Параэндопротезная инфекция прогнозы лечение

В настоящее время наиболее эффективный метод лечения заболеваний и травматических повреждений крупных суставов — эндопротезирование, которое способствует быстрому восстановлению двигательной активности пациента и возвращению его к активной социальной и трудовой деятельности. Однако развитие инфекции протезированного сустава — одно из самых трудно поддающихся лечению осложнений этого прогрессивного метода лечения

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании

Частота инфекционных осложнении при первичном эндопротезировании невелика и составляет 0,2-2,5%, при ревизионной операции данный показатель увеличивается в 2-4 раза (1,1-4,8%), а у пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) частота рецидива при различных способах хирургического лечения в среднем составляет 23,2—31,5%.

А если учесть, что потребность в эндопротезировании крупных суставов постоянно растет и в Российской Федерации ежегодно увеличивается количество таких операций, то несложно посчитать, что при выполнении 100 000 операций за год прирост количества пациентов с перипротезной инфекцией составит около 2000 в год. На сегодняшний день общеизвестно, что искусственные суставы — одна из наиболее уязвимых групп имплантатов, для которой риск развития инфекции сохраняется пожизнен но, а ее развитие часто приводит к хроническому постимплантационному остеомиелиту, многочисленным операциям, инвалидизации больного, а в самых тяжелых случаях — к генерализации процесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса с летальным исходом.

В последние десятилетия благодаря исследованиям ученых в разных областях науки в значительной мере удалось выяснить причины столь частой неэффективности антимикробной терапии инфекционных осложнений, возникающих в ортопедической имплантологии крупных суставов.

Во многом это связывают со способностью микробных возбудителей перипротезной инфекции формировать на имплантатах биопленки, в составе которых бактерии характеризуются множественной антибиотикорезистентностью и устойчивостью к факторам иммунной системы.

of your page -->

Экономические аспекты перипротезной инфекции

Лечение данной группы пациентов представляет собой важную социально-экономическую проблему, актуальность которой определяется высокой инвалидизациеи таких больных, в том числе трудоспособного возраста, и большими финансовыми затратами на их лечение. Данные о финансовых затратах на лечение перипротезнои инфекции в Российской Федерации в открытом доступе отсутствуют, в то время как в Великобритании и Австралии затраты на одного больного с перипротезной инфекцией составляют $40—60 тыс., затраты США на санирующие операции при перипротезной инфекции за период с 2001-го по 2009 год возросли с $320 до $566 млн и, по прогнозам, к 2020 году превысят $1,62 млрд, что связано с постоянно растущим количеством операции по эндопротезированию крупных суставов.

Все это свидетельствует о необходимости правильной организации медицинской помощи пациентам данного профиля. В настоящее время четко определены факторы, влияющие на тактику ведения пациентов с инфекцией протезированного сустава.
К ним относят:

срок манифестации инфекции от момента эндопротезирования
период существования инфекционного процесса
характер возбудителя
состояние окружающих протез тканей
наличие и выраженность сопутствующей патологии у пациента

Практика показывает, что малая осведомленность большинства врачей на местах, которые редко сталкиваются с данной патологией, приводит не только к промедлению в диагностике, но и к неправильной тактике ведения таких пациентов, что существенно ухудшает прогноз течения инфекционного процесса и значительно снижает шансы на успех при дальнейшем лечении.

Крайне беспокоит длительный период времени, который проходит с момента манифестации инфекции у пациента до оказания ему квалифицированной медицинской помощи. По нашим данным, средний срок существования перипротезной инфекции у пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2008—2012 годы, составлял 160 дней (от 60 до 350 дней), а в 2013—2015 годы этот период увеличился в среднем до 451 дня (от 4 до 78 мес.), что свидетельствует о нарастанлцей проблеме в организации помощи данной категории пациентов.

Клинические проявления перипротезной инфекции

Клинические проявления перипротезной инфекции в ортопедии могут представлять широкий спектр форм.

В редких случаях это могут быть острые проявления инфекции (с высокой лихорадкой, яркой клиника-лабораторной картиной острого инфекционного процесса), и тогда, как показывает практика, в большинстве случаев в стационаре скорой помощи ему дренируют очаг инфекции или раскрывают, промывают область установленнога эндопротеза без удаления самой конструкции и назначают курс антибактериальной терапии, зачастую неактивной против возбудителей ортопедической инфекции.
После чего пациент выписывается, а инфекционный процесс переходит в хроническую форму за счет сохранившихся на инфицированном эндопротезе возбудителей в составе микробных биопленок.

Однако чаще всего перипротезная инфекция протекает без ярких симптомов, проявляя себя болевым синдромом и формированием свищевого хода. Пациент начинает обращаться к врачам, ему назначают многократные курсы антибактериальной терапии, которые неэффективны при отсутствии адекватной санации очага с удалением инфицированной конструкции.

Таким образом, на момент поступления в специализированный стационар в результате длительно существующего инфекционного процесса на фоне неадекватной антибактериальной терапии возбудители приобретают экстремальную устойчивость к антибиотикам, а длительное существование очага деструкции приводит к необходимости дебридмента значительных массивов перипротезных тканей и, как следствие, к формированию больших дефектов. Указанные факторы в разы повышают риск развития рецидива и значительно увеличивают финансовые затраты на лечение.

Подходы к лечению

На сегодняшний день основная составляющая успеха в лечении пациентов с перипротезной инфекцией — работа в одной команде ортопедов, хирургов, владеющих микрохирургическои техникой, клинических фармакологов, клинических бактериологов, хорошо знакомых с особенностями диагностики и лечения ППИ.
Помимо применения мультидисциплинарного подхода к лечению инфекционных осложнений после эндопротезирования, необходимо наращивание научного потенциала.

С учетом медико-социальной значимости и высоких финансовых затрат во всем мире ведется множество исследовании, направленных на изучение особенностей патогенеза имплантат-ассоциированных инфекций, особенно после эндопротезирования крупньк суставов, на поиск методов воздействия на микробные биопленки, на разработку новых материалов для местного применения, позволяющих заместить дефекты костной ткани и купировать инфекционный процесс, по оценке клинико-экономической эффективности различных методов лечения и профилактики инфекции протезированного сустава.
Представляется необходимым формирование национального подхода к данной проблеме и активное внедрение эффективных научных разработок в систему практического здравоохранения. К сожалению, отечественная наука в данной области существенно отстает.

На сегодняшний день поиск в электронной базе PubMed по ключевым словам: periprosthetic joint infection — показал, что первые статьи датируются 1982 годом, а за 2017 год в международной базе данных содержатся 356 публикаций.
Аналогичный поиск в российской электронной базе eLibrary по ключевым словам: перипротезная инфекция, парапротезная инфекция, параэндопротезная инфекция и имплантат-ассоциированная инфекция (выбраны статьи, касающиеся только ортопедической инфекции) — показал, что первые статьи датируются 2008 годом, максимальное количество публикаций по данной тематике вышло в 2016 году и составило 28.

Выраженная диспропорция в количестве публикаций свидетельствует о существенном отставании отечественной науки в области исследования инфекционных осложнений ортопедической хирургии. Кроме того, надо отметить, что начиная с 2015 года в eLibrary идет учет не только полноценных научных статей, но также тезисов докладов в сборниках материалов научньк конференций, что существенно влияет на статистику публикаций. К примеру, соотношение тезисов (материалов конференции) к полноценным научным статьям составило в 2016 году 8:28, в 2017-м — 9:10.

Для развития данного направления исследований представляется важным сотрудничество специалистов медико-биологического направления с материаловедами, химикамитехнологами. К примеру, коллектив известных европейских авторов, в состав которых входит доктор медицины W. Zimmerli, состоит из сотрудников Научно-исследовательского института в Давосе и нескольких клинических госпиталей и университетских клиник Швейцарии и Франции.
Еще один исследователь данной проблемы американский доктор медицины J. Parvizi (72 публикации за 5 лет по проблеме перипротезной инфекции) активно сотрудничает с учеными не только своего института (Rothman Institute of Orthopedics at Thomas Jefferson University Hospital), но и ортопедических отделении в различных клиниках и университетских госпиталях США, Европы, Ирана, университетскими лабораториями, занимающимися биохимией и молекулярной биологией.

Кроме того, представляется необходимым тесное сотрудничество медиков с производителями изделий медицинского назначения и с представителями фармацевтического производства, так как без разработки, регистрации и внедрения в клиническую практику новых продуктов для лечения данного осложнения невозможно достичь высоких результатов оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с перипротезной инфекцией суставов.
К сожалению, российская медицинская промышленность серьезно отстает от западных коллег в разработке и производстве материалов для замещения дефектов костной ткани в условиях инфекции.

На сегодняшний день РНИИТО им. Р. Р. Вредена располагает отделением гнойной хирургии на 45 коек, которым руководит к. м. н. Артюх В. А. В тесном взаимодействии со специалистами бактериалогической лаборатории, отделения клинической фармакологии, научного отделения профилактики и лечения раневой инфекции ортопеды-травматологи оказывают помощь профильным пациентам со всей России.

Сотрудниками центральной клинической лаборатории под руководством к. м. н. Шнейдер О. В. широко используются современные методы, соответствующие международным методическим стандартам диагностики инфекции костей и мягких тканей, имплантат-ассоциированных инфекций: анализ внутрисуставной жидкости протезированного сустава с дифференцированным подсчетом лейкоцитов, микробиологическое исследование тканевых биоптатов и удаленных конструкции с применением ультразвуковой обработки.

Используемый в клинике алгоритм диагностики перипротезнои инфекции соответствует международным рекомендациям (AOOS, EBJIS). Для подбора оптимальных режимов дозирования антибактериальных препаратов совместно с клиническими фармакологами выполняется терапевтический лекарственный мониторинг.

Совместная работа врачей различньк специальностей позволяет успешно лечить пациентов с инфекцией протезированного сустава, остеомиелитом даже в случае развивающегося у них сепсиса.

В настоящее время в клинике института активно используется патогенетическии подход к определению тактики лечения пациентов с ППИ, основанный на сроках манифестации инфекции, длительности течения и клиника-лабораторных проявлениях инфекционного процесса. К настоящему времени можно смело сказать, что оказание медицинской помощи данной категории пациентов проводится на высоком уровне в соответствии с существующими международными рекомендациями (AOOS, EBJIS).

Кроме того, в РНИИТО им. Р. Р. Вредена активно ведется работа по ведению регистра пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного или коленного сустава, который позволяет проводить глубокий анализ результатов лечения в зависимости от выбранной тактики лечения, состояния пациента, характера возбудителя и других факторов.

Результаты многолетнего мониторинга за структурой ведущих возбудителей инфекции и их антибиотикочувствительности послужили основой рекомендации по антибактериальной терапии перипротезной инфекции, которые позволили существенно изменить структуру потребления антибиотиков в стационаре, что привело к снижению доли метициллинорезистентных штаммов S. aureus и сокращению финансовых затрат на антибактериальные препараты.

В настоящее время начата большая работа по изучению наиболее оптимальных способов остеозамещения в условиях инфицированного дефекта костной ткани. В результате данной работы предполагается решить проблему выбора наиболее эффективных и безопасных методик для замещения дефектов костей у пациентов с ортопедической инфекцией.

Однако с учетом длительного койко-дня количество пролеченных пациентов с перипротезной инфекцией в год составляет 270-300 человек, что явно недостаточно в современньк реалиях неуклонногороста количества операций эндопротезирования крупных суставов на всей территории РФ.

Заключение

Одна из возможностей влиять на качество лечения профильных пациентов на местах, — образование врачей, причем не только травматологов- ортопедов, но и бактериологов, клинических фармакологов, работающих в специализированных стационарах или лечебно-поликлинических учреждениях с травматолога-ортопедическими отделениями.
В последние 2 года в рамках системы непрерывного медицинского образования в циклы по ревизионному эндопротезированию крупных суставов, которые проводят в РНИИТО им. Вредена, включены лекции, охватываюище основные принципы диагностики и лечения перипротезной инфекции. Кроме того, при наборе желающих возможно проведение обучающих циклов, посвящ.енных непосредственно вопросам инфекции протезированнаго сустава, или индивидуальное обучение на рабочем месте хирургов, бактериологов и клинических фармакологов.

Таким образом, перипротезная инфекция представляет собой большую социально-медицинскую проблему, которая требует значительных финансовых затрат. На сегодняшний день сформированы четкие представления об этиологии, патогенезе и определены основные принципы лечения этого серьезного осложнения эндопротезирования суставов.

Однако остаются нерешенными организационные вопросы оказания медицинскои помощи этой категории пациентов, которые должны обеспечить своевременную диагностику данной патологии и проведение рационального лечения в крат чаишие сроки после установления диагноза.

Парентеральные гепатиты по праву считаются одним из самых опасных заболеваний, которые распространяются все больше с каждым годом. Статистические исследования показывают, что гепатитом В на данный момент в мире заражены 2 миллиарда человек, а гепатитом С инфицирован каждый третий человек из ста. В статье подробнее поговорим о болезни, а также о профилактике парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекций.

О заболевании

Под парентеральными инфекциями печени понимают воспалительные заболевания, которые развиваются под воздействием разных факторов. Болезнь распространяется через повреждения на коже и слизистой оболочке. Вирус проникает в организм человека через кровь, реже через другие биологические жидкости инфицированного человека.

Парентеральные вирусные гепатиты очень опасны, ведь для инфицирования достаточно небольшого количества зараженного материала. Помимо парентеральных, есть и энтеральные гепатиты, которые способствуют возникновению таких заболеваний, как гепатиты А и Е. Парентеральные возбудители способствуют развитию вирусов B, D, С, F, G. Болезнетворные микроорганизмы провоцируют появление опасных заболеваний, которые нередко ведут к смерти человека.

Что такое парентеральный путь заражения

Этот путь считается лидером в распространении таких заболеваний, как СПИД, ВИЧ-инфекция и парентеральные гепатиты. Это означает, что заражение происходит через кровь, а также при повреждении слизистых и кожных покровов. Примером могут быть:

заражение через шприц;
половые контакты с инфицированными;
переливание крови;
хирургическое вмешательство и другие способы.

Возбудители

Гепатиты и парентеральные инфекции развиваются после проникновения в организм человека множества вирусов, которые классифицируют по группам. Специалисты выделяют следующие виды патогенных микроорганизмов, которые способствуют развитию заболеваний:

HBV. Вызывает гепатит В, имеет сложную структуру и относится к группе гепаднавирусов. Эта инфекция устойчива к физическому и химическому воздействию. Может выживать в кислой среде, при кипячении в течение 30 минут и при температуре до минус двадцати градусов.
HCV. Относится к группе флавивирусов. Основной путь заражения - кровь. Возбудитель склонен к постоянным мутациям, он может самовоспроизводиться в разных вариациях. Именно из-за этой особенности возникают сложности в создании вакцины против вируса. Зачастую заболевание протекает в скрытой форме и переходит в хроническую стадию.

Это основные виды возбудителей.

По медицинской статистике, инфекции HFV и HGV встречаются редко. К наиболее распространенным видам вирусных гепатитов относят B, D, C. При развитии последних повышается вероятность опасных последствий, вплоть до летального исхода.

Пути передачи

Парентеральные вирусы гепатита получили свое название, потому что распространяются через гемоконтакты. Сюда относят инфицирование через кровь, слюну или сперму. Во время контакта должен произойти обмен жидкостями для того, чтобы инфекция перешла от носителя к зараженному.

Примерами могут быть: неоднократное использование шприца носителем вируса, половой контакт, использование носового платка или бритвы, передача заболевания от матери к плоду во время вынашивания или кормления грудью.

Среди всех видов возбудителей особенно распространен гепатит В. Его отличием от других вирусов является агрессивная форма развития и устойчивость к выживанию при нахождении вне носителя. Это заболевание по распространенности приравнивают к таким инфекциям, как ВИЧ и СПИД.

Выделяют два вида заражения гепатитом:

энтеральный (орально-фекальный): характерен для гепатита А, им можно заразиться через воду, продукты, грязные руки;
парентеральный гепатит: характерен для формы В, C, D, F и G.

Важной особенностью в заражении энтеральной инфекцией считается то, что больной должен находиться в острой степени заболевания. В этот период в его слюне содержится повышенное количество вируса. Обычно при такой форме заболевания больных изолируют на какое-то время от здоровых людей.

Гепатиты В и С передаются только через хронических носителей вируса. Способы заражения хорошо изучены, и выявлены эффективные методы предотвращения болезни, но полного излечения от таких форм не существует.

Что вирус может переносить

Парентеральные гепатиты отличаются тем, что во многих выделениях человека содержание возбудителя инфекции завышено, из-за этого возможность заражения серьезно возрастает. Итак, гепатит распространяется через такие жидкости:

Самыми опасными биологическими жидкостями являются кровь и сперма, они почти со 100%-й вероятностью передают инфекцию. В слюне содержится наименьшее количество возбудителей гепатита, это говорит о том, что при контакте с зараженным слюна не является продуктом особого риска.

Распространению болезни способствует возросший уровень наркомании, ведь для ввода наркотиков необходимо пользоваться одноразовыми шприцами и иглами, чем обычно пренебрегают наркозависимые. Намного реже можно получить инфекцию путем переливания крови, такие случаи засвидетельствованы в медицинской практике. Еще одним путем заражения являются половые контакты, во время которых выделения из половых органов попадают в кровь через микротрещены.

Риск заразиться во время полового акта значительно ниже, чем через кровь, но все же он считается вторым по количеству заражений. Благодаря пропаганде контрацептивов, инфицирование гепатитом через половые контакты значительно снизилось.

При нанесении татуировок или татуажа необходимо убедиться, что все иглы являются одноразовыми, так как через них может произойти заражение.

Для профилактики парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ каждый человек должен соблюдать гигиенические нормы: пользоваться индивидуальными бритвами, зубными щетками, полотенцами, наборами для маникюра и средствами личной гигиены.

Симптомы

Парентеральные гепатиты В и С имеют похожую симптоматику. Начало заболевания может быть хорошо выраженным, а может быть скрытым. Инкубационный период длится при заражении гепатитом В от двух до шести месяцев, гепатитом С - от 1,5 до 2 месяцев. После его завершения появляются первые симптомы, которые сказываются на самочувствии инфицированного.

К ним относятся:

тошнота и рвота;
повышенная температура;
потеря аппетита;
озноб;
лихорадка;
боли в области живота и правом подреберье;
тяжесть в правой части тела.

Многие считают, что инфекция должна проходить по мере угасания признаков желтухи. Но это не так. Часто желтуха может не проявляться вовсе, а пожелтение кожи наблюдается не при всех видах гепатита.

Вовремя обнаруженные признаки помогают провести необходимое лечение, в запущенной стадии возникают серьезные осложнения. Несвоевременное обращение к врачу вызывает переход острой стадии в хроническую, что бывает в большинстве случаев. Практически при всех формах парентеральных гепатитов можно жить полноценной жизнью, если проводить постоянную поддерживающую терапию.

Осложнения

Самым опасным заболеванием считается гепатит В. Отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям в здоровье человека, в том числе и к летальному исходу. К основным осложнениям относятся:

цирроз;
тяжелая недостаточность печени;
печеночная кома;
преобразование функциональной ткани органа в жировую;
фиброз тканей;
рак печени.

Особенно опасно для больного развитие сразу нескольких форм инфекции. Это сильно осложняет работу печени, вызывает моментальное поражение органа.

Сочетание нескольких видов гепатитов невозможно вылечить, поэтому больному придется на протяжении всей жизни проходить поддерживающую терапию. В тех случаях, когда структура печени полностью заменяется жировой или соединительной тканью, необходима пересадка органа.

Диагностика

Назначение лечения при вирусных гепатитах возможно только после проведения диагностических процедур, после чего будет видно, какая степень, вид и тяжесть инфекции. Помимо этого, при помощи диагностики можно выявить пораженные участки печени. Без проведения таких процедур медицинский работник не имеет права назначать лечение. Предварительный диагноз ставится после определения симптомов, беспокоящих пациента. Более точно определить болезнь помогают лабораторные исследования, которые включают в себя:

выявление маркеров инфекции;
определение уровня трансаминазы и билирубина;
анализ белкового состава крови;
изучение антигенов и антител.

Помимо этого, врач может назначить дополнительные обследования: МРТ, УЗИ или КТ. После того, как диагноз будет известен, больному назначается комплексное лечение.

Лечение

Больным с таким подтвержденным диагнозом, как парентеральный гепатит, проводят комплексное лечение. Во время средней и тяжелой стадии инфицированному проводят терапию в медицинском учреждении. В этот период необходимо соблюдать постельный режим и отказаться от алкоголя, так как он вызывает гибель клеток печени. При назначении лечения специалист учитывает индивидуальные особенности больного и его состояние здоровья. В основном лечение проводится следующим образом:

противовирусные лекарства;
строгая диета, ограничивающая употребление жира и белков;
прием витаминов;
прием медикаментов, восстанавливающих клетки печени;
препараты, нормализующие обмен веществ;
желчегонные средства;
при интоксикации организма ставятся капельницы.

Профилактика парентеральных гепатитов

При помощи профилактических мероприятий можно предупредить инфицирование, тем самым спасти себе жизнь.

Самым распространенным методом считается вакцинация. В ней нуждаются: новорожденные, студенты медицинских вузов, сотрудники лабораторий, а так же люди, тесно контактирующие с зараженными.

Помимо вакцинации существует еще несколько способов профилактики парентеральных вирусных гепатитов:

отказ от приема наркотических препаратов;
использование индивидуальных средств личной гигиены;
отказ от случайных половых контактов;
использование новых или стерильных инструментов во время косметологических мероприятий;
обращение за помощью к медикам в случае возникновения тяжелой травмы.

Экстренная профилактика парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекций: кому необходима

Ее основной целью является уничтожение и блокирование инфекции на раннем сроке. Для этого необходимо вовремя узнать о контакте с зараженным лицом и принять нужные меры.

Выделяют несколько групп людей, которые находятся в группе риска и нуждаются в профилактике экстренного характера:

работники медицинских учреждений, а также студенты, проходящие там практику;
новорожденные от инфицированных матерей;
лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией;
наркозависимые;
родственники, проживающие на одной территории с зараженным;
лица, пережившие сексуальное насилие;
больные, нуждающиеся в постоянном переливании крови.

Как проводится

Экстренная профилактика парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекций заключается в следующих мероприятиях:

в случае укола либо пореза необходимо выдавить кровь из раны, затем промыть руки и обработать их 70 процентным спиртом, после чего смазать ранку йодом;
при попадании биологических жидкостей или крови на кожу это место обрабатывают 70%-м спиртом, затем промывают и заново обрабатывают спиртом;
если кровь попадает в слизистые глаз, их промывают 1%-м раствором борной кислоты;
для слизистых носа используется 1%-й раствор протаргола;
для рта - 70-процентный раствор спирта или 1%-й раствор борной кислоты.

С целью экстренной профилактики назначают азидотимидин в течение первого месяца. Этот препарат улучшает антивирусную защиту организма человека. При высоких рисках заражения необходимо обратиться к специалисту, который объяснит все необходимые процедуры.

Медицинским сотрудникам, у которых произошел контакт с биоматериалом зараженного человека, вводят иммуноглобулин и вакцину против гепатита В.

Прогнозы

Парентеральные гепатиты редко приводят к летальному исходу, только в случаях тяжелого течения. Прогноз может ухудшиться при имеющихся в организме заболеваниях печени или при сочетании двух разных форм гепатита. Как правило, больные живут несколько десятков лет, а смерть возникает в результате цирроза или рака печени.

Инфекция – одна из самых частых осложнений при эндопротезировании. При ревизионном вмешательстве цифры пострадавших от инфекции увеличиваются до 40%. И эти цифры возрастают с каждым годом, так как растет количество людей, прибегнувших к эндопротезированию. Раньше это были пожилые пациенты, а сейчас ставят имплантаты и молодежь. Поэтому в 21 веке эндопротезирование поставлено буквально на поток. Причины возникновения парапротезной инфекции разные и полностью до конца неизученные. В последнее время всё чаще появляются публикации о связи возбудителя и материала, из которого сделан протез, так как есть данные о способности к адгезии некоторых микроорганизмов к определенным видам имплантатов.

Выраженность симптомов инфицирования после эндопротезирования зависит от вирулентности возбудителя, источника заражения, состояния пациента и его возраста. В первые несколько дней после имплантации коленного протеза клинические данные все еще не позволяют четко различать послеоперационную тканевую реакцию и начальную инфекцию. Классические признаки воспаления (гипертермия, покраснение, отек, боль и нарушение функции) могут первоначально существовать и без наличия инфекции, а их отсутствие или сильная задержка в течение первой недели должны стать весомым основанием для осуществления дальнейшего контроля.

Парапротезное воспаление проявляется после постановки эндопротеза в течение нескольких месяцев, в зависимости от времени возникновения его различают:

если симптоматика появилась в течение 30 дней после вмешательства, говорят об острой форме;
если признаки инфекции проявились спустя 30 дней после постановки имплантат или в течение года после нее, то речь идет о хронической форме;
если жалобы появились через 12 месяцев после операции, то врачи говорят об острой гематогенной инфекции

Фебрильная температура тела, как указание на инфекцию, обычно возникает через три-шесть дней после эндопротезирования, в большей степени, в случае (супер-) инфицированной послеоперационной гематомы. Однако, наличие персистирующей (суб-) фебрильной температуры тела, по крайней мере, следует рассматривать как сигнал тревоги, нуждающийся в усиленном наблюдении. Если возникают системные параметры сепсиса, то следует исключить послеоперационную раневую инфекцию.

Иногда болезнь протекает латентно без явных признаков. Наличие выпота без локальных или системных признаков инфекции обычно является неспецифическим параметром. Его можно пунктировать в стерильных условиях, чтобы пунктат был в дальнейшем исследован микробиологически. Для свищевой формы характерно появление свища в виде патологического хода от протеза до эпидермиса, через который выделяется гной.

Диагноз основывается на данных осмотра, анамнеза, жалоб больного и дополнительного обследования. Из-за стертости симптомов и отсутствии специфических результатов обследования постановка диагноза параинфекции является довольно сложным делом и в, первую очередь, зависит от опыта и квалификации врача.

К врачу приходят обычно с жалобами на отечность сустава, ограничение его функциональности, субфебрильную температуру (а иногда и лихорадку), покраснение и припухлость в области колена.

Но классические признаки воспаления могут отсутствовать, а основным симптомом инфицирования и жалобой пациента будет являться постоянная боль в колене, нечетко связанная с движением и усиливающаяся ночью. Боль может быть ноющей или пульсирующей, локальной или иррадиирующей.

Если парапротезный процесс глубокий, поражаются мышцы рядом с имплантатом. Интоксикация распространяется по всему организму, общее состояние ухудшается, температура держится высокой, больного знобит, отмечается слабость, возможна рвота.

Врач уточняет у пациента характер боли, ее начало, динамику процесса, выясняет проводилось ли лечение (если жалобы появились вне клиники)

Если инфекция латентная, выраженных жалоб может не быть, пациент отмечает усталость, ноющую боль, легкую припухлость в области сустава.

Любая жалоба на боль в области эндопротеза особенно в течение первых трех лет после операции должна рассматриваться как инфекционное осложнение. Помимо жалоб врач собирает тщательный анамнез, выясняя:

есть ли болезни суставов;
страдает ли пациент ревматизмом;
принимал ли длительный курс лекарственных препаратов;
были ли после операции травмы и падения;
в каком состоянии находятся сосуды;
есть ли сахарный диабет;
есть ли остеопороз;
какой тип протеза и были ли проблемы с послеоперационной раной;
есть ли сердечно-сосудистая недостаточность;
есть ли боли в области протеза, и когда они появились

При клиническом осмотре обращается внимание на увеличенное в объеме колено или ограниченная припухлость, изменение цвета кожи вокруг сустава. Врач выявляет, отмечается ли ограничение движения. Однозначным подтверждением парапротезной инфекции являются свищевые ходы. Края раны могут расходиться, появляется отделяемое из нее, иногда формируются участки омертвения.

При пальпации – увеличение паховых лимфоузлов, повышение локальной температуры, болезненность в области проекции суставной щели. Отмечается тахикардия (учащенный ритм сердца) и частое дыхание.

Обычно берут кровь на клинический и биохимический анализ, сдают кровь на посев. Лабораторные исследования включают, в частности, определение сывороточного CRP [C-реактивный протеин], который в настоящее время представляет собой наиболее важный контрольный параметр в дополнение к показателю количества лейкоцитов в картине крови. Однако, здесь абсолютные значения соответствующих показателей имеют меньшую значимость, по сравнению с течением заболевания. Сразу после проведения операции значения CRP (C-реактивного протеина) практически всегда увеличиваются, а затем, в последующие дни, начинают падать. Отсутствие понижения CRP или его продолжающийся рост, в сочетании с клиническими признаками инфекции говорят о наличии инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное. В этом контексте, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в современной клинической картине вряд ли играет определенную роль, за исключением осуществления косвенного контроля над долгосрочным течением заболевания и определения хронической инфекции.

Что касается лабораторных параметров, то следует отметить, что, например, такая инфекция, как эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), обыкновенно не вызывает значительного увеличения CRP и клинические параметры часто оказываются очень неспецифическими.

Так, например, может наблюдаться изменение количества лейкоцитов, но информативность этого параметра параэндопротезной инфекции не имеет существенного значения. Если посевы синовии стерильны, это еще не говорит об отсутствии параинфекции, надо повторить исследования тканей на посев из разных областей коленного сочленения.

Абсолютно никаких сомнений не существует в случае больших дефектов мягких тканей с визуально различимыми компонентами протеза, выявленных при инструментальном обследовании.

Сонографическое исследование играет важную роль при подозрении на наличие ранней инфекции, поскольку его можно использовать для визуализации перипротезного выпота или гематомы и, при необходимости, для выполнения сонографически контролируемой пункции. Основанием для постановки диагноза могут быть обнаруженные участки гипоэхогенности.

Обычное рентгеновское изображение едва ли сможет передать целевую информацию при ранней параинфекции, так как специфических рентгенологических признаков существует очень мало. В отличие от этого, при поздней форме существует другая ситуация: в этом случае перипротезные признаки ослабления на рентгеновском снимке можно наблюдать в двух уровнях. Предположить наличие инфекционного воспаления может выявленная на снимке периостальная реакция и признаки остеолиза. Обязательным является регулярный рентген-контроль, чтобы видеть динамику процесса. Если существует свищ, то с помощью рентгенфистулографии может быть получено доказательство вовлечения протеза в патологический процесс. Рентгеновское изображение свища уточняет его локализацию, разветвление его ходов, соединение с органами и тканями, находит гнойные скопления (затеки). Кроме того, при наличии свища берется мазок для проведения бактериологического исследования, включая резистограмму.

Вследствие наслаивания протеза при имплантировании, в большинстве случаев, стальных компонентов, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практически не играют здесь никакой роли (исключение составляют титановые протезы).

В случае длительного течения заболевания, может быть также использована (трехэтапная) сцинтиграфия, с помощью которой может быть доказана патологическая метаболическая активность мягких тканей и/или кости в околопротезной области.

Пункция тканей в области коленного сочленения с целью получения пунктата проводится под контролем ультразвука. Полученное содержимое изучается в лаборатории, где проводится посев на идентификацию возбудителя.

Только после интерпретации полученных данных врач может выработать оптимальную стратегию лечения.

Правильная диагностика поможет ответить на многие врачебные вопросы, выяснить вовлечение окружающих тканей и конструкции эндопротеза в воспалительный процесс, узнать распространенность его, понять на какой стадии нарушено кровообращение и, самое главное, разработать оптимальную и эффективную тактику лечения. Лечение парапротезной инфекции длительное, с применением дорогостоящих лекарств и материалов. Продолжаются дебаты о выборе оптимальных технологий, способных восстановить функции сустава с минимальным риском повторной инфекции, поэтому очень важно найти врача с большим опытом эндопротезирования и специализированную клинику с современным оборудованием.

Читайте также: