Патологическая анатомия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом
(Кафедра патологической анатомии ДВГМУ, зав.каф. — доц. П. Б. Ладнюк)
Особенности терминальных состояний при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 145-154.
библиографическое описание:
Особенности терминальных состояний при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005. — №7. — С. 145-154.
код для вставки на форум:
Исследование структурных реакций, развивающихся в различных органах и системах организма при ГЛПС с использованием методов современного морфологического анализа, позволяет изучить недостаточность механизмов компенсации и адаптации в терминальном периоде болезни, а также среди многообразия клинических и патоморфологических проявлений заболевания выделить непосредственную причину и механизмы умирания больного.
Целью настоящей работы явилось выявить клинико-анатомические особенности терминальных состояний, частоту, специфику непосредственных причин смерти при ГЛПС.
Проанализированы материалы аутопсий 67 умерших в период с 1984 по 2003 годы. Возраст умерших — от 18 до 64 лет. Мужчин было 61 , женщин — 6 .
Частота различных осложнений при ГЛПС носит универсальный системный характер, и связана, прежде всего, с повреждением мелких сосудов вирусом-Хантаан. При микроскопическом исследовании обнаружены распространенные изменения микрососудов в виде набухания эндотелиальных клеток с частичной десквамацией их, плазматического пропитывания и утолщения стенок капилляров. В венулярной части микроциркуляторного русла выявлялись расширение сосудов, стазы вплоть до образования гиалиновых и эритроцитарных тромбов. Отмеченные сосудистые изменения обнаруживались в различных органах, но с наибольшей частотой и выраженностью определялись в почках, легких, сердце, головном мозге, гипофизе.
Под непосредственной причиной смерти понимается такой патологический процесс, реакция и синдром, которая сопровождается необратимой дисфункцией жизненноважных органов. При этом, смерть наступает при прекращении функционирования одного из 3-х важных органов — сердца, легких или головного мозга. Непосредственные причины смерти больных ГЛПС, представлены в таблице № 1.
Острая почечная недостаточность
Инфекционно-токсический шок (полиорганная недостаточность)
Сливная серозно-геморрагическая пневмония
Острая сердечная недостаточность
Отек и кровоизлияние в мозг
Кровоизлияние в гипофиз
В клинической картине заболевания часто доминировали олигонурия, циркуляторный коллапс, увеличение концентрации остаточного азота и креатинина. На этой стадии заболевания преобладали жалобы на слабость, потерю аппетита, рвоту, жажду.
Макроскопически в период до 10 дней от начала болезни, отмечено увеличение размеров и массы почек до 320-480 грамм. Ткань почки набухшая, капсула снимается легко, на разрезе корковый слой бледный, расширен. Пирамиды темно-красные — геморрагическая инфильтрация. В последующие сроки заболевания от 10 до 20 суток и более масса почек достигала 470-600 грамм. В части наблюдений развивались кортикальные некрозы как следствие отека, нарушения кровообращения, ДВС-синдрома. Макроскопически обнаруживались участки светло-серого или желтого цвета с кровоизлияниями, располагающимися как в корковом, так и в мозговом слоях почки, могут встречаться кровоизлияния в паранефральную клетчатку, и разрывы почек;
При гистологическом исследовании в начале заболевания выявлялось преобладание альтеративных изменений эпителия проксимальных и дистальных канальцев вплоть до некрозов. Обнаруживалось расширение капиллярных петель клубочков и капсул мочевых пространств, в которых содержались белковые массы, эритроциты и слущенный эпителия. В ряде наблюдений отмечалась пролиферация мезангиальных клеток с расширением мезангиума, наличие единичных лейкоцитов, фибриновые тромбы, эритростазы. Вокруг сосудов почек, канальцев и клубочков, а также в строме выявлялись мелкие лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Нередко просветы канальцев были заполнены цилиндрами и распадающимися комплексами эпителиальных клеток. В дальнейшем в сроки свыше 20 дней от начала заболевания отмечалась некрозы с гомогенизацией сосудистых петель, а в ряде гломерул имелись участки склероза петель капилляров и перигломерулярный склероз. Местами выявлялись признаки регенерации эпителия и атрофии со склерозом стромы и мелкими лимфоидно-макрофагальными инфильтратами.
Поражение почек при ГЛПС расценивалось как острый серозно-геморрагический интерстициальный нефрит, сочетающийся с сегментарным гидронефрозом деструктивно-обтурационного происхождения, а в более поздние сроки — хронический туболо-интерстициальный нефрит, пиелонефрит.
Довольно характерны при ГЛПС развитие острой сердечной недостаточности в период развернутых ярких клинико-анатомических проявлений болезни. Она в свою очередь проявляется в виде острой сердечной правожелудочковой (ОСПН) и острой левожелудочковой недостаточности (ОСЛН). Наиболее частыми причинами острой сердечной левожелудочковой недостаточности при ГЛПС являются очаговые некоронарогенные повреждения миокарда, которые обусловлены общей и локальной гипоксией тканей сердца, как результатом переполнения кровью, стазом и агрегацией эритроцитов капиллярной сети миокарда, массивных кровоизлияний, а также прямым воздействием вируса-Хантаан на эндотелий. Факторами, способствующими развитию этих повреждений, являются олигемия, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, которые в совокупности приводят к нарушению внутрисосудистого свертывания. Клинически у больных отмечается снижение сократительной функции миокарда, тахикардия, развитие одышки, уменьшение диуреза, прогрессирование отека легких. Гистологически в миокарде отмечались венозное полнокровие и стазы в капиллярах, интерстициальный отек, местами очаговые лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты в строме, фрагментация и сегментарный распад мышечных волокон. В поляризационном свете в субэпикардиальных, субэндокардиальных слоях миокарда и межжелудочковой перегородке в кардиомиоцитах наблюдались исчезновение поперечной исчерченности, контрактурные изменения, глыбчатый распад миофибрилл. Электронно-микроскопически найдены конденсация и лизис миофибрилл, липидные включения между фибриллами и в перинуклеарной саркоплазме; просветление матрикса митохондрий, разрушение их крист. Наиболее ярким клинико-морфологическим проявлением ОСЛН является кардиогенный отек легких, который сопровождается развитием ателектазов и гиалиновых мембран, а в дальнейшем развитием макрофагально-деквамативного альвеолита и частым переходом в серозно-геморрагическую очаговую бронхопневмонию.
Все выше перечисленное сопровождается нарушением оксигенации и гипоксией, что по принципу формирования порочного круга может привести к энцефалопатии смешанного генеза — дисциркуляторной и гипоксической.
При патологоанатомическом исследовании в разгар ГЛПС выявлялись увеличение массы легких за счет отека. Кроме того, отмечались множественные субплевральные, и реже — массивные паренхиматозные кровоизлияния. При этом выявлялись очаги дистелектазов и пластинчатых краевых ателектазов. В ряде случаев обнаруживались очаги серозно-геморрагической пневмонии. В плевральных полостях выявлялась жидкость серозного типа, иногда с примесью крови. В просветах бронхов накапливалась слизь. Микроскопически в просветах альвеол среди отечной жидкости встречались десквамированые альвеолоциты, макрофаги, иногда - и гиалиновые мембраны. Нередко, отмечались кровоизлияния в просветы альвеол, ателектазы, очаги компенсаторной эмфиземы сладжи и стазы эритроцитов в просветах микрососудов.
Клинико-анатомическая характеристика полиорганной недостаточности (ПОН) при ГЛПС предполагает наличие признаков недостаточности нескольких органов. Синдром полиорганной недостаточности при ГЛПС является результатом воздействия вируса-Хантаан на эндотелий в виде тотального повреждения его с последующей дисфункцией органов, известно, функции эндотелия сводятся к изменению проницаемости сосудистой стенки, регуляции просвета сосудов, участие в иммунных реакциях и репарации, участию в свертывающей, противосверты- вающей и фибринолитической системах крови. И поломка любого из указанных компонентов гомеостаза приводит к каскаду цитокиновых реакций, приводящих к повреждению эндотелия. Как следствие развивается неконтролируемая вазодилатация МЦР, отек интерстиция, расстройства метаболизма и нарушение функций органов и систем.
Для клинических проявлений ПОН при ГЛПС характерны изменения формулы крови, анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистое) свертывания, что в свою очередь проявляется тромбозами, гемолизом, геморрагиями и прогрессированием ПОН.
В клинической картине заболевания характерны респираторный дистресс синдром взрослых, почек, поражения печени, желудочно-кишечного тракта, поражения центральной нервной системы и метаболические нарушения.
Поражение почек при этом могут быть в виде некротических тубулярных изменений или острого туболо-интерстицильного нефрита. При вовлечении печени отмечается желтушность кожных покровов, повышения уровня аминотрасферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гипербилирубинемия. Поражения ЖКТ при ГЛПС сводятся к формированию острых стрессорных язв в желудке и кишечнике, что сопровождается желудочно-кишечным кровотечением. Поражение центральной нервной системы клинически проявляется сомноленцией вплоть до потери сознания. Одно из причин является гипоперфузии коры головного мозга, вследствие повышения уровня эндорфинов и андромедуллина — эндогенного вазодилататора в относительно изолированной системе внутримозгового кровообращения.
Что касается метаболических сдвигов при ПОН, то для нее характерны нарушения кислотно-основного состояния и появлением гипергликемии как в результате выброса кортизола, гормона роста, глюкагона.
Приведенные выше клинико-морфологические характеристики основных типов терминальных состояний при ГЛПС могут являться основой для патолого-анатомического эпикриза или судебно-медицинского заключения при анализе летального исхода от ГЛПС и других инфекционных заболеваний, таких как лептоспирозе, иерсиниозе, гриппе и клещевом энцефалите.
Случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Андрейко Л.А., Самчук В.В., Пинчук П.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2012. — №2. — С. 56-58.
[youtube.player]Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозо‑нефрит)
Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г., однако вирус до настоящего времени не изолирован. Американские исследователи Ч. В. Ли и П. В. Ли в 1976–1977 гг. в Корее методом иммунофлюоресценции выявили вирусный агент в легких полевых мышей Apodemusagrarius .
Возбудители ГЛПС – вирусы рода Hantaan , семейства Bunyaviridae – относятся к сферическим РНК‑содержащим вирусам диаметром 85‑110 нм (группа арбовирусов).
ГЛПС – природно‑очаговая инфекция. Резервуар вирусов – несколько видов полевок, полевые мыши, лесные мыши, лемминги и другие грызуны. Заражение человека осуществляется в природных очагах контактно‑бытовым, алиментарным или аэрогенным (при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов) путем.
Резервуаром вирусов на территории СНГ являются 16 видов грызунов и 4 вида насекомоядных животных, у которых наблюдаются латентные формы инфекции. Вирус выделяется во внешнюю среду с мочой грызунов, реже с фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами и блохами. От грызунов человеку в естественных или лабораторных условиях вирус передается воздушно‑пылевым, алиментарным и контактным путями. Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Заболеваемость имеет четкую сезонность (с мая по октябрь). Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий.
Спорадическая заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом регистрируется на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания отмечаются летом и осенью (особенно часто в июне и октябре, что связано с более частым посещением людьми территории природного очага и миграцией грызунов в населенные пункты).
Патогенез и патологическая анатомия .
На аутопсии во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно‑геморрагический отек и кровоизлияния. Почки увеличены в объеме, дряблые. Капсула их легко снимается, под ней обнаруживаются кровоизлияния. Корковое вещество бледное, выбухает над поверхностью разреза, мозговой слой багрово‑красный, с множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. При микроскопическом исследовании мочевые канальцы расширены, просвет их заполнен цилиндрами, собирательные трубочки нередко сдавлены и деструктивно изменены, эпителий перерожден и десквамирован. Обнаруживают также дистрофические изменения клеток многих органов, желез внутренней секреции и вегетативных ганглиев.
Длительность инкубационного периода колеблется от 4 до 43 дней, но чаще она составляет 2–3 недели. Болезнь отличается цикличностью. В ее течении различают 4 стадии:
– лихорадочную (1‑5‑6‑й день болезни); – олигурическую (с 5‑6‑го по 8‑12‑й день); – полиурическую (с 8‑12‑го по 20‑24‑й день); – стадию реконвалесценции.
При осмотре больных в этой стадии выявляются яркая гиперемия лица, шеи и верхних отделов груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, выраженная гиперемия зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия, понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Пальпация живота чувствительна в подреберьях. Может определяться увеличение печени и селезенки.
На 2‑3‑й день болезни можно обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе, а на 3‑4‑й день появляется петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может развиться пурпура, а при тяжелом течении болезни – экхимозы. Симптом щипка постоянно положителен.
В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается. Нарастают явления интоксикации, появляется многократная рвота, может развиться менингеальный синдром. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Обнаруживаются кровоизлияния в склеры, возможны носовые кровотечения.
На 6‑9‑й день болезни температура обычно понижается кризолитически до субфебрильного или нормального уровня, состояние больного резко ухудшается. Появляются бледность кожных покровов, цианоз дистальных отделов конечностей, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, кровавая рвота, дегтеобразный стул. Одновременно больные отмечают сильные боли в поясничной области, часто нестерпимые, заставляющие принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается диурез вплоть до полной анурии. Заболевание переходит в следующую – олигурическую – стадию.
Патогномоничным признаком геморрагической лихорадки с почечным синдромом является массивная протеинурия на фоне резкого уменьшения диуреза. Выведение белка достигает 33–85 г/л мочи. Интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. Вследствие нарушения почечной функции прогрессивно нарастает азотемия, может развиваться почечная эклампсия, являющаяся в 48 % случаев причиной смерти при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто связанными с неправильной тактикой ведения больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы.
С 10‑16‑го дня болезни состояние больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом начинает улучшаться, увеличивается диурез – наступает полиурическая фаза болезни. Суточное количество мочи достигает 5 л, наблюдается никтурия. Плотность мочи снижается до 1,001‑1,003. Гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Иногда развивается пиелонефрит.
Выздоровление больных медленное, с постепенной нормализацией функции почек, лабильностью сердечно‑сосудистой системы. Повышенная чувствительность к изменению водного режима у отдельных реконвалесцентов сохраняется в течение 1–2 лет.
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Прогноз серьезный. Летальность составляет от 1 до 10 %, в отдельные периоды – 15 % и более.
Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с геморрагическими лихорадками и рядом других болезней, протекающих с почечной недостаточностью (острый нефрит, хронический нефрит, токсические повреждения почек).
Из серологических методов диагностики используется выявление антител и нарастание их титра в парных сыворотках.
При геморрагической лихорадке с почечным синдромом лечение проводится в соответствии с принципами лечения больных геморрагическими лихорадками. В случаях выраженной азотемии показан гемодиализ, возможен перитонеальный диализ. В период полиурии лечение направлено на компенсацию водно‑электролитных нарушений.
Больные подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Этиотропной терапии нет. Рекомендуют постельный режим, молочно‑растительную диету, витамины. Назначают преднизолон большими дозами. После нормализации температуры тела дозу постепенно снижают. Длительность курса – 8‑15 дней. В первые дни внутривенно вводят изотонические растворы глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор аскорбиновой кислоты, рутин, антигистаминные препараты, анальгетики. За сутки вводят до 1–1,5 л жидкостей. При отсутствии артериальной гипотензии в фазе олигурии назначают маннитол или фуросемид (лазикс). Рекомендуются промывание желудка 2 %‑ным раствором гидрокарбоната натрия и сифонные клизмы. При сильной боли назначают пантопон. При нарастании почечной недостаточности больному необходимо проводить экстракорпоральный гемодиализ.
Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Доставка больных производится наиболее щадящим способом. Обслуживание больных предполагает соблюдение мер по предупреждению внутрибольничного заражения.
Изоляция контактных. Разобщение не применяется. Устанавливают медицинское наблюдение в течение 3‑х недель.
Допуск в коллектив разрешается не ранее 2‑х недель после выписки из стационара с полным клиническим выздоровлением, нормализацией всех лабораторных показателей, не ранее 25‑го дня болезни. Может оставаться изогипостенурия.
Диспансеризация проводится не менее 6 месяцев. Первые 3 месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) – на 1‑м, 3‑м и 6‑м месяцах наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем обследования зависят от клинических проявлений.
Специфическая профилактика не разработана. В эндемических очагах осуществляются борьба с грызунами и меры личной профилактики.
[youtube.player]Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сомова Л. М., Слонова Р. А., Фигурнов В. А., Марунич Н. А., Плехова Н. Г.
На основании анализа летальных случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), наблюдавшихся в Приморском крае и Амурской области, определены особенности патологического процесса при этой инфекции в Дальневосточном регионе. Показано, что основной патогенетической сущностью ГЛПС является системное поражение сосудов микроциркуляторного русла, обусловленное вазотропностью и выраженными токсическими свойствами хантавируса в период вирусемии. При этом хантавирус оказывает прямое цитолитическое действие на эндотелиальные клетки. Отмечено, что деструктивно-некротические изменения в органах-мишенях (особенно в почках и легких) носят не только вторичный характер вследствие выраженных гемодинамических расстройств, но также связаны с прямым действием вируса. Особенностью патоморфологии ГЛПС является минимальная выраженность свойственной типичному воспалению клеточной реакции в тканях, что обусловлено развивающимся при этой инфекции дисбалансом провоспалительных цитокинов.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сомова Л. М., Слонова Р. А., Фигурнов В. А., Марунич Н. А., Плехова Н. Г.
Pathomorphogenetic features of the hemorrhagic fever with nephritic syndrome in Far East region
On the basis of the analysis of lethal cases the hemorrhagic fever with nephritic syndrome, observed in Primorsky Krai and the Amur area, are determined features of pathological process at this infection in Far East region. It is shown, that basic pathogenetic path of the hemorrhagic fever with nephritic syndrome is system defeat of micro vessels, caused by expressed toxic properties of hantavirus during the period of virusemia. Thus hantavirus infection renders direct cytolytic action on endothelial cells. It is marked, that the destructive necrotic changes in target organs (especially in kidneys and lungs) carry not only secondary character owing to expressed hemodynamic frustration, but also are connected to direct action of a virus. The specific features of patho-morphology of the hemorrhagic fever with nephritic syndrome is the minimal expressiveness of cellular reaction peculiar to a typical inflammation in tissue that is caused by misbalance of inflammatory cytokines developing at this infection.
Л.М. Сомова1, Р.А. Слонова1, В.А. Фигурнов2, Н.А. Марунич2, Н.Г. Плехова1, А.В. Гаврилов2, Е.И. Дробот1,
1 НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (г. Владивосток), 2 Амурская государственная медицинская академия (г. Благовещенск)
ПАТОМОРФОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ
Ключевые слова: хантавирус, цитолиз, микроциркуляция, патоморфогенез.
На основании анализа летальных случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), наблюдавшихся в Приморском крае и Амурской области, определены особенности патологического процесса при этой инфекции в Дальневосточном регионе. Показано, что основной патогенетической сущностью ГЛПС является системное поражение сосудов микроциркуляторного русла, обусловленное вазотропностью и выраженными токсическими свойствами хантавируса в период вирусемии. При этом хантавирус оказывает прямое цитолитическое действие на эндотелиальные клетки. Отмечено, что деструктивно-некротические изменения в органах-мишенях (особенно в почках и легких) носят не только вторичный характер вследствие выраженных гемодинамических расстройств, но также связаны с прямым действием вируса. Особенностью патоморфологии ГЛПС является минимальная выраженность свойственной типичному воспалению клеточной реакции в тканях, что обусловлено развивающимся при этой инфекции дисбалансом про-воспалительных цитокинов.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) как основная форма проявления хантавирус-ной инфекции в Российской Федерации остается стабильно значимой в инфекционной патологии дальневосточного региона. За последнее десятилетие в Приморском крае тяжелые и осложненные формы ГЛПС в 31,1% случаев были связаны с вирусами Hantaan (геновариант Far East) и Amur, при которых показатель летальности колебался от 1,2 до 7,8% [1]. В 76,2% случаев летальные исходы заболеваний, ассоциированных с этими хантавирусами, наступали в период кульминации инфекционного процесса — на 8—12-й день болезни [5]. Как отмечают авторы, непосредственными причинами смерти явились синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), профузные желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и уремия, острый респираторный дистресс-синдром и/или пневмония.
Хотя патоморфологическая картина, свойственная дальневосточному варианту ГЛПС, детально охарактеризована [6], остается целый ряд недостаточно осмысленных аспектов патологического процесса, понимание которых чрезвычайно важно для диагностики и усовершенствования патогенетической терапии этой болезни. В первую очередь это касается механизма системного поражения сосудов микро-циркуляторного русла, что лежит в основе развития характерной органопатологии при ГЛПС. По мнению ТА. Башкирева и Ю.С. Забусовой (1980), первичным звеном патоморфогенеза ГЛПС является
генерализованный иммунокомплексный васкулит, протекающий с признаками гиперчувствительности немедленного типа, который приводит к резкому повышению проницаемости сосудов и развитию серозно-геморрагического воспаления в тканях и органах [6]. Эта точка зрения имеет наибольшее число сторонников, при этом иммунопатологические механизмы рассматриваются как следствие вазотропного действия вируса в тесной связи с патогенным действием иммунных комплексов.
Полученные в последние годы данные по иммунопатогенезу ГЛПС [1] и хантавирусного легочного синдрома, вызываемого вирусом Sin Nombre и регистрируемого в США, свидетельствуют о развитии ци-токинопосредованных повреждений при хантавирус-ной инфекции [8, 12, 14].
Нами проанализирован аутопсийный материал от 12 больных ГЛПС в возрасте от 21 до 51 года, погибших в Приморском крае и Амурской области. Во всех случаях смерть наступила в олигоанурический период (7-12-е сутки болезни) с выраженными органными поражениями. В клинической картине отмечались геморрагический и легочный синдромы с явлениями геморрагической пневмонии и желудочно-кишечными кровотечениями, острая почечная недостаточность. Вариант течения заболевания у большинства больных был расценен как инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром. Гистологическая обработка материала проведена по общепринятым методикам с заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилином и эозином, а также выборочно — по Шуенинову на фибрин.
Обобщенный анализ полученных результатов свидетельствовал во всех случаях о типичной патоморфологической картине с наличием резких изменений со стороны сосудов микроциркуляторного русла и деструктивно-некротических изменений с вовлечением почек, легких, гипофиза, сердца, печени. Не детализируя патологический процесс в целом, мы сочли целесообразным остановиться на некоторых патоморфогенетических особенностях ГЛПС, которые носят дискуссионный характер и недостаточно полно освещены в литературе.
В настоящее время не вызывает сомнения, что основной патогенетической сущностью ГЛПС, как и хантавирусных инфекций вообще, является поражение сосудистой стенки, обусловленное вазотроп-ностью и выраженными токсическими свойствами
Рис. 1. Патогистологические изменения в почках больных ГЛПС, умерших в олигоанурической фазе болезни. а — эритростаз, десквамация эндотелия и фибриноидное набухание стенки венулы в корковом слое; б — внутрисосудистая агрегация крови, некротические изменения эпителия извитых канальцев; в — редукция капилляров клубочкового аппарата (стрелка); г — некроз эпителия извитых канальцев с наличием клеточного детрита и цилиндров в их просвете; д — обширное кровоизлияние в мозговом слое; е — имбибиция кровью и некроз почечных пирамид. Окраска гематоксилином и эозином; а, д, е — х200, б — х100, в, г — х400.
хантавируса, быстрым развитием вирусемии. В этой связи вызывают сомнение высказывания ряда авторов [10, 13, 15] об отсутствии при хантавирусном легочном синдроме цитопатического действия вируса на эндотелиальные клетки при его сильном тропизме к ним. Наличие такого действия подтверждается результатами наших исследований, показавших распространенный цитолиз эндотелиального слоя микрососудов, особенно посткапиллярных венул и капилляров, начиная с первых дней болезни (рис. 1, а, б; 2, в, г). На прямой повреждающий эффект хантавируса на микрососуды указывает, по всей вероятности, и факт появления так называемых редуцированных капил-
Согласуется с вышеуказанным вопрос о взаимодействии хантавируса с клетками моноцитарного происхождения. Как установлено нами ранее [3], моноциты/макрофаги являются одной из клеток-мишеней для хантавируса, в которых происходит его размножение. При этом в макрофагах развивается острая литическая форма продуктивной инфекции, когда в процессе репродукции полноценного вируса происходит накопление структурных вирусных
Рис. 2. Патогистологические изменения в легких больных ГЛПС, умерших в олигоанурической фазе болезни. а — картина серозно-геморрагического отека; б — обтурация просвета альвеол эозинофильными массами с примесью спущенных эпителиоцитов; в — сосуд венозного типа с набуханием и плазматическим пропитыванием стенки, десквамация эндотелиального пласта, в просвете фибрин и единичные мононуклеарные клетки; г — деструкция стенки венулы (стрелка), повреждение альвеол, содержащих в просвете слущенные клетки и белковый материал. Окраска гематоксилином и эозином; а — х100, б — х200, в, г — х400.
компонентов, оказывающих токсическое и механическое повреждение непосредственно на макрофаги. В такой ситуации при инфицировании организма можно достаточно определенно считать, что хантави-рус оказывает прямое цитопатическое влияние на эндотелиальные клетки, с которыми взаимодействует циркулирующий пул клеток периферической крови.
Деструктивно-некротические изменения клеток органов и тканей, наиболее выраженные в почках и легких, традиционно расценивают как повреждения вторичного характера, обусловленные системным нарушением микроциркуляции. Наряду с этим мы считаем, что некротический компонент патологического процесса при ГЛПС также (а скорее всего, в первую очередь) связан с прямым цитолитичес-ким действием вируса на клетки паренхиматозных органов. Это убедительно демонстрируют патогистологические изменения, обнаруженные в наших наблюдениях (рис. 1). Обращает на себя внимание чрезвычайно распространенный цитолиз эпителио-цитов канальцевого аппарата почек на всех уровнях нефрона в пределах как коркового, так и мозгового слоев, в которых имеют место дифференцированные нарушения микроциркуляции (обескровливание коркового и резкое полнокровие мозгового слоя). Во всех случаях, наряду с повреждением канальцев, выявлялось повреждение сосудистых клубочков разной
Рис. 3. Патогистологические проявления ДВС-синдрома при ГЛПС. а — сгусток крови из полости сердца, состоящий из эритроцитов, фибрина, тромбоцитов и большого количества лейкоцитов; б — тромботическая масса из сердца с положительной окраской на фибрин; в — гиалиновые тромбы в просвете расширенных венул селезенки. Окраска гематоксилином и эозином (а, в) и по Шуенинову (б); а — х100, б, в — х200.
В заключение считаем целесообразным обратить внимание исследователей на необходимость анализа механизмов развития инфекционно-токсического шока при ГЛПС, который часто отмечают клиницисты, характеризуя ДВС-синдром. В наших случаях его проявления выражались в виде распространенных геморрагических повреждений в органах и образования микротромбов (рис. 1—3). Следует отметить, что до последнего времени инфекционнотоксический (или септический) шок, включая ДВС-синдром, по-прежнему ассоциируется преимущественно с тяжело протекающими бактериальными инфекциями [2].
1. Иванис В.А. Иммунопатогенез, клиника, иммунокорригирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса : автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Владивосток, 2004.
2. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия : учебник. - М.: Медицина, 2001.
3. Плехова Н.Г., Сомова-Исачкова Л.М., Слонова Р.А. и др. //Цитология. - 2003. - Т. 45, № 8. - С. 770-779.
4. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Хабаровск, 1994.
5. Слонова Р.А., Ткаченко Е.А., Иванис В.А. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. -Владивосток: Примполиграфкомбинат, 2006.
6. Сомова-Исачкова Л.М., Плехова Н.Г., Компанец Г.Г. и др. // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. -Владивосток, 2003. - С. 182-200.
7. Ханг Т. // Междунар. симп. по геморрагической лихорадке с почечным синдромом : тез. докл. - Ленинград, 1991. - С. 14.
8. Colby T. V., Zaki S.R., Feddersen R.M. et al. //Arch. Path. Lab. Med. - 2000. - Vol. 124, No. 10. - P. 1463-1466.
9. Kanerva M., Mustonen J., Vaheri A. // Rev. Med. Virol. - 1998. - Vol. 8. - P. 67-86.
10. Kraukauer T., Leduc J.W., Kraukauer H. // Viral. Immunol. - 1995. - Vol. 8, is. 2. - P. 75-79.
11. Markotic A. // Acta Med. Croatica. - 2003. - Vol. 57, No. 5. - P. 407-414.
12. Pensiero M.N., Sharefkin J.B., Dieffenbach C.W., Hay J. // J. Virol. - 1992. - Vol. 66. - P. 5929-5936.
13. Terajima M., Hayasaka D., Maeda K. Ennis F. // Immunol. Let. - 2007. - Vol. 113, No. 2. - P. 117-120.
[youtube.player]Читайте также:
