой другой инфекции, при ВПЧ необходимо сдать анализы.

1. Определение вирусной нагрузки.

Для подтверждения ВПЧ обосновано использование Метод Hybride Capture(ВПЧ-Digene-тест), ПЦР-real time для количественной оценки риска озлокачествления.

Чем выше вирусная нагрузка при папилломе шейки матки - тем больше опасность развития рака.

Как расшифровать анализы на ВПЧ

При показателях выше 5 000 геномов риск для озлокачествления папилломы шейки матки очень велик.

Кроме ПЦР-диагностики на ВПЧ, необходимо обследоваться на ИППП для выявления сопутствующих инфекций.

2. ПЦР-анализ на присутствие ВПЧ в организме.

3. Онкомаркеры: p16 ki 67 mcm2 mcm7 Hsp27 и др.

4. В диагностике атипичных состояний шейки матки выполняют мазок по Паппаниколау с последующей онкоцитологией.

Лечение ВПЧ

Выбор тактики лечения всегда определяется индивидуально и зависит от ряда факторов:

• состояния иммунной системы,
• характера и локализации патологических очагов,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• степени онкогенности вируса.

Половой партнер должен быть обследован в обязательном порядке. В период прохождения терапии рекомендован половой покой, а после окончания - использование презерватива.
Единой схемы лечения ВПЧ не существует.

Как избавиться от папилломы шейки матки

Удаление папилломы на шейке матки возможно с помощью нескольких способов:

• Деструкция (разрушение) жидким азотом, электротоком, лазером, радиоволнами, фотодинамическим и аргоноплазменным воздействием.

• Удаление с помощью цитотоксических препаратов.

Подофиллин, 5- фторурацил.

Обработка 3-хлоруксусной кислотой, солкодермом и пр.

Деструктивные методы воздействия считаются более эффективными, но при их применении нарушается анатомо-функциональная целостность (могут быть у нерожавших женщин проблемы во время родов).

На фоне прочих инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта и другой сопутствующей патологии нарушается работа иммунной системы, поэтому показано применение иммуномодулирующих препаратов и противовирусных средств.

Иммуномодуляторы и противовирусные лекарства при ВПЧ назначают как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.

Наиболее широко применяют следующие средства:

• Гроприносин,
• Панавир,
• Галавит,
• Виферон,
• Изопринозин.
• Промисан.
• Индинол

Изопринзин более современный и эффективный препарат, входит в стандарты терапии стран Европы.

Изоприназин принимают по 2 таб. (1000 мг) 3 раза в день, курсом 5 дней. Необходимо провести 3 курса с перерывами в 4 недели.

Способ применения: Изоприназин назначают после деструктивных вмешательств по 2 таблетки 3 раза в день, в течение 10 дней, повторно проводят еще 2 курса с интервалами в 10- 14 дней.

Панавир - лекарственный препарат на растительной основе, имеет иммуномодулирующее, противовирусное действие.

Способ применения: 0,004% раствор (3 инъекции через 48 часов, далее 2 инъекции через 72 часа, всего 5 инъекций).

Трансректально используют свечи Панавир по 1 свече на ночь, в течение 10 дней.

В виде геля Панавир применяют 2-3 раза в день для местного лечения после оперативного вмешательства.

Во время беременности и грудном вскармливании лекарства не используют.

Промисан – онкопротектор, по мнению исследователей, снижает риск развития рака шейки матки в терапии женщин, инфицированных ВПЧ.

Способ применения: по 2 капсулы 2 раза в день в течение полугода.

Индинол при ВПЧ способствует избирательной гибели инфицированных клеток, препятствует дальнейшему размножению вируса.

Способ применения: 2 капсулы 2 раза в день от 3 до 6 месяцев.

Галавит – иммуномодулирующий, противовоспалительный и антиоксидантный препарат.
Способствует улучшению всех звеньев иммунитета за счет активации фагоцитоза.

Способ применения:100 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней, далее по 100 мг через день до 10-15 инъекций на весь курс.

Выпускается Галавит и в форме суппозиториев.

ВПЧ и беременность

У вируса папилломы человека есть особенность - во время беременности выходить из персистирующего состояния в клинические формы.

Опасность папилломы шейки матки при беременности состоит в возможном инфицировании вирусом гортани ребенка, патогенным воздействием на трофобласт, что вызовет самопроизвольный аборт.

Все препараты с деструктивным действием (подофиллин, подофиллотоксин и.т. д.) обладают повреждающим действием на плод, что является прямым противопоказанием к применению.

Если имеются выраженные наросты, то возможно выполнить лечение лазером или током, но только в 3 триместре.

Иногда, чтобы выключить момент прохождения плода по инфицированным родовым путям, прибегают к кесареву сечению.

Профилактические мероприятия ВПЧ

В качестве первичной профилактики ВПЧ используется вакцинация.

Существует 2 вакцины от папилломавирусной инфекции: Гардасил (квадривалентная, на 4 патогена) и Церварикс (бивалентная, на 2 патогена).

Гардасил – специально разработанная вакцина от папилломы шейки матки.

По мнению изобретателей прививки от ВПЧ, вакцинацию необходимо провести до начала половой жизни.

Рекомендуемый возраст для мальчиков и девочек от 9 до 17 лет, для женщин от 18 до 26 лет.

Прививка против ВПЧ происходит путем трехкратного введения вакцины в течение 6 месяцев. Отметим, что согласно аннотации, вакцина является профилактическим, а не лечебным средством.

Во время вакцинации необходимо предохраняться от беременности.

И Гардасил, и Церварикс официально применяют в 65 странах мира, включая Российскую Федерацию. В США, Франции, Германии вакцины от ВПЧ включены в календарь прививок.

Церварикс и Гардасил от папилломы и рака шейки матки помогают лишь профилактически, но никак не влияют на уже существующую папиллому шейки матки и не лечат папилломавирусную инфекцию.