Приказ для профилактики инфекции в области хирургических вмешательств

Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.

ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.

Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.

Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).

Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ. Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.

ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.

ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.

По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг. на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ. Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).

По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.

Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара. Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов. Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.

В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.

По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.

В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).

В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.

К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол. Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника. Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.

Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ, это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).

В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.

Основными признаками ИОХВ являются:

• гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
• покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
• гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
• гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
• высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
• рана спонтанно расходится (открывается);
• боль;
• лихорадка (t >39 C);
• локальный отек;
• абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.

На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).

Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения. Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.

При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим. Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%. При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).

Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года. Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым. Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.

Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а

[youtube.player]

Внутрибольничные инфекции возникают по причине встречи источника инфекции с восприимчивым организмом больного человека при наличии условий для передачи возбудителя. Меры профилактики заражений регулирует приказ 720 по профилактике внутрибольничной инфекции, выданным Министерством здравоохранения СССР еще в 1978 году. Документ был призван улучшить оказание медпомощи больным с гнойными хирургическими поражениями и усилить мероприятия против внутрибольничных инфекций.

Инструкцией к приказу медицинские работники пользуются до сих пор. Приказ 720 помогает работникам лечебно-профилактических учреждений и санэпидемстанций организовать и контролировать действия по неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций.

Отмена приказа и инструкции

Приказы Минздрава РФ имеют большую юридическую силу по сравнению с СанПиНами, которые периодически вводятся и отменяются. Постановление Главного санитарного врача РФ в 2010 году утвердило СанПиН с санитарно-эпидемиологическими требованиями к организациям, которые осуществляют медицинскую деятельность. Документ заменил СанПиН 2.1.3.1375-03 о гигиенических требованиях к эксплуатации больниц, роддомов и стационаров.

Также зарегистрированы санитарные правила 3.1.2485-09 о профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах хирургии и соответствующий СанПиН 2.1.3.2524-09 о стоматологиях.

На территории Украины приказ 720 о профилактике внутрибольничной инфекции отменен на основании Приказа МОЗ №179 1998 года. Однако его можно считать действующим на основании приказа Минздрава № 229, где документ не используется по части организации санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах.

Основные положения документа

Инфекционное заболевание, полученное в условиях медучреждения, — это внутрибольничная инфекция. Приказ 720 подробно описывает случаи заражения в хирургии, которые проявляются нагноениями и сепсисом. Основные возбудители: стафилококк золотистый, синегнойная палочка, кишечная палочка, протея, кандида, клебсиелла, серраций - не изменились, но стали устойчивее к антибиотикам. Источниками заражения становятся больными с гнойно-септическими болезнями или персонал со скрытой формой инфекции. Возбудители распространяются воздушно-капельным путем или через контакт с бельем, руками, инструментами.

Методы профилактики предусматривают:

• изоляцию источника заражения;
• перерыв путей передачи.

Возбудителей и больных с инфекцией своевременно выявляют и изолируют, проводится обеззараживание рук, стерилизация белья, инструментов. Старый приказ 720 по профилактике внутрибольничной инфекции кратко описывает особенности хирургического отделения, меры по санитарной обработке, методы бактериологического обследования и выявления стафилококковой инфекции.

Правила профилактики заражения

Ответственными за борьбу с внутрибольничными осложнениями являются главврач и заведующие хирургическим отделением. Они вместе с медсестрами организуют и контролируют выполнение мероприятий. Приказ 720 регламентирует проведение медосмотров, излечение кариеса, проверку на стафилококковые инфекции один раз в квартал, инструктаж работников. Выявление инфекции — повод для внеочередной проверки.

Советский приказ 720 по профилактике внутрибольничной инфекции действует в качестве инструкции по организации санитарно-гигиенического режима. Мероприятия в отделениях затрагивают дезинфекцию шпателей, кушеток, рук врачей, контактирующих с больными и гнойно-септическими поражениями кожи. Инструкция касается использования дезинфицирующих растворов, смены и обработки мочалок, щеток и полотенец для медперсонала.

Инструкция касается влажной уборки дважды в день, использования дезинфицирующих средств при выявлении внутрибольничной инфекции и в палатах с гнойными осложнениям и заболеваниями. Изложены требования к приему пищи в стационарных отделениях, хранению пищи из домашних передач, а также их проверки в соответствии с требованиями к рациону больного.

Инструкция и санитарно-гигиенический режим в хирургии

В отделениях хирургии предусматривается строгий санитарно-гигиенический режим:

• больные с гнойно-септическими поражениями изолируются;
• предметы ухода, кровать и тумбочка дезинфицируются;
• в палатах включают ультрафиолетовые облучатели;
• осмотр и уход проходит в халатах, масках и шапочках, которые обязательно меняются;
• больным нельзя свободно проходить в другие палаты и отделения;
• обязательно раз в неделю меняют постельное и нательное белье;
• обработке подлежит обувь больных после выписки.

Выписывают пациентов с гнойно-септическими очагами в отдельном помещении.

Санитарные правила операционного блока

Организация операционного блока позволяет снизить риск внутрибольничных заражений:

• обязательно наличие тамбура с ультрафиолетовым облучателем;
• установка вентиляционных систем с бактериальными фильтрами;
• использования передвижных рециркуляционных воздухоочистителей;
• разделение операционных для гнойных и чистых операций или тщательная дезинфекция после проведения гнойных процессов в отдельный день;
• соблюдается правило красной черты относительно стерильного белья, марлевой повязки и бахил.

В операционных блоках и палатах интенсивной терапии, послеоперационных отделениях и перевязочных действуют следующие санитарно-гигиенические правила:

• обработки каталок, приборов и аппаратов дезинфицирующим раствором;
• подготовка стола со стерильными инструментами;
• сбор используемого перевязочного материала в отдельных емкостях, разделение их чистые и гнойные;
• использование и дезинфекция клеенчатого фартука медсестрами во время перевязки больных с гнойными процессами.

Инструкция содержит требования к уборке операционного блока, палат.

Правила подготовки к операции и стерилизации инструмента

Полнота правил демонстрирует роль, которую играет приказ 720 "Профилактика внутрибольничной инфекции". Отменен или нет документ — руководства выполняются медицинским персоналом, позволяя избежать заражений. Правила для хирургических отделений остаются неизменными, поскольку касаются:

• обработки рук персонала, участвующего в операции, и приготовления дезинфицирующего раствора;
• предстерилизационной обработки инструментов и контроля ее качества;
• стерилизации инструментов, перевязочного материала, перчаток и хирургического белья;
• стерилизации аппаратов искусственного кровообращения.

Приказ 720 отдельно выделяет правила гигиенического режима в палате с больными, имеющими газовую гангрену.

Подробно рассмотрены режимы и методы стерилизации:

• паровой;
• воздушный (нагреванием);
• химический (перекисью водорода и дезоконом), а также с помощью окиси этилена.

Описываются этапы предстерилизационной чистки, способы приготовления растворов и особенности дезинфекции различных объектов хирургического отделения. Подробнее об дезинфекции аппаратов искусственной вентиляции легких и ингаляционного раствора даются в Приложении № 4 к данному постановлению.

Бактериологический контроль

Приложения №2 и 3 посвящены бактериологическому контролю, проводимому лабораториями и дезинфекционными станциями. Подробно расписывается методика бактериологических исследований, дается перечень объектов, подлежащих изучению, правила проведения посевов и учета их результатов.

Приложение №3 посвящено выявлению стафилококковой внутрибольничной инфекции, проведению санации по приказу 720. Описываются методы исследования верхних дыхательных путей, проведения бакпосева и санации возбудителей инфекции. Особенное внимание уделяется стафилококку золотистому, 40% штаммов которого не чувствительны к лечению. Описаны методики антибиотикограммы.

Статус приказа 720

Приказ 720 "Профилактика внутрибольничной инфекции", статус которого вызывает множество вопросов, используются на практике старшими медсестрами в нескольких целях:

• способствует профилактике внутрибольничных инфекций;
• позволяет доказать свою правоту при возникновении спорных ситуаций;
• является базой для составления инструкций для младшего медперсонала;
• заменяет работу госпитального эпидемиолога для медсестер.

Приказ 720 еще выдан Минздравом СССР, а отменен на практике выходом новых санитарных правил. Хотя приказ, как законодательный акт, находится выше правил, что указывает на неправомочность его отмены. Материалы относительно используемых методов, растворов и объектов дезинфекции устарели. Но приказ наиболее подробно описывает обработку наркозно-дыхательной аппаратуры, чего нет в более поздних документах.

Стоит ли ссылаться на приказ юридически

Если разбираться в юридических тонкостях выхода новых законодательных актов, то приказ 720 "Профилактика внутрибольничной инфекции" был отменен постановлением Главного государственного санитарного врача РФ еще в 2009 году, когда были утверждены новые санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09. В 2010 году произошла коллизия, поскольку постановление было признано недействительным из-за появления нового. Действующие СанПиН 2.1.3.2630-10 и СанПиН 2.1.3.2630-10 сейчас являются заменой приказа 720.

[youtube.player]

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 г. N 1182н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным хирургическими заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 января 2011 г., регистрационный N 19628).

Регистрационный N 28161

Порядок
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"

О порядках оказания медицинской помощи населению РФ см. справку

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь по профилю "хирургия" (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

4. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению хирургических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни населения.

5. Первичная медико-санитарная помощь включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-хирурга медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "хирургия".

6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 г. N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).

7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

9. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация" и "хирургия".

10. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

12. При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).

13. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного.

14. Оказание медицинской помощи в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении больного или совместно с его законным представителем, по направлению медицинского работника со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-хирурга медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, а также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.

15. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 мая 2010 г., регистрационный N 17175), а также при наличии у больного медицинских показаний - в федеральных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2005 г., регистрационный N 7115).

16. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный N 23164).

17. Больные при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

18. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 9 к настоящему Порядку.

Правила
организации деятельности кабинета врача-хирурга

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности кабинета врача-хирурга, который является структурным подразделением медицинской организации.

2. Кабинет врача-хирурга медицинской организации (далее - Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю "хирургия".

3. На должность врача-хирурга Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г. N 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный N 23879), по специальности "хирургия".

4. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем медицинской организации, в которой создается Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.

5. В Кабинете рекомендуется предусматривать:

помещение для осмотра больных;

помещение для медицинских манипуляций.

6. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному настоящим приказом.

7. Основными функциями Кабинета являются:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями по профилю "хирургия";

диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с заболеваниями по профилю "хирургия";

проведение мероприятий по первичной профилактике развития заболеваниями по профилю "хирургия", а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения указанных заболеваний;

решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "хирургия";

направление больных с заболеваниями по профилю "хирургия" для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;

участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "хирургия";

участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения;

осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению;

внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю "хирургия";

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-хирурга

[youtube.player]