Приказы по системной красной волчанке
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.02.2005 г. N 175
Стандарт медицинской помощи больным системной красной волчанкой
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: системная красная волчанка
Код по МКБ-10: M32
Фаза: любая
Осложнение: вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A02.06.001 | Измерение объема лимфоузлов | 1 | 1 |
| A01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 1 |
| A02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 1 |
| A02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| A02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,5 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| A12.05.001 | Исследование скорости оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.012 | Исследование уровня общего глобулина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.013 | Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 1 |
| A09.05.009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 1 | 1 |
| A12.06.010 | Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК | 1 | 1 |
| A12.06.029 | Исследование антител к кардиолипину | 0,9 | 1 |
| A09.05.076 | Исследование уровня комплемента и его фракций в крови | 0,9 | 1 |
| A12.06.003 | Исследование феномена "клетки красной волчанки" | 0,5 | 1 |
| A12.06.011 | Реакция Вассермана (RW) | 1 | 1 |
| A12.05.008 | Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.009 | Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.014 | Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное | 0,1 | 1 |
| A12.05.015 | Исследование времени кровотечения | 0,1 | 1 |
| A12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,1 | 1 |
| A12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,2 | 1 |
| A12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,1 | 1 |
| A12.05.041 | Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами | 0,01 | 1 |
| A12.05.055 | Время свертывания плазмы, активированное каолином | 0,8 | 1 |
| A12.05.056 | Время свертывания плазмы, активированное кефалином | 0,8 | 1 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 1 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 0,3 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
| A06.04.005 | Рентгенография лучезапястного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.004 | Рентгенография локтевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.015 | Рентгенография плечевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.016 | Рентгенография бедренного сустава | 0,1 | 1 |
| A06.04.006 | Рентгенография коленного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.017 | Рентгенография голеностопного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 0,3 | 1 |
| A12.06.019 | Исследование "ревматоидных факторов" | 0,1 | 1 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 0,8 | 1 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатина в крови | 0,8 | 1 |
| A09.05.030 | Исследование уровня натрия в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.032 | Исследования уровня общего кальция в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 1 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
1.2. Лечение из расчета 6 месяцев
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 6 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 6 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 6 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 2 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A02.06.001 | Измерение объема лимфоузлов | 1 | 6 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 6 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 6 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 6 |
| A02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,5 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 6 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 6 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 6 |
| A09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 6 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 6 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 6 |
| A12.05.001 | Исследование скорости оседания эритроцитов | 1 | 6 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 6 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 6 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 6 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,8 | 6 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 0,8 | 3 |
| A12.06.009 | Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК | 1 | 2 |
| A12.06.029 | Исследование антител к кардиолипину | 0,8 | 2 |
| A09.05.076 | Исследование уровня комплемента и его фракций в крови | 0,8 | 1 |
| A12.06.003 | Исследование феномена "клетки красной волчанки" | 0,5 | 1 |
| A12.06.011 | Реакция Вассермана (RW) | 0,8 | 1 |
| A12.05.008 | Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.009 | Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.014 | Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное | 0,1 | 1 |
| A12.05.015 | Исследование времени кровотечения | 0,1 | 1 |
| A12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,01 | 1 |
| A12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,5 | 3 |
| A12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,5 | 3 |
| A12.05.041 | Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами | 0,1 | 2 |
| A12.05.055 | Время свертывания плазмы, активированное каолином | 0,5 | 2 |
| A12.05.056 | Время свертывания плазмы, активированное кефалином | 0,5 | 2 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 3 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 3 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 1 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 0,5 | 1 |
| A06 04.005 | Рентгенография лучезапястного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.004 | Рентгенография локтевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.015 | Рентгенография плечевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.016 | Рентгенография бедренного сустава | 0,1 | 1 |
| A06.04.006 | Рентгенография коленного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.017 | Рентгенография голеностопного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 0,3 | 1 |
| A12.06.019 | Исследование "ревматоидных факторов" | 0,1 | 2 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 0,8 | 3 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатина в крови | 0,8 | 3 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.050 | Исследование фибриногена в крови | 0,1 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 4 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 4 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 4 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 4 |
| A05.23.001 | Электроэнцефалография | 0,1 | 1 |
| A05.23.002 | Ядерно-магнитная резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 1 |
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,1 | 1 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | 0,8 | ||||
| Цитостатические средства | 1 | ||||
| Циклофосфамид | 0,7 | 200 мг | 10400 мг | ||
| Циклоспорин | 0,2 | 200 мг | 36500 мг | ||
| Метотрексат | 0,3 | 2,5 мг | 457 мг | ||
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 | ||||
| Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | ||||
| Преднизолон | 0,9 | 40 мг | 7200 мг | ||
| Средства для профилактики и лечения инфекций | 0,5 | ||||
| Антибактериальные средства | 1 | ||||
| Азитромицин | 0,4 | 375 мг | 5250 мг | ||
| Кларитромицин | 0,2 | 1 г | 14 г | ||
| Амоксициллин | 0,2 | 2 г | 28 г | ||
| Цефтриаксон | 0,2 | 2 г | 28 г | ||
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.
Актуальность исследования
Системная красная волчанка – аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [3].
В настоящее время этиология СКВ изучена не до конца, однако проводятся исследования, посвященные изучению роли ведущих факторов, участвующих в развитии заболевания: вирусной инфекции, генетического фактора и половых гормонов. Гипотеза о роли вирусной инфекции стала актуальной, в результате обнаружения в лимфоцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках больных СКВ структур, напоминающих нуклеопротеиды вирусов. Микроскопически исследовались пораженные органы: кожа, синовиальная жидкость, почки и печень. В крови у пациентов так же были обнаружены циркулирующие антитела (АТ) к вирусам краснухи, парагриппа и кори. СКВ способно развиваться и прогрессировать на фоне иммунодефицита. Генетический фактор, определяющий склонность к развитию заболевания, представляет собой главный комплекс гистосовместимости (HLA). У больных СКВ наблюдается доминирование определенных гаплоидных генотипов НLA-системы: I, II или III класса. Частота поражения однояйцевых близнецов с одинаковым набором генов выше, чем у разнояйцевых близнецов. Половые гормоны оказывают существенную роль в развитии болезни. В организме больного происходит гиперсекреция эстрогена и пролактина, усиливающих иммунный ответ и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессорным действием. У мужчин и женщин в сыворотке крови снижается количество дегидротестостерона и тестостерона, но повышается уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Особое влияние на женщин оказывает беременность и роды, прием оральных контрацептивов, на мужчин – синдром Кляйнфельтера.
Сопутствующими факторами заболевания могут являться физические факторы (инсоляция), стресс, токсины, лекарственные препараты, диета.
В основе патогенеза СКВ лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [1]. При прогрессировании заболевания происходит увеличение пролиферации стволовых клеток, преждевременная инволюция тимуса, нарушение продукции тимозина и тимопоэтина, что приводит к нарушению иммунных и ростовых процессов. Происходит резкое увеличение Т-супрессорной активности, способствующей повышению интерферона-γ, активирующего течение СКВ, и снижению интерлейкина-2 (IL-2). Гиперактивность Т-хелперов способствует гиперактивации В-лимфоцитов, вызывающей возрастание скорости их пролиферации и дифференцировки. Гиперсекреция IgG, IgМ в кровотоке и IgA в слюне сопровождается уменьшением IL-12, ингибирующего спонтанную продукцию иммуноглобулинов.
Т-лимфоциты приводят к повышению синтеза АТ и продукции ауто-АТ. Ауто-АТ непосредственно воздействуют против компонентов клетки: лизосом, микросом, митохондрий; ядерных компонентов: ДНК, РНК, гистонов, нуклеопротеиновых комплексов; клеток крови [8].
Избыточная реактивность В-лимфоцитов обуславливает гиперактивность циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Осаждение ЦИК на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла приводит к повреждению эндотелия, вследствие чего возрастает гиперпродукция коллагена и утолщение базальных мембран, сужение просвета сосудов. Возникающая микроангиопатия способствует повреждению внутренних органов и синдрому Рейно. Влияние ЦИК на соединительную ткань приводит к гиперпродукции гликозаминогликанов, коллагена, протеогликанов и фибронектина, вызывающих склеродермические поражения кожи, слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. ЦИК участвуют в активации кининовой система, системы комплимента по классическому пути и способствуют гиперпродукции медиаторов воспаления из плазмы крови, тканевой жидкости и клеток, что приводит к иммунному воспалению в тканях и органах. Таким образом ауто-АТ оказывают опосредованное влияние через образование ЦИК.
Выбор лечения СКВ зависит от результатов обследования и выявления поражаемых органов, степени активности заболевания. Каждого больного с выраженными клинико-лабораторными признаками СКВ необходимо лечить в условиях стационара с использованием лекарственных препаратов. С целью воздействия на иммунные процессы, возникающие при СКВ, применяют глюкокортикоиды (ГК), цитостатикие (ЦТП) и аминохинолиновые (АП) препараты. Глюкокортикоиды – лекарственные средства, при применении которых достигается максимальный эффект при минимальных дозах. Лечение высокими дозами составляет 1-2 месяца, при получении положительного результата, доза постепенно снижается. Лечение при СКВ пожизненное. Благодаря применению ГК снижается прогрессирование и активность заболевания, наступает ремиссия. Препараты оказывают противовоспалительное действие, снижая активность клеточных и гуморальных факторов. При воздействии на клеточные факторы ГК тормозят образование медиаторов воспаления: простогландинов, лейкотриенов и гистамина из лизосом, тучных клеток и базофилов; на гуморальные – снижают активность кининовой системы, снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента (по классическому пути). Таким образом, подавляют развитие иммунного воспаления. Оказывая иммунодепрессивное действие, ГК тормозят миграцию стволовых клеток костного мозга, подавляют активность Т- и B-лимфоцитов, угнетая высвобождения цитокинов (ИЛ-2, интерферона-гамма) из лейкоцитов и макрофагов, блокируют Fc-рецепторы к иммуноглобулинам. Применяются при отсутствии должного терапевтического эффекта от ГК и при побочных явлениях от ГК в условиях стационара. При остром течении СКВ используются в сочетании с ГК с самого начала лечения. ЦТП оказывают иммунодепрессивное действие, подавляя пролиферацию B-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе. Аминохинолиновые препараты применяют при СКВ низкой активностью в дополнение к ГК, способствуют поддержанию ремиссии и предупреждают рецидивы. АП уплотняют лизосомальные мембраны и препятствуют выходу лизосомальных ферментов, нарушают редупликацию ДНК, синтез РНК, подавляют свободнорадикальные процессы, ослабляют активность протеолитических ферментов (протеазы и коллагеназы), лейкоцитов, хемотаксис лимфоцитов.
Для воздействия на отдельно резко выраженные синдромы – мочегонные и гипотензивные средства, сердечные гликозиды, гепарин. Лечение и профилактика осложнений иммунодепрессивной терапии проводится при использовании противоязвенных и сахаропонижающих препаратов, антибиотиков, противогрипковых средств, препаратов калия, ощелачивающих средств, НПВС, витаминов, и соблюдении диеты [2; 4].
Лабораторно – инструментальные исследования при СКВ проводят с целью определения основного заболевания и сопутствующих патологий. Лабораторные тесты позволяют установить изменения состава крови: лейкопения, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор (антитела к Smith), снижение общей гемолитической активности комплимента и его компонентов, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к фосфолипидам; мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Инструментальные методы исследования включают проведение рентгенографии, УЗИ, МРТ, КТ внутренних органов, денситометрии, бронхоскопии, ЭКГ, ЭхоКГ, ангиографии, эзофагогастродуоденоскопии, электроэнцефалографии, функциональные тесты при наличии показаний.
Течение СКВ зависит от поражения жизненно важных органов и своевременно проведенной терапии.
Цель работы: изучить специальную литературу о патогенезе и принципах патогенетической терапии системной красной волчанки (СКВ). Подтвердить литературные данные клиническими примерами в отношении фармакотерапии СКВ в Пермском крае.
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ историй болезни показал, что заболеванию подвержены в 88 % случаев женщины и в 12 % – мужчины в возрасте 20-55 лет. В 88 % случаев наблюдалось хроническое течение СКВ II – III степени активности, в 12 % – острое. Среди сопутствующих заболеваний у большинства пациентов с СКВ были выявлены диффузные поражения соединительной ткани, суставов, синдром Рейно и холецистит.
В качестве патогенетической терапии, направленной на подавление аутоиммунного воспаления, всем пациентам были назначены глюкокортикоиды – Преднизолон. Для симптоматической терапии, применяемой с целью предотвращения и компенсации побочных эффектов глюкокортикоидов, использовали антисекреторные препараты (блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов и блокаторы Н+/К+-АТФазы) в 50 % случаев; НПВС у 38 % пациентов; антибиотикотерапия (цефалоспорины, гликопептиды и карбапенемы) применялась в 38 % случаев. В результате проведенной терапии у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика лечения
Выводы
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация ревматологов России
Оглавление
1. Краткая информация
Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением.
- Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов: супрессорной и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточной продукции ИЛ-2.
- Взаимодействие антигенов и антител образует циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) с высокой антигенной активностью, откладывающиеся в микроциркуляторном русле.
- Под влиянием ЦИК освобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие органы и ткани и приводящие к иммунному воспалению с деструкцией соединительной ткани.
- Продукты деструкции соединительной ткани являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела.
Семейная распространенность во много раз выше популяционной.
Конкордантность монозиготных близнецов 50%.
Содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется у 2/3 больных.
СКВ ассоциирована с носительством антигенов гистосовместимости HLA и СКВ.
При СКВ чаще встречаются антигены HLA All, В7, В35, DR2 и DR3.
В развитии СКВ играет роль эстрогенная стимуляция и снижение тестостерона при относительном повышении эстрадиола.
- Заболеваемость 2.7-50 на 100 тысяч населения
- Соотношение больных женщин и мужчин как 9:1
- Инвалидизация 50-75%
- 10-летняя выживаемость 93%
Системная красная волчанка (M32)
M32.0 Лекарственная системная красная волчанка
M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
M32.8 Другие формы системной красной волчанки
M32.9 Системная красная волчанка неуточненная
Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)
1. Сыпь на скулах
2. Дискоидная сыпь
3. Фотосенсибилизация
4. Язвы ротовой полости
5. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов
6. Серозит: плеврит, перикардит
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия
8. Поражение ЦНС: судороги, психоз
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, 2 раза и более лейкопения 9 /л, тромбоцитопения 9/л
10. Иммунологические нарушения: а-ДНК, анти-Sm, анти-КЛ, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана не менее 6 месяцев
11. Повышение титров АНФ
2. Диагностика
Диагноз ставится на основании классификационных критериев:
- по ACR (1997г.) – 4 любых критерия из 11;
- по SLICC (2012) – 4 критерия: обязательно 1 клинический и 1 иммунологический.
Рецидивирующе-ремиттирующее течение - в течении года 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.
Хронически активное течение - персистирующая активность заболевания в течение года.
Ремиссия СКВ - полное отсутствие клинических проявлений в течение года при незначительном увеличении антител ДНК, снижении С3 или С4.
Степени активности СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI:
- нет активности (0 баллов),
- низкая (1-5 баллов),
- средняя (6-10 баллов),
- высокая (11-19 баллов),
- очень высокая (более 20 баллов).
Обострение СКВ при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами:
- умеренное - 3-12 баллов,
- выраженное - более 12 баллов.
Примеры формулировки диагнозов:
- Основной: СКВ острого по началу течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов (полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ+)
- Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2
- Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.
Жалобы разнообразны, но чаще:
- боли в суставах
- лихорадка
- нарушение аппетита
- ухудшение сна
- усиленное выпадение волос
Подострое начало с рецидивирующего полиартрита, температуры, кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса.
У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС: депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли.
Часто в анамнезе недавние:
- беременность
- роды
- интенсивная инсоляция
- стресс
- инфекционное заболевание
- СКВ или другое аутоиммунное ревматическое заболевание у родственников.
При развитии плеврита, диафрагматита - ассоциированные с дыханием боли в грудной клетке.
При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи.
При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии.
При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.
По критериям ACR:
- персистирующая протеинурия >0,5 г/день
- и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров без инфекции мочевых путей
- дополнительно данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита
Диагноз СКВ устанавливают на основании характерных клинических признаков:
- Поражение кожи – эритема на скулах, переносице, верхней трети груди, шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.
- Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)
- Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос
- Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо
- Поражение слизистых полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.
Обязательное исследование основных лабораторных биомаркеров СКВ антител:
- антиядерных (АНФ);
- к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA);
- к антигену Смита (a-Sm) у 10-30%.
Не показано исследование антител:
- к гистонам - характерны для лекарственной волчанки;
- к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам).
Рекомендуется исследование антител:
- к Ro/SS-A, ассоциированных с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
- La/SS-B - часто определяются вместе с антителами к Ro;
- к фосфолипидам;
- к кардиолипину;
- волчаночного антикоагулянта.
Определение в анализе крови:
- СОЭ - увеличение как признак интеркуррентной инфекции, но не активности СКВ;
- уровня лейкоцитов и лимфоцитов - снижение ассоциировано с активностью СКВ;
- уровня гемоглобина;
- реакция Кумбса (у 10 %);
- уровня тромбоцитов;
- С3 и С4 фракции комплемента.
Общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации.
Рентгенография суставов при жалобах или при артрите:
- выявление ранних структурных повреждений для уточнения диагноза;
- выявление осложнений терапии и заболевания – асептический некроз;
- перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.
Рентгенография органов грудной клетки при первичном обследовании и затем ежегодно.
КТ/МРТ легких уточняют характер волчаночного поражения и позволяют диффдиагноз.
ЭХО-к ардиография для уточнения характера поражения: перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.
Для уточнения диагноза СКВ.
При признаках поражения почек - биопсия почек, оценка по классификации ISN/RPS.
- кардиолога – при кардиоваскулярных заболеваниях, при ССН до назначения ГИБП;
- эндокринолога – для диагностики сахарного диабета, влияющего на выбор терапии РА;
- гастроэнтеролога/эндоскописта – при назначении НПВП;
- фтизиатра – при назначении ГИБП и подозрения на латентный туберкулез;
- психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции нарушений;
- дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи;
- гематолога – при подозрении на заболевание крови.
Класс I Минимальные изменения мезангиума
Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН
Класс III Очаговый ВН ( 50% пораженных клубочков): диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)
- IV A - активные поражения
- IV A/C - активные и хронические
- IV C – хронические
Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV классов).
Класс VI Нефросклероз без признаков активности
3. Лечение
Противопоказания для ГИБП:
- активные инфекции, сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
- гиперчувствительность к компонентам ГИБП
- иммунодефицитные состояния (гипогаммаглобулинемия, низкие CD4 и СВ8)
- печеночная недостаточность (увеличение АЛТ и АСТ >5 х ВГН)
- в анамнезе ЗНО (кроме немеланомного рака кожи).
- Стандартные инфузионные реакции (СИР);
- Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия);
- Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА).
Связанные с иммунными механизмами:
- Гематологические;
- Сердечно-сосудистые;
- Легочные (не связанные с инфекцией);
- Желудочно-кишечные;
- Метаболические;
- Кожные;
- Неврологические
Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:
- высокий: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), голимумаб (ГЛМ), цертолизумаб (ЦЗП)
- умеренный: этанерцепт (ЭТЦ), абатацепт (АБЦ), тоцилизумаб (ТЦЗ)
- низкий: ритуксимаб (РТМ)
При латентном туберкулезе проводится профилактическое лечения изониазидом или рифампицином, приём ГИБП начинают через 2 месяца.
Факторы риска инфекционных осложнений:
- Коморбидные заболевания (хронические заболевания почек и легких)
- Пожилой возраст
- Терапия ГК
На фоне РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В, и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Вместе с основными препаратами при показаниях используют:
- антибиотики,
- препараты крови,
- противовирусные и противогрибковые препараты,
- антикоагулянты,
- дезагреганты,
- мочегонные,
- гипотензивные препараты,
- статины.
При поражении ЦНС могут назначаться:
- седативные,
- противосудорожные,
- психотропные.
Лечение проводит врач-ревматолог.
Лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний.
Оценка эффекта по стандартизованному индексу SLEDAI2K.
Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты.
При отсутствии противопоказаний аминохинолиновые препараты (ГХ) назначаются всем без исключения больным СКВ для профилактики обострений, снижения активности и риска кардиоваскулярных осложнений.
При СКВ невысокой степени активности и без поражения жизненно-важных органов используются:
- 20-25 мг ГК и/или аминохинолиновые препараты 200-400 мг/день;
- НПВП кратковременно и только при низкой вероятности побочных эффектов;
- при недостаточной эффективности/уменьшения дозы ГК - цитостатики (АЗА, МТ или ММФ)
При резистентности к лекарственной терапии - пульс-терапия 3 дня инфузии 500-1000 мг 6-МПРЕД.
При активности 6-10 баллов без признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС – 10 мг/кг моноклональное антитело к BLyS (белимумаб) 3 инфузии каждые 14 дней в стационаре, далее амбулаторно ежемесячно не менее 6 месяцев.
При прогрессирующем течения СКВ , с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов применяют ГК в высоких (подавляющих) дозах - 40-60 мг или 0.5-1.0 мг/кг веса преднизолон внутрь.
При критических ситуация х или неэффективности преднизолона - пульс-терапия 3 дня инфузии 15-20 мг/кг 6-МПРЕД.
При средней и высокой активности СКВ обязательны ГК, длительность приёма не ограничена.
При улучшении, снижении активности - ГК можно уменьшить по 1 мг в 7-10 дней до поддерживающей дозы.
Препарат выбора для системной или инфузионной терапии - 6-метилпреднизолон.
Цитостатики назначают при прогрессирующем течении, высокой активности с поражением жизненно-важных органов и систем.
Индукционная терапия циклофосфаном (ЦФ) или мофетила микофенолатом (ММФ) в течение 3-6 месяцев.
При развитии волчаночного нефрита 1000 мг ЦФ в/в ежемесячно в течение 6 месяцев или 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий.
Суточная доза МФТ 2-3 г/день в течение 6 месяцев.
ЦФ и МТ в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг ГК внутрь.
При достижении клинико-лабораторного эффекта 6 месяцев применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: 1-2 г/день ММФ или 2 мг/кг/день азатиоприн (АЗА).
Проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.
При активном ВН к основной терапии ГК и цитостатиками дополнительно:
- 200 до 400 мг в день ГХ при отсутствии противопоказаний;
- при протеинурии >0,5г/24часа блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
- при повышении ЛПВП более 100 мг/дл рекомендуются статины.
- Иммуносупрессивная терапия и ГК не проводятся.
- При протеинурии более 0,5 г/24 час и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.
- Обязательно ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной в день пульс терапией 1000 мг/день 6-МПРЕД (по) и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг/день ГК внутрь, снижение дозы при достижении эффекта.
- 2-3 г/день МФТ в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).
Режимы назначения ЦФ:
- ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и внутрь 1 мг/кг/день ГК.
- 5 мг/кг/день ПРЕД в комбинации с 2-3 г/день МФТ.
- После достижения при ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта от индукционной терапии, поддержание результата 2 г/день МФТ или 2 мг/кг/день АЗА.
Рекомендуется несколько вариантов терапии.
Не требуется специальной терапии при отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ.
При минимальной активности - назначение ГХ.
При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлений болезни - ГК в дозах, позволяющих контролировать течение, при необходимости в комбинации с АЗА.
- высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета;
- МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за тератогенного эффекта.
При персистирующей высокой активности ВН, установленном или предполагаемом III/IV классе нефрита после 28 недель рекомендуется кесарево сечение.
- При тяжелых, жизненно-угрожающих состояниях – экстренно 1000-500 мг ЦФ в/в и пульс-терапии 1000 мг 6-МПРЕД несколько дней подряд с последующим назначением 0,5-1,0 мг/кг/день ГК внутрь.
- При коме, сопоре, прогрессирующем миелите, высоких аДНК и/или криоглобулинов в сыворотке крови показан плазмаферез ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы.
- После окончания процедур плазмафереза - 0,5-1,0 г/кг внутривенного иммуноглобулина.
- При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней интенсивной терапии рекомендуют назначать 500-1000 мг РТМ еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг).
Хирургическое лечение СКВ не проводится.
Хирургическое лечение суставов в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.
Показания к хирургическому лечению:
- резистентный к медикаментозной терапии синовит конкретного сустава,
- развитие деформаций,
- стойкий болевой синдром,
- нарушение функции.
- артроскопическая и открытая синовэктомия,
- дебридмент,
- остеотомии,
- остеопластики,
- эндопротезирование суставов.
Хирургическая коррекция улучшает функциональную в среднесрочной перспективе.
Отмена МТ, АЗА и ЦФ за 2 недели до операции и возобновление после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.
Прием ГИБП следует приостановить на время, длительность перерыва индивидуальная.
ГК продолжают в прежней дозе.
В день операции проводится заместительная терапия 250-500 мг 6-МПРЕД в/в инфузия.
Дополнительный компонент комплексного ведения СКВ.
Обучение проходит в разные периоды заболевания и основано на когнитивно-поведенческой модели.
Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.
4. Реабилитация
- Не проводится при высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, перимиоэндокардит.
- В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.
- При низкой активности или ремиссии - динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к возможностям пациента.
- При поражении кожи следует избегать плавания в бассейне.
Данные противоречивы, невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Первичная профилактика СКВ не разработана.
Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления.
Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни, основа его - медикаментозная иммуносупрессивная терапия.
Цель лечения - достижение стойкой клинической ремиссии (“Treat to target”).
Альтернативная цель - стойко низкая активность болезни.
Современная стратегия лечения СКВ:
- активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза;
- частый объективный контроль - каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии;
- изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа;
- постоянное динамическое наблюдение при ремиссии.
Читайте также:
