Острые кишечные инфекции у детей горелов

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дети, диарея, нифуроксазид, кишечные инфекции, этиотропная терапия, КонтрДиар

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются значимой проблемой мирового здравоохранения в силу высокой заболеваемости во всех возрастных категориях, частоты распространения, тяжести течения и смертности, особенно в младших возрастных группах. По данным Всемирной организации здравоохранения, ОКИ занимают второе место в структуре заболеваемости и смертности [1].

Ежегодно в мире регистрируется около 1,7 млрд случаев диареи в детской популяции. В России на протяжении последних 20 лет число детей, перенесших ОКИ, существенно не изменилось – примерно 500 000 человек ежегодно. В 2018 г. в возрастной категории до 17 лет отмечалось 522 282 случая ОКИ установленной и неустановленной этиологии, среди детей до 14 лет (включительно) – 499 029 случаев [2].

Чаще возбудителями ОКИ становятся диареегенные вирусы: рота-, норо-, аденовирусы сероваров 40 и 41, энтеровирусы серовара 73, корона-, калици- и астровирусы. Актуальность проблемы кишечных инфекций вирусной этиологии определяется их повсеместным распространением и значительным социально-экономическим ущербом. 60–90% верифицированных ОКИ у детей раннего возраста обусловлены вирусами. Лидирующие позиции занимает ротавирусная инфекция (РВИ) – до 84,5% [3, 4]. В странах Европы у детей до пяти лет ротавирусы являются причиной 3,6 млн заболеваний в год, свыше 87 000 госпитализаций, 700 000 амбулаторных визитов к врачам и 230 летальных исходов [5, 6]. В России в 2018 г. заболеваемость РВИ составила 81,3 на 100 тыс. населения, что незначительно превысило средние показатели за предыдущий десятилетний период (72,5). Это можно объяснить высоким охватом населения диагностическими исследованиями. По-прежнему РВИ чаще переносят дети в возрасте от года до двух лет (1254,87 на 100 тыс. населения). При этом в последние годы отмечается положительная тенденция к снижению удельного веса детей указанного возраста в структуре заболевших [7]. Вторые по частоте этиологические агенты ОКИ норовирусы могут быть причиной ОКИ в 40–60% всех спорадических случаев диареи и ответственны за более чем 1,1 млн госпитализаций и 218 000 летальных исходов ежегодно у детей в развивающихся странах [7, 8]. Третьими по частоте вирусными патогенами, способными вызывать ОКИ у детей, являются аденовирусы. Они могут быть причиной диареи у детей в возрасте до двух лет в 1,5–5,4% случаев [9].

В педиатрической практике нередко регистрируются ОКИ, обусловленные бактериальными патогенами (шигеллами, сальмонеллами, энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, иерсиниями, кампилобактером и др.). Одной из значимых нозологических форм в структуре ОКИ остаются сальмонеллезы. На современном этапе они характеризуются тяжелым течением и частым поражением детей разного возраста. Последние годы в России наметилась тенденция к снижению заболеваемости сальмонеллезами, тем не менее данная инфекция сохраняет лидирующие позиции (третье место) в структуре ОКИ. Отмечается также снижение числа заболевших шигеллезами. Заболеваемость кампилобактериозом на протяжении последних лет демонстрирует умеренный рост, в основном за счет повышения эффективности лабораторной диагностики заболевания. Показатель заболеваемости кампилобактериозом в 2018 г. составил 1,98 на 100 тыс. населения [7]. Во многом снижение заболеваемости бактериальными инфекциями в нашей стране обусловлено проводимыми санитарно-эпидемиологическими мероприятиями и просветительской работой среди населения.

В настоящее время в структуре ОКИ увеличивается доля ОКИ сочетанной этиологии, что может быть связано с ежегодно совершенствующимися диагностическими возможностями, изменением иммунологического фона, патоморфозом ОКИ. Доля ОКИ сочетанной этиологии в России, по некоторым данным, может достигать 32% [8, 9]. В таких странах, как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляют чаще – до 65% детей младше пяти лет [10].

ОКИ имеют сходную клиническую симптоматику, а спектр проявлений варьируется от маломанифестных форм до тяжелого течения. В случае моноинфицирования по клинической картине можно судить об этиологии ОКИ (для бактериальной инфекции характерны патологические примеси слизи и/или крови в стуле, для вирусной – частый жидкий стул без видимых патологических примесей). При сочетании возбудителей на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. В такой ситуации возникают трудности с дифференциальной диагностикой и последующей тактикой лечения. Так, сочетанные вирусно-бактериальные ОКИ нередко характеризуются наличием колитического синдрома (в стуле появляется слизь, выявляется йодофильная флора, большое количество лейкоцитов – свыше 10 в поле зрения), тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением. В исходе острого периода на фоне стандартной терапии часто сохраняются неустойчивый стул и метеоризм [11].

Таким образом, диагностический поиск может смещаться в сторону только бактериальных агентов – возбудителей ОКИ, что приведет к неоправданному назначению антибиотиков.

Стартовая терапия ОКИ включает проведение регидратации, применение энтеросорбентов и штаммоспецифичных пробиотиков. Антибактериальные препараты (АБП) при острой диарее в педиатрической практике должны назначаться дифференцированно и строго по показаниям в целях снижения удельного веса заболеваний, вызванных антибиотикорезистентными штаммами бактерий – возбудителей ОКИ, уменьшения числа осложнений, обусловленных приемом АБП. Абсолютными показаниями к назначению АБП являются дизентерия, амебиаз, брюшной тиф, холера (независимо от тяжести течения болезни). Кроме того, АБП показаны:

• при бактериальной (инвазивной) ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в том числе геморрагического);
• тяжелых и генерализованных формах болезни независимо от возраста и преморбидного фона детей;
• среднетяжелых формах заболевания всем детям до двух лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста.

Необоснованное применение АБП широкого спектра действия может приводить к увеличению сроков выздоровления пациентов (главным образом за счет усугубления дисбиотических нарушений). Поэтому лечение ОКИ бактериальной этиологии целесообразно начинать со стартовых препаратов, представителем которых является нифуроксазид – противомикробный препарат, высокоактивный в отношении Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, патогенных Vibrions и Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus spp. Нифуроксазид оказывает терапевтическое действие в просвете кишечника, не всасывается в кровоток, не нарушает равновесие кишечной микробиоты.

Эффективность нифуроксазида при ОКИ бактериальной этиологии показана в многочисленных исследованиях. Так, А.В. Гореловым и соавт. выявлена клиническая эффективность и безопасность нифуроксазида в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии у детей. Установлено, что в отличие от АБП (цефтибутен, цефиксим) при использовании нифуроксазида достоверно быстрее купировались интоксикационный (3,0 ± 0,1 против 3,4 ± 0,1 суток; р

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острые кишечные инфекции (ОКИ) сохраняют свою значимость для клинической практики. Ведущими патогенетическими синдромами при ОКИ являются обезвоживание, дестабилизация системы микробиоценоза и снижение протективных свойств муцинового слоя слизистой оболочки кишки. В статье представлены основные подходы к оценке степени выраженности дегидратации и ее коррекции, показаны место пробиотиков в терапевтической тактике и критерии выбора штаммов. Наиболее оправданным в терапии синдрома дегидратации у детей является использование растворов со сниженной осмолярностью. Пробиотическая терапия должна начинаться в как можно более ранние сроки от начала заболевания и включать в себя рекомендованные международным сообществом штаммы пробиотиков. Цитомукопротективная терапия с использованием препарата желатина таннат (Адиарин ® ) показала свои эффективность и безопасность и может быть рекомендована в составе комплексной патогенетической терапии ОКИ у детей.

Ключевые слова: острые кишечные инфекции, диарея, дегидратация, пробиотик, цитомукопротективная терапия, желатина таннат, Адиарин ® .

Для цитирования: Плоскирева А.А., Горелов А.В. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей: комплексный подход. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;8(II):79-82.

Pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children: integrated approach
A.A. Ploskireva 1 , A.V. Gorelov 1,2

1 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow
2 Sechenov University, Moscow

Acute intestinal infections (AII) remain important for clinical practice. The leading pathogenetic syndromes in AII are: dehydration, destabilization of the microbiocenosis system and reduction of the protective properties of the intestinal mucosa mucin layer. The article presents the main approaches of evaluation of the dehydration severity and its correction, it shows the place of probiotics in therapeutic tactics and the selection criteria of strains. The most justified in the treatment of dehydration syndrome in children is the use of solutions with reduced osmolarity. Probiotic therapy should begin as early as possible after the onset of the disease and include strains of probiotics recommended by the international community. Cytomucoprotective therapy with the use of gelatin tannate (Adiarin ® ) has shown its efficacy and safety and can be recommended as part of an integrated pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children.

Key words: acute intestinal infections, diarrhea, dehydration, probiotics, cytomucoprotective therapy, gelatin tannate, Adiarin ® .
For citation: Ploskireva A.A., Gorelov A.V. Pathogenetic therapy of acute intestinal infections in children: integrated
approach // RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 79–82.

Статья посвящена особенностям патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей. Наиболее оправданным в терапии синдрома дегидратации у детей является использование растворов со сниженной осмолярностью. Пробиотическая терапия должна начинаться в как можно более ранние сроки от начала заболевания и включать в себя рекомендованные международным сообществом штаммы пробиотиков.

Синдром обезвоживания является ведущим патогенетическим синдромом при ОКИ у детей, играющим определяющую роль в тяжести заболевания и угрожающим развитием неблагоприятного исхода. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретают оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [1].
Развитие синдрома дегидратации требует от врача принятия незамедлительных мер по возмещению потерь жидкости, солей и увеличению буферной емкости крови. Наиболее физиологичной и менее травматичной для ребенка терапевтической тактикой в педиатрической практике является проведение оральной регидратации [2], которую необходимо организовать в как можно более ранние сроки от момента заболевания ребенка и проводить двухэтапно:
1-й этап — восполнение водно-электролитных потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью (назначение суммарного количества жидкости 50–80 мл/кг в течение 6 ч);
2-й этап — текущая регидратация, задачей которой является восполнение потерь жидкости и электролитов в ходе течения инфекционного процесса (назначение 80–100 мл/кг жидкости); длительность 2-го этапа — до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания [3].

В настоящее время рекомендованными для оральной регидратации при ОКИ у детей являются растворы со сниженной осмолярностью (245 мОсм/л; 75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы). Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало уменьшению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии. В 2001 г. Seokyung Hahn провел метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ), выполненных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, и является безопасным [4].
Применение гипоосмолярных формул входит в рекомендации международного уровня и основывается на многочисленных исследованиях, подтверждающих их безопасность и эффективность, в т. ч. у детей раннего возраста [5–8].
Проведение оральной регидратации наиболее целесообразно с использованием готовых форм растворов, что позволяет избежать ошибок в процессе приготовления растворов и обеспечить quantum satis в зависимости от конкретной клинической ситуации.

К числу новых патогенетических подходов к терапии ОКИ относится использование препаратов, обладающих цитомукопротективным действием. Одним из таких препаратов является желатина таннат (Адиарин ® ). В ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора было проведено исследование цитомукопротективных свойств желатина танната на примере биологической модели (мыши).
В исследовании было показано, что желатина таннат значительно уменьшает выраженность деструкции муцинового слоя, вызванной ОКИ, что свидетельствует о его цитомукопротективных свойствах. Так, анализ отпечатков слизистой оболочки кишки подопытных животных на стекле, выполненных на 7-е сут наблюдения, продемонстрировал наличие выраженной дестабилизации муцинового слоя на фоне вирусной ОКИ у животных опытной группы (рис. 1).


Как видно из рисунка 1, у интактных животных отпечаток является однородным, у животных группы вирусного контроля (LD70), которым не проводилось никаких лечебных мероприятий, отпечаток слизистой оболочки кишечника характеризуется деструкцией муцинового слоя, у животных экспериментальных групп, в терапии которых использовались желатина таннат и диоктаэдрический смектит, отпечатки слизистой оболочки демонстрируют сходные c данными интактных животных результаты (сохранение сплошного характера слизистого слоя), что свидетельствует о наличии цитомукопротективного действия у изучаемых лекарственных средств [17, 18].

В ходе проспективного открытого сравнительного РКИ эффективности и безопасности противодиарейного средства желатина танната 250 мг (Адиарин ® ) у детей, больных ОКИ, по сравнению со стандартной терапией было показано, что начиная со 2 сут болезни (через 24 ч от начала терапии) и до 5-го дня болезни в основной группе (желатина таннат 250 мг) отмечалось достоверное снижение интегрального индекса клинических симптомов — показателя, позволяющего комплексно оценить состояние больного и учитывающего наличие и степень выраженности всех основных клинических проявлений ОКИ у детей. Клиническая эффективность желатина танната выражалась в сокращении сроков и частоты диареи, уменьшении длительности и выраженности лихорадки, купировании симптомов поражения нервной системы и явлений дизурии, достоверно значимом сокращении сроков купирования симптомов эксикоза [18].
В зарубежных клинических исследованиях желатина таннат также доказал свою эффективность, в т. ч. и в педиатрической практике [19, 20]. В частности, в Испании было проведено исследование, включавшее 239 пациентов с ОКИ.
В исследование были включены дети в возрасте от 3 мес. до 12 лет, больные ОКИ в течение не более 72 ч и имеющие частый жидкий стул более 3 раз в сутки. Все пациенты были разделены на две группы: основную группу составили дети, в терапии которых наряду с оральной регидратацией применялся желатина таннат (97 детей), группу сравнения – больные, в лечении которых использовалась только оральная регидратация (114 детей). В ходе исследования были получены статистически значимое уменьшение частоты и улучшение характера стула у пациентов основной группы. Индекс уменьшения частоты стула (SDI) через 12 ч терапии снижался на 18% в группе сравнения и на 60% в основной группе (различия статистически значимы) [20].
Принцип действия желатина танната заключается в механической защите слизистой оболочки кишечника за счет образования пленки на поверхности слизистой оболочки кишки.
С фармакологической точки зрения данное средство обладает вяжущим, противовоспалительным и цитомукопротективным действием, при этом не оказывая влияния на микрофлору ЖКТ и моторику кишечника, что делает его препаратом выбора у детей, больных ОКИ.
Входящая в состав дубильная кислота (танин) — фенольное соединение растительного происхождения. Водные растворы танина образуют осадки с солями алкалоидов, растворами желатина и белков, солями тяжелых металлов, окислителями и кислотами. Вяжущее действие танина обусловлено способностью осаждать белки с образованием плотных альбуминатов, что при контакте со слизистой оболочкой проявляется образованием пленки. Патоморфологически при этом отмечаются локальный спазм сосудов, уменьшение секреции, уплотнение клеточных мембран, что проявляется снижением интенсивности воспалительного процесса. Действие танина на белки слизистой оболочки обратимо [21].
Проведенные исследования показали, что помимо механического вяжущего эффекта желатина таннат значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишке путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов: была показана способность подавлять in vitro высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли α из клеток кишечного эпителия, стимулированных липопротеидными комплексами, при этом не оказывая цитотоксического действия на данные клетки [22, 23].
В эксперименте желатина таннат при внесении его в среду эпителиальных клеток клеточной линии Caco-2, представляющих собой морфологические и биохимические аналоги энтероцитов в кишечнике и широко используемых для изучения функции ЖКТ, уменьшал адгезию E. coli и инвазию S. typhimurium [24].
Было показано, что, в отличие от лоперамида, применение желатина танната более безопасно, т. к. он не оказывает влияния на центральную нервную систему и моторику ЖКТ, не вызывает таких нежелательных явлений, как реактивный запор [25].
Комплексно подойти к патогенетической терапии ОКИ у детей позволяет серия препаратов Адиарин ® : Адиарин ® (желатина таннат), Адиарин ® Регидро, Адиарин ® Пробио. Первый содержит желатина таннат, оказывающий цитомукопротективное действие; второй является раствором для оральной регидратации, отвечающим всем современным требованиям к составу и осмолярности и в то же время характеризующимся оптимальными органолептическими свойствами, что является принципиально важным для педиатрической практики; а третий представляет собой пробиотический комплекс Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и Bifidobacterium lactis (BB-12). Штамм LGG рекомендован при ОКИ у детей, а ВВ-12 ранее в клинических исследованиях демонстрировал эффективность не только при ОКИ, но и для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Основными преимуществами данной серии препаратов являются возможность их использования у пациентов первого года жизни, наличие лекарственных форм, предназначенных для педиатрического применения (оптимальный объем, нейтральный вкус, формы в виде жидкости). Клиническая эффективность и безопасность препаратов Адиарин ® доказана исследованиями, проведенными как в нашей стране, так и за рубежом. Данные факты позволяют рассматривать серию препаратов Адиарин ® как комплексное решение для коррекции основных патогенетических нарушений при ОКИ у детей начиная с первых дней болезни.

Только для зарегистрированных пользователей

Сочетанные острые кишечные инфекции у детей: клинические особенности, подходы к терапии

Актуальность

Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются важной проблемой здравоохранения ввиду массовости, тяжелого течения и связанного с ними экономического ущерба. ОКИ занимают 2-е место в структуре инфекционных болезней у детей после острых респираторных инфекций, причем такая структура в течение последнего десятилетия остается практически неизменной [1]. Согласно государственному докладу о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации среди детей младше 14 лет в 2017 г. было зафиксировано 526 613 случаев ОКИ, включая шигеллезы и сальмонеллезы [2]. В 2018 г. этот показатель изменился незначительно и составил 518 959 случаев. Высокий уровень заболеваемости во многом обусловлен широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи, высокой восприимчивостью контингента, а также ограниченностью арсенала средств специфической профилактики.

Этиология ОКИ

В настоящее время возбудителями ОКИ у детей в РФ в подавляющем большинстве случаев являются вирусы — около 70% диарей в теплое время года и до 90% диарей
в осенне-зимний период вызваны диареегенными вирусами [3]. Чаще всего диарею вызывают ротавирусы, но возбудителями ОКИ могут быть и другие вирусы: Caliciviridae (роды Norovirus, Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus), Picornaviridae (роды Enterovirus, Parechovirus), Сoronaviridae (роды Coronavirus, Torovirus), Parvoviridae (род Bocavirus), Picornaviridae (род Picornavirus). Спектр бактериальных возбудителей ОКИ включает как безусловно-патогенные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter), так и условно-патогенные бактерии (Staphylococcus, Klebsiella, Clostridium и др.).

Благодаря развитию молекулярно-генетических методов диагностики стало очевидно, что в ряде случаев причиной ОКИ могут выступать сразу несколько микроорганизмов. Доля ОКИ сочетанной этиологии в нашей стране, по разным данным, составляет от 26 до 32% [4–6]. В других странах, таких как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляли еще чаще — у 65% детей младше 5 лет [7].

Согласно данным литературы чаще всего возбудителями кишечных микст-инфекций, так же как и моноинфекций, являются вирусы, причем в разных исследованиях выявляется разнообразное сочетание вирусов. Так, у испанских детей чаще всего регистрировали сочетание ротавирусной инфекции (РВИ) с астровирусной инфекцией и РВИ с аденовирусной инфекцией [8]. У корейских детей с острым гастроэнтеритом чаще встречалось сочетание РВИ и норовирусной инфекции (НВИ) и РВИ и астровирусной инфекции — в общей сложности микст-инфекции выявляли в 2,7% случаев всех ОКИ [9]. По данным Н. Koh et al., наиболее распространенным было сочетание РВИ и НВИ — у 12,9% детей, при этом микст-инфекции регистрировали в 18,1% случаев ОКИ [10]. P.E. Imade et al. регистрировали сочетание РВИ и аденовирусной инфекции в 5,4% случаев [11], а S. Ozdemir et al. [12] — в 7,2% случаев, при этом микст-инфекции были определены у 10,2% детей
с ОКИ. Отечественные авторы чаще определяли сочетание РВИ и НВИ — у 4,9% [4] и 6,4% [13] обследованных детей с острыми гастроэнтеритами.

ОКИ вирусно-бактериальной этиологии чаще всего представлена сочетанием сальмонеллеза и РВИ. По данным W.T. Lan et al. [14], частота выявления сочетания сальмонеллеза и РВИ составляет 3,7%. В исследовании А.А. Плоскиревой [4] данный показатель был несколько выше — 9,2%, что превышало число случаев микст-инфекции РВИ и НВИ (4,9%). Необходимо отметить, что в РФ начиная с 2007 г. отмечен ежегодный рост частоты сальмонеллезно-ротавирусной микст-инфекции: у трети детей с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом, обследованных на ротавирусы, определены именно эти этиологические агенты. Актуальности не теряет сочетание сальмонеллеза и с другими вирусами. В РФ при обследовании детей с сальмонеллезом у 21,2% выявляется и НВИ, у 30,2% — и аденовирусная инфекция [15].

Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии не потеряли своей актуальности инфекции, вызванные патогенными штаммами E. coli. Доля эшерихиозов при сочетании их с другими этиологическими агентами ОКИ у детей составляет 4,9% случаев всех ОКИ [4]. По другим данным, доля ОКИ, вызванных сочетанием РВИ и эшерихиоза, достигает 10,3% [16].

Анализ проведенных исследований позволяет сделать вывод, что наиболее распространенным этиологическим агентом при ОКИ сочетанной этиологии является ротавирус, а некоторые различия в показателях в приведенных данных связаны, по-видимому, с национальными особенностями, возрастными группами и количеством обследованных детей, временем года при проведении исследования, методами лабораторной диагностики.

Клиническая картина ОКИ

Клиническая картина микст-инфекций характеризуется значительным разнообразием. В отличие от моноинфекций, при которых с большей долей вероятности по клинической симптоматике можно предположить этиологию ОКИ (бактериальная отличается наличием патологических примесей слизи и крови в стуле, вирусная — обильным водянистым стулом), при сочетании возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные) клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом, что затрудняет верификацию диагноза. В свою очередь, трудности диагностики могут приводить к неоправданно частому назначению антибиотиков, что в последние годы представляет собой актуальную проблему, прежде всего из-за роста антибиотикорезистентности возбудителей инфекций.

Было показано, что клиническая картина РВИ и НВИ приближается к моно-ротавирусной инфекции [4, 17, 18]. В исследование [17] вошли 134 ребенка, госпитализированные в стационары г. Москвы и области в 2014–2016 гг. Этиология ОКИ была подтверждена методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР): у 84 детей — РВИ (1-я группа), у 23 — НВИ (2-я группа) и у 27 детей — сочетание РВИ и НВИ (3-я группа). Было выявлено, что клиническая картина сочетанной рота-норовирусной инфекции у большинства детей была типичной и характеризовалась триадой лихорадки, рвоты и диареи, однако по ряду показателей определялись достоверные различия. В частности, при НВИ температура достоверно чаще, чем в других группах, была субфебрильной (50% против 12,9%), а гипертермии не было вовсе. Диарея достоверно чаще регистрировалась при РВИ (моно- и микст-) по сравнению с НВИ (94,6% против 73,9% соответственно). Стул с патологическими примесями достоверно чаще отмечался при микст-, чем моно- (РВИ и НВИ) вирусных инфекциях — 83,3% против 60% и 23,5% соответственно. Гастроэнтерит с одинаковой частотой регистрировался при моно- и микст-РВИ (81% и 71,1% соответственно), в то время как при НВИ достоверно чаще наблюдали гастритный вариант болезни (22,7% против 7,1% и 0% в 1-й и 3-й группах).

В исследовании [18] при изучении особенностей клинического течения сочетанной рота-норовирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями авторы получили результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования: доминирование клинических проявлений РВИ при сочетанной РВИ и НВИ. У 89,5% детей, страдавших РВИ, в первые сутки заболевания отмечался жидкий водянистый сту­л со слизью более 4 раз в день, у 68,4% детей развивалась рвота более 3 раз в сутки. Повышение температуры наблюдалось у 72,7% больных (выше 38 °C — у 52,9% больных), кроме того, катаральные явления регистрировали у 26,3% всех детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией. При НВИ заболевание начиналось с рвоты у 70,2% детей. Гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, урчание по ходу кишечника, вздутие живота, тошнота) были отмечены у 43,2% детей, а катаральные явления (гиперемия зева, фарингит, ринит) — у 24,3% детей. Для сочетания РВИ и НВИ в первые сутки заболевания было характерно преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех больных. На вторые сутки у больных детей доминировала диарея на фоне повышенной температуры.

При ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии клинические проявления характеризуются большей частотой колитического синдрома, тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением [19].
В ряде случаев на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. При ОКИ вирусно-бактериальной этиологии у всех пациентов выражены симптомы интоксикации, у абсолютного большинства (86,2%) лихорадка сохраняется на протяжении 4–6 дней. Рвота, хотя бы однократная, как правило, присутствует у двух третей пациентов. С большей частотой и продолжительностью у больных ОКИ вирусно-бактериальной этиологии встречаются боли в животе. Диарея отмечается у всех пациентов, ее продолжительность колеблется от 4 до 7 дней, часть детей (16,5%) на день выписки имеют неустойчивый стул. В целом можно отметить большую продолжительность заболевания в данной группе.

В общем анализе крови при сочетанной ОКИ, в отличие от больных моновирусной ОКИ, отмечается увеличение СОЭ до 15–20 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. К моменту выписки из стационара у четверти детей воспалительные изменения в анализе крови сохраняются. Копрологические изменения характеризуются выраженным колитическим синдромом в виде наличия слизи, йодофильной флоры, большого количества лейкоцитов у 89,0%, что свидетельствует о выраженном и стойком нарушении микробно-тканевого комплекса в слизистой оболочке кишечника. К периоду ранней реконвалесценции полная нормализация копрологических показателей отмечена только у 69,7% детей.

Сочетанная инфекция протекает как типичный сальмонеллез: отмечается повышение температуры тела (выше 39 °C) в течение 4 дней, колитный стул [14], рвота менее выражена, чем у пациентов с РВИ [20]. Длительность и выраженность некоторых симптомов сальмонеллезно-ротавирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями зависит от возраста: у детей до 1,5 года отмечали более раннее появление симптомов геморрагического колита, а у детей старше 1,5 года — бóльшую частоту и продолжительность рвоты, меньшую длительность лихорадки [21]. T.Y. Hung et al. показали, что сальмонеллезно-ротавирусная микст-инфекция повышает риск бактериемии у детей, хотя прогноз остается благоприятным [22].

Клинически сочетание РВИ и эшерихиоза проявляется суммированием характеристики бактериальных и вирусных агентов [4].

Подтверждено более тяжелое течение микст-инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерионосительства в этих случаях, большая частота развития постинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [23]. В исследованиях С.В. Николаевой и Т.А. Руженцовой [24, 25] показано, что ОКИ вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей чаще сопровождаются поражением миокарда с развитием миокардитов по сравнению с моноинфекцией.

Но, несмотря на преобладание работ, демонстрирующих более тяжелое течение микст-инфекций по сравнению с моноинфекцией, имеются сообщения о диаметрально противоположных результатах. Установлено, что сочетание сальмонеллеза и 3 вирусов (рота-, норо- и аденовируса) не изменяет степень тяжести заболевания в сторону более тяжелых форм и клинического течения, не приводит к развитию осложнений и бактерионосительству. Авторы выявили лишь одно достоверное различие: высота лихорадки при моносальмонеллезе была выше, чем при сочетанной инфекции (38,6 °C против 38,0 °C, p=0,048) [26].

Таким образом, спектр клинических проявлений диарейных заболеваний множественной этиологии у детей не позволяет предположить причину без обязательного проведения лабораторной расшифровки. Тяжесть течения и особенности клинической картины диарейного заболевания, помимо возрастного фактора, зависят от преморбидного фона, условий развития и этиологии возбудителя или возбудителей при сочетанном инфицировании.

Лечение

При определении тактики терапии ОКИ необходимо учитывать возраст пациента, особенности преморбидного фона, период заболевания. Стартовая терапия ОКИ любой этиологии (вирусной, бактериальной или сочетанной) у детей включает диету, энтеросорбцию и регидратационную терапию [27, 28].

Энтеросорбенты должны назначаться всем пациентам независимо от этиологии и формы тяжести заболевания, в как можно более ранние сроки болезни — это позволяет быстро купировать диарею. Преимущество отдается синтетическим и минеральным энтеросорбентам. В среднем прием энтеросорбентов может составлять 5–7 дней, но возможна ранняя отмена препарата — при стойкой нормализации стула.

Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На первом этапе необходимо восполнить потери, возникшие из-за рвоты и/или жидкого стула, поэтому за достаточно короткий срок (6 ч) ребенок должен получить объем жидкости из расчета 50–80 мл/кг массы тела. На втором этапе происходит восполнение текущих потерь, поэтому регидратация проводится медленнее, из расчета 80–100 мл/кг
массы тела ребенка за последующие сутки. Длительность данного этапа может быть различной и зависит от состояния конкретного пациента. Для регидратации у детей можно использовать готовые глюкозо-солевые гипоосмолярные (осмолярность 245 мосм/л) растворы, а также питьевую неминеральную воду. Соотношение глюкозо-солевых растворов и воды при водянистой диарее составляет 1:1, при инвазивных диареях — 1:2; при выраженной рвоте — 2:1.

Согласно рекомендациям ВОЗ показаниями к антибактериальной терапии являются амебиаз, брюшной тиф, дизентерия, холера. Кроме того, антибиотики могут назначаться при бактериальной ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в т. ч. геморрагического); при тяжелых и генерализованных формах болезни; при среднетяжелых формах болезни всем детям до 2 лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста. При вирусных ОКИ, сопровождающихся обильным водянистым стулом, назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. ОКИ сочетанной этиологии требуют индивидуального подхода к терапии в каждом конкретном случае.

Из-за патогенного действия вирусов и/или бактерий — возбудителей ОКИ на микробиоту ЖКТ происходит существенное нарушение ее состава, поэтому при любых ОКИ (в остром периоде и периоде реконвалесценции) требуется коррекция дисбиотических нарушений с использованием пребиотиков (веществ немикробного происхождения, способных оказывать положительное действие на организм посредством стимуляции роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника), пробиотиков (живых микроорганизмов, которые при применении в адекватных количествах оказывают оздоровительное действие на организм человека), синбиотиков (комплексов, состоящих из рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков), метабиотиков (структурных компонентов пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов).

Одним из зарегистрированных в нашей стране лекарственных средств — метабиотиков, которые можно применять у детей с рождения, в т. ч. у недоношенных, является Хилак форте, содержащий метаболиты представителей эндогенной микробиоты: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus,
E. coli и Streptococcus faecalis. В состав препарата также входят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК): уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая. КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, росте и дифференцировке клеток, транспорте клеток эпителия, метаболизме липидов и углеводов в печени, регуляции кишечной моторики, образовании энергии в мышцах, почках, сердце, головном мозге. Также в состав препарата входит молочная кислота, которая обладает в т. ч. антисептическими свойствами.

Клинические исследования убедительно показали эффективность использования препарата Хилак форте в лечении ОКИ: отмечаются уменьшение продолжительности рвоты и диареи у детей, купирование симптомов интоксикации, эксикоза, уменьшение риска развития аллергических реакций, а также сокращение сроков пребывания в стационаре [29, 30]. Доказана эффективность Хилак форте в терапии энтеритов сальмонеллезной этиологии у детей, в частности, выявлено достоверное сокращение периода выделения сальмонелл по сравнению с данным показателем у пациентов контрольной группы, а также отсутствие побочных эффектов при использовании Хилак форте [31].

В период реконвалесценции составляющие препарата участвуют в процессах репарации поврежденных клеток кишечника, тем самым обеспечивая восстановление нормальной функции ЖКТ, что важно в первую очередь при вирусной этиологии ОКИ. С использованием метода газожидкостной хроматографии было установлено, что 7-дневный курс терапии Хилак форте способствовал улучшению метаболической активности индигенной флоры с тенденцией к нормализации уровня летучих жирных кислот и их соотношений без существенных изменений в структуре индигенной флоры [32]. Авторы указывают, что терапия ОКИ пробиотиком метаболитного типа физиологична, поскольку регулирует симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры, способствует восстановлению колонизационной резистентности организма.

Заключение

Таким образом, все более частое выявление сочетанных инфекций в структуре ОКИ в последние годы диктует проведение новых исследований, направленных на изучение отличий их клинических проявлений от таковых при моноинфекциях. Своевременная диагностика, постановка правильного диагноза и дифференцированный подход к каждому пациенту имеют несомненное значение для определения терапевтической тактики ведения таких пациентов. Дальнейшее изучение клинических особенностей сочетанных инфекций необходимо для разработки новых лечебных программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению.