Профилактика рецидивов инфекций мочевой системы
Основное показание для назначения противорецидивной терапии — аномалии мочеполовой системы, обменные нарушения, определяющие развитие рецидивов. В настоящее время для противорецидивного лечения ИМС рекомендуют следующие медикаменты.
• Фурагин* по 2-3 мг/кг в сут однократно на ночь при отсутствии бактериурии.
• Котримоксазол 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на кг/сут однократно на ночь.
• Налидиксовая кислота по 15-20 мг/кг в сут однократно на ночь.
Длительность противорецидивной терапии составляет не менее 3 мес.
В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон Н 1 . Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим, повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сут; у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сут; у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сут.
Диспансерное наблюдение за больными пиелонефритом осуществляют в течение 5 лет. Вакцинацию детей проводят в период клинико-лабораторной ремиссии.
1 Канефрон Н (Бионорика АГ, Германия) — капли для приёма внутрь во флаконах по 100 мл и драже по 60 шт. в упаковке.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Вялкова А.А., Зыкова JI.C., Гриценко В.А. и др. Клинико-микробиологические подходы к этиологической диагностике и лечению инфекции мочевой системы у детей // Второй съезд педиатров-нефрологов России: Сборник материалов. — М. — 2000. — С. 77.
Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Мумладзе Э.Б., Горяйнова А.Н. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей: Руководство для врачей-педиатров. — М., 2006. - 99 с.
Страчунский Л.С., Шевелев А.Н. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей // Детский доктор. - 2000. - № 5. - С. 32-33.
Ajdinovic В. et al. Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy in children with urinary tract infection // Hell. J. Nucl. Med. - 2006. - Jan.-Apr. - Vol. 9(1). - P. 27-30.
American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis. Treatment, and Evaluation of the initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103. - N 4. - P. 843-852.
Anderson N.G., Allan R.B., Abbott G.D. Fluctuating fetal renal pelvis: marker of high-grade vesicoureteral reflux // Pediatr. Nephrol. - 2004. - Jul. - Vol. 19(7). - P. 749-753.
Ataei N. et al. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years // Pediatr. Nephrol. - 2005. - Oct. - Vol. 20(10). - P. 1439-1444.
Bachur R., Harper M.B. Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2001. - Jan. - Vol. 155(1). - P. 6-65.
Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children // Ann Emerg. Med. — 2000. - Dec. - Vol. 36(6). - P. 602-614.
Bloomfield P., Hodsson E.M., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. - Jan. - Vol. 25(1). - CD003772.
Doganis D., Siafas K., Mavrikou M. et al. Does early treatment of urinary tract infection prevent renal damage? // Pediatrics. - 2007. - Oct. - Vol. 120(4). - P. 922-928.
Garin E.H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study // Pediatrics. — 2006. - Vol. 117(3). -P. 626-632.
Heldrich F.J., Barone M.A., Spiegler E. UTI: diagnosis and evaluation in symptomatic pediatric patients // Clin. Pediatr. (Phila). - 2001. - May. - Vol. 40(5). - P. 302-303.
Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients // Minerva Pediatr. - 2003. - Oct.: 55(5). - P. 395-406.
Hiraoka M., Hashimoto G. Tsuchida et al. Early treatment of urinary infection prevents renal damage on cortical scintigraphy // Pediatr. Nephrology. - 2003. - Feb. - Vol. 18(2). - P. 115-118.
Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibitic for acute pyelonephritis in children // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Oct. - Vol. 17(4). - CD003772.
Keren R., Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short- and long- course antibiotic therapy for urinary tract infection in children // Pediatrics. — 2002. — May. — Vol. 109(5). - E70-0.
Nuutinen M„ Uhari M. Recurrence and follow up after urinary tract infection under the age of 1 year // Pediatr. Nephrol. - 2001. - Jan. - Vol. 16(1). - P. 69-72.
Pohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Oct. - Vol. 17(4). - CD003237.
Poole C. The use of urinary dipstix in children with high-risk renal tracts // Br J Nurs. — 1999. - Apr.22-Mar. - Vol. 12; 8(8). - P. 512-516.
Ramage I.J. et al. Accuracy of clean-catch urine collection in infancy //J. Pediatr. — 1999. — Dec. - Vol. 135(6). - P. 664-666.
Reddy P.P., Redman J.F. The management of childhood urinary tract infections //J. Ark. Med. Soc. - 2002. - Nov. - Vol. 99(5). - P. 156-158.
Schlager T.A. Urinary tract infections in children younger than 5 years of age: epidemiology, diagnosis, treatment, outcomes and prevention // Pediatr Drugs. - 2001. - 3(3). - P. 219-227.
Swerkersson S. et al. Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children //J. Urol. - 2007. - Aug. - Vol. 178(2). - P. 647-651.
Williams G.J., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Jul. 19. - Vol. 3. - CD001534.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
И.Е. ИВАНОВА
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Актуальность. Инфекция мочевой системы (ИМС) является глобальной проблемой педиатрии. Ее распространенность составляет 18-26 случаев на 1000 детей в год, наибольшая заболеваемость отмечается у детей первого года жизни. ИМС заболевают 2% мальчиков и 8% девочек первых 6 лет жизни, в младшем школьном возрасте – 7,8% девочек, 1,6% мальчиков. Частота рецидивов достигает 30% в течение первого года заболевания и 50% - в последующие 5 лет. Обструктивные уропатии, осложненные пиелонефритом (ПиН), являются причиной 43% случаев хронической почечной недостаточности у детей 0-17 лет.
Терминология и классификация. Выделяют инфекции верхних (осложненная ИМС: острый и хронический ПиН) и инфекции нижних мочевых путей (неосложненная ИМС: уретрит, острый цистит). К осложненным инфекциям относят также хронический цистит. При инфекции верхних мочевых путей в процесс вовлекается почечная паренхима, и это может привести к нефросклерозу и/или сморщиванию почек. Осложненная ИМС у детей развивается, как правило, на фоне одного или нескольких предрасполагающих факторов. В зависимости от клинических проявлений выделяют бессимптомные и симптоматические ИМС. По характеру клинического течения ИМС разделяют на спорадические и рецидивирующие.
ПиН – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция:
- с клинической картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста;
- лейкоцитурией и бактериурией;
- обязательным нарушением функционального состояния почек.
Цистит – микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).
Асимптоматическая бактериурия – состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания выявляется бактериурия одним из указанных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.
Естественная резистентность органов мочевой системы основана на:
- колебаниях рН мочи (4,5-7), что обусловливает неблагоприятную среду для роста большинства бактерий;
- больших перепадах осмолярности мочи (150-1200 мОсм/кг воды), губительных для живой клетки;
- полном опорожнении всех отделов мочевой системы;
- защите уроэпителия секреторным IgA.
Бактерии иногда могут проникать в мочевой пузырь (восходящий путь), однако ИМС развивается только при наличии предрасполагающих факторов, таких как:
- стаз мочи в мочевой системе, например, при обструктивных уропатиях;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР);
- нейрогенная и ненейрогенная дисфункция мочевого пузыря и сфинктера;
- камни и инородные тела (катетер);
- прямой контакт мочевого тракта с кожей или кишечником;
- вирулентность бактерий, например, адгезивные молекулы (Р-фимбрии);
- иммунодефицит (роль не доказана).
Ведущим фактором возникновения, рецидивирования и прогрессирования ИМС является нарушение уродинамики, прежде всего, за счет наличия обструктивных уропатий, к которым относятся гидронефроз, мегауретер, ПМР, инфравезикальная обструкция. Расстройства мочеиспускания способствуют длительной персистенции микроорганизмов в мочевом пузыре и развитию воспалительного процесса, а повышение микционного давления приводит к интраренальному рефлюксу.
Кроме того, возбудитель может попасть в органы мочевой системы гематогенным и лимфогенным путем.
Этиология. В зависимости от вида возбудителя ИМС может быть бактериальной, вирусной, микотической и невыясненной этиологии. Наиболее часто при ИМС высеиваются представители семейства Enterobacteriacеae, а среди них – кишечная палочка (E. coli), доля которой, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%. Многоцентровое исследование АРМИД, проведенное в различных городах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% – протей, в 9 – энтерококки, в 9 – клебсиеллы, в 6 – энтеробактеры, в 6 – синегнойная палочка и в 4% – стафилококки. В ходе отечественного многоцентрового исследования ДАРМИС (2011) установлено, что кишечная палочка является возбудителем ИМС у 63,5% пациентов, при этом частота ее выделения существенно не отличается у больных с неосложненными и осложненными инфекциями.
Результаты международного многоцентрового исследования антибиотикорезистентности неосложненных ИМС, вызванных кишечной палочкой, AREST (2008-2009) представлены в табл. 1.
Резистентность и чувствительность кишечной палочки в исследовании AREST (2008-2009)
Налидиксовая кислота – 18,6
Атипичная флора (хламидии трахоматис, уреаплазма и микоплазма), по мнению большинства авторов, способна вызвать урогенитальные заболевания на дистальном уровне (уретрит, вульвит, вульвовагинит, баланопостит), но не может быть этиологическим фактором ПиН.
Острый и хронический цистит – наиболее частые проявления ИМС у детей. Цистит редко встречается у новорожденных и грудных детей, основной пик заболеваемости приходится на возраст от 4 до 13 лет. Острый неосложненный цистит у девочек диагностируется в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Заболевание у девочек часто появляется вскоре после нарушений гигиены или острой инфекции в половой сфере. Начало острого цистита нередко связано с переохлаждением или возникает как осложнение инфекции другой локализации: острого респираторного заболевания, отита, гайморита, стоматита, тонзиллита и т.д.
Острый цистит характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, болями или дискомфортом в наружных половых органах и внизу живота, иногда симптомами интоксикации. Нередко ухудшается сон, дети становятся вялыми, малоподвижными, вынуждены мочиться каждые 20-30 минут, их беспокоят резкие боли и выделения 1-2 капель крови в конце мочеиспускания. Внешне моча может быть мутной вследствие наличия в ней бактерий, слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, имеет неприятный запах. Пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Симптомы интоксикации пропорциональны возрасту: чем младше ребенок, тем они очевиднее.
Хронический цистит у детей следует всегда относить к осложненной ИМС. Его особенностями у детей являются изолированность даже при значительной давности заболевания, склонность к рецидивирующему течению, преобладание общеклинической симптоматики. Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет значительную устойчивость к инфекциям, и поэтому для возникновения цистита необходимы предрасполагающие факторы: аномалии и заболевания уретры и мочевого пузыря, затрудняющие нормальный акт мочеиспускания и полное опорожнение мочевого пузыря, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря.
Хронический цистит в сочетании с наиболее частой аномалией мочеточника – ПМР – способствует инфицированию почек и может привести к развитию рефлюкс-нефропатии. В связи с этим во всех случаях рецидивирования цистита показано полное урологическое обследование, которое начинают с малоинвазивных методов: записи ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ мочевого пузыря и верхних мочевых путей с определением остаточной мочи, урофлоуметрии. При необходимости исследование дополняется микционной цистографией, уретроцистоскопией, калибровкой уретры, цистометрией и др.
Острый ПиН. Клинические проявления острого ПиН характеризуются преобладанием симптомов общего инфекционного заболевания, к которому в последующем присоединяются и местные признаки.
Для детей первых лет жизни характерно малосимптомное течение с отказом от еды, срыгиваниями, уплощением весовой кривой, нарушением стула, повышенной возбудимостью, серой окраской кожных покровов, субнормальной температурой. У детей с врожденными пороками органов мочевой системы отмечается более яркая картина: субфебрильная температура, нарастание симптомов интоксикации, усиление неврологической симптоматики у ребенка с перинатальным поражением центральной нервной системы, появление пастозности тканей, дисфункция кишечника с патологической копрограммой. У части детей заболевание развивается бурно: постоянная или интермиттирующая лихорадка сочетается с нарастающей интоксикацией. Могут быть затемненное сознание, судороги, менингеальные симптомы, картина инфекционно-токсического шока. На высоте клинических проявлений заболевания у большинства детей отмечаются также расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, понос. Это приводит к быстрой дегидратации, нарастают признаки эксикоза: западает большой родничок, заостряются черты лица, снижается тургор кожи. Несмотря на высокую температуру, кожа и видимые слизистые бледные. Могут быть проявления миалгии и артралгии, одышка, гепатоспленомегалия.
Клинические проявления ПиН в зависимости от возраста
Эпидемиология: ИМП редко возникают у мальчиков, кроме случаев анатомической или функциональной патологий в первые годы жизни. ИПМ также нечасто встречаются у девочек от 2 до 13 лет, хотя некоторые из них периодически переносят многократно повторяющиеся эпизоды цистита или пиелонефрита. В целом приблизительно у 3% девочек и 1% мальчиков препубертантного возраста диагносцируется ИМП. Большинство девочек, которые не прошли радиографическую оценку после дебюта ИМП, переносят рецидив в течение 1 года, и у них повышается риск прогрессирования заболеваний почек в дальнейшем и возникновения осложнений во время беременности. В результате ретроспективного анализа обнаружено, что у 35% мальчиков и 32% девочек, перенесших ИМП в возрасте до 1 года, возникали рецидивы ИМП в течение последующих 3 лет. Количество ИМП значительно увеличивается у молодых женщин. Каждая третья женщина к 24 годам 1 раз переносит эпизод ИМП, требующий лечения. Почти половина женщин за всю жизнь хотя бы 1 раз переносят ИМП. У молодых мужчин частота возникновения ИМП гораздо меньше: 5–8 случаев на 10000 [14].
Большинство ИМП вызываются бактериями, которые в обычных условиях являются представителями кишечной микрофлоры. Наиболее частым уропатогеном является E. coli, которая вызывает около 85% всех внебольничных ИМП [10]. Вторым по частоте является Proteusmirabilis (15%). Другие патогены встречаются гораздо реже и представлены Klebsiellaspp., Pseudomonasspp., Staphylococcusaureus, saprophyticus, Morganellamorganii и Citrobacterfreundii, хотя существуют значительные различия по частоте в зависимости от локализации и особенностей пациента. У детей с рецидивирующими ИМП и тех, кто проходил курс профилактической антибиотикотерапии, самыми частыми возбудителями ИМП являются Proteusspp., Klebsiellaspp., Enterobacterspp., а Pseudomonasspp., Serratiaspp. и Candidaspp.– самые частые возбудители у детей с урогенитальной патологией и/или проходящих инвазивные инструментальные исследования.
Идентифицированы факторы, которые увеличивают восприимчивость к уропатогенам: генетические (наличие антигенов системы АВО), биологические (врожденные пороки развития, наличие обструкции уретры и эпизоды ИМП в анамнезе), поддающиеся коррекции поведенческие особенности (использование диафрагм, презервативов и/или спермицидов для контрацепции, а также частота половых сношений и недавний прием антибиотиков) и другие факторы (дефицит эстрогенов и хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы).
У следующих субпопуляций также повышен риск возникновения ИМП: новорожденные, беременные женщины, пожилые люди, больные диабетом и рассеянным склерозом, пациенты с иммунодефицитом и с уретральными катетерами. Ассоциированные с применением катетеров ИМП – самые частые нозокомиальные инфекции, насчитывающие более миллиона случаев в больницах. Риск возникновения ИМП возрастает с увеличением срока катетеризации. Среди пожилого населения ИМП – вторые по частоте среди инфекций, составляющие примерно 25% [1]. Существуют важные медицинские аспекты, связанные с ИМП: острые неосложненные ИМП считаются относительно доброкачественными заболеваниями без длительных последствий. Однако ИМП повышают риск возникновения пиелонефрита, преждевременных родов и антенатальной гибели плода у беременных женщин, и связаны с ухудшением функциональной активности почек и протеканием конечных стадий ренальных патологий у детей
В патогенез ИМП вовлечены несколько факторов, важнейшими из которых являются:
периуретральная флора. Микроорганизмы могут проникать в мочевыводящие пути восходящим путем, а также по кровеносной или лимфатической системе. Имеются убедительные клинические доказательства того, что восходящий путь проникновения микроорганизмов из кишечника является наиболее значимым для развития ИМП, особенно это касается таких микробов, как E. coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Это является наиболее убедительным объяснением тому факту, что рецидивы ИМП значительно более часто развиваются у женщин, а также тому, что риск инфицирования возрастает при катетеризации мочевого пузыря и инструментальных исследованиях. Женская уретра является более короткой по длине и более предрасположенной к контаминации (во время полового акта, уретрального массажа и даже при мочеиспускании) микробной флорой, присутствующей на кожных покровах промежности. У здоровых женщин образуются специфические антитела к собственным кишечным бактериям, которые препятствуют их проникновению в эпителиальные клетки слизистой оболочки урогенитального тракта и способствуют быстрому удалению при мочеиспускании [10]. Однако у пациенток, которые предрасположены к инфекции, выявлены нарушения этих иммунных механизмов и поверхность слизистой влагалища колонизирована E. coli и энтерококками, в то время как нормальная микрофлора влагалища обычно бывает представлена лактобактериями. Помимо этого, у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей имеется большее число рецепторов в уроэндотелии, с которыми бактерии могут взаимодействовать при помощи своих фимбрий и патогены способны более длительно, чем у здоровых людей, удерживаться на слизистой оболочке урогенитального тракта [11].
У мужчин большая длина мочеиспускательного канала и антибактериальные свойства секрета предстательной железы формируют эффективный барьер на указанном выше восходящем пути [10];
расстройства мочеиспускания, такие как непреодолимые и частые болезненные позывы к мочеиспусканию, дизурия, недержание мочи. Эти симптомы могут быть вторично связаны с ИМП или даже с такими локальными изменениями, как наличие паразитов или гиперкальциурия, или воздействием раздражающих детергентов;
расстройства деятельности ЖКТ: с обстипацией, особенно у женщин, часто связано возникновение ИМП;
локальные факторы и несоблюдение гигиенических правил [3].
У мальчиков существует четкая связь с обрезанием, которое обладает протективным действием по отношению к ИМП. У необрезанных мальчиков в возрасте до 6 месяцев определяется в уретре значительно большее количество E. сoli и грамотрицательных уропатогенов и у них увеличен риск возникновения ИМП в 12 раз по сравнению с обрезанными мальчиками.
Классификация, клиника и постановка диагноза
Было проведено исследование по оценке качества жизни женщин, страдающих ИМП [2]. Целью было сравнение их качества жизни с контрольной группой (здоровые женщины той же возрастной группы), помимо этого, оценивали корреляцию величины индекса качества жизни с длительностью и тяжестью протекания заболевания. В исследовании приняли участие 118 женщин в возрасте от 18 до 64 лет, у 47 из которых был поставлен диагноз ИМП, а 71 были здоровы. В исследовании не принимали участие беременные женщины, а также имеющие анатомическую патологию, осложняющую клиническую картину настоящего заболевания (например, везикоуретральный рефлюкс), или женщины с заболеваниями, имитирующими ИМП (например, интерстициальный цистит). Участницы, прошедшие отбор, заполнили специальную анкету, по результатам анализа которой выявлено значительное, статистически значимое снижение индекса качества жизни у женщин, страдающих ИМП по следующим параметрам: субъективная оценка общего состояния здоровья пациента (63,3 против 78,9 у здоровых женщин, р 104 в 1 мл мочи или в некоторых случаях бактериурией >105 в 1 мл мочи.
Несмотря на различия, касавшиеся анализа результатов и порядка из представления, базовый дизайн исследований был одинаковым и первичные критерии оценки абсолютно аналогичными, поэтому данные по эффективности, полученные во всех этих исследованиях, могли быть объединены.
Оценка с помощью теста Wilcoxon–Mann–Whitney, позволила выявить превосходство Уро–Ваксома во всех пяти исследованиях (p
Введение
Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин являются одной из наиболее актуальных и обсуждаемых проблем современной урологии, характеризующиеся полиэтиологичностью патогенетических факторов [1,2].
Частота регистрации РИНМП увеличивается с возрастом, зависит от пола, чаще отмечается у женщин (25-35%) в возрасте 20- 40 лет, чем у мужчин (0,7-0,8%) [3].
По данным ряда рандомизированных исследований, проведенных за последние годы, РИНМП у женщин имеет многогранный характер клинических проявлений: болевой синдром, симптомы нижних мочевых путей (СНМП), а также нейровегетативные и сексуальные нарушения, которые существенно ухудшают качество жизни данной категории пациенток [4, 5].
Широко обсуждаемым аспектом данной проблемы является изучение этиологической структуры инфекционного фактора. Наиболее частыми возбудителями, причастными к развитию РИНМП, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности, представители семейства энтеробактерий: E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, Enterobacter sp. и др. Особенно акцентируется роль уропатогенных штаммов E. coli, которые в превалирующем большинстве способствуют рецидивированию и хронизации инфекционновоспалительного процесса в нижних мочевых путях [4, 6, 7]. Дискутируется этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков, в частности, Staphylococcus saprophyticus и др. [8].
В развитии РИНМП также могут участвовать дрожжеподобные грибы рода Candida, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), уреаплазмы, хламидии, неклостридиальные аэробные бактерии, герпесвирусная инфекция [9, 10, 11]. Дискутабельным и обсуждаемым вопросом на сегодняшний день является роль вирусной инфекции в генезе РИМП (11,12). До недавнего времени считалось, что вирусный цистит — редкое заболевание у пациентов с иммунодефицитным состоянием, однако в связи с широким использованием цитостатической и иммуносупрессивной терапии, длительного применения глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, нарушавших симбиотические взаимоотношения микроорганизмов в мочевых путях, наличие некоторых соматических заболеваний и др. привело к росту РИНМП вирусной этиологии [12]
В литературе практически не освещен вопрос о причастности папилломавирусной вирусной инфекции (ВПИ) к развитию рецидивирующего хронического цистита у женщин. С целью комплексного изучения инфекции мочевых путей у женщин, в том числе вирусной при хроническом рецидивирующем цистите у женщин, было проведено клиническое исследование.
Материалы и методы
В исследование включена 31 женщина (20– 45 лет). Критерии включения: рецидив симптомов инфекции нижних мочевых путей, (>2- х рецидивов год), отсутствие анатомических и функциональных нарушений мочевых путей, бактериальных патогенов при неоднократных культуральных исследованиях мочи, отсутствие ЗППП при полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Обследование включало общеклиническое и культуральное исследования мочи, цистоскопию и морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря. В мазках уретры, моче и биоптатах мочевого пузыря определяли присутствие дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов, цитомегаловирусов, вируса ЭпштейнаБарр и вируса папилломы человека (ВПИ) с помощью ПЦР, УЗИ почек и мочевого пузыря. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ MicrosoŌ Exel 2007 и STATISTICA (StatSoŌ 8.1). Из элементов описательной статистики вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m), число наблюдений (n) — для количественных признаков; доли и проценты пациентов с тем или иным показателем — для качественных признаков.
Статистическая значимость различий количественных признаков была оценена с использованием непараметрических (серийный критерий (S), критерии Mann-Whitney и Вилкоксона) и параметрических (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп) методов. При этом статистически значимыми считали отличия при p 0,05. Поллакиурия регистрировалась реже, только в 16,1% случаев. При лабораторном исследовании во всех случаях выявлена лейкоцитурия и в 90% случаев — микрогематурия. Не выявлено диагностически значимой бактериурии известными уропатогенами. В средней порции мочи у всех обследованных пациенток путем ПЦР определена папилломавирусная инфекции в 100% случаев, а при исследовании мазков с уретры лишь в9,6 % случаев, доминированием 16 и 18 типов p
Резюме
Статья освещает особенности лечения и профилактики инфекций мочевых путей у женщин в разные возрастные периоды, рассматривается вопрос применения препаратов, содержащих клюкву.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, урогенитальные расстройства.
Summary
Women experience urinary tract infections (UTIs) with greater frequency during pregnancy and menopausal. Cranberry supplementation may be a valuable therapeutic choice in the treatment and prophylaxis of UTIs.
Key words: urinary tract infections, pregnancy, urogenital disorders.
Сведения об авторе
Ковалева Лариса Анатольевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. ВИКулакова,
асс. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова
На сегодняшний день, несмотря на огромный выбор фармакологических препаратов, актуальна проблема терапии инфекций мочевыводящих путей в гинекологии. Это обусловлено широкой распространенностью патологии, значительной частотой рецидивов и постинфекционных нарушений среди женщин всех возрастных групп. Известно, что во время беременности формируются анатомические и физиологические изменения мочевыводящих путей, зачастую увеличивающие риск развития инфекционных осложнений и требующие особого внимания в лечении. Атрофические изменения мочеполового тракта у женщин в пери- и постменопаузе могут стать основой возникновения рецидивирующих циститов, приводящих к резкому снижению качества жизни пациенток.
В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции. В структуре неосложненных инфекций мочевыводящих путей наиболее часто встречается острый цистит. В России за год регистрируется около 26-36 млн случаев острого цистита. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [1].
Классификация неосложненных инфекций мочевыводящих путей учитывает этиологические, патогенетические аспекты, степень распространенности воспалительного процесса, степень морфологических изменений в стенке мочевого пузыря и особенности клинического проявления заболевания.
На сегодняшний день в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (опубликованы в 2001 г., обновлены в 2004 г.) сформирована клиническая классификация инфекций мочевых путей, включающая следующие нозологии:
При продолжительности симптомов у пациента более 7 дней и неэффективности адекватной антибиотикотерапии более 72 ч правомочно отнести заболевание к разряду осложненных.
Отдельное место среди инфекций мочевых путей занимает хронический цистит. Выделяют следующие формы хронического цистита:
а) хронический латентный цистит:
б) собственно хронический цистит (персистирующий) - положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря;
в) интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).
Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, среди которых в 70-95% случаев выявляется Escherichia coli. В 5-20% случаев (особенно у молодых женщин) диагностируется Staphylococcus saprophyticus. В редких случаях возбудителями острого цистита могут явиться Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus B, D, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum. Не вызывает сомнения роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин [2]. Надо отметить, что в 0,4-30% случаев при исследовании мочи у больных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей какая-либо патогенная микрофлора не выявляется.
Выделяют предрасполагающие факторы развития цистита у женщин:
Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями [2, 3] подтверждена доминирующая роль восходящего инфицирования мочевого пузыря при возникновении острого цистита у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим) путями.
Важным патогенным фактором в развитии инфекции мочевых путей является адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам, которая реализуется в 2 вариантах:
а) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция);
б) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Важно отметить, что адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных средах. В связи с этим происходит недооценка их наличия в диагностике рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Разные типы адгезинов 1, Р, S, AFA имеют определенную тропность к разным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р - прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной E. coli может синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека и антибиотикорезистентность.
Показано, что во время беременности частота бессимптомной бактериурии повышается до 18%. Бессимптомная бактериурия характеризуется персистирующей бактериальной колонизацией мочевыводящих путей (более 105 уропатогенов в 1 мл мочи) без каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная бактериурия является фактором риска развития клинических проявлений инфекций мочевыводящих путей, в том числе гестационного пиелонефрита, и требует обязательной коррекции. Выявлено, что возникновение инфекций мочевых путей повышает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода.
В пери- и постменопаузе рецидивирующие эпизоды циститов характеризуются упорным течением и, как правило, связаны с возникновением атрофических изменений в урогенитальном тракте [4]. Урогенитальные расстройства или урогенитальная атрофия в климактерии - комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: влагалище, мочевом пузыре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются таким же ярким маркером наступления климактерия, как и приливы жара.
Урогенитальные расстройства встречаются у 30% женщин, достигших 55 лет, и у 75% женщин, достигших 70 лет. Около 11% женщин имеют особые симптомы, к которым относятся рецидивирующие инфекции мочевых путей (рецидивирующие циститы), не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии.
Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, которые характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с разной периодичностью рецидивов, и периодами ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, которые свидетельствовали бы об активном воспалительном процессе [5].
Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря [6] резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления (с целью удержания мочи), что сопровождается частичным забросом мочи из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.
Уротелий, так же как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом. Уротелий женщин, получающих заместительную гормональную терапию, содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, которые, вероятно, с адгезированными на них уропатогенами выводятся в дальнейшем с мочой. У женщин, не получающих заместительную гормональную терапию, в эпителии уретры преобладают имеющие широкое основание базальные и парабазальные клетки и единичные слущенные клетки. Они могут представлять резервуар для адгезированных уропатогенов. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе с урогенитальной атрофией и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов.
Нарушения мочеиспускания при урогенитальных расстройствах включают:
Диагностика острого цистита, как правило, не вызывает затруднений и ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, результатов общего анализа мочи. В отдельных случаях возможно назначение лечения и без лабораторного исследования. Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным (EAU guidelines, 2001, 2004). При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие уропатогенов более 10 3 КОЕ в 1 мл средней порции мочи.
Основными задачами диагностики в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики нижних мочевых путей.
При нарушениях мочеиспускания и симптомах гиперактивного мочевого пузыря у пациенток с урогенитальными расстройствами проводится комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объемы мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).
В лечении цистита должны учитываться этиологические и патогенетические факторы, направленные в первую очередь на устранение причин частого рецидивирования инфекции нижних мочевых путей. Патогенетические методы лечения хронического цистита включают хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений и устранение причин нарушения уродинамики. В случае рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин с урогенитальными расстройствами неотъемлемым звеном терапии является локальная гормонотерапия. Установлена статистически значимая эффективность эстроге нов при купировании рецидивирующих инфекций мочевых путей по сравнению с плацебо: для системных эстрогенов (относительный риск - ОР 1,08; доверительный интервал - ДИ 0,88-1,33); локальных эстрогенов - крем (ОР 0,25; ДИ 0,13-0,50), кольцо (ОР 0,64; ДИ 0,47-0,86) [7].
Этиологическим лечением является антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать спектр антимикробной активности, уровень антибиотикорезистентности, фармакокинетику, профиль безопасности, фармакоэкономическую оценку режима и результаты сравнительных рандомизированных испытаний, доказывающих эффективность препарата [7]. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.
Согласно Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств, руководству Европейской и Американской урологических ассоциаций, принципам доказательной медицины в лечении острого цистита применяются следующие препараты: фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, фосфомицин трометамол (однократно); у детей ингибиторзащищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины I-III поколения, альтернатива - амоксициллин/клавуланат, нитрафурантоин, налидиксовая кислота, ко-тримоксазол; у беременных - цефалоспорины I-III поколения, фосфомицин трометамол (однократно) [3, 7].
В комплексной терапии инфекций мочевых путей, а также для профилактики и предотвращения рецидивов широко применяются препараты, содержащие в своем составе экстракт клюквы. В плодах клюквы содержатся два вещества: фруктоза и проантоцианидин, которые связываются с белками на фимбриях E. coli, эффективно подавляя адгезию бактерий на эпителиальной выстилке мочевыводящих путей. Анализ систематического обзора базы данных Cochrane показал высокую эффективность использования клюквенного сока для профилактики инфекций мочевых путей (Уровень доказательности А). Неблагоприятных явлений при приеме клюквы во время беременности и лактации отмечено не было 10.
Недавно в нашей стране стала доступной биологически активная добавка к пище Журавит (производства Медана Фарма АО, Польша) в форме удобных мягких капсул, содержащая 220 мг экстракта плодов клюквы крупноплодной (Vaccinium macrocarpon). Журавит принимают первые 3 дня по 1 капсуле 3 раза в день, далее по 1 капсуле 1 раз в день, рекомендованный курс приема от 2 до 4 нед. При необходимости курс лечения может быть продолжен. Журавит применяется для профилактики и в качестве вспомогательного средства при комплексной терапии заболеваний мочевыводящих путей.
Наряду с рациональной антибактериальной и противовоспалительной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты. В комплексной терапии широко применяют нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, ангиопротекторы, антагонисты кининов, антихолинергические препараты, иммунотерапия препаратами, содержащими антигенный материал типичных возбудителей, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методики.
Таким образом, профилактика и лечение инфекций мочевыводящих путей у женщин требует комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты и позволяющего минимизировать количество осложнений. Необходимы дополнительные исследования эффективности препаратов клюквы в лечении инфекций мочевых путей с учетом таких физиологических периодов в жизни женщины, как беременность, лактация и менопауза.
Читайте также:
