Парапротезная инфекция тазобедренного сустава что это такое


В последние годы, развитие медицины достигло своего апогея, предоставив пациентам массу новых и действенных вариантов лечения. Одним из них является операция по эндопротезированию или замене поврежденного сустава. Однако хирургическое вмешательство, значительно улучшающее качество жизни, не проходит бесследно и может повлечь за собой ряд осложнений. Так, после эндопротезирования бедренного костного участка нередко возникает парапротезная инфекция тазобедренного сустава.

Инфекция может образоваться в прооперированной области по ряду причин. Обычно в таких случаях назнается повторное эндопротезирование. Ранее, такой метод считался нецелесообразным, однако в современной медицине успешно практикуется устранение инфекции с сопутствующим удалением эндопротеза и установкой нового.

Парапротезная инфекция


Характерным признаком появления парапротезной инфекции тазобедренного сустава является нагноение, локализованное в прооперированной области. Процесс лечения такого осложнения может затянуться на длительное время.

Понять, что инфекция появилась в бедренной области можно спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Инфекционный процесс характеризуется наличием болевых ощущений в области тазобедренного сустава, а также, появлением припухлостей, покраснений и даже гематом. Помимо прочего, пациенту становится сложно двигать поврежденной нижней конечностью.

Сепсис, появляющийся после эндопротезирования, способен привести к нестабильному функционированию эндопротеза. Отсутствие своевременного устранения нагноения способствует развитию свища, через который гной выделяется наружу с определенной периодичностью.


Современными специалистами доказана неэффективность консервативного лечения при парапротезной инфекции тазобедренного сустава. В некоторых случаях, процесс может даже усугубить течение недуга, который со временем трансформируется в постоперационный остеомиелит, характеризующийся постоянным нагноением кости в области эндопротеза и последующим расширением площади инфекционного поражения.

Если своевременное устранение инфекции не происходит, впоследствии, протез придется удалить, при чем, заменить его новым будет нельзя из-за наличия гнойного очага хронического типа. Качество жизни без тазобедренного сустава существенно ухудшается: пациент не может двигаться без опоры, а его поврежденная конечность становится в разы короче. Таким больным приписывается тяжелая степень инвалидности.

Одним из действенных способов борьбы с парапротезной инфекцией является повторное эндопротезирование, в ходе которого вместо искусственного сустава устанавливается аналогичный, содержащий антибиотики. Такие эндопротезы называются спайсерами.

Спайсеры играют роль временных эндопротезов. После того, как инфекция в поврежденной области купируется, спайсерный протез удаляется и заменяется новым.

После перенесения парапротезной инфекции, не исключен рецидив недуга даже спустя длительный период времени. Поэтому, при обнаружении первых симптомов наличия инфекции, необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Причины возникновения

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

  1. Ошибки в процессе эндопротезирования. Операция по замене тазобедренного сустава – сложный и кропотливый процесс, предполагающий наличие четких и слаженных действий медперсонала. Проводиться хирургическое вмешательство должно исключительно квалифицированными врачами. Малейшая неточность в ходе операции способна повлечь за собой последующее образование парапротезной инфекции.
  2. Непереносимость компонентов эндопротеза. Встречается крайне редко. Отторжение протеза возможно в том случае, если предварительно не была проведена соответствующая диагностика, которая является обязательной составляющей процесса эндопротезирования. В ходе диагностики, специалист выявляет индивидуальную реакцию пациента на те или иные компоненты протеза и, в случае непереносимости, заменяет их аналогичными, изготовленными из другого материала.
  3. Нарушение рекомендаций лечащего врача. Реабилитационный период после операции по замене тазобедренного сустава предполагает полное соблюдение инструкций врача. Так, в первые несколько дней после перенесения хирургического вмешательства, двигательная функция замененного сустава должна быть сведена до минимума. Последующее восстановление должно включать прием противовоспалительных лекарственных препаратов. При этом первое время врачи не рекомендуют больным ходить без помощи опоры. Несоблюдение указаний, в подавляющем большинстве случаев, влечет за собой локализацию парапротезной инфекции в бедренной области.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

[youtube.player]


Введение. Вместе с увеличением числа операций по замене искусственных суставов наблюдается рост количества ревизионных вмешательств [7]. По данным зарубежных авторов, каждая третья такая операция осложняется воспалительным процессом [4].

Сложившаяся система лечения больных с парапротезной инфекцией включает в себя, как правило, проведение дебридмента, удаление эндопротеза и курс антибактериальной терапии, проводимой с учетом чувствительности к микроорганизмам. При этом вопрос о возможности повторного протезирования или проведения ортопедической реконструктивной операции решается через 2-6 месяцев после удаления эндопротеза [2, 5, 6, 8, 9].

Отрицательными факторами, сказывающимися на результативности лечения, является то, что в большинстве случаев на все время подавления гнойно-воспалительного процесса конечность остается неопороспособной, что помимо нарушения ее функции приводит к значительному количеству осложнений, в том числе - рецидиву заболевания [1, 3].

В связи с этим, целью проведенного нами исследования явилось обоснование дифференцированного использования методик лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, предусматривающих применение временных фиксирующих систем, обеспечивающих сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса.

Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения в ФГБУ РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова 51 пациента с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава в период с 2004 по 2013 год. Среди пролеченных пациентов преобладали мужчины - 33 (65%). Большинство больных находились в возрасте старше 50 лет - 31 (61%). У 65% больных отмечались признаки атрофии бедра за счет снижение опорной функции конечности. Увеличение объема бедра вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса по мягким тканям наблюдалось у 14 (27%) пациентов.

При поступлении в нашу клинику у 45 (88%) больных наблюдались свищи, раны - у 2 (4%), отек и гиперемия области послеоперационного шва - у 4 (8%) больных.

В ходе сбора анамнеза выяснилось, что у 11 (21%) больных до имплантации искусственного сустава проводились открытые оперативные вмешательства, а у 7 (14%) - наблюдалась нативная суставная инфекция. Первые признаки воспалительных явлений после эндопротезирования у 21 (41%) пациента наблюдались сроком до 1 месяца, от месяца до года выявлены у 12 (24%) больных, а более года - у 18 (35%).

Рентгенологические признаки нестабильности наблюдались у 39 (76%) пациентов, из них (от общего числа пациентов) нестабильность тазового компонента эндопротеза отмечалась в 7 (14%) случаях, бедренного компонента в 21 (41%) случае и нестабильность всех компонентов в 11 (21%). Стабильные эндопротезы были у 12 (24%) пациентов.

Согласно общепризнанным классификациям (Paprosky и Mallory) состояния костной ткани протезированных сегментов конечности характеризовалось следующими данными. Среди дефектов вертлужной впадины доминировал I тип, который наблюдался у 17 (33%) пациентов, II тип наблюдался у 29 (57%) пациентов и у 5 (10%) был III тип. Среди дефектов бедренной кости I тип наблюдался у 21 (24%) пациента, у 14 (27%) был II тип, III тип - у 13 (25%) больных и у 3 (6%) - IV тип.

Большинство обследованных больных предъявляли жалобы на боли различной степени выраженности, ограничение функции в пораженном суставе, хромоту, в связи с чем были вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры. У каждого четвертого пациента отмечалось нарушение функции смежных суставов в виде уменьшения объема движений у 11 (21%) или его отсутствие у 2 (4%). У 17 (33%) пациентов наблюдалась комбинированная контрактура тазобедренного сустава, обусловленная миграцией компонентов эндопротеза, сопровождающаяся болевым синдромом.

Укорочение пораженной конечности наблюдалось более чем у 50% больных. При этом укорочение до 3 см выявлено у 18 (35%) пациентов, от 3-5 см отмечалось у 5 (10%) больных и более 5 см - у 6 (12%).

По шкале American Society of Anesthesiology физический статус больных характеризовался следующим образом: класс 1 - 3 (6%), класс 2 - 30 (59%), класс 3 - 17 (33%), класс 4 - 1 (2%). У 94 % выявлены сопутствующие заболевания с различной степенью выраженности последних, причем более чем в 30% случаев патология была с выраженными системными нарушениями.

Все пролеченные больные имели выраженную клиническую картину наличия парапротезной инфекции со сроками манифестации от 1 месяца до 5 лет, что резко снижало функциональное состояние конечности. А преобладание больных старших возрастных групп и наличие у них сопутствующих заболеваний усложняло процесс хирургического лечения.

В нашей практике лечения больных с парапротезной инфекцией мы руководствовались принципами дифференцированного подхода к использованию различных методик и вариантов их выполнения. В ходе выполнения дебридмента, при поражении гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей без выраженных признаков деструкции костной ткани производили временное удаление эндопротеза, установку на его место артикулирующего спейсера с антибактериальными препаратами в сочетании при необходимости с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом и последующего проведения реэндопротезирования, а в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей с выраженными признаками деструкции костной ткани выполняли резекционную артропластику.

Практическое использование данной технологии лечения определило необходимость выделения групп пациентов, каждая из которых характеризовалась степенью распространения инфекции и состоянием костной ткани. Для чего использовались классификации степени поражения костной ткани бедра по Mallory и структур вертлужной впадины по Paprosky после эндопротезирования тазобедренного сустава. В соответствии с этим, пациенты были распределены на 3 группы: больные, которым осуществлялся дебридмент с установкой артикулирующего спейсера; больные с установкой артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом; больные, которым была проведена резекционная артропластика тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации.

Показанием к использованию методики лечения у 14 (27%) больных с установкой артикулирующего спейсера служила: малая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины I, II, II-A типа по Paprosky (характеризующиеся минимальным лизисом костной ткани с интактными передними и задними колоннами вертлужной впадины), незначительное поражение губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости, что соответствует I-II типу дефектов по Mallory.

Показанием к использованию методики лечения у 7 (14%) больных с парапротезной инфекцией, предусматривающую применение артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом, служила: средняя степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины II-B, II-С типы по Paprosky (характеризующиеся частичным разрушением дна или крыши вертлужной впадины, при этом передняя и задняя колонны не повреждены), дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра с нарушением целостности кортикальной трубки, что соответствует III типу дефектов по Mallory.

Показанием к применению методики резекционной артропластики тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации служила: тяжелая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины III, III-A, III-B типов по Paprosky (характеризующиеся массивным дефектом кости с частичной или полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины), отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта, что соответствует IV типу дефектов по Mallory. Данная процедура выполнена 30 (59%) пациентам.

Результаты и их обсуждение. Объективной классификацией оценки результатов купирования гнойно-воспалительного процесса является система, предложенная международным многопрофильным соглашением Delphi (2012 год). Согласно этой системе, для оценки успешного лечения парапротезной инфекции используются следующие критерии: искоренение инфекции, отсутствие хирургического вмешательства с целью купирования инфекции после последней операции и отсутствие летального исхода по причине сепсиса.

Стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%.

В результате лечения значительно улучшилось функциональное состояние пораженной конечности. Это подтверждается значительным сокращением количества пациентов с наличием болевого синдрома (на 43 %), хромоты (на 23 %) и укорочения на 8 %, снижения числа использующих дополнительные средства опоры, а так же больных с ограниченными возможностями передвижения на 14%.

Заключение. Результаты лечения больных с парапротезной инфекцией по разработанной технологии, предусматривающей дифференцированное, в зависимости от состояния костной ткани, использование временных фиксирующих систем в виде артикулирующего спейсера и/или аппарата внешней фиксации, свидетельствуют об их высокой клинической эффективности. В целом стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%. Сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса позволяет оптимизировать течение репаративных процессов, избежать развития послеоперационных осложнений, в том числе вывиха бедра, повысить анатомо-функциональные результаты лечения с возможностью проведения реэндопротезирования или резекционной артропластики в случаях высокой степени поражения костной ткани.

Рецензенты:

Чегуров О.К, д.м.н., зав. лабораторией реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 14, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

Аранович А.М., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории коррекции деформации и удлинения конечностей, заведующая травматолого-ортопедическим отделением № 15, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гольник Вадим Николаевич, Прохоренко Валерий Михайлович, Павлов Виталий Викторович

Проведен анализ результатов лечения больных с ранней парапротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием тактики, направленной на сохранение имплантата и функции оперированного сустава, основанной на многоэтапной хирургической санации и клинико-лабораторном мониторинге раневого процесса. Показана эффективность выбранной тактики в 83 % случаев. На основе полученных данных предложен алгоритм лечения ранней парапротезной. инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава, который может быть рекомендован к широкому использованию в клинической практике.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гольник Вадим Николаевич, Прохоренко Валерий Михайлович, Павлов Виталий Викторович

TREATMENT OF EARLY PERIPROSTHETIC INFECTION AT HIP REPLACEMENT

We carried out the analysis of results of treatment of patients with early periprosthetic infection after total hip replacement with use of tactics aimed at the preservation of an implant and function of the operated joint, based on a multi-stage surgical rehabilitation, clinical and. laboratory monitoring of the wound healing process. The efficiency of chosen tactics in 83 % of cases was shown. Based on these results an algorithm for treatment of early periprosthetic infection at the hip replacement that can be recommended for widespread use in clinical practice was offered.

В.Н. Гольник, В.М. Прохоренко, В.В. Павлов

лечение ранней парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава

Минздравсоцразвития РФ (Новосибирск)

Проведен анализ результатов лечения больных с ранней парапротезной инфекцией после эндопротезирования, тазобедренного сустава с использованием, тактики, направленной на сохранение имплантата и функции оперированного сустава, основанной на многоэтапной хирургической санации и клинико-лабораторном, мониторинге раневого процесса. Показана эффективность выбранной тактики в 83 % случаев. На основе полученных данных предложен алгоритм, лечения ранней парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава, который может быть рекомендован к широкому использованию в клинической, практике.

Ключевые слова: эндопротезирование, парапротезная инфекция, имплантант-ассоциированная инфекция, инфекция области хирургического вмешательства

TREATMENT oF EARLY pERipRosTHETiC iNFECTioN AT Hip REpLACEMENT

V.N. Golnik, V.M. Prokhorenko, V.V. Pavlov

We carried out the analysis of results of treatment of patients with early periprosthetic infection after total hip replacement with use of tactics aimed, at the preservation of an implant and function of the operated, joint, based on a multi-stage surgical rehabilitation, clinical and laboratory monitoring of the wound, healing process. The efficiency of chosen tactics in 83 % of cases was shown. Based on these results an algorithm, for treatment of early periprosthetic infection at the hip replacement that can be recommended, for widespread use in clinical practice was offered.

Key words: endoprosthesis replacement, periprosthetic infection, implant-associated infection, surgical site infection

Инфекционные осложнения в ортопедии являются одними из самых грозных осложнений, которые обусловливают увеличение сроков госпитализации пациентов, приводят к инвалидизации пациентов или ее усугублению, увеличивают экономические затраты на лечение данных пациентов [2, 7, 10]. В особо тяжелых случаях данное осложнение может приводить и к летальным исходам [13].

Несмотря на относительно постоянный процент осложнений (0,5 — 6 %), наблюдаемое повышение общего числа артропластик привело к более высокому общему количеству инфекций [1]. Основные сложности по-прежнему обусловлены трудностью идентификации возбудителя, сложностью лечения и тяжестью последствий хирургической инфекции. В основе патогенеза парапротез-ной инфекции лежит способность возбудителей формировать биопленки как на имплантате, так и на поверхности раны, что является одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения пациентов с имплантат-ассоциированной инфекцией [4, 5, 9].

фективность хирургической санации при острой парапротезной инфекции, по данным разных авторов значительно варьирует в пределах 18 — 83 % случаев [2, 3]. Ряд авторов подчеркивает важность динамического мониторинга раневого процесса и контроля санации путем этапных санационных мероприятий, позволяющих отследить динамику раневого процесса и определить тактику лечения. При этом необходимо обеспечить действие активного антимикробного агента между этапами хирургической санации [2, 3, 6].

Цель работы: Улучшить результаты лечения пациентов с ранней парапротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава на основе разработанного алгоритма.

материалы и методы

Исследование основано на ретро- и проспективном анализах группы пациентов, пролеченных за период 2007 — 2010 гг., общей численностью 2516 человек, из них группа пациентов с ранней парапротезной инфекцией, развившейся после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, составила 50 человек (1,6 %).

К ранней парапротезной инфекции отнесены случаи развития инфекционного процесса в сроки до 3 месяцев с момента операции [3]. Для клинической картины было характерно острое начало, с локальными признаками воспаления в виде отёка, гиперемии, локального повышения температуры, усиления болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

По локализации выделяли поверхностные и глубокие формы инфекции, разделение осуществляли по анатомическому признаку, границей служила широкая фасция бедра.

Поверхностная парапротезная инфекция отмечена у 15 (0,59 %) пациентов (проявлялась в виде лигатурных свищей, некроза кожных покровов и расхождением краев раны, подкожной гематомы).

Глубокая парапротезная инфекция зарегистрирована у 35 (1,15 %) больных (проявлялась в свищевой форме, в виде инфицированной субфас-циальной гематомы, в форме некроза парапротез-ных тканей).

Лечение группы пациентов с глубокой пара-протезной инфекцией проводили согласно разработанной в отделении методике, направленной на сохранение стабильного имплантата.

При отсутствии признаков нестабильности компонентов эндопротеза действовали в зависимости от состояния местных тканей. При невыраженных местных воспалительных явлениях, отсутствии патологических грануляций, очагов некроза, налета фибрина выполнялась одномоментная вторичная хирургическая обработка раны с последующим ушиванием. В случае выраженных воспалитель-

Последующие этапы хирургической санации также выполнялись в условиях операционной под наркозом с интервалом 1—2 дня. Края раны разводили, удаляли сорбент, производили ревизию раны. При этом оценивалась клинически динамика раневого процесса: наличие и характер раневого экссудата, наличие патологического отделяемого, состояние тканей, распространенность некрозов, наличие и выраженность грануляций. Также производился забор биоптатов для бактериологического исследования. Хирургическая санация и тампонада раны сорбентом выполнялась по принципу, описанному выше.

Продолжительность лечения и количество санаций определялось эффективностью проводимых мероприятий. Клиническим критерием эффективности служили снижение температуры, уменьшение отека тканей. В ране такими критериями являлись появление ярких, отчетливо выраженных грануляций, отсутствие очагов некроза, фибрина. Бактериологическим критерием служил отрицательный результат микробиологического исследования. В оценке динамики раневого процесса критерием эффективности являлось появление воспалительно-регенераторного и регенераторно-воспалительного типа цитограмм в мазках-отпечатках. В лабораторных показателях крови оценивали динамику снижения маркеров воспаления: лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, фибриноген. Устойчивое снижение описанных показателей являлось показанием для заключительного этапа, на котором производили замену модульных компонентов эндопротеза, дренирование раны, выполнялся отсроченный вторичный шов раны.

Всем пациентам проводилась этиотропная антибактериальная терапия согласно чувствительности возбудителя, нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями, гемотрансфузия и инфузионная терапия производились по показаниям.

результаты и обсуждение

По данным бактериологического исследования наиболее частым возбудителем являлся стафи-

лококк, выделенный в 15 случаях: метициллин-резистентный S. Aureus (MRSA) — 5; метициллин-чувствительный S. Aureus — 4; метициллин-чувствительный S. Epidermidis — 4; S. saprophyti-cus — 1; Enterococcus — 7; E. Coli — 4; Aeruginosa — 4; Proteus — 1; Alcoligenes — 1; Acinetobacter — 1. В 4 случаях отмечалась смешанная флора или смена возбудителя. В 14 случаях при наличии клинической картины раневой инфекции возбудитель не выявлен.

Из 35 пациентов с глубокой парапротезной инфекцией этапная хирургическая санация применялась у 30 человек, при этом у 2 пациентов в качестве подготовительного этапа для хирургического закрытия раны и санации после удаления эндопротеза в связи с выраженными воспалительными изменениями в тканях, их деструкцией и бесперспективностью сохранения имплантата. В 28 случаях глубокой парапротезной инфекции этапная хирургическая санация применена с целью сохранения эндопротеза при отсутствии признаков не-

стабильности. Вторичная хирургическая обработка раны с одномоментным закрытием раны при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза использована в 4 случаях. В 1 случае ранней глубокой парапротезной инфекции тазобедренного сустава произведено удаление нестабильного эндопротеза с одномоментным закрытием раны. Применение методики многоэтапной хирургической санации с использованием сорбционного перевязочного материала на основе полиакрилата при глубокой форме ранней парапротезной инфекции со стабильным эндопротезом позволило в 21 случае из 28 купировать признаки инфекционного процесса и достичь стойкой ремиссии, что составило 75 % (сроки наблюдения — от 18 месяцев до 5 лет). В 7 случаях имел место рецидив инфекции, в результате чего было произведено удаление эндопротеза.

При поверхностной форме парапротрезной инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава из 15 пациентов этапная хирургическая санация проводилась у 13 пациентов, в 2 случаях

Рис. 1. Алгоритм лечения ранней парапротезной инфекции.

выполнена вторичная хирургическая обработка раны одномоментно. Во всех случаях хирургического лечения поверхностной парапротезной инфекции получена стойкая ремиссия. Таким образом, многоэтапная хирургическая санация использована у 41 пациента с ранней парапротезной инфекцией в условиях стабильного имплантата и оказалась эффективной в 34 случаях (83 %).

При анализе 11 случаев удаления эндопротеза при ранней парапротезной инфекции установлено, что основными возбудителями инфекции являлись MRSA и грамотрицательная микрофлора, в 5 случаях исходно имелся высокий риск инфекционных осложнений в связи с выраженным рубцовым перерождением тканей после перенесенных оперативных вмешательств и травм области тазобедренного сустава.

Анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм лечения парапротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренного сустава, согласно которому применение тактики, направленной на сохранение эндопротеза оправдано при: 1) манифестации инфекции не позднее 12 недель с момента эндопротезирования сустава; 2) высокой чувствительности возбудителя к антибиотику; 3) отсутствии признаков нестабильности эндопротеза (рис. 1). Использование методики этапной хирургической санации показало свою эффективность в 83 % случаев лечения ранней парапротезной инфекции и позволило сохранить имплантат.

1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей. — Казань, 2006. - 328 с.

2. Ключевский В.В. Хирургические методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2007. — 22 с.

3. Прохоренко В.М., Павлов В.В. Инфекционные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. — Новосибирск: Наука, 2010. - 179 с.

4. Сидоренко С.В. Роль бактериальных биопленок в патологии человека // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т. 2, № 3. - С. 16-20.

5. Donlan R.M., Costerton J.W. Biofilms: Survival mechanisms of clinically relevant microorganisms // Clinical Microbiology Reviews. - 2002. - Vol. 15, N 2. - P. 167-193.

6. Estes C.S., Beauchamp C.P., Clarke H.D., Spangehl M.J. A two-stage retention debridement protocol for acute periprosthetic joint infections // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2010. - Vol. 468 (8). - P. 2029-2038.

7. Everts R.J., Chambers S.T., Murdoch D.R. et al. Successful antimicrobial therapy and implant retention for streptococcal infection of prosthetic joints // ANZ J. Surg. - 2004. - Vol. 74, N 4. - P. 210-214.

8. Forsberg J.A., Potter B.K., Cierny G. et al. Diagnosis and management of chronic infection // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2011. - Vol. 19, Suppl. 1. -P. S8-S19.

9. James G.A., Swogger E., Wolcott R. et al. Biofilms in chronic wounds // Wound Repair Regen. -2008. - Vol. 16 (1). - P. 37-44.

10. Kienapfel H., Kuhn K.-D. The infected implant. - Springer, 2009, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.

11. Parvizi J., Azzam K., Ghanem E., Valle C.D. et al. Periprosthetic infection: A new prognostic classification // 27th Annual Meeting of the EBJIS. -Barcelona, 2008.

12. Pignatti G., Nitta S., Rani N. et al. Two stage revision in periprosthetic infection: results of 41 cases // Open Orthop. J. - 2010. - Vol. 4. - P. 193-200.

[youtube.player]


Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.

МКБ-10


Общие сведения

Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.


Причины

Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:

  • Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
  • Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.

К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Патогенез

Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.

Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.

Классификация

Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:

  • Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
  • Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
  • Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
  • Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.

В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.

С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.

Симптомы парапротезной инфекции

Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.

Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.

Осложнения

Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.

Диагностика

Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:

  • Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
  • Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
  • Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
  • Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
  • Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.

Лечение парапротезной инфекции

В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:

  • Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
  • Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
  • Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
  • Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при параэндопротезной инфекции обычно достаточно благоприятный. При ревизии сустава выздоровления удается достичь у 18-83%, при реэндопротезировании – у 73-94%, при проведении артродеза – у 85% пациентов. После первых двух типов вмешательств подвижность сустава сохраняется, в последнем случае – полностью утрачивается при обеспечении опорной функции конечности. Профилактика заключается в тщательном учете показаний и противопоказаний к первичному эндопротезированию, соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и перевязок, подборе оптимальной схемы антибиотикотерапии. Пациенту необходимо учитывать рекомендации врача при определении режима активности, проведении реабилитационных мероприятий.

[youtube.player]

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.