Острые кишечные инфекции тактика педиатра

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Тактика общего педиатра при особо опасных и острых кишечных инфекциях

1. Роль отечественных ученых в изучении этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и лечении особоопасных инфекций.

2. Основные звенья эпидемиологического процесса (источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость населения).

3. Тактика ВОП при выявлении особоопасных инфекций (холера и др.).

4. Тактика ВОП при выявлении особоопасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва и др.).

Цель: подготовить врача-общего педиатра, умеющего проводить комплекс лечебных, противоэпидемических мероприятий в очагах особоопасных инфекций.

1. Ознакомить студентов с эпидемиологическими особенностями особоопасных инфекций в современных условиях, восприимчивость, иммунитет.

2. Научить студентов проводить в очаге инфекций мероприятия по отношению к путям передачи (дезинфекция, дератизация, дезинсекция)

3. Ознакомить студентов с препаратами, применяемыми для специфической и неспецифической профилактики инфекционных болезней.

Ключевые слова: особоопасные инфекции (холера, чума, туляремия, сибирская язва), лечение, изоляция.

Этиология. Чумная палочка - Yersinia pestis с 1972 года в соответствии с предложениями Международного Комитета по номенклатуре бактерий отнесена к роду Yersinia и именуется Yersinia pestis. Возбудитель спор не образует, по Граму не окрашивается, продицирует капсульную субстанцию. Чумный микроб патогенен для многих видов дикоживущих и синантропных грызунов, некоторых хишных и мелкопитающих, а также для людей. Во внешней среде возбудитель относительно не стоек, однако при низкой температуре в белковой среде, особенно в трупах чумный микроб может сохраняться длительное время. В дезинфицирующих растворах (лизол, сулема, карболовая кислота, хлорная известь, хлорамин) чумный микроб погибает почти мгновенно.

Эпидемиология. Основным источником и постоянным резервуаром являются различные грызуны: кроны, суслики, сурки, полевые мыши и др. Переносчиком инфекции являются блохи. Заражение происходит при укусе блохой, а также при соприкосновении с животными, трупами, выделениями.

Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении чумы, особенно среди детей раннего возраста. Наиболее опаснысептические и лёгочные формы болезни. При септической формы болезни возбудитель обильно выделяется с мочой, калом, мокротой, что опасно для окружающих. Лёгочные формы болезни сопровождаются кашлем, разбрызгиванием капелек слюны, мокроты, содержащих микробы, которые попадают на слизистых дыхательгых путей, носа, коньюктивы глаза контактирующих людей.

Своеобразной формой чумы является бессимптомное глоточное носительство, которое у детей встречается редко. Эта форма чумы не описана как источник инфекции.

Патогенез. Наиболее частым местам проникновения инфекции в организм являются кожа, слизистая оболочка верхних дыхательных путей, ротоглотка, глаза. Инфецирование через кожные покровы возможно при укусе блохой, в желудке которой размножается попавший от животных возбудитель. Развитие болезни связано с токсическим и септическим действием микроба. Попадая на кожные покровы, слизистые оболочки, возбудитель может вызвать воспаление в месте внедрения. На коже появляется пустула, карбонкул и развивается кожная форма чумы. Однако у детей бывает редко. Чаще микроб проникает с током лимфы в ближайшие регионарные лимфатические узлы, вызывая в них и окружающей ткани геморрагически-некротическое воспаление - бубонная форма.

При лёгочной форме чумы в процесс может вовлекаться плевра. Воспаление лёгких носит вначале серозно-геморрагический, затем некротический характер. В содержимом альвеол обнаруживают экссудат с эритроцитами, лейкоцитами и большое количество чумных палочек.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 1 до 3-х дней, реже удлиняется до 5-6 суток. У детей преобладают тяжёлые - бубонные, лёгочные, септические формы чумы.

Заболевание начинается с сильного озноба, высокой лихорадки и тяжёлых общих явлений: головной боли, болей в мышцах, сильной общей слабости, тошноты, рвоты. Больной или возбуждён, или безучастен к окружаещему. Рано наступает помрачение сознания, речь невнятная, походка шадкая. Лицо впервые дни красное, затем резко бледнеет, глаза ввливаются, черты лица заострены, гипертермия (40-41 0С). Нарушается сознание, появляется бред. Резко изменяется кровообращение: пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. Дыхание частое. Язык утолщён, обложен белым налётом. Живот вздут, печень и селезёнка увеличены.

При бубонной форме чумы на 1-2ой день болезни появляется лимфаденит (чумный бубон). В результате вовлечения в патологический процесс в окружающей среде клетчатки, формируется опухолевидное образование с нечёткими контурами. Кожа над бубоном становится багрово-красной, синюшной, лоснится. Отмечается резкая болезненность. В дальнейшем бубон может нагноиться, вскрыться, рассосаться или уплотниться.

При лёгочной форме в клинике на первый план выступают симптомы поражения лёгких: одышка, резкая боль в груди, кашель с выделением жидкой пенистой мокроты с кровью. Состояние больного тяжёлое, несмотря на сравнительно невыражённые физикальные изменения в лёгких (первые двое суток болезни), длительный упорный кашель, часто формируется лёгочно-сердечная недостаточность.

Для септической формы чумы характерны симптомы тяжёлого сепсиса с выраженными гемморагическими явлениями. Возможно появление сыпи гемморагического характера, развитие септического шока. У некоторых детей развивается менингит. Несмотря на интенсивное лечение отмечается медленное выздоровление.

Диагностика. Диагноз чумы ставится на основании совокупности клинико-эпидемиологических данных. Решающим в постановке диагноза являются лабораторные методы исследования.

Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Возбудитель может быть выделен из мокроты, из слизи ротоглотки, крови, пунктата бубона, пустулы, спинномозговой жидкости, а также из трупного материала (из внутренних органов, крови, костного мозга и др.).

Биологический метод исследования увеличивает вероятность выделения чумного микроба. Используют морских свинок и белых мышей.

Серологическая диагностика основана на выявлении нарастания специфических антител в крови больных с помощью ГПГА. В последнее время с этой целью применяют ИФА и РИА, обладающие большей чувствительности.

Лечение. Объязательной госпитализации и строгой изоляции подлежат все больные и подозреваемые на чуму. В качестве этиотропного средства при лечении детей с бубонной, септической и лёгочной формами чумы препаратами выбора являются стептомицин, тетрациклин, левомицитин, аминогликозиды. Стрептомицин оказывает выраженное антибактериальное действие на чумной микроб. Препарат назначают парентерально в дозе 30 мг/кг/сут в 2-3 приёма. Курс лечения 5-10 дней. В тяжёлых случаях дополнительно назначают внутрь в виде таблеток тетрациклин в дозе 30 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 10 дней. Вместо тетрациклина можно использовать левомицетин (хлорамфеникол) в виде таблеток по 50 мг/кг/сут в 4 приёма. Бубонная форма чумы хорошо поддаётся лечению тетрациклином или левомицетином. В случае нагноения бубонов показано их вскрытие и назначение цепорина, кефзола и других препаратов антистафилококкового действия.

При выраженных симптомах интоксикации применяют капельное вливание гемодеза, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора глюкозы. Также применяют стандартные солевые растворы (трисоль, квартасоль с витаминами), а также симптоматические препараты (сердечные, мочегонные и др.). В тяжёлых случаях назначают преднизолон, гидрокортизон коротким курсом.

Контроль за эффективностью лечения проводят с помощью бактериологического исследования пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей, испражнений через 4-6 дней после отмены антибиотиков.

Прогноз. При своевременной диагностике и интенсивной терапии отмечается медленное выздоровление, летальность составляет 10-13%. У детей раннего возраста и в случае поздного назначения адекватного лечения летальность значительно выше.

Профилактика. Эпидемиологическое благополучие в большинстве стран обеспечивается проведением комплекса профилактических мероприятий, в том числе ростом санитарного и культурного уровня населения, использованием инсекцидов для борьбы с переносчиками чумы, применением антибиотиков для лечения больных.

Система профилактических мероприятий в природных очагах чумы предусматривает: эпидемиологическую разведку, основанную на обследовании энзоотичной территории (или подозрительной), наблюдение за животными, вакцинацию населения по показаниям, санитарно-просветительную работу, борьбу с грызунами, борьбу с блохами грызунов, мероприятия по предупреждению заноса чумы из зарубежных стран и её распространению.

В случае подозрения на заболевание чумой устанавливают карантины. Больных и лиц, бывших с ними в контакте, изолируют. Строго проводят весь комплекс профилактических мероприятий. Больных бубонной формой чумы можно помещать в общие палаты. Больных лёгочной формой госпитализируют в отдельные палаты или боксы. Больных зазмещают отдельно от контактных и подозрительных на чуму. В помещениях, где размещены больные, проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Под редакцией Владимира Николаевича Тимченко, Владимира Викторовича Левановича
Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача
Руководство для врачей всех специальностей

В. Ф. Учайкин – зав. каф. инфекционных болезней у детей Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, президент ассоциации педиатров-инфекционистов РФ.

Тимченко В. Н., Леванович В. В., Анпилогов А. И., Антонова Т. В., Архипова Ю. А., Баннова С. Л, Баракина Е. В., Безниско И. В., Бережная И. В., Бунина О. В., Васильев А. Н., Васильев В. В., Васильева И. С., Дробаченко О. А., Зайцева И. А., Захарова И. Н., Иванова Р. А., Ильина Н. О., Калинина Н. М., Каплина Т. А., Копейкин В. Н., Корниенко Е. А., Коровина Н. А., Кривохиж В. Н., Косенко И. М., Косенко Л. М., Лайл X. Б., Лушнова И. В., Мазанкова Л. Н., Павлова Е. Б., Парков О. В., Петров В. А., Приворотский В. Ф., Ревнова М. О., Романцов М. Г., Сергеева С. А., Скрипченко Н. В., Субботина М. Д., Тарасов С. А., Татаркина О. В., Хмилевская С. А., Чернова Т. М., Эрман М. В.

Список сокращений

АД – артериальное давление

ACT – аспартатаминотрансфераза АТ – антитела

БАД– биологически активная добавка

БГД – безглютеновая диета

БК – болезнь Крона

ВЗТК – воспалительные заболевания толстой кишки

ВИЧ– вирус иммунодефицита человека

ВИЭФ – реакция встречного иммуноэлектрофореза

ВПГ – вирус простого герпеса

ВТ – врожденный токсоплазмоз

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЭБ– вирус Эпштейна-Барр

ГВ – грудное вскармливание

ГОМК – гамма-оксимасляная кислота

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГУС – гемолитико-уремический синдром

ГЧЗТ-tox – гиперчувствительность замедленного типа к антигенам токсоплазм

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДНК– дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПНЖК – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты

БД – единицы действия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМ – инфекционный мононуклеоз

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

ИПП– ингибиторы протонной помпы

ИФА– иммуноферментный анализ

КИП– комплексный иммуноглобулиновый препарат

КОЕ – колониеобразующие единицы

КОС– кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

КЭ – клещевой энцефалит

ЛФК – лечебная физкультура

ЛФ ХСТ – латентная форма хронической стадии токсоплазмоза

ЛЦР – лигазная цепная реакция

МБТ – микобактерии туберкулеза

МИ – менингококковая инфекция

МИФ – реакция микроиммунофлюоресценции

МРТ – магнитно-резонансная томография

МФС – мононуклеарно-фагоцитарная система

МФ ХСТ – манифестная форма хронической стадии токсоплазмоза

НПС– нижний пищеводный сфинктер

НРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции

ОГМ– отек головного мозга

ОКИ– острые кишечные инфекции

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ– острые респираторные заболевания

ОСТ – острая стадия токсоплазмоза

ОЦК– объем циркулирующей крови

ПЦР– полимеразная цепная реакция

РА – реакция агглютинации

РВА– реакция вибриоцидных антител

РИА– радиоиммунный анализ

РИФ– реакция иммунофлюоресценции

РКОА – реакция коагглютинации

РКА– реакция коагглютинации

PЛA – реакция латекс-агглютинации

РМА– реакция микроагглютинации

РНАг – реакция нейтрализации антигена

РИГА – реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНК– рибонуклеиновая кислота

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РСК– реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РЭМА (ELISA) – реакция энзим-меченых антител

СВС– синдром внезапной смерти

СВЧ– сверхвысокие частоты

СГПОД – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

СД – секреторная диарея

СИТТ – специфическая иммунотерапия токсоплазмином

СКВ– системная красная волчанка

СО – слизистая оболочка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

СРБ – С-реактивный белок

СЦТ – среднецепочечные триглицериды

ТЕ – туберкулиновая единица

ТК – толстая кишка

ТП – тимоловая проба

УЗИ – ультразвуковое исследование

УПМ – условно-патогенная микрофлора

УФО– ультрафиолетовое облучение

ФНО – фактор некроза опухоли

ФТЛ– физиотерапевтическое лечение

ХАГ – хронический активный гепатит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦАМФ – циклический 3,5-аденозинмонофосфат

ЦГМФ – циклический гуанозин-монофосфат

ЦИК– циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭАггЭ – энтероадгерентные эшерихии

ЭГЭ– энтерогеморрагические эшерихии

ЭИКП – энтероинвазивные кишечные палочки

ЭИЭ – энтероинвазивные эшерихии

ЭКГ – электрокардиография (-грамма)

ЭПЭ – энтеропатогенные эшерихии

ЭТЭ– энтеротоксигенные эшерихии

ЯК – язвенный колит

EAF – фактор адгезии

ELISA – реакция энзим-меченых антител

HAV– вирус гепатита А

HbsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

Большая группа заболеваний вирусной и бактериальной природы. В структуре острых инфекций у российских детей острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место после ОРЗ. Особенно часто и тяжело болеют дети раннего возраста.

Треть всех этиологически расшифрованных ОКИ составляют шигеллезы, или дизентерия, еще треть — вирусные диареи, еще треть — ОКИ, вызванные условно-патогенными бактериями (УПБ), и значительно реже — сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, кампи-лобактериоз.

К сожалению, 50-70% всех ОКИ остаются этиологически нерасшифрованными, их называют кишечными инфекциями невыясненной этиологии (КИНЭ). Для бактериальных ОКИ характерна летне-осенняя сезонность, для вирусных — зимняя.

По механизму взаимодействия возбудителей ОКИ разделяют на неинвазивные (холера, ОКИ, вызванные энтероинвазивными кишечными палочками — ЭИКП и различными УПБ), частично инвазивные (ОКИ, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками — ЭПКП) и инвазивные (шигеллезы, сальмонеллезы, кампилобактериозы, иерсинии и др.).

При вирусных ОКИ преобладает осмотический вариант диареи, обусловленный поражением зрелых энтероцитов и нарушением пристеночного переваривания дисахаров— лактозы, сахарозы, мальтозы и др. С клинической точки зрения важнее различать водянистую (энтеритную) и инвазивную (колитическую) формы диареи. Первая обусловлена действием вирусов, бактериальных энтеротоксинов и не сопровождается существенным повреждением кишечника, тяжелой воспалительной реакцией.

Вторая сопряжена с резко выраженным воспалением толстой кишки и является своеобразным маркером дизентерии, других инвазивных диарей (сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, ряда УПБ-инфекций).

В синдром ОКИ входят:
— интоксикация в виде лихорадки, вялости, недомогания, нарушений циркуляции крови, проявляющихся тахикардией, снижением АД, бледностью кожи, появлением ячеистого (мраморного) рисунка на коже и похолодания конечностей при тяжелых формах болезни; у детей раннего возраста тяжелая интоксикация может проявляться нейротоксикозом;
— рвота и понос, которые могут привести к обезвоживанию, развитию токсикоза с эксикозом.

Из вирусных диарей, возникающих у детей, преобладают ротавирусные ОКИ. Поражаются в основном дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, причем до 80% всех случаев вирусных диарей приходится на зимний период. Характерна водянистая диарея (энтерит), кратковременная (1-2 дня) нечастая рвота (гастроэнтерит) и непродолжительная лихорадка (3-5 дней), а также неяркие катаральные изменения зева, конъюнктив, насморк.

Диареи также бывают при заражении аденовирусами, энтеровируса-ми, астровирусами, калицивирусами (торовирусами, вирусами группы Норфолк, Саппоро и др.). Водянистая диарея или острые энтериты (гастроэнтериты) могут быть при многих бактериальных ОКИ (сальмонеллезах, эше-рихиозах, ОКИ, вызванных УПБ).

При развитии бактериальных ОКИ, протекающих в клинической форме энтероколита или колита, в стуле всегда имеется патологические примеси, количество и состав которых значительно различается у разных больных и даже в отдельных порциях кала у одного больного.

При дистальном колите (шигеллез) в стуле может отсутствовать детрит, а сам он может состоять только из патологических примесей (ректальный плевок). При этом у больного наблюдаются боли в животе во время дефекации, тенезмы, выявляются ложные позывы на дефекацию, податливость или зияние ануса, иногда из-за сильного натуживания (тенезмов) может выпасть слизистая оболочка прямой кишки наружу.

Диагноз ОКИ устанавливается на основании клинического сочетания синдрома общей интоксикации и синдрома диареи.

Принципиальная схема диагностического алгоритма ОКИ представлена ниже:
— следует установить инфекционную природу заболевания и возможную этиологию болезни;
— определить принадлежность ОКИ к одной из двух групп — инвазивной или секреторной по патогенезу диареи;
— определить уровень поражения ЖКТ (энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный колит);
— установить тяжесть болезни (стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая). В основе определения тяжести — выраженность симптомов интоксикации и степени поражения ЖКТ (местных проявлений);
— установить форму ОКИ — локализованная (с локализацией только на уровне входных ворот, т. е. кишечника), генерализованная — тифоподобная (с проникновением возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами) инфекция;
— установить стадию (фазу) болезни и характер ее течения: острая фаза болезни — начальный период, период разгара, фаза реконвалесценции; болезнь может иметь гладкое, затяжное течение— до 1,5 месяцев или хроническое — свыше 1,5 месяцев, а также течение как с рецидивами и/или длительным бактериовыделением, так и с развитием вторичных функциональных постинфекционных синдромов (ферментопатии, аллергоэнтеропатии, дисбактериоза и др.);
— оценить возраст и преморбидный фон детей;
— решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ — стационар или дом.

Точная нозологическая форма устанавливается при этиологической расшифровке природы болезни. Для этого проводится бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс или промывных вод (при пищевой токсикоинфекции), причем посев следует делать до начала антибактериальной терапии. В качестве экспресс-методов используются латекс-агглютинация и РИФ.

Поражение тонкого кишечника в копрограмме проявляется наличием нейтрального жира, жирных кислот, иодофильной флоры, зерен крахмала, расположенных внутри- и внекле-точно, рН кала сдвигается в кислую сторону (меньше 6,0).

Лечение ОКИ у детей

При водянистых диареях, особенно при подозрении на вирусную природу ОКИ, антибиотики не показаны, назначаются:
— диета с ограничением Сахаров;
— регидратация (табл. 17, 18);
— сорбенты (табл. 19);
— пребиотики (хилак-форте, фродо и др.);
— биопрепараты (табл. 20);
— иногда ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон и др.);
— оральная дезинтоксикация и регидратация (при легком обезвоживании) в объеме 20-50 мл/кг/сутки дробно.

Регидратация проводится при наличии обезвоживания у детей препаратами, представленными в табл. 23, в объеме жидкости (табл. 24), зависящем от возраста, массы тела детей и степени дегидратации, установленной клинически.

А. Регистрация больных ОКИ

а) медицинский работник, установивший диагноз ОКИ, заполняет и направляет в территориальный ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058/у). Кроме этого, он дополнительно информирует ЦГЭ по телефону об общавшихся с больным детях до 3 лет и детях, посещающих детские дошкольные учреждения и школы-интернаты, а также лицах, относящихся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненным.

б) полученный регистрационный номер вносится в историю развития ребенка (ф. 025/у) и записывается в журнал инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. 060/у).

в) сведения о диагнозе сообщаются в детский коллектив (детский сад, школу).

г) при оформлении направления на госпитализацию врач обязан указать диагноз и дату начала болезни, основные клинические проявления и данные о проведенном обследовании и лечении.

д) заключительный диагноз больному должен быть выставлен не позднее 4-5 дня болезни, если в течение указанного срока этиология ОКИ остается неясной, участковый врач обязан проконсультировать ребенка у заведующего отделением поликлиники, который в отдельных случаях может удлинять срок постановки заключительного диагноза до 10 дней. В этих случаях в истории развития ребенка (ф. 025/у) должны быть указаны причины поздней диагностики. По установлению заключительного диагноза сразу же даются сведения в территориальный ЦГЭ (ф. 058/у)

Б. Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

а) больной после установления диагноза ОКИ изолируется в стационаре или на дому

б) за общавшимися с больными ОКИ устанавливается медицинское наблюдение в очагах в детских дошкольных учреждениях, больницах, санаториях, школах, школах-интернатах, детских оздоровительных учреждениях

в) медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения и лица, относящиеся к работникам пищевых предприятий и к ним приравненные

г) медицинское наблюдение осуществляют врачи или средний медицинский персонал территориального ЛПУ. Наблюдение заключается в ежедневном опросе о характере стула, осмотре, термометрии. Длительность медицинского наблюдения составляет при дизентерии и ОКИ неустановленной этиологии 7 дней, энтеровирусной, ротавирусной инфекциях и кампилобактериозе – 5 дней. Данные наблюдения отражаются в историях развития детей (ф. 025/у). Необходимость бактериологического обследования (на вид возбудителя, кратность и др.) общавшихся с больным ОКИ определяется врачом-эпидемиологом.

д) при выделении у общавшихся с больным ОКИ патогенных микроорганизмов, но при отсутствии у них клинических появлений, они рассматриваются как больные субклинической формой инфекции и подлежат лечению

е) дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, допускаются в них после выписки из стационара или лечения на дому только на основании справки о выздоровлении и при наличии отрицательного результата бактериологического анализа.

ж) категории больных, не относящихся к п. 6, допускаются в детский коллектив после клинического выздоровления, необходимость их бактериологического обследования перед допуском определяется лечащим врачом.

В. Лечение ОКИ.

1. Показания к госпитализации:

а. возрастные: дети первого года жизни

- больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста

- больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет

- больные резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания.

- больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса

- дети из закрытых коллективов, общежитий

- дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами к ним приравненными.

- при угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий.

Доставка больных ОКИ в стационар осуществляется специальным санитарным транспортом дезинфекционной станции в крупных городах или транспортом территориального ЦГЭ района. При выявлении больных в тяжелом состоянии госпитализация производится машиной скорой помощи.

Лечение ребенка на дому обязательно проводится при участии участкового педиатра и медицинской сестры.

Детей старше года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кисломолочным продуктам, пюре, овощным супам на мясном бульоне. С 3-4 дня добавляется паровое мясо (фарш, паровые котлеты нежирных сортов), творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи должен соответствовать возрастной норме. На 2-3 недели исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (рыба, апельсин, шоколад, клубника и др.) В периоде репарации и реконвалесценции при гладком течении ОКИ разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями.

3. Этиотропная терапия – назначение АБ и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено из-за неуклонного роста лекарственной устойчивости и частых побочных реакций.

Показания к назначению АБ при ОКИ:

- среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей любого возраста

- легкие формы инвазивных диарей у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями

- тяжелые бактериальные формы водянистых диарей у детей до года и холера у детей любого возраста

Принципы проведения АБТ при ОКИ:

- предпочтителен пероральный путь введения препаратов; парентеральное введение используется только при невозможности приема лекарства через рот, при частых срыгиваниях или многократной рвоте

- лечение следует начинать с назначения одного АБ; 2 АБ назначаются только при тяжелых, генерализованных формах ОКИ

- выбор препарата производится с учетом чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (по ежеквартальным бюллетеням об антибиотикограмме циркулирующих в данной местности возбудителей)

- наибольший эффект от антибактериальной терапии отмечается при возможно более раннем назначении препарата

- до приема больным АБ необходимо взять кал для бактериологического исследования

- перед назначением АБ необходимо собрать подробный аллергологический анамнез

- при отсутствии эффекта от проводимой этиотропной терапии в течение 2 суток от начала лечения производится смена антибактериальных препаратов, причем для последующей терапии подбирают препараты из другой группы или с учетом чувствительности выделенного микроба к антибиотикам.

При легких формах инвазивных диарей у детей до 2 лет и при среднетяжелых у детей старше 2 лет до установления этиологии заболевания показано применение химиопрепаратов (нутрофуранов: фуразолидон / нифуроксазид 8-10 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, хинолонов: налидиксовая кислота / неграм 60 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема, оксихинолонов: нитроксолин / 5-НОК 5-10 мг/кг веса в сутки в 3 приема, интетрикс 4-6 капсул/сут в 3 приема у детей старше 3 лет), при среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных диарей у детей до 2 лет (у детей более старшего возраста - по показаниям) назначают АБ (полимиксина-М сульфат 100 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема у детей в возрасте до 4 лет, от 5 до 12 лет – по 350 мг х 3-4 раза в сутки, старше 12 лет – по 500 мг х 4 раза в сутки, аминогликозиды I поколения: гентамицин, сизомицин, бруламицин 4-6 мг/кг веса в сутки у детей до года, у детей старше года – 3 мг/ кг в сутки в 3 приема внутрь) и др. препараты. Длительность курса этиотропной терапии в среднем 5 дней, но может быть сокращена до 3 или увеличена до 7 дней. Критерием отмены антибиотиков и химиопрепаратов является клиническое выздоровление в течение 3 дней (нормализация аппетита, стула, отсутствие болей в животе, рвоты, лихорадки, активное поведение ребенка). Через 1-2 дня после отмены этиотропной терапии берется контрольный мазок или посев нативного кала. При получении отрицательного результата ребенок допускается в детский коллектив. При повторном выделении возбудителя и отсутствии клинических проявлений болезни лечение антибиотиками или химиопрепаратами не показано, в таких случаях используют фаготерапию в возрастных дозировках, стимулирующую терапию, биологические препараты.

Фаготерапия при ОКИ показана:

- как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ

- при среднетяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни в сочетании с антибактериальными препаратами

- для лечения бактерионосительства, дисбактериоза кишечника

Фаги назначают за 1-1,5 часа до еды 2 раза в день в сочетании с ректальным введением 1 раз в сутки после опорожнения кишечника, курс лечения – 5 - 7 дней.

4. Патогенетическая терапия:

а) оральная регидратация – основной метод патогенетической терапии ОКИ, проводится ОРС I поколения: регидрон, оралит, цитроглюкосолан и др. (данные растворы содержат, кроме глюкозы, соли натрия и калия в соотношениях, адекватным таковым при потере жидкости с рвотой и диареей) и II поколения: рисолит (глюкоза замена рисовой пудрой).

Больным с диареей, но БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (недостаточность жидкости в организме составляет меньше 5% веса тела) согласно рекомендациям ВОЗ проводится оральная регидратация по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Для этого детям при появлении первых признаков заболевания для предупреждения развития обезвоживания необходимо давать жидкости больше, чем обычно. В среднем детям в возрасте до 2 лет дают 50-100 мл жидкости после каждой дефекации, от 2 до 10 лет - 100-200 мл, в возрасте от 10 лет и старше - столько жидкости, сколько они хотят.

При наличии клинических признаков УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ проводится коррекция дегидратации по ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ Б, направленная на ликвидацию имеющегося водно-солевого дефицита. Для этого в первые 4 – 6 часов от начала лечения вводится объем жидкости равный 50 - 60 мл/кг веса при ЛЕГКОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация I степени) и 70-90 мл/кг веса – при СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ ОБЕЗВОЖИВАНИИ (дегидратация II степени). Важно указать родителям, сколько нужно пить жидкости ребенку за 1 час.

После проведения регидратации по плану Б необходим повторный осмотр больного с оценкой симптомов обезвоживания для выбора плана дальнейшего лечения. Если у больного НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, то до прекращения диареи переходят на коррекцию продолжающихся потерь согласно ПЛАНУ ЛЕЧЕНИЯ А. Если у больного все еще присутствуют признаки УМЕРЕННОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ, необходимо повторить ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Б и начать предлагать пищу. При наличии у больного признаков ТЯЖЕЛОГО ОБЕЗВОЖИВАНИЯ переходят на инфузионную терапию в условиях стационара (ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ В).

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. Основной принцип – это дробность введения жидкости. Питье дается малыми порциями, по 1-2 чайной ложки каждые 3-5 минут. Жидкость можно давать с помощью бутылки с соской, ложки, чашки, пипетки, одноразового шприца. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). При отсутствии готовых пакетиков ОРС в аптечной сети, готовят глюкозо-солевой раствор в домашних условиях в следующей пропорции: 1 чайная ложка поваренной соли без верха, ½ чайной ложки питьевой соды, 8 чайных ложек сахара, все это растворяют в 1 литре теплой кипяченой воды. Отсутствие калия в этой смеси восполняется приемом калиевого компота, приготовленного из сухофруктов, изюма, кураги.

б) энтеросорбенты – особенно показаны при водянистых диареях, могут быть угольные (активированный уголь, белосорб, микросорб), волокнистые (билигнин, полифепан), низкомолекулярные поливинилпирролидоны (энтеродез, энтеросорб), естественные пористые природные (смекта, каолин, атапульгит), ионно-обменные смолы (холестирамин) и др. Наиболее оптимально применение смекты (курс лечения всех сорбентов не более 5-7 дней, смекты до нескольких недель, критерий отмены препарата – стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 сут)

в) антидиарейные препараты - должны назначаться только при водянистых диареях, наиболее часто применяют ингибитор простагландинов индометацин в средней дозе 2мг/кг веса в сутки в 3 приема (разовая доза от 1/10 таблетки для детей до 2 лет до 1 таблетки детям 10-14 лет), курс лечения 2-3 дня, если эффекта нет в течение суток - препарат отменяется, лоперамид (имодиум) в дозе 1 мг препарата (1/2 капсулы или таблетки) на 10 кг веса ребенка (разовая доза) 2-3 раза в сутки в течение 2 дней, детям старше12 лет назначают лоперамид по 1 капсуле после каждого жидкого стула, но не более 8 капсул в сутки. Лоперамид не должен использоваться при инвазивных ОКИ, т.к. его применение способствует колонизации патогенной микрофлоры

г) иммунотерапия при ОКИ – показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами, при затяжном течении ОКИ, при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (ЛС, повышающие неспецифический иммунитет: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, лизоцим, препататы эхиноцеи (эсбиритокс, иммунал, эстифан, настойка эхинацеи и др. и специфические иммуномодуляторы - КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения), иммуноглобулин нормальный человеческий и др.)

д) ферментотерапия – показана для коррекции вторичных нарушений всасывания и переваривания белков, жиров, и углеводов, возникающих на фоне ОКИ. Применение ферментов рекомендуется как в остром периоде болезни, так и в стадии репарации курсом до 2 недель. Назначение ферментных препаратов производится с учетом данных копрологического исследования. При наличии большого количества нейтрального жира назначают ферменты поджелудочной железы: панкреатин, креон, панкреал, панзинорм, при нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используют поликомпонентные ферменты:фестал, мезим-форте, оразу и др., при снижении желудочной секреции используют абомин, пепсин, ацидин-пепсин. Ферментные препараты назначают в дозе от ¼ до 1 таблетки (разовая доза) 2 – 3 раза в день.

е) противорвотные средства - назначаются при упорной рвоте (церукал, мотилиум 0,5-1,5 мг/кг веса детям до 1 года и 1-2 таблетки – старше года перед едой; пипольфен по 1-2 капли 2,5% раствора в чайной ложке воды; новокаин 0,25% - 1 ложку чайную, десертную, столовую – по возрасту)

ж) фитотерапия - назначается в периоде репарации кишечника с противовоспалительной и вяжущей целью в виде отваров ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, корок граната и др. до 1 мес, причем каждые 10 дней травы необходимо менять. Отвары даются по 1 чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста 5-6 раз в день.

з) витаминотерапия (центрум, супрадин, поливит, мультитабс и др.) курсом 10-14 дней

и) биологические бактерийные препараты – показаны для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника в периоде ранней реконвалесценции при уменьшении диареи; у детей с первых месяцев жизни можно использовать - бифидум- и лактобактерин, диалакт, бактисубтил, флонивин, линекс, биофлор, аципол, энтерол, хилак-форте, с 6 месяцев колибактерин и бификол; курс лечения от 2 до 4 недель.

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты (парацетамол, калпол, панадол и др.) при лихорадке свыше 380С; спазмолитики (но-шпа, папаверин) – при наличии схваткообразных болей в животе; препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симекон, укропная вода).

При лечении детей с ОКИ на дому, кроме комплекса медикаментозной терапии и диетотерапии, необходимо обеспечить адекватные гигиенические условия с хорошей аэрацией помещений и оптимальной температурой воздуха. Большое значение имеет и хорошо организованный индивидуальный (желательно материнский) уход.

Критерии клинического выздоровления:

- полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка;

- существенная прибавка массы тела;

- стойкая нормализация температуры, характера стула, гемограммы, копрограммы.

Читайте также: