Патогномоничным признаком инфекционного эндокардита является тест
ВОПРОСЫ МНОЖЕСТВЕННОГО ВЫБОРА
Тесты с комбинацией ответов(К-тип)
Выбрать абсолютно правильные ответы.
Если причиной инфекционного эндокардита является стрептококк, то чаще всего назначают:
В, если верно 1и 4
С, если верно 3 и 4
Е, если всё верно
Правильный ответ: В
Тесты с одним ответом, наиболее точно отражающим суть (А-тип)
Наиболее характерным признаком острого инфекционного эндокардита является:
А) Наличие лихарадки, озноба
Б) Наличие лейкоцитоза
В) Быстрое формирование порока сердца
Г) Быстрое появление признаков сердечной недостаточности
Правильный ответ: В
ТЕСТЫ РАСШИРЕННОГО ВЫБОРА
Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)
Перечень вариантов ответов:
А. Бензилпенициллин 16 млн ЕД/сут в/в
Б. Гентамицин 240 мг/сут в/м
В. Ванкомицин 2 г/сут в/в
Г. Рифампицин 300 мг/сут внутрь
Д. Ампициллин 12 г/сут в/в
1. Больной К., 45 лет, поступил с диагнозом: Первичный инфекционный эндокардит, подострое течение, активность 2, недостаточность аортального клапана. ХСН IIА. ФК II.
Выбрать 2 препарата для лечения. Ответы: А,Б.
2. Больной С., 50 лет, поступил с диагнозом: ХРБС. Оперированное сердце (протезирование митрального клапана в июне 2009 г). Нарушение функции протеза по типу недостаточности. Поздний протезный эндокардит. Активность 2. ХСН IIБ. ФК III.
Выбрать 3 препарата для лечения. Ответы: Б,В,Г.
Тесты на соотнесение (R-тип)
Тема: Этиология инфекционного эндокардита.
А. После ранений
Б. При фурункулёзе
В. Манипуляций в ротовой полости
Г. После манипуляций на желудочно-кишечном тракте
Д. Длительная антибактериальная терапия
Вводный вопрос: Для каждого варианта эндокардита подберите наиболее вероятный предрасполагающий фактор.
1. Стрептококковый инфекционный эндокардит.
2. Стафилококковый инфекционный эндокардита.
3. Энтерококковый инфекционный эндокардит.
Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)
1. Группа высокого риска А. Пролапс митрального
развития ИЭ клапана без регургитации
2. Группа умеренного риска Б. Гипертрофическая
развития ИЭ кардиомиопатия
3. Группа незначительного риска В. Искусственные клапаны
развития ИЭ сердца
Ответы: Комбинация ответов 1-В, 2-Б, 3-А.
ТЕСТЫ
1. Наиболее часто вызывают поражение эндокарда:
б) синегнойная палочка
в) зеленящие стрептококки
г) золотистые стафилококки
2. Инфекционный эндокардит чаще возникает:
а) у больных, имеющих поражение клапанного аппарата
б) при интактных клапанах
в) частота возникновения эндокардита примерно одинакова у больных, имеющих поражение эндокарда и не имеющих его
3. Из перечисленного наиболее частым клиническим проявлением подострого эндокардита является:
в) петехии на коже и слизистой
г) изменения формы ногтей
4. При подостром инфекционном эндокардите может наблюдаться:
а) диффузный гломерулонефрит
б) инфаркт почки
в) очаговый нефрит
г) всё перечисленное
д) нет правильного ответа
5. При остром инфекционном эндокардите аортальный порок сердца чаще формируется:
а) через 2 недели от начала заболевания
б) через 1 месяц от начала заболевания
в) через 3-4 месяца от начала заболевания
г) через 6 месяцев от начала заболевания
6. Для аускультативной картины поражения аортального клапана при подостром инфекционном эндокардите характерно наличие:
а) систолический шум с максимумом во II м/р справа
б) диастолического шума в точке Боткина
в) диастолического шума на верхушке
г) систолического шума на верхушке
7. Для абактериальной стадии подострого инфекционного эндокардита не характерно наличие:
а) тромбоэмболии в различные органы
г) развития порока сердца
д) положительного результата посева крови
8. При инфекционном эндокардите рекомендуется:
а) внутривенное введение антибиотиков
б) внутримышечное введение антибиотиков
г) применения препаратов per os
д) любой из перечисленных способов
9. У больных с острым инфекционным эндокардитом применяется пенициллин в дозе:
а) 1-2 млн в сутки
б) 5 млн в сутки
в) 20-40 млн в сутки
10. Больному с инфекционным эндокардитом грибковой этиологии следует назначить:
11. Показанием для хирургического лечения больного инфекционным эндокардитом является всё перечисленное, кроме:
б) повторные эмболии крупных сосудов
в) наличие внутрисердечного абсцесса
г) инфекционный эндокардит грибковой этиологии
д) хронические очаги инфекции в организме
12. Самое частое осложнение инфекционного эндокардита:
а) сердечная недостаточность
б) микотическая аневризма сосудов
г) инфаркт почки
13. Больным с поражением клапанов профилактическое назначение антибиотиков целесообразно при проведении:
а) хирургического вмешательства в полости рта
б) хирургического вмешательства в брюшной полости
в) хирургического вмешательства урогенитальной области
г) все ответы правильные
д) нет правильного ответа
14. Самым частым признаком инфекционного эндокардита является:
а) повышение температуры
б) появление петехий
в) появление узелков Ослера
г) боли в области сердца
15. осложнением инфекционного эндокардита, которое чаще наблюдается при подостром течении, чем при остром, является:
а) сердечная недостаточность
б) абсцессы миокарда
в) повреждение клапанов
г) микотическая аневризма
16. Посев крови чаще всего бывает положительным, если причина инфекционного эндокардита:
б) кишечная палочка
д) анаэробные бактерии
17. Самой частой причиной отрицательной гемокультуры при инфекционном эндокардите является:
а) небактериальный агент, как причина эндокардита
б) предшествующее лечение антибиотиками
в) низкий уровень бактериемии
г) недостаточное количество проб крови для посева
18. Наиболее информативным инструментальным методом исследования при инфекционном эндокардите является:
а) рентгенологическое исследование
г) радионуклидная вентрикулография
19. При стафилококковой этиологии инфекционного эндокардита наиболее эффективно назначение:
г) гентамицина и оксациллина
20. Длительность лечения антибиотиками при инфекционном эндокардите, как правило, составляет:
[youtube.player]Общий анализ крови: анемия гипохромного типа, которая возникает вследствие усиленного гемолиза и сниженной регенерации красного ростка системы крови; резкое повышение СОЭ; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, уменьшение числа эозинофилов; склонность к моноцитозу.
Биохимическое исследование крови: диспротеинемия (гипоальбуминемия, увеличение количества γ-глобулинов), положительные тимоловая и сулемовая пробы.
Посев крови на стерильность: взятие крови желательно проводить до начала лечения антибиотиками, так как даже после двухдневного их применения культура чаще всего оказывается стерильной; посылать на посев желательно 4—5 порций крови; рекомендуется брать не менее 10 мл крови, смешивать ее с большим количеством среды; забор крови нужно производить на высоте лихорадки; более информативным является исследование артериальной крови, а не венозной, так как микроорганизмы еще не прошли через микроциркуляторное звено; для установления диагноза необходимо не менее двух положительных высевов.
Эхокардиоскопическое исследование – патогномоничным признаком заболевания является наличие вегетаций на клапане аорты или митральном клапане, реже на трехстворчатом клапане, которые выявляются при размере свыше 3 мм; косвенными признаками инфекционного эндокардита являются отрыв хорды, разрыв или перфорация створки клапана, изменение характера ранее имевшего место порока, нарастание недостаточности клапана по данным допплер-эхокардиографии.
Диагностика инфекционного эндокардита (критерии, разработанные Службой эндокардита Университета Дюка):
- большие критерии: высевание из крови микроорганизмов и наличие вегетаций в клапанах;
- малые признаки: наличие лихорадки или субфебрилитета с ознобом; появление шумов в сердце или изменение их характера; увеличение селезёнки; изменение формы пальцев и ногтей; эмболии; изменения в моче; анемия, диспротеинемия, увеличение СОЭ.
Принципы лечения и профилактики инфекционного эндокардита.
Лечение проводят в стационаре антибиотиками в больших дозах, которые выбирают в зависимости от чувствительности микроорганизмов. При отсутствии эффекта от консервативной терапии успешно применяют хирургический метод лечения, удаляют пораженный клапан и заменяют его искусственным протезом (после стихания острого процесса).
Вопросы для самоконтроля знаний.
Задания для тестового контроля.
1. Расположите в порядке возникновения следующие фазы дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической лихорадке:
1. Фибринозный некроз.
2. Мукоидное набухание.
3. Стадия силероза.
4. Гранулематозная фаза.
2. Для больных диффузным миокардитом характерным является изменение границ относительной тупости сердца:
А. Смещаются вправо.
Б. Смещаются вниз.
В. Смещаются влево.
Г. Не изменяются.
3. Наличие у больного петехий на конъюнктиве и переходных складках век называется:
А. Симптомом Мюссе.
Б. Симптомом Ландольфи.
В. Симптомом Лукина-Либмана.
Г. Симптомом Попова-Савельева.
Д. Симптом Сиротинина-Куковерова.
4. Наиболее частым клиническим признаком острой ревматической лихорадки является:
Г. Поражение кожи и подкожной клетчатки.
5. Наиболее частым видом порока сердца, возникающим вследствие перенесенного инфекционного эндокардита, является:
А. Стеноз устья легочной артерии.
Б. Недостаточность клапанов аорты.
В. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
Г. Митральный стеноз.
Д. Недостаточность митрального клапана.
6. Факторами риска возникновения острой ревматической лихорадки являются:
- Женский пол.
- Мужской пол.
- Возраст 7-15 лет.
- Возраст 35-50 лет.
- Перенесенная острая стрептококковая инфекция.
- Дефицит железа.
Е. Все ответы верны.
7. Наиболее типичным аускультативным признаком при инфекционном эндокардите является:
Б. Протодиастолический шум в точке Боткина- Эрба при вертикальном положении тела больного.
В. Нежный 1 тон на верхушке сердца.
Г. Систолический шум на верхушке при поднятых вверх руках больного.
Д. Все ответы верны.
8. Характерными признаками ревматического артрита являются:
- Симметричность поражения суставов.
- Летучесть болей.
- Отсутствие необратимых изменений в суставах после эпизода ревмоатак.
- Поражение преимущественно крупных суставов.
- Резкое ограничение движений, гиперемия и припухлость кожи над суставами в период обострения заболевания.
Д. 1,2,3,4,5 (все ответы верны).
9. Острая ревматическая лихорадка является токсико-иммунопатологическим системным воспалительным заболеванием соединительной ткани стрептококковой этиологии с преимущественным поражением:
А. Мочевыделительной системы.
Б. Гепатобилиарной системы.
В. Дыхательной системы.
Г. Сердечно-сосудистой системы.
Д. Эндокринной системы.
10. У больного ревмокардитом артериальное давление чаще:
А. Снижается преимущественно систолическое давление.
Б. Повышается преимущественно диастолическое давление.
В. Повышается преимущественно систолическое давление.
Г. Снижается преимущественно диастолическое давление.
Д. Артериальное давление не изменяется.
11. Характерными аускультативными признаками ревмокардита являются:
А. Ослабевает 2 тон над легочной артерией.
Б. Усиливаются все тоны сердца.
В. Усиливается 2 тон над аортой.
Г. Ослабевает 1 тон на верхушке сердца.
Д. Ослабевает 1 тон у основания мечевидного отростка.
12. К большим диагностическим критериям острой ревматоидной лихорадки не относятся:
- Кардит.
- Хорея.
- Кольцевидная эритема.
- Артралгии.
- Лихорадка.
13. Чаще инфекционный эндокардит возникает:
А. В здоровом сердце.
Б. При врожденных пороках сердца.
В. Оба ответа верны.
Г. Все ответы не верны.
14. Изменения ЭКГ при миокардите характеризуются:
А. Изменениями интервала SТ и зубца S.
Б. Снижением вольтажа зубцов.
В. Нарушениями ритма сердца.
Г. Нарушениями внутрисердечной проводимости.
Д. Все ответы верны.
15. Для инфекционного эндокардита наиболее характерны следующие признаки:
- Ускоренное СОЭ.
- Изолированное поражение аортального клапана.
- Недостаточность клапанов легочной артерии.
- Артралгии.
- Деформация суставов.
Д. Все ответы верны.
16. Для отеков на нижних конечностях при недостаточности кровообращения не характерно:
- Появляются отеки к вечеру.
- За ночь проходят или уменьшаются.
- На ощупь отеки теплые.
- Отеки бледные.
- Отеки тестоватой консистенции, легко смещаются.
17. Для острой ревматической лихорадки характерны следующие проявления:
- Кольцевидная эритема.
- Высокий титр антистрептолизина-0.
- Митральный стеноз.
- Деформация суставов.
- Узелки Ослера.
Д. Все ответы верны.
18. К признакам перенесенной стрептококковой инфекции относят:
- Увеличение титра антистрептолизина -0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.
- Выделение из зева стрептококков.
- Наличие в анамнезе скарлатины.
- Положительные результаты бициллинопрофилактики ревмоатак.
Д. Все ответы верны.
19. Красно-фиолетовые папулы до 5 мм в диаметре на ладонях, ступнях, туловище, возникающие при инфекционном эндокардите, называются:
А. Пятнами Лукина-Либмана.
Б. Пятнами Джейнеуэя.
В. Пятнами Филатова.
Г. Пятнами Минакова.
20. Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита являются:
В. Палочка Пфейфера.
Г. Зеленящий стрептококк.
Д. Бета-гемолитический стрептококк группы А.
21. При острой ревматической лихорадке кожа и подкожная клетчатка поражаются в виде:
- Ревматических узелков.
- Кольцевидных эритем.
- Везикул.
- Волдырей.
Д. Все ответы верны.
22. Диагностическими критериями кардита являются все, кроме:
- Одышки.
- Сердцебиения.
- Акцент II тона на верхушке сердца.
- Экспираторное апноэ.
- Ослабление I тона на верхушке сердца.
Д. Все ответы верны.
23. Шум трения перикарда при сухом (фибринозном) перикардите имеет следующие особенности:
А. Лучше выслушивается в положении сидя с наклоном туловища вперед.
Б. Выслушивается в систолу и диастолу сердца.
В. Усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку.
Г. Усиливается при глубоком вдохе.
Д. Все ответы верны.
24. Перкуторно выявленным признаком диффузного миокардита является изменение талии сердца:
В. Отсутствие изменений.
Г. Все ответы не верны.
25. Для инфекционного эндокардита не характерны следующие проявления:
- Митральный стеноз.
- Хорея.
- Кардит.
- Спленомегалия.
- Геморрагическая сыпь.
Е. Все ответы верны.
Эталоны ответов
| 1. Г 2. В 3. В 4. В Б | 6. Б 7. Б 8. Д 9. Г 10. А | 11. Г, Д 12. В 13. Б 14. Д 15. Г | 16. Г 17. В 18. Д 19. Б 20. Г |
| 21. А 22. В 23. Д 24. Б 25. А |
Литература.
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР - Медиа. – 2005. – С.376 – 379, 403-409.
3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: Медицина, 2001. С. 248 -253.
4. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1989. – С. 234-247, 255-259.
5. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. – Минск, 1995. – С. 289-294, 296-299.
7. Лекционный материал.
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы
[youtube.player]Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Классификация
Современная классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов
В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:
4. Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).
В зависимости от способа заражения:
1. ИЭ, связанный с медицинской помощью:
- нозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ появляются более чем через 48 часов после госпитализации ;
- ненозокомиальный - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь (проживание в доме престарелых или длительное лечение, получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ, уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ).
2. Внебольничный ИЭ - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, связанный с внутривенным приемом наркотических веществ.
Активный ИЭ (критерии активности процесса):
Возвратный:
- рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом 6 месяцев после начального эпизода).
Ранее различали острую и подострую формы ИЭ. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты.
В практической деятельности чаще используют следующую классификацию ИЭ:
Клинико-морфологическая форма:
- первичный инфекционный эндокардит - возникающий на интактных клапанах сердца;
- вторичный инфекционный эндокардит - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения либо перенесенного ранее инфекционного эндокардита.
По этиологическому фактору:
- стрептококковый;
- стафилококковый;
- энтерококковый и т.д.
По течению заболевания:
- острый ИЭ - длительность менее 2 месяцев;
- подострый ИЭ - длительность более 2 месяцев;
- затяжной ИЭ - употребляется крайне редко в значении маломанифестного подострого течения ИЭ.
Особые формы ИЭ:
- нозокомиальный ИЭ;
- ИЭ протезированного клапана;
- ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами: ЭКС и кардиовертером-дифибриллятором;
- ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
- ИЭ у наркоманов;
- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.
Этиология и патогенез
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 128 микроорганизмов-возбудителей патологического процесса.
Частые возбудители ИЭ:
- стафилококки;
- стрептококки;
- грамотрицательные и анаэробные бактерии;
- грибы.
В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии - у 30-35 %, энтерококки - у 18-22 %, зеленящий стрептококк - у 17-20 %.
Выделить возбудителя из крови больных ИЭ удается не всегда и во многих случаях истинный возбудитель болезни остается неизвестным. В 50-55% случаев в острый период и в 80-85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стерильными. Это может быть связано с предшествующей забору крови антибактериальной терапией, несовершенным бактериологическим оборудованием для проведения посева, наличие в крови бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты и штаммы стрептококка с измененными свойствами - тиол- или витамин В6-зависимые, L-формы бактерий, бруцеллы). Специальные методы необходимы для выделения вирусов, риккетсий, хламидий, грибов.
Инвазия микроорганизмов и возникновение эндокардита происходят преимущественно в местах высокого градиента давления, клапанной регургитации и сужения межполостных сообщений. В связи с этим ИЭ более часто наблюдается при пороках левых отделов сердца, поскольку давление крови в них в 5 раз выше, чем в правых отделах.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Группа высокого риска:
- лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;
- лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);
- больные со сложными врожденными пороками "синего" типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единственный желудочек сердца и др.);
- пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирования между большим и малым кругом кровообращения (для устранения гипоксии) при пороках "синего" типа.
Группа умеренного риска:
- другие врожденные пороки сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);
- приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- пролапс митрального клапана с регургитацией.
Клиническая картина
Основные клинические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) условно разделяются на:
- связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса;
- обусловленные эмболическими осложнениями – "транзиторные" абсцессы различных органов с характерной для поражения того или иного органа клиникой;
- инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники;
- прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.
Следует отметить, что ИЭ не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, поэтому первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.
Специфические жалобы, зависящие от локализации поражения, присоединяются к общим при поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений.
Поражение сердца может носить воспалительный характер с развитием миокардита и перикардита (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Однако в основной массе случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов:
- аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%;
- митрального - 14-49%;
- трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);
- одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов (сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев).
Поражение аортального клапана
Высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического) является первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана.
Для аускультативной картины характерен диастолический шум, появляющийся в начале диастолы.
Зачастую поражение аортального клапана осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Ишемия миокарда при ИЭ встречается достаточно часто и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритами Коронарит - воспаление венечных артерий сердца
, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Возможно развитие острой сердечной недостаточности в результате недостаточности коронарного кровотока, несостоятельности клапанного аппарата или фистулизации абсцесса.
Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия Гепатомегалия - значительное увеличение печени.
, обусловленная сердечной недостаточностью.
Поражение центральной нервной системы может быть развиваться в результате инфекционно-токсического повреждения (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнений ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.
Диагностика
Для диагноза достаточно выявления одного из вышеприведенных критериев.
- пять малых критериев.
Возможный ИЭ:
Инструментальные методы исследования
1. Электрокардиография. Изменения при ИЭ неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) возможно выявление признаков АВ-блокады, сглаженности или инверсиия зубца Т, депрессии сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и пр.).
Главные критерии ИЭ протеза клапана при ЭхоКГ: микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки "отрыва" протеза.
Дополнительные критерии: парапротезная фистула, выраженная регургитaция на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов.
Лабораторная диагностика
Посев крови. Для выявления бактериемии рекомендуется как минимум три раза производить раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час (вне зависимости от температуры тела). Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, следует делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков. При продолжительном приеме антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более. После выявления возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
Методика микробиологического исследования крови
Дифференциальный диагноз
На ранних стадиях инфекционного эндокардита (ИЭ) его приходится дифференцировать с обширным перечнем заболеваний и синдромов. Наиболее важными среди них являются:
- лихорадка неясной этиологии;
- ревматоидный артрит с системными проявлениями;
- острая ревматическая лихорадка;
- системная красная волчанка;
- узелковый полиартериит;
- неспецифический аортоартериит;
- антифосфолипидный синдром;
- инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез);
- злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз);
- сепсис.
Хронический пиелонефрит в стадии обострения (в особенности у пожилых людей) имеет характерную клиническую картину (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия), сходную с ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).
Злокачественные новообразования, особенно у людей пожилого возраста, достаточно сложно дифференцировать с ИЭ. При опухолях толстого кишечника и поджелудочной железы, гипернефроме часто отмечается высокая лихорадка. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, являющийся следствием хронической ишемической болезни сердца. Также нередко выслушивается протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. При наличии опухоли у таких больных выявляются анемия и ускорение СОЭ. В подобных ситуациях необходимо исключить опухоль, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Такие злокачественные новообразования, как лимфомы и лимфогранулематоз, начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания.
Клиника неходжкинских лимфом характеризуется одинаково частой лимфaденопатией как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первые симптомы - увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфaденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови выявляются: лейкоцитоз (8-11%) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32%).
Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.
Осложнения
Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:
- септический шок;
- респираторный дистресс-синдром;
- полиорганная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- эмболии в головной мозг, сердце.
Лечение
Низкая чувствительность к пенициллину (МПК
Бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Пациенты с аллергией на пенициллин и с чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками
Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель
Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)
Как в предыдущей группе
Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4-16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*
Обязательна консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана
* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой
Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов
Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК
Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина
Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4–6 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели
То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение
Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в, 2-4 недели (7 дней лечения в стационаре, далее - амбулаторно)
Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин
Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон* 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на 4 недели
Аллергия на пенициллин и цефалоспорины
Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан
а) бензилпенициллин 20-24 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в или цефтриаксон* 2 г/сутки 1 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин** 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на следующие 2 недели
б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели
Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)
См. схему лечения для энтерококков
* – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин;
** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л)
Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком
Схема А: эндокардит собственных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину
Оксациллин 2 8–12 г/сутки 3–4 раза в сутки в/в, минимум 4 недели 3 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения
ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину 1
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4–6 недель 5 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения
ЗС, резистентный к метициллину
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель
Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов
ЗС, чувствительный к метициллину
Оксациллин 2 8–12 г/сутки 4 раза в сутки в/в минимум + рифампицин 900 мг/сутки 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, в первые 2 недели лечения
ЗС, резистентный к метициллину и КОНС
Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, на 6 недель + рифампицин 300 мг/сутки 3 раза в сутки в/в + гентамицин 6 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 6–8 недель
Примечание
ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus)
КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином)
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа
2 – или его аналоги
3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса
4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 минут
5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводится
6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.
Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма
ИЭ с поражением собственных клапанов
[youtube.player]Читайте также:
