Почка при системной красной волчанке микропрепарат
Макропрепарат ИНФАРКТ МИОКАРДА.
В стенке левого желудочка сердца участок неправильной формы, западающий на разрезе, цвет участка желтоватый с темно-красным венчиком вокруг зоны некроза.
(Э) Микропрепарат N49 ИНФАРКТ МИОКАРДА (окраска гематоксилином и эозином).
Некротические измененные кардиомиоциты по периферии зоны некроза – демаркационное воспаление (расширенные полнокровные сосуды, инфильтрация нейтрофилами)
Макропрепарат КАРДИОСКЛЕРОЗ.
В левом желудочке участок неправильной формы белого цвета, плотной консистенции, стенка миокарда вокруг рубца утолщена, гипертрофирована.
(Э) Микропрепарат N49а ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ (окраска пикрофуксином).
В миокарде имеется крупное рубцовое образование, представленное зрелой волокнистой соединительной тканью. Мышечные волокна, вокруг рубца увеличены в размерах, ядра крупные, гиперхромные. Пучки коллагеновых волокон окрашивается фуксином в красный цвет, а мышечные волокна в желтый цвет.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ
Макропрепарат ИНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
В области подкорковых ядер головного мозга виден очаг неправильной формы, представленный массами серого цвета.
Макропрепарат КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ (геморрагический инсульт).
В ткани мозга – скопление свернувшейся крови буровато-красного цвета, в области кровоизлияния вещество мозга разрушено (гематомы).
(Э) Микропрепарат N 35 ДИАПЕДЕЗНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ (окраска гематоксилином и эозином).
Отметить расширение и полнокровие мелких сосудов, стазы в капиллярах и венулах. Указать механизм кровоизлияния.
В ткани головного мозга вокруг каппиляров скопление эритроцитов. Сосуды расширены, полнокровны, имеются стазы.
(Э) Микропрепарат N 35-а КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ (окраска гематоксилином и эозином
В ткани мозга скопление гемолизированных и частично сохранившихся эритроцитов. Вещество мозга в центре гематомы разрушено, за пределами отечно. В области гематомы видна артериола с утолщенными гиалинизированными стенками и признаками плазморрагии.
РЕВМАТИЗМ
(Э) Микропрепарат N 180 МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ ПОДЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (окраска альциановым голубым).
Участки в которых развилось мукоидной набухание эректильно окрашены в сиреневый/голубой цвет.
Электронограмма ФИБРИНОИДНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОКАРДА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ (атлас, рис.8.21).
При электронно-микроскопическом исследовании в зоне фибриноидного набухания коллагеновые фибриллы разрушены.
Микропрепарат No 85 РЕВМАТИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА (окраска гематоксилином и эозином).
Определяются расположенные цепочкой гранулемы, состоящие из макрофагов, лимфоцитов. В центре очага фибриноидный некроз.
Макропрепарат ВОЗВРАТНЫЙ БОРОДАВЧАТЫЙ ЭНДОКАРДИТ.
Микропрепарат No 85а ВОЗВРАТНЫЙ БОРОДАВЧАТЫЙ ЭНДОКАРДИТ (окраска гематоксилином и эозином).
Клапан утолщен, склерозирован и гиалинизирован, в нем виднеются фокусы фибриноидного некроза. Над зоной некроза эндотелий разрушен, прикреплен смешанный тромб. В толще клапана диффузный лимфомакрофагальный инфильтрат.
Макропрепарат ФИБРИНОЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ ("волосатое сердце").
Эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми шероховатыми наложениями в виде нитей (нити фибрина) и напоминает волосяной покров. Наложения легко сжимаются.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Микропрепарат No 190 РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ
АРТРИТЕ (окраска гематоксилином и эозином).
В синовиальной оболочке разрастание соединительной ткани в виде сосочков с явлениями склероза. Соединительная ткань с явлениями очагового и диффузного набухания.
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Микропрепарат No 161 ГОЛОВНОЙ МОЗГ ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПЕРИАРТЕРИИТЕ
(окраска гематоксилином и эозином).
Определяются сосуды с фибриноидным некрозом. Инфильтрат из макрофагов и лимфоцитов, тромб в просвете сосуда.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Микропрепарат No 193 ПОЧКА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ (окраска гематоксилином и эозином).
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Просмотреть набор макропрепаратов ПРИОБРЕТЕН-НЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. Описать СОЧЕТАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК СЕРДЦА (с преобладанием стеноза).
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Макропрепарат КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (в стадии серого опеченения).
Пораженная доля увеличена, плотная, на разерезе зернистая, однородного вида, серого цвета.
(Э) Микропрепарат N 45 КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (в стадии серого опеченения) (окраска гематоксилином и эозином).
Капилляры запустевают, в альвеолярном экссудате – фибрин, лейкоциты, макрофаги.
Электронограмма РЕЗОРБЦИЯ ФИБРИНА ПРИ КРУПОЗ-НОЙ ПНЕВМОНИИ (атлас, рис.11.2).
При электронно-микроскопическом исследовании в участках скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов фибрин расплавлен, в цитоплазме лейкоцитов, количество лизосом уменьшено.
Просмотреть макропрепараты, иллюстрирующие легочные осложнения крупозной пневмонии: КАРНИФИКАЦИЯ, АБСЦЕСС, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО.
Карнификация легкого при крупозной пневмоний -ткань доли легкого при крупозной пневмонии.
Хронический абсцесс легкого – в средней доле легкого легкого видны округлая полость с хорошо выраженной беловато-серой стенкой, в полости – зеленовато-серое густой содержимое. В окружающей ткани имеются сливающиеся сероватые очаги зернистого вида.
Болезни почек чрезвычайно разнообразны, что обусловлено их структурно- функциональными особенностями, которые положены в основу современной классификации. Различают следующие группы заболеваний почек: 1) гломерулопатии, 2) тубулопатии, 3) стромальные заболевания, 4) аномалии (пороки) развития, 5) опухоли.
Гломерулопатии – групповое понятие, объединяющее заболевания почек, характеризующиеся преимущественным первичным поражением почечных клубочков различной этиологии и патогенеза. По этиологическому признаку гломерулопатии делятся на наследственные и приобретенные. К числу наследственнобусловленных гломерулопатий относят: нефрит с тугоухостью и глухотой (синдром Альпорта), поражение почек при наследственном амилоидозе и минимальными изменениями (липоидный нефроз). К приобретенным гломерулопатиям относят: гломерулонефрит, мембранозную нефропатию, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз, диабетический и печеночный гломерулосклероз, приобретенный амилоидоз почек и др. По характеру патологического процесса гломерулопатии можно разделить на воспалительные (гломерулонефрит) и невоспалительные (липоидный нефроз, мемабранозная нефропатия, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз).
Гломерулонефрит– заболевание инфекционно-алергической или неустановленной природы, характеризующееся двусторонним диффузным или очаговым негнойным воспалением клубочкового аппарата почек с характерными ренальными и зкстраренальными симптомами. Ренальныесимптомы представлены: протеинурией, гематурией, цилиндрурией и олигурией. К экстраренальным симптомам относят: артериальную гипертензию, гипертрофию левого сердца, диспротеинемию, отеки, гиперазотемию, уремию. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь разные сочетания. Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертензионную и смешанную формы гломерулонефрита. В классификацию гломерулонефрита положены 5 основных критериев: 1) нозологический (первичный и вторичный гломерулонефрит); 2) этиологический (установленной этиологии - бактериальной, вирусной, паразитарной; неустановленной этиологии); 3) патогенетический (иммунологически обусловленный -иммунокомплексный, антительный; иммунологически необусловленный); 4) по характеру течения (острый, подострый, хронический); 5) по морфологическим признакам (топография процесса, характер и распространенность патологического процесса). По топографии процесса в клубочках различают интракапиллярный и экстракапиллярный гломерулонефрит. По характеру воспаления – экссудативный (серозный, фибринозный, геморрагический), пролиферативный и смешанный гломерулонефрит. В зависимости от распространенности процесса различают диффузный и очаговый гломерулонефрит. Кроме поражения клубочков, при гломерулонефрите вовлекаются в процесс эпителий канальцев, сосуды и строма почек. В связи с этим различают: тубулярный и тубулоинтерстициальный компоненты.
Туболопатии – групповое понятие, включающее заболевания почек различной этиологии и патогенеза, характеризующиеся преимущественным первичным поражением канальцев. По этиологии тубулопати делят на наследственные (энзимопатии детского возраста) и приобретенные. По характеру патологического процесса – на некротизирующие (некротический нефроз) и обструктивные (подагрическая и миеломная почка). Наибольшее клиническо-морфологическое значение среди тубулопатий имеет некротический нефроз, который отождествляется с синдромом острой почечной недостаточности (ОПН). Морфологически ОПН проявляется некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного лимфо- и кровообращения. В развитии ОПН наибольшее значение имеют два основных фактора: интоксикация и шок любой этиологии (травматический, токсический, гемолитический, бактериальный и тд.). Для ОПН характерно циклическое течение, что позволяет различать следующие стадии: начальную (шоковую), олигоанурическую и стадию восстановления диуреза.
Стромальные заболевания почек – групповое понятие, объединяющее заболевания почек воспалительного характера с локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани почек. В эту группу заболеваний входят тубулоинтерстициальный нефрит и пиелонефрит.
Тубулоинтерстициальный нефрит развивается в результате поражения интерстиция и тубулярных базальных мембран циркулирующими в крови иммунными комплексами, аутоантителами и иммунокомпетентными клетками.
ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной заболел остро после переохлаждения. Отмечено высокое артериальное давление, гематурия, отеки на лице, нарастали явления почечной недостаточности. Спустя полгода от начала заболевания больной умер. На вскрытии: почки увеличены, дряблые, на разрезе корковый слой желто-серый с красным крапом, пирамиды темно-красные.
1. Какое заболевание возникло у больного?
2. Как называют обнаруженные макроскопические изменения почек?
3. Какие изменения в почках обнаружили при микроскопическом исследовании?
4. Для какой гистологической формы гломерулонефрита они характерны?
Задача 2. При вскрытии трупа больного, страдавшего хроническим гломерулонефритом в течение 12 лет, было обнаружено: почки резко уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая; фибринозное воспаление серозных и слизистых оболочек; дистрофические изменения миокарда, печени, отек головного мозга.
1. Как называются обнаруженные макроскопические изменения почек?
2. Дайте микроскопическую характеристику этих изменений.
3. Какое осложнение возникло в финале заболевания?
4. Перечислите другие, наиболее частые заболевания почек, при которых может возникнуть это осложнение.
Задача 3. Больной много лет страдал бронхоэктатической болезнью. У него развился нефротический синдром с быстрым прогрессированием почечной недостаточности, которую не удалось остановить. Смерть наступила от уремии. На вскрытии: почки увеличены, плотные, кора белая, пирамиды красные. На разрезе: ткань почки имеет сальный вид.
2. Для какой стадии этого заболевания характерны макроскопические изменения почки, назовите это заболевание?
3. Дайте микроскопическую характеристику почек этой стадии.
Как называют почки в эту стадию заболевания?
Клинико-морфологические формы ревматизма: кардиоваскулярная, полиартритическая, церебральная и нодозная. Поражение сердца встречается всегда даже при отсутствии клинических симптомов. Причем, в отличие от изменений суставов с яркой клиникой, даже бессимптомное поражение сердца нередко приводит к развитию порока сердца, кардиосклерозу, облитерации полости перикарда, а изменения суставов могут проходить бесследно.
Кардиоваскулярная форма. Наиболее характерным является ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите, при поражении эндо- и миокарда — о ревматическом кардите (ревмокардите).
Классификация эндокардита: по локализации — клапанный, хордальный, пристеночный; по морфологии — диффузный (вальвулит); острый бородавчатый (тромбоэндокардит); возвратно-бородавчатый. Преобладают поражения митрального и аортального клапанов. Типичное осложнение эндокардита — тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения. В исходе эндокардита формируется порок сердца. При операциях по поводу ревматического порока сердца активность ревматического процесса можно диагностировать при биопсии ушка левого предсердия.
Виды миокардита: продуктивный (межуточный, интерстициальный), гранулематозный с образованием гранулём Ашоффа–Талалаева. В исходе миокардита формируется диффузный кардиосклероз (миофиброз).
Полиартрическая форма ревматизма характеризуется поражением крупных суставов (серозно-фибринозное воспаление с пролиферацией синовиоцитов и отёком соединительной ткани). Деформации суставов не наблюдается, так как суставной хрящ в процесс не вовлекается.
Нодозная форма ревматизма проявляется подкожными узелками (фибриноидный некроз с узелками Ашоффа) и ревматической эритемой.
Церебральная форма ревматизма встречается, как правило, у детей и обусловлена ревматическим васкулитом (малая хорея).
Причины смерти — тромбоэмболический синдром, острая или хроническая сердечная недостаточность.
Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана–Сакса) — остро или чаще хронически протекающее аутоиммунное системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почек, сосудов, кожи и серозных оболочек. Процессы аутоиммунизации, сопровождаются появлением аутоантител к ДНК и других антинуклеарных аутоантител, а также к клеткам крови и др., с образованием циркулирующих токсических иммунных комплексов. Развивается иммунное воспаление с системным васкулитом и полиорганными повреждениями (клинически доминируют поражения почек и сердца).
В сердце у больных СКВ развивается абактериальный бородавчатый эндокардит (Либмана–Сакса).
В лёгких — пневмонит (фиброзирующий альвеолит) с прогрессированием диффузного интерстициального фиброза.
При изолированном поражении кожи без вовлечения внутренних органов выделяют дискоидную и диссеминированную формы красной волчанки. Они характеризуются рецидивирующим поражением кожи головы и шеи, нередко красной каймы губ. В области кожи лица — чешуйчатые эритематозные бляшки в виде фигуры бабочки.
Обострение СКВ с развитием острой функциональной недостаточности почек, сердца или других органов-мишеней носит название волчаночного криза.
Диагностические иммунологические тесты при СКВ:у 70% больных в сыворотке крови определяются волчаночные клетки (LE — Lupus Erythematosus — нейтрофильные лейкоциты или макрофаги, фагоцитирующие ядра клеток); положительный тест на волчаночный фактор (антинуклеарные антитела); повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня комплемента.
Иммуноморфологическим методом выявляются характерные линейные отложения иммунных комплексов в биоптатах кожи и почек по ходу базальной мембраны на границе эпидермиса и дермы.
Осложнения СКВ:острая или хроническая почечная недостаточность, ДВС-синдром, хроническая сердечная недостаточность, а также ятрогенные осложнения после лечения глюкокортикостероидными препаратами и цитостатиками — гнойно-септические осложнения, стероидный туберкулёз, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность, гемоцитопении.
Ревматоидный артрит (РА, ревматоидный полиартрит) — хроническое заболевание аутоиммунной природы, основу которого определяет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. Системный васкулит приводит к поражению различных органов-мишеней (сердца, лёгких, почек). Как инициирующий фактор болезни рассматривается контакт иммунологически чувствительного организма с микробным агентом либо вирусом (Эпштейна-Барр, парвовирусом). Аутоиммунные нарушения представлены появлением сывороточного ревматоидного фактора — иммуноглобулина (преимущественно IgM), направленного против собственных иммуноглобулинов IgG.
Морфологические проявления включают суставные и внесуставные изменения. Синовит — множественное, как правило, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, коленных суставов.
3. Фиброзно-костный анкилоз.
Подкожно в околосуставной соединительной ткани могут образовываться ревматоидные узлы (очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими многоядерными клетками), которые могут быть размером с лесной орех.
Внесуставные поражения — полисерозиты, васкулит, редко — гломерулонефрит, миокардит, эндокардит, пневмонит. Во внутренних органах образуются ревматоидные узелки. Часто возникает вторичный амилоидоз (AL-амилоид), с преимущественным поражением почек и с которым связана хроническая почечная недостаточность — наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом.
Узелковый периартериит (нодозный полиартериит, болезнь Куссмауля-Майера) — острое или чаще хроническое системное аутоиммунное заболевание (предполагаемые аутоантигены — миелопероксидаза, протеазы нейтрофильных лейкоцитов) с поражением артерий среднего и мелкого калибра (некротический васкулит с исходом в узловое фиброзное утолщение стенок артерий), преимущественно почек, сердца, скелетных мышц, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. В последнее время к вариантам узелкового периартериита относят аллергический ангиит с гранулематозом и синдром Черджа–Стросс.
Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — хронические системное аутоиммунное заболевание с прогрессирующим склерозом и гиалинозом стромы различных органов и кожи в связи с аномальным неофибриллогенезом фибробластов.
Дерматомиозит (полимиозит) — хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением скелетной мускулатуры (реже — гладких мышц) и кожи. Нередко является паранеопластическим процессом (вторичный дерматомиозит).
Этиология неизвестна, обсуждается возможная роль вирусов Эпштейна–Барр и ретровирусов. У большинства пациентов обнаруживают ревматоидный фактор, антиядерные антитела, в частности, два специфических антиядерных антитела — анти-SS-А (антиRо) и анти-SS-B (антиLа).
В паренхиме слюнных и слёзных желёз — очаговая лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Могут выявляться лимфоидные фолликулы. Такие очаги соседствуют с относительно интактными ацинусами и протоками. На более поздних стадиях наблюдается прогрессирующая атрофия паренхимы желёз и замещение их лимфоидным инфильтратом с исходом в склероз. Возможна очаговая пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток с развитием их метаплазии (эпимиоэпителиальные островки), повышен риск присоединения бактериального сиаладенита, а также развития рака или неходжкинских лимфом слюнных желёз.
Осложнения и исходы: хроническая почечная недостаточность, обусловленная интерстициальным нефритом, пневмонии, злокачественные новообразования.
Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм
Ы Верстка: вставить рисунок 18.1.
Рис.18.1. Микропрепарат. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Неизмененная часть клапана окрашена в синевато-голубой цвет (1), очаг мукоидного набухания эндокарда и более глубоких участков ткани клапана — в фиолетовый (2) (феномен метахромазии); окраска толуидиновым синим; ×400
Ы Верстка: вставить рисунок 18.2.
Рис. 18.2. Электронограмма. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме. Структура коллагеновых волокон (КлВ) сохранена, межфибриллярные пространства (МП) резко расширены, в них содержаться зернистые белковые массы. Из [2]
Ы Верстка: вставить рисунок 18.3.
Рис. 18.3. Электронограмма. Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме. Разрушение коллагеновых волокон (1). Из [1]
Ы Верстка: вставить рисунок 18.4.
Рис. 18.4. Макропрепарат. Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана при
ревматизме. Размеры и масса сердца не изменены, створки митрального клапана умеренно утолщены, отёчные, с мелкими (2–3 мм) темно-красного цвета, крошащимися, тусклыми, легко отделяемыми тромботическими наложениями (в виде бородавок) по свободному краю створок (в очагах повреждения эндокарда створок клапана)
Ы Верстка: вставить рисунок 18.5.
Рис. 18.5. Макропрепарат. Возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме. Размеры и масса сердца увеличены (гипертрофия миокарда). Мелкие тромботические наложения красного цвета (в виде бородавок) по свободному краю склерозированных, деформированных, частично сращенных и петрифицированных створок митрального клапана (в очагах повреждения эндокарда створок клапана). Хорды утолщены, сращены, укорочены (ревматический порок сердца)
Ы Верстка: вставить рисунок 18.6.
Рис. 18.6. Микропрепарат. Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме. Створка клапана склерозирована, гиалинизирована, васкуляризирована, с фокусами мукоидного набухания и фибриноидного некроза, со слабо выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией (1). В участках повреждения эндокарда, разрушения эндотелия, прикреплен смешанный тромб (2); ×100
Ы Верстка: вставить рисунок 18.7.
Рис. 18.7. Микропрепарат. Продуктивный (гранулематозный) ревматический миокардит. Гранулёмы Ашоффа–Талалаева в строме миокарда (периваскулярно) с крупными гиперхромными макрофагами, лимфоцитами и фибриноидным некрозом в центре. Из [1]; ×200
Ы Верстка: вставить рисунок 18.8.
Рис. 18.8. Микропрепараты. Ревматический миокардитический кардиосклероз. Разной величины очаги склероза и миофиброз, при окраске пикрофуксином по Ван Гизону соединительная ткань окрашена в красный цвет (1), кардиомиоциты (гипертрофированы) — в желтый (2); справа — окраска пикрофуксином по Ван Гизону, ×200; слева — ×400
Ы Верстка: вставить рисунок 18.9.
Ы Верстка: вставить рисунок 18.10.
Рис. 18.10. Макропрепарат. Бурая индурация лёгких. Лёгкие увеличены в размерах, плотной консистенции, на разрезе в ткани лёгких — множественные мелкие вкрапления гемосидерина бурого цвета, серые прослойки соединительной ткани в виде диффузной сетки, разрастание серого цвета соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов (хроническое венозное полнокровие, местный гемосидероз и склероз лёгких)
Ы Верстка: вставить рисунок 18.11.
Рис. 18.11. Макропрепарат. Мускатная печень. Хроническое венозное полнокровие: печень увеличена в объеме, плотной консистенции, капсула напряжена, гладкая, передний край печени закруглен. На разрезе ткань печени представляется пестрой из-за чередования мелких очажков красного, темно-бордового и желтого цвета, напоминая рисунок мускатного ореха на разрезе
Ы Верстка: вставить рисунок 18.12.
Рис. 18.13. Макропрепараты. Волчаночный нефрит с исходом в нефросклероз. Почки (всегда обе) умеренно уменьшены в размерах (в начале заболевания увеличены), уплотнены, с мелкозернистой поверхностью, с полнокровными сосудами, могут быть с кровоизлияниями, красным крапом и напоминать большие пестрые почки. В исходе развиваются вторично-сморщенные почки. В верхнем полюсе почки (справа) виден небольшой свежий инфаркт
Ы Верстка: вставить рисунок 18.14.
Ы Верстка: вставить рисунок 18.15.
Рис. 18.15. Микропрепараты. Узелковый периартериит (нодозный полиартериит). Мезентериальная артерия, пролиферативная стадия артериита, эндоваскулит, периартериальный склероз в виде муфты. Препарат С.Г. Раденски-Лоповок; ×100
Ы Верстка: вставить рисунок 18.16.
Рис. 18.16. Микропрепарат. Кожа при системной склеродермии (прогрессирующем системном склерозе) Атрофия эпидермиса, выраженные склероз и гиалиноз дермы, особенно в субэпидермальном слое, продуктивные васкулиты. Препарат С.Г. Раденски-Лоповок; ×100
Ы Верстка: вставить рисунок 18.17.
Рис. 18.17. Микропрепарат. Синдром (болезнь) Шегрена. Диффузно-очаговые лимфоцитарные инфильтраты слюнной железы, атрофия железистой паренхимы и разрастание соединительной ткани (склероз); ×200
Ы Верстка: вставить рисунок 18.18.
Рис. 18.18. Микропрепарат. Полимиозит. Инфильтрация скелетной мышцы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, активация фибробластов, дистрофия и некроз мышечных клеток, склероз стромы. Препарат С. Г. Раденски-Лоповок; ×100
Тестовые задания и ситуационная задача к теме 18
Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья
Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.
Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.
Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.
Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):
Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.
Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.
Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.
Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).
Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.
Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.
Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.
Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.
Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.
Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.
При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.
Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.
Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.
Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.
Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва
Читайте также:
