Перигепатит при хламидийную инфекцию

Перигепатит – патологический процесс венерической природы, в основе которого лежит воспаление капсулы печени и прилегающей к ней париетальной брюшины.

В медицине болезнь имеет и другое название – синдром Фитца-Хью-Куртиса (названо в честь исследователей, которые впервые описали симптомы данного процесса).

Заболевание встречается в основном у молодых женщин репродуктивного возраста и, при оказании своевременной медицинской помощи, проходит бесследно.

Этиология и патогенез

Возникновение перигепатита напрямую связано с инфекционными агентами, такими как гонококки и хламидии. Реже процесс может быть обусловлен вирусом Коксаки.

Для того чтобы болезнь получила свое развитие, требуется создание ряда неблагоприятных факторов:

• длительно существующие воспалительные процессы в органах малого таза у женщин, обусловленные венерическими агентами, откуда они и получают свое распространение;
• травматическое воздействие на стенки матки введенной в нее внутриматочной спиралью, что приводит к скоплению воспалительного экссудата с большим содержанием патогенных микроорганизмов;
• частые половые контакты, в том числе анальные, без использования средств барьерной контрацепции;
• низкий уровень иммунного ответа;
• воздействие низких температур, общее переохлаждение организма.

Клиническая картина, симптомы перигепатита

Болевой синдром всегда выходит на первое место у больных с перигепатитом. Выраженность болевых ощущений по интенсивности и локализации отличается у разных пациентов. Чаще всего неприятные ощущения проецируются на область правого подреберья, чем симулируют приступ острого или хронического холецистита. Реже процесс локализуется в левом подреберье или в центре эпигастрия.

Выраженность болевых ощущений может варьировать: часть больных отмечает лишь неприятное потягивание, другие могут предъявлять жалобы на нестерпимые боли, напоминающие печеночную колику.

Неприятные ощущения усиливаются при кашле, глубоком вдохе, смехе и наклонах туловища. Боль иррадиирует в правое плечо или поверхность соответствующей лопатки.

Часть больных беспокоят диспепсические жалобы: приступы тошноты, горечь во рту, иногда возникает отрыжка.

Астенический синдром у пациентов варьирует от небольшой слабости до выраженного бессилия и апатичного состояния.

Часть женщин жалуется на признаки синдрома интоксикации: субфебрильные цифры температуры, головные и мышечно-суставные боли, снижение аппетита.

Из сопутствующих симптомов процесса всегда выявляются признаки воспаления в органах малого таза: боли в нижней части живота, иррадиирующие в прямую кишку, патологические выделения из просвета влагалища и другие.

Если рассматривать симптомы перигепатита в зависимости от возбудителя, то клиника гонорейного процесса протекает наиболее тяжело, и состояние больных расценивается как среднетяжелое. У таких пациентов болевой и интоксикационный синдром ярко выражены, чем нередко наталкивают врача на мысли об остром холецистите.

Диагностика

Все больные с перигепатитом направляются в хирургическое отделение, где проводится их дальнейшее обследование на предмет основного заболевания. Полученные жалобы, как правило, дают врачу основание заподозрить воспаление в желчном пузыре или в тканях почки.

Объективный осмотр больного помогает выявить следующие признаки:

• при пальпации болезненность в зоне правого подреберья и защитное напряжение мышц брюшной стенки (иногда появляются положительные симптомы раздражения брюшины);
• печень, как правило, не увеличена, ее структура и консистенция не изменены;
• поверхность языка покрыта налетом.

Женщины осматриваются на кресле. Можно обнаружить патологические выделения из просвета половых путей (бели) и симптомы воспаления в органах малого таза.

Лабораторная диагностика:

• анализ крови и мочи (повышаются показатели, свидетельствующие о воспалительной реакции);
• обнаружение антител к хламидиям и гонококкам методами ИФА, и ДНК этих возбудителей при помощи ПЦР;
• проводится посев белей на питательные среды.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ помогает на ранних этапах обнаружить начало спаечного процесса, скопление экссудативной жидкости в пространстве вокруг печени, уплотнение капсулы. Кроме того, благодаря ультразвуку врач исключает процесс воспаления в желчном пузыре или других органах (что необходимо для дифференциальной диагностики).
• КТ и МРТ помогают в особо сложных ситуациях, когда УЗИ не дает необходимую информацию, или ситуация требует дополнительной диагностики.
• В случаях, когда врач не может определиться с диагнозом, прибегают к лапароскопическому исследованию. Метод обладает наибольшей информативностью, так как врач визуализирует все патологические процессы, происходящие в брюшной полости. Кроме диагностики, лапароскопия позволяет иссекать спайки, проводить дренаж жидкости и вводить лекарственные средства под непосредственным визуальным контролем.

Лечение

Консервативная терапия не всегда приводит к полному выздоровлению, а тем более не приводит к рассасыванию уже сформированных спаек. В таких ситуациях требуется оперативное вмешательство с иссечением рубцовой ткани.

Медикаментозное лечение начинается с назначения антибактериальных препаратов, эффективных против инфекционных агентов. Для борьбы с гонококками и хламидиями широко применяют пенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения и макролиды. Способ введения и курс проводимой терапии определяется тяжестью состояния больного.

Симптоматическое лечение включает в себя назначение спазмолитических, обезболивающих и противовоспалительных средств.

Физиотерапевтическое лечение направлено на борьбу с воспалительным компонентом и предотвращение развития спаечного процесса. Назначают электрофорез с Лидазой, магнитотерапию и другие процедуры.

Как правило, большей части больных приходится прибегать к лапароскопии, благодаря которой возможно введение антибактериальных и антисептических препаратов в брюшную полость. Проводится адекватное дренирование и рассечение спаек, которые образовались между капсулой печени и поверхностью париетальной брюшины.

Профилактика

Главные меры профилактики заключаются в своевременном лечении патологических процессов, вызванных венерическими возбудителями (гонококками и хламидиями). Женщины, страдающие частыми болезнями органов репродуктивной системы, должны задуматься о том, что данные микроорганизмы становятся причиной этих заболеваний.

Особая роль отдается правилам безопасных половых связей с использованием барьерных методов контрацепции. Должны проводиться просветительные беседы с сексуально активными слоями населения о заболеваниях, передающихся половым путем.

Рекомендовано укреплять иммунитет, закаливать организм и вести здоровый образ жизни.

Шайхнурова Любовь Анатольевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

Перигепатит — это воспаление фиброзной капсулы печени. Симптомы патологии включают болевой синдром различной интенсивности с локализацией в правом подреберье, рвоту, лихорадку и признаки общей интоксикации. При хроническом варианте течения проявления выражены слабее: на первое место выходит тяжесть и дискомфорт в области печени. Для диагностики перигепатита применяются методы инструментальной визуализации — УЗИ и КТ печени, лапароскопия. Специфическое лечение отсутствует. Проводится терапия основного заболевания, физиотерапия и диетотерапия для улучшения самочувствия больного.

МКБ-10

Общие сведения

Перигепатит также иногда называют глиссонитом. Для перигепатита, обусловленного венерическими инфекциями, существует отдельное наименование — синдром Фитца-Хью–Куртиса. Двое ученых в первой половине XX века выявили основные симптомы этого заболевания и установили его патоморфологические признаки. Венерический вариант перигепатита в 95% случаев диагностируется у молодых пациенток, которые ведут активную половую жизнь. Другие варианты глиссонита не имеют типичных возрастных или половых особенностей. Статистические данные по общей заболеваемости в популяции отсутствуют.

Причины перигепатита

Глиссонит носит полиэтиологический характер, но всегда возникает вторично по отношению к уже имеющемуся патологическому очагу. Его основной причиной служит инфицирование капсулы патогенными микроорганизмами с последующим развитием отграниченного воспалительного процесса. В современной гастроэнтерологии выделяют несколько групп заболеваний, которые вызывают перигепатит:

• Болезни органов пищеварения. Патология встречается при различных гнойных воспалительных очагах в брюшной полости, из которых бактерии контактным путем распространяются на капсулу печени. Самыми частыми причинами считаются холецистит и холангит. Описаны случаи перигепатита при патологических процессах в желудке, диафрагме и брюшине.
• Венерические заболевания. Гонококки и хламидии — самые распространенные причины глиссонита у женщин молодого возраста. Болезнь манифестирует спустя некоторое время после перенесенной инфекции. Перигепатит может начаться у мужчины, страдающего гонореей или хламидиозом, но такая вероятность намного ниже, чем у женщин.
• Воспаление женских половых органов.Хронические сальпингиты, оофориты, эндометриты представляют собой инфекционный очаг, откуда бактерии свободно попадают в полость брюшины, поражают фиброзную печеночную капсулу. Перигепатит зачастую вызывается неспецифическими микроорганизмами — стафилококками, стрептококками, энтерококками.

К более редким этиологическим факторам перигепатита относят хронический эндокардит, гнойные воспаления органов грудной полости. Иногда глиссонит появляется у страдающих гепатоцеллюлярной карциномой или канцероматозом брюшины.

Для женщин фактором риска является использование контрацептивных внутриматочных спиралей, которые при неправильной установке травмируют матку и способствуют быстрому распространению инфекции. Риск возникновения перигепатита повышается у людей с иммунодефицитом, сосудистыми заболеваниями печени, гастроэнтерологическими болезнями.

Патогенез

Печеночная паренхима покрыта глиссоновой капсулой, которая представляет собой фиброзную ткань. Оболочка срастается с висцеральным листком брюшины и проникает вглубь ткани печени в зоне ее ворот. У женщин бактерии, вызывающие перигепатит, попадают через фаллопиевы трубы в малый таз, откуда вместе с перитонеальной жидкостью перемещаются к правому куполу диафрагмы. Гематогенный и лимфогенный пути инфицирования характерны для людей обоих полов, намного чаще регистрируются у мужчин.

При перигепатите происходит поражение фиброзной капсулы патогенной бактериальной флорой с развитием воспалительных изменений. При остром воспалении наблюдается скопление гнойного экссудата, который растягивает глиссонову оболочку. В дальнейшем происходят процессы фиброза, в результате чего формируются спайки между утолщенной печеночной капсулой, париетальной брюшиной и соседними органами.

Симптомы перигепатита

Острый перигепатит сопровождается повышением температуры тела до 37-38,5°С, резкой слабостью и снижением аппетита, головной болью. На фоне интенсивных болевых ощущений в животе открывается рвота, которая не приносит человеку облегчения. В рвотных массах помимо непереваренной пищи обнаруживают желчь. Расстройства стула беспокоят гораздо реже, но при обострении перигепатита возможен запор.

Хронический вариант патологии не имеет типичной клинической картины. При сдавлении соединительнотканными перемычками желчных ходов возникает желтушность кожных покровов, склер и слизистых оболочек. Каловые массы при длительно протекающем перигепатите приобретают серовато-белый цвет. Застой крови в венозной системе проявляется тяжестью в подреберье справа, периферическими отеками и асцитом.

Осложнения

В остром периоде самым опасным последствием перигепатита является перитонит, который обусловлен распространением микроорганизмов и экссудата по всей полости живота. Состояние требует незамедлительного хирургического лечения. В ряде случаев наблюдается отграничение процесса соединительнотканной капсулой и его осумкование. При этом формируется поддиафрагмальный абсцесс.

Для хронической формы перигепатита характерно развитие портальной гипертензии (ПГ), что обусловлено сдавлением воротной вены многочисленными спайками. Вовремя не диагностированная ПГ в 90% случаев приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка, что сопровождается высоким риском кровотечений. Пережатие желчевыводящих ходов и застой желчи создают благоприятные условия для появления желчнокаменной болезни.

Диагностика

На первичной консультации врач-гастроэнтеролог проводит физикальное исследование пациента. При пальпации живота определяется увеличение размеров печени, бугристость и уплотнение ее нижнего края. Характерна малая подвижность органа при дыхании и смене положения тела. Для постановки диагноза перигепатита обязательно назначается лабораторно-инструментальный комплекс, включающий следующие методы:

• УЗИ печени. При ультразвуковом исследовании удается визуализировать увеличение органа в размерах и отечность капсулы, скопление экссудата. Для хронического перигепатита характерны признаки портальной гипертензии. Соединительнотканные спайки при сонографии не видны, поэтому требуется дополнительное обследование.
• КТ брюшной полости. Для выявления признаков воспаления глиссоновой капсулы и наличия экссудата достаточно информативна компьютерная томография. Методика показывает состояние всех органов живота, что важно для исключения других патологий гастроэнтерологического профиля.
• Лапароскопия. Является наиболее точным диагностическим методом, используется в сомнительных случаях. С помощью лапароскопа врач обнаруживает специфичное для перигепатита утолщение печеночной капсулы, деформацию и бугристость органа. При лапароскопии видны спайки и сращения с брюшиной.
• Лабораторная диагностика. Чтобы исключить венерическую этиологию перигепатита, измеряют титр антител к хламидиям, назначают микробиологическое исследование мазка влагалища. Для оценки печеночных функций показан стандартный биохимический анализ крови с печеночными пробами.

Лечение перигепатита

Основа терапии — устранение этиологического фактора заболевания. Специфическая терапия воспаления печеночной капсулы отсутствует. При хронических процессах, сопровождающихся болевым синдромом, эффективно применение физиотерапевтических методов. Пациентам с перигепатитом рекомендована рациональная щадящая диета, позволяющая избежать чрезмерной нагрузки на гепатобилиарную систему.

Прогноз и профилактика

Перигепатит довольно редко дает осложнения, поэтому прогноз благоприятный. Клиническая симптоматика полностью исчезает после ликвидации первопричины болезни. Первичная профилактика перигепатита включает своевременное выявление и лечение венерических инфекций и других гинекологических болезней, диспансерное наблюдение больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

Перигепатит - видео:

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врожденный хламидийный гепатит - заболевание, возникающее при антенатальном инфицировании плода хламидиями от матери с хламидийной инфекцией.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Распространенность

Хламидийная инфекция относится к числу широко распространенных во всем мире, в том числе в России. У населения детородного возраста хламидиоз мочеполового тракта выявляется с большой частотой. У беременных частота обнаружения хламидийной инфекции колеблется от 10 до 70%.

У новорожденных хламидийная инфекция регистрируется в 5-38% случаев.

Чем вызывается хламидийный гепатит?

К роду Chlamydie относился З вида возбудителей: C. psiitaci, С. pneumoniae и С. trachomatis. Последний, передающийся половым путем, вызывает заболевания мочеполового тракта, ЖКТ, дыхательных путей, глаз и др. Хламидии занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами, они являются облигатными внутриклеточными энергетическими паразитами. С. trachomatis внедряется в клетку хозяина путем пиноцитоза, использует для своего роста и размножения продуцируемую ею АТФ и оказывается защищенной от деструкции фагосомной мембраной. Попадая в организм человека, хламидии одновременно могут существовать в различных стадиях развития, в том числе в персистируюших формах. При заражении во время беременности у женщины появляются слизисто-гнойные выделения из шеечного канала, кольпит, дизурические явления, а в шеечном секрете и моче определяется большое количество лейкоцитов. Риск развития инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от времени заражения или обострения хламидиоза у беременной. Наиболее опасным в плане инфицирования плода становится развитие хламидийной инфекции у матери в III триместре беременности.

Хламидийная инфекция у беременной приводит к хронической плацентарной недостаточности, оказывающей неблагоприятное влияние на рост и развитие плода. У женщин, инфицированных хламилиями, беременность в большинстве случаев все же заканчивается срочными родами, но даже при доношенности у новорожденных нередко диагностируется внутриутробная инфекция с поражением различных органов и систем.

Восходящий путь (через шейку матки и оболочки плодного яйца) характерен для внутриутробного заражения хламидиями. Возбудитель попадает на слизистые оболочки мочеиспускательного канала, верхних дыхательных путей, заглатывается с инфицированными околоплодными водами, вызывает поражение ЖКТ.

Внутриутробная хламидийная инфекция характеризуется депрессией Т-клеточного иммунитета с дефицитом Т-хелперов, дисфункцией мононуклеарных фагоцитов и умеренным усилением активности естественных киллеров. При внутриутробном заражении хламидиями возникает поражение многих органов и систем, в том числе и печени, при этом инфицирование печени хламидиями констатируется с весьма большой частотой - до 16,7%.

Морфология

При поражении печени в результате внутриутробного инфицирования хламидиями возникает картина гепатита.

Макроскопически: печень увеличена в размерах, плотноватой консистенции, коричнево-желтого цвета. Желчные пути проходимы. При гистологическом исследовании выявляются дискомплексация печеночных балок, очаги некроза печеночных клеток с лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрацией в перипортальной зоне, очагами экстрамедуллярного кроветворения; наблюдаются белковая дистрофия паренхиматозных клеток, внутриклеточный холестаз, местами - регенерация гспагоцитов.

Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург

Венерический перигепатит - синдром, наблюдающийся почти исключительно у женщин, является осложнением воспалительных заболеваний органов малого таза, в основе патоморфологии которого лежит псевдомембронозный глиссонит с образованием сращений по типу "струн скрипки". Среди женщин 18-35 лет, поступающих в отделения неотложной хирургии с предварительным диагнозом "острый холецистит" доля больных венерическим перигепатитом составляет 2,6%. Патология в большинстве случаев не требует оперативного вмешательства. Венерический перигепатит эффективно излечивается при своевременном назначении этиотропной терапии.

Под синдромом Фитца-Хью-Куртиса понимается локальный патологический процесс, развивающийся почти исключительно у женщин, вызванный Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis и явившийся осложнением ВЗОМТ. В основе патоморфологии синдрома лежит фибринозное воспаление с развитием псевдомембранозного глиссонита, захватывающее переднюю поверхность печени и прилегающий к ней участок париетальной брюшины, с образованием сращений по типу "струн скрипки".

Впервые упоминание о необычных болях в правом верхнем квадранте живота у женщин с гонококковым перитонитом появилось в 1921 г. в работе Curtis, но первое подробное описание данной патологии сделал Т. Fitz-Hugh в статье "Acute gonococci peritonitis of the right upper quadrant in women", опубликованной в "Журнале Американской Медицинской Ассоциации" в 1934 году [1]. В дальнейшем, патология, описанная двумя врачами, получила их имена. Существуют и иные синонимы этой патологии: гонококковый перигепатит, хламидийный перигепатит, синдром перигепатита, подреберный синдром Стояно [2,3], гонококковый перитонит верхней части брюшной полости, синдром Фитца-Хью.

В ранних исследованиях данный синдром связывали исключительно с гонококковой инфекцией Первое предположение о том, что этот синдром может быть вызван хламидиями, сделано Muller-Schoop и соавт. в 1978 г. [4]. Они получили серологические данные, свидетельствующие о недавней хламидийной инфекции у 9 из 11 больных с перигепатитом и ВЗОМТ, после чего многие авторы (табл. 1) поддержали это предположение.

Хламидии были выделены непосредственно из капсулы печени у больной с перигепатитом [5]. Кроме гонококков и хламидий при перигепатите из маточных труб не удалось выделить ни аэробов, ни анаэробов [6]. Таким образом, в настоящее время можно считать установленной этиологическую связь между хламидиями и синдромом Фитца-Хью-Куртиса.

Между тем, перигепатит может быть вызван и другими микроорганизмами. В первую очередь, этиологическим агентом может выступить вирус Коксаки, приводя к развитию болезни Бонхольма (синдром Сюльвеста). Кроме того, сальпингит, осложняющийся развитием венерического перигепатита, может вызвать Shigella sonnei [7]. Описан случай развития данной патологии у женщины, в основном практикующей генитально-анальные половые контакты с многочисленными половыми партнерами. При обследовании из шейки матки у нее были выделены Shigella.

Таблица 1. Связь синдрома Фитца-Хью-Куртиса с хламидийной инфекцией

Muller-Schoop, et al., 1978 Wollner-Hanssen, et al., 1980 Wang et al., 1980 Paavonen et al., 1981 Darougar et al., 1981 Dalaker et al., 1981 Piton S., Marie E., Parmentier JL, 1990

Говоря о предрасполагающих факторах, хотелось бы отметить, что 57% пациенток с венерическим перигепатитом пользовались медьсодержащим внутриматочным контрацептивным средством Т-типа, что свидетельствует о травматизирующем действии ВМС, способствующему распространению экссудата, образующегося при воспалительных заболеваниях органов малого таза, в околопеченочное пространство. Кроме того, в одном исследовании было показано, что ни одна пациентка с синдромом Фитца-Хью-Куртиса не пользовалась оральными контрацептивами.

Практически, венерический перигепатит встречается исключительно у женщин. В литературе был описан единственный случай венерического перигепатита у мужчины, явившийся следствием гематогенной диссеминации гонококковой инфекции.

Так как венерический перигепатит является осложнением генитальной инфекции хламидийной или гонококковой природы, нередко проходящей стадию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), наиболее часто перигепатит встречается при этом состоянии (13,8% случаев) .

При поступлении больных с клиническим диагнозом острого холецистита в хирургический стационар в 9-13% случаев этот диагноз не подтверждается. При ретроспективном исследовании оказалось, что наиболее часто в эту группу попадают женщины в возрасте 15-35 лет, и у 6 из 7 таких пациенток с "недиагностированными болями" на самом деле имеет место синдром Фитца-Хью-Куртиса. По данным других авторов, 2,6% больных, госпитализированных по поводу острого холецистита, на самом деле имели венерический перигепатит. Проанализировав 6705 протоколов лапароскопических и неотложных операций, выполнеенных во втором хирургическом отделении ГКБ ╧40 и МУКБ ╧14 г. Екатеринбурга за 1990-1997 г., мы пришли к выводу что частота перигепатита в популяции женщин, обратившихся за медицинской помощью и поступивших в отделение неотложной хирургии нашего города с диагнозом острый холецистит, составляет 2,6%.

У пациенток с ВЗОМТ перигепатит выявляется в 5-10% случаев.

По данным Кунцевич Л.Д., среди 833 обследованных женщин с гонореей, лечившихся в стационаре, симптомы перигепатита наблюдались у 4 (0,5%) . У 3 женщин была хроническая гонорея, у 1 - свежая восходящая. У всех женщин симптомы появились на фоне восходящего процесса. Одна из 3 женщин с хронической гонореей безрезультатно лечилась по поводу острого холецистита. У 3 из 4 женщин симптомы наблюдались до поступления в клинику, у 1 - они появились на фоне иммунотерапии (после 2 инъекций гоновакцины).

С помощью метода целиоскопии околопеченочные спайки выявлялись в 7% случаев хламидийного острого сальпингита и в 11% случаев трубного бесплодия [16].

При перигепатите самыми частыми жалобами являются жалобы на боли в правом подреберье (57% случаев), иногда захватывающие и эпигастральную область (14% случаев), в 28% случаев боли локализуются исключительно в левой подреберной области [17]. Часто болевой приступ развивается во время менструации [12] или сразу после нее [18]. Эти боли по своему характеру бывают различными: от неприятных ощущений в правом подреберье до типичных печеночных колик. Иногда боль носит тупой, неопределенный, рецидивирующий характер. При гонококковой инфекции боли обычно бывают более интенсивными из-за развития картины ограниченного перитонита в правой подреберной области. При хламидийной инфекции болевой синдром выражен менее ярко, либо совершенно отсутствует (по данным Ж. Анри-Сюше [16] в 50% случаев перигепатит хламидийной природы протекает субклинически). Чаще же боли носят острый характер, быстро нарастают, и больным приходится принимать вынужденное положение.

Боль при перигепатите напоминает плевральную боль: она усиливается при глубоком дыхании, кашле, смехе и движении корпуса (плевроперитонеальный синдром). Участие в воспалительном процессе диафрагмального нерва вызывает иногда икоту, чаще френикуссимптом, симптом Мюсси-Георгиевского: болезненность в правом подреберье при надавливании пальцем между ножками m. sternocleidomastoideus dexter.

Боли иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. Зоны гиперестезии (Захарьина-Геда) обычно выявляются в правом подреберье.

Лихорадка зависит от выраженности основного процесса, вызвавшего перигепатит; повышение температуры говорит об остром ВЗОМТ или обострении хронически текущего ВЗОМТ. Как правило, при хламидийном перигепатите температура тела не превышает 38,0±С.

При гонококковом перигепатите женщины часто отмечали головную боль, повышение температуры тела и тошноту. Состояние больных варьирует от удовлетворительного до состояния средней тяжести. Могут наблюдаться симптомы интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль.

При физикальном обследовании в острую фазу болезни выявляются болезненность в правом подреберье выше области желчного пузыря и ригидность брюшной стенки в верхней правой части живота. В острый период могут быть симптомы раздражения брюшины в верхней правой части живота (не случайно, сам Фитц-Хью описал данный синдром как острый гонококковый перитонит верхнего правого квадранта живота), но перитониальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга) могут быть отрицательными.

Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в этой области безболезненна. Отмечается положительный симптом Ортнера (боль, возникающая при умеренном поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа). Симптомы, характерные для острого холецистита (Образцова, Кера), отрицательные. Физиологические отправления, как правило, в норме.

В целом, клиника очень напоминает острый холецистит, поэтому не случайно такой высокий процент больных с перигепатитом обнаруживается именно среди поступающих в хирургический стационар с печеночной коликой и болями в правом подреберье. Клиническая картина также может быть сходной с клиникой пиелонефрита, гепатита, язвенной болезни, пневмонии и плеврита.

Венерическому гепатиту практически всегда сопутствуют, а вернее являются причиной его развития эндоцервицит и аднексит, поэтому у больных с перигепатитом нередко могут наблюдаться (13% случаев [19]) симптомы этих заболеваний: бели при осмотре в зеркалах, при эндоцервиците довольно редко тупые боли внизу живота. При сальпингоофорите, как правило, имеются боли разнообразного характера - от тупых, ноющих до схваткообразных, которые могут иррадиировать в поясницу, крестец, прямую кишку; болезненная припухлость в области придатков. При аднексите выражены симптомы интоксикации, бели (гнойные, серозные или сукровичные). Возможны дизурические расстройства.

Нам кажется интересным сравнение клинической картины перигепатита хламидийной и гонококковой природы. При кажущемся сходстве можно выделить ряд четких отличий (табл. 2).

В качестве иллюстрации приведем пример истории болезни одной из больных с синдромом Фитца-Хью-Куртиса.

Больная Б., 18 лет. Поступила в приемный покой хирургического корпуса ГКБ ╧ 14 с диагнозом: острый холецистит, межреберная невралгия справа, острый аппендицит (атипичное расположение).

Впервые за медицинской помощью обратилась 17 дней назад, когда внезапно появились боли в правой половине живота, поясничной области, усиливающиеся при дыхании, изменении положения тела. Диспептических проявлений, повышения температуры тела не отмечает. Свое заболевание связывает с простудным фактором. Осмотрена в приемном покое хирургом совместно с урологом. Выдан лист нетрудоспособности по межреберной невралгии. Рекомендовано амбулаторное лечение.

В связи с сохраняющимися болями в правом подреберье повторно самостоятельно обратилась в приемный покой хирургического корпуса МУКБ ╧ 14 через 9 дней после начала заболевания. Вновь было рекомендовано амбулаторное лечение.

Поступила в неотложном порядке через 17 дней после начала заболевания. При поступлении жаловалась на постоянные, ничем не купирующиеся боли в правом подреберье. Другие жалобы, в том числе гинекологические, в момент поступления отсутствовали.

Венерические и гинекологические заболевания в прошлом отрицает. Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные. Последняя -21 день назад до поступления в стационар. Установлено ВМС.

При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная.

Живот правильной формы, симметричный. При пальпации брюшная стенка мягкая, умеренно болезненная в правом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) отрицательны во всех отделах. Симптом Грекова-Ортнера положительный. Физиологические отправления в норме.

При гинекологическом осмотре: шейка матки конической формы, нижний зев сомкнут, движения шейки матки слегка болезненны. Из цервикального канала слизистые выделения в умеренном количестве. При соприкосновении с инструментом при взятии материала для цитологического исследования возникла лёгкая кровоточивость (в анализе мазка из цервикального канала лейкоциты 15-25 в поле зрения, слизь ++, патогенной флоры не обнаружено). Матка в положении arteflexio, нормальной величины, подвижна, безболезненна. Придатки не определяются.

На рентгенограмме грудной клетки (подозрение на правостороннюю нижнедолевую пневмонию): диафрагма прослеживается, синусы свободные, пневмотизация легких не снижена, тень сердца не изменена.

В связи с непрекращающимися болями в правом подреберье получено согласие бльной на проведение лапароскопии.

Протокол лапароскопии: Из левой нижней точки Калька через троакер введен лапароскоп. Наложен пневмоперитонеум. В правое подреберье введен манипулятор. В малом тазу незначительное количество серозного выпота, который эвакуирован, направлен на мазок и на посев (роста патогенной микрофлоры не обнаружено). Брюшина в правом подреберье незначительно гиперимирована, сосуды инъецированы. Печень не изменена, правая доля рыхло спаяна с передней брюшной стенкой. Спайки разделены манипулятором. Желчный пузырь, передняя брюшная стенка, видимые петли кишечника, червеобразный отросток, большой сальник, мочевой пузырь, матка левый придаток, левый яичник не изменены. Правая маточная труба гиперимирована, слегка отечная, утолщена. Из просвета отделяемого нет. Лимфоузлы брыжейки тонкой кишки не увеличены. Бляшек стеатонекроза нет. Заключение: Правосторонний катаральный сальпингит. Диффузный серозный перитонит. Показаний к оперативному лечению нет. В брюшную полость установлен микроирригатор.

Общий анализ мочи: лейкоциты 4-6 в поле зрения, эпителий плоский в небольшом количестве, слизь++.

Общий анализ крови: лейкоциты - 5,4·10 9 /л, эозинофилы -4%, нейтрофилы палочкоядерные -1%, нейтрофилы сегментоядерные - 80%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 17 мм/ч.

Билирубин крови общий - 10,18 мкмоль/л, прямого нет. Мочевина - 4,71 ммоль/л, остаточный азот 4,03 г/л. Трансаминазыкрови:АсТ-0,12ммоль/ч.л, АлТ-0,5 ммоль/ч.л. Результаты исследования билирубина крови и трансаминаз свидетельствуют о том, что функция печени у больной не нарушена.

На фоне нерезко выраженного обострения воспалительного процесса в области гениталий, по-видимому, должна выявиться значительная активация острофазовых реакций (соответствующие лабораторные исследования проведены не были) в сочетании с некоторыми проявлениями вторичного иммунодефицита, о чем свидетельствует лимфоцито-моноцитопения. Толчком к обострению воспалительного процесса в области гениталий и восходящего осложнения инфекции, по-видимому, послужила очередная менструация (начало менструации было за 4 дня до проявления клинических симптомов), в период которой напряжение защитных сил организма обычно ослабевает.

Таблица 2. Клиническая картина венерического перигепатита, в зависимости от этиологического агента