Острая инфекция с гастроинтестинальным синдромом неуточненной этиологии

Этот синдром возникает в результате облучения в дозах, близких к 10 Гр, т.е. у больных с 4 степенью ОЛБ и существен­но утяжеляет состояние больного. Обычно начало этого син­дрома бывает на 4-7 сутки, реже - на второй неделе. Клиниче­ская картина складывается из явлений гастроэнтерита: наруше­ние аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, профузный по­нос, нарушение водно-электролитного равновесия.

ОСТРЫЙ ЛУЧЕВОЙ МУКОЗИТ ПОЛОСТИ РТА И НОСА (ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ)

Этот синдром может быть разной степени тяжести (4 сте­пени). Наиболее легкие степени лучевого мукозита (1-2) на­блюдаются с 8-9 до 20-25 суток после облучения и характери­зуются десквамацией и отеком слизистой оболочки в области щек, языка, разрыхленностью десен. Такие формы этого син­дрома возникают у больных с ОЛБ 2 степени. Более тяжелые формы лучевого мукозита возникают у больных с 3-4 степенью ОЛБ. Основными симптомами такого мукозита являются эро­зии и язвы на слизистой оболочке полости рта, резкая боль, большое количество вязкой, резиноподобной слизи, забиваю­щей вход в гортань и нарушающей дыхание. Начальные сим­птомы такого тяжелого мукозита возникают с 3-4 дня болезни и постепенно исчезают после 18-20 суток. Следует отметить, что лучевой мукозит не имеет избирательной локализации, ко­торая характерна для эрозивно-язвенных поражений в области небных миндалин и десен у больных с агранулоцитозом. В зна­чительной части случаев лучевой мукозит может осложняться вторичной микробной и вирусной инфекцией, что затягивает его течение. Этот синдром встречается довольно часто. Напри­мер, из 115 больных ОЛБ всех степеней в результате аварии в Чернобыле, находившихся на лечении в больнице N 6 в Моск­ве, лучевой мукозит имел место у 80 больных.

Следует сказать еще о так называемом остром лучевом пульмоните. Этот синдром развивается обычно за несколько дней до смерти у больных с тяжелыми степенями ОЛБ (3-4) и сочетается с крайне тяжелыми поражениями кожи и кишечни­ка. Клинически он проявляется быстро нарастающей одышкой, хрипами в легких, усиливающейся в течение 2-4 дней вентиля­ционной недостаточностью. Летальный исход наступает от ги-токсемической комы. На вскрытии обнаруживаются большие синие легкие с выраженным интерстициальным отеком. Вместе с тем отсутствуют явления деструкции в слизистой бронхов и трахеи.

Помимо этих синдромов, в клинической картине ОЛБ можно выделить и другие синдромы: нейроэндокринный, астеноневротический, синдром ДВС.

ПЕРИОДЫ ОЛБ

В клиническом течении ОЛБ выделяют 5 периодов:

1) Период общей первичной реакции на облучение.

2) Период относительного (мнимого) клинического бла­гополучия - скрытый (латентный) период.

3) Период разгара (выраженных клинических проявле­ний).

4) Период восстановления (разрешения).

5) Период отдаленных последствий.

Период общей первичной реакции. В зависимости от дозы он начинается сразу после облучения или через несколько ча­сов и длится от нескольких часов до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить две группы симптомов. Первая группа обу­словлена острыми нарушениями функционального состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, желудоч­но-кишечного тракта на фоне нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации продуктами радиолиза:

1) диспепсический синдром (тошнота, рвота);

2) изменения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение или адинамия, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела, гипергидроз, наруше­ние координации движений, мышечный тремор, общая сла­бость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, в тяжелых случаях - менингеальный синдром);

3) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (серд­цебиение, боли в области сердца, изменения АД - сначала повышение, а затем снижение, в тяжелых случаях острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);

4) изменения в крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

Вторая группа симптомов обусловлена непосредственным повреждающим действием ионизирующего излучения на тка­ни:

1) на лимфоидную ткань - начальная относительная и абсолют­ная лимфопения;

2) на гемопоэтическую ткань - гибель и уменьшение числа мо­лодых генераций клеток в костном мозгу, снижение митотической активности;

3) на эпителий кишечника - проявляется диареей,

4) на эпителий яичек - азоспермия.

При легкой степени тяжести период общей первичной ре­акции продолжается до 1 суток, при средней степени - до 2 су­ток, при тяжелой степени - до 3 суток, при крайне тяжелой сте­пени тяжести - до 4 суток.

Скрытый период. Общее самочувствие в этот период улучшается, нормализуется температура, стихает головная боль, исчезает тошнота, улучшается аппетит, т. е. все симпто­мы рефлекторного генеза уменьшаются или исчезают, но пато­логические изменения в наиболее радиопоражаемых органах и системах продолжаются. В конце этого периода может отме­чаться выпадение волос на тех участках кожи, которые полу­чили облучение в дозе 3 грея и более. Длительность этого пе­риода при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2 степени - до 3 недель, при 3 степени - до 2 недель, при 4 степени - до 1 недели и может практически отсутствовать.

Период разгара. В этом периоде получают развитие все те синдромы, о которых говорилось выше. Ухудшается общее со­стояние, появляется лихорадка, со стороны сердечно­сосудистой системы - наклонность к гипотонии, явления миокардиодистрофии или миокардита с нарушением ритма сердца. В тяжелых случаях могут наблюдаться симптомы набухания и отека головного мозга. Наиболее опасным для жизни больного в этот период является геморрагический синдром. Геморрагии обычно влекут за собой развитие некротически-язвенных про­цессов. У больных с агранулоцитозом возможно развитие ин­фекционных осложнений. Выраженность основных синдромов в период разгара зависит от степени тяжести лучевой болезни. Легкая степень ОЛБ не сопровождается геморрагическим син­дромом и обычно в этом случае отсутствуют инфекционные осложнения. Все больные выживают даже без лечения. Про­должительность периода разгара 1-2 недели.

Для средней степени тяжести характерна умеренная вы­раженность геморрагического синдрома, могут быть инфекци­онные осложнения. Погибает около 10% больных при наличии адекватного лечения. Продолжительность периода разгара 2-4 недели.

Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен выражен­ный геморрагический синдром и инфекционные осложнения, обычно бывают выражены в той или иной степени гастроинтестинальный и орофарингеальный синдромы. Половина боль­ных погибает при условии адекватного лечения. Продолжи­тельность периода 4-6 недель.

Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее тяжелое течение с ранним возникновением геморрагии и инфекционных ослож­нений, выраженным гастроинтестинальным, орофарингеальным синдромом, лучевым пульмонитом. При наличии адекват­ного интенсивного лечения выживают около 10% больных. Продолжительность периода у выживших - 6-10 недель.

Период восстановления. Переход к выздоровлению мед­ленный. Постепенно исчезают жалобы на головную боль, дис­пепсические расстройства, нормализуется сон, появляется ап­петит, но больной еще вял, у него низкое давление и очень ла­бильный пульс. Отмечается снижение памяти. Постепенно вос­станавливается функция ранее опустошенного костного мозга. Обнадеживающими признаками этого являются ранний тромбоцитоз, ретикулоцитарные кризы, появление в крови мегалоцитов, увеличение количества лейкоцитов со сдвигом влево. У больных с ОЛБ легкой степени длительность этого периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5 месяца, с 3 степенью - 4-5 меся­цев. К концу этого периода состав клеточных элементов в ко­стном мозгу и в периферической крови обычно полностью нормализуется. К этому времени постепенно отрастают волосы, однако кожа еще некоторое время остается пигментирован­ной. Полное выздоровление наступает, к сожалению, далеко не у всех больных. У многих из них наступает пятый период бо­лезни.

Период отдаленных последствий. Наука пока располагает относительно немногочисленными данными о последствиях ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы японских и аме­риканских авторов со сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее частыми и важными в прогностическом отношении последст­виями острого лучевого воздействия являются следующие.

1) Лучевая катаракта, которая развивается обычно через 3 ме­сяца после облучения.

1) 2) Радиационное поражение сосудов в результате повреждения эндотелия капилляров и мелких артерий легких, сердца, пе­чени, почек. В основе изменений лежит чрезмерная проли­ферация эндотелия в результате повышения его митотической активности. Избыточное разрастание в дальнейшем ве­дет к развитию в этих участках стенки артерий склероза. Клинически это проявляется явлениями кардиосклероза, нефросклероза и т.д.

2) Канцерогенный эффект. У перенесших ОЛБ людей отмечена значительная частота рака легких, печени, яичников и других органов, а также лейкозов. Частота лейкозов у людей, пере­несших лучевое воздействие в больших дозах, в 3-4 раза больше, чем у необлученных.

3) Гипопластические состояния костного мозга. У ряда боль­ных, перенесших лучевое воздействие, развивается аплазия костного мозга с развитием гипо- или апластической анемии.

4) Рубцовые и дистрофические изменения в тканях с наруше­нием функции различных органов и систем (атрофия поло­вых желез, гипоплазия щитовидной железы, склероз подже­лудочной железы и др.)

5) Уменьшение продолжительности жизни примерно на 30%. Причем это касается не только людей, у которых развивают­ся лейкозы и рак, но и у не имевших явных дефектов в здоро­вье. Причины преждевременного старения лежат в ускорении старения биоколлоидов, развития патологических про­цессов в ЦНС, кроветворных органах, железах внутренней секреции и др.

6) Генетические повреждения. Отмечено, что в семьях людей, перенесших лучевое воздействие в больших дозах и сохра­нивших половую функцию, значительно чаще рождаются уроды, дети, подверженные заболеваниям крови, раком, пси­хически неполноценные.

[youtube.player]

Гастроинтестинальный синдром является показателем нарушения в работе пищеварительной системы, симптоматика возникает при остром гастрите, инфаркте миокарда, гамма-облучении, инфекционных осложнениях, язве желудка, воздействии аллергенов. Проявляется тошнотой, рвотой, болью в кишечнике, диареей.

Причины возникновения

Патология не является самостоятельным заболеванием, разнообразная гастроинтестинальная симптоматика сопровождает воспаление в системе пищеварения, например, острый гастрит. Аномалия затрагивает эпителий и железистый участок желудка. Инфекционное поражение может вызвать эрозию, кровотечение, гнойно-септические очаги.

Отмечается развитие синдрома на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным возбудителем является инфекционная хеликобактерия, реже цирроз печени, длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, болезнь сердца, почек. Начальный этап аномалии пищеварительного тракта характеризуется появлением эрозии на слизистой оболочке, утрачивается защитная функция. Под воздействием агрессивной среды соляной кислоты, секреции желчного пузыря, пепсина формируется аномальное изменение стенки органа и двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром при язвенной болезни желудка сопровождается диспепсическими и гастроинтестинальными признаками.

Раннее и позднее течение инфаркта миокарда влияет на работу пищеварительной системы, способствует возникновению кровотечения в области ЖКТ, острых язв, желудочно-кишечных расстройств. Патология сопровождается гастроинтестинальным синдромом.

Распространенной причиной аномалии является ответ иммунной системы на вторжение инородных агрессоров. Гастроинтестинальная пищевая аллергия диагностируется в независимости от возраста, чаще встречается у новорожденных. Клиническая картина патологии – поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) белковыми антигенами:

• коровьего молока (αS1-казеин, γ-казеин);
• яиц;
• морепродуктов, рыбы.

Причиной гастроинтестинального расстройства могут стать цитрусовые, крупы, соя. В основе болезни лежит:

• развитие воспаления в системе ЖКТ из-за аллергической реакции;
• активность гельминтов,
• кишечный кандидоз;
• низкий уровень оральной толерантности.

Фактором риска проявления синдрома у новорожденных является:

• кесарево сечение, при котором нарушается микрофлора;
• наследственность, повышенная частота DW3, HLA-B8 (антигены);
• прием антибиотиков, вредное производство, вирусные заболевания (ОРВИ, грипп) в антенатальный период;
• ранний перевод на искусственное вскармливание.

Синдром возникает при воздействии радиации дозой от 6 до 10 Гр (ОЛБ (острая лучевая болезнь) 4 степени) и сильно усложняет клиническое состояние пациента. Проявление отмечается на 6 сутки явными признаками гастроэнтерита.

Основные симптомы

Характер симптомов будет зависеть от причины патологии. Проявления гастроинтестинальной аллергии:

1. Мигрень, снижение координации движения, нервозность.
2. Отрыжка, тошнота, рвота.
3. Болевые ощущения в области желудка.

Существует риск развития энтероколита, сопровождающегося:

• увеличением живота за счет повышенного газообразования;
• диареей с примесью крови;
• воспалением слизистой оболочки тонкой кишки;
• анемией, снижением веса.

Синдромы язвы желудка и обострения хронического гастрита характеризуются:

• сильной болью в верхней части живота, усиливающейся после приема пищи;
• присутствием изжоги, тошноты;
• повышенным газообразованием, вздутием в области брюшной полости;
• рвотой с примесью соляной кислоты.

Признаки гастроинтестинального синдрома при ОЛБ носят явно выраженный характер:

• боль в области живота;
• сильная рвота, обезвоживание;
• вздутие брюшины;
• тяжесть в желудке;
• частая диарея с фрагментами непереваренной пищи.

Симптоматика протекает на фоне повышенной температуры тела.

Диагностика

Для выбора эффективной терапии при синдроме необходимо обследование заболеваний органов пищеварительной системы. Диагностика проводится комплексно с включением инструментальных методик:

1. Рентгеноскопии, позволяющей оценить перистальтику кишечника.
2. Рентгенографии, отражающей состояние пищевода и желудка.
3. Компьютерной томографии, дающей представление об аномальных изменениях в органах ЖКТ.
4. Ультразвукового исследования, с помощью которого обнаруживаются опухоли, язвы, эрозии. Эффективен метод при обследовании поджелудочной железы.
5. Сцинтиграфии, предусматривающей использование изотопов, отслеживающих движение пищевых масс по желудочно-кишечному тракту.

Лабораторная диагностика проводится путем анализа крови, кала, желудочной секреции.

Обследование гастроинтестинальной аллергии включает:

1. Изучение анамнеза на предмет наследственной отягощенности, наличие респираторных или кожных проявлений.
2. Определение клинического течения синдрома: абдоминальные боли, рвота, диарея с примесью слизи или крови, температура тела.
3. Лабораторная диагностика: эозинофилия (общий анализ крови), копрограмма (наличие в кале эритроцитов), эндоскопия, гистология.

Проводятся скарификационные кожные тесты с предполагаемыми аллергенами. Определяются аллергенспецифические IgG4 и IgE.

Необходимое лечение

Ссылаясь на результаты исследования, терапия для купирования синдрома призвана устранить причины его вызвавшие. Если в основе проявления лежит аллергическая реакция, назначаются такие препараты:

Необходимо исключить продукты, провоцирующие аллергическую реакцию.

Лечение синдромов при язвенной болезни направлено на их устранение. В случае когда гастроинтестинальные расстройства носят функциональный характер без морфологических изменений в системе ЖКТ, лечение проводится:

Лечение предусматривает соблюдение диеты. Если синдром сопровождается болью, назначаются противовоспалительные, болеутоляющие медикаменты. При повышении температуры тела применяются жаропонижающие препараты.

[youtube.player]

Е.А.Дондурей, Л.В.Осидак, Е.Г.Головачева, А.К.Голованова, И.В.Амосова, Л.Н.Гладченко
ГУ НИИ гриппа РАМН, Санкт-Петербург

Установлена доля острых респираторных вирусных инфекций с гастроинтестинальным синдромом в структуре заболеваемости у детей в возрасте от 6 мес. Доказана лечебная эффективность и безопасность включения анаферона детского в комплексную терапию острых респираторных вирусных инфекций с сопутствующим поражением желудочно-кишечного тракта и более быстрая ликвидация всех симптомов с улучшением показателей иммунного статуса.
Ключевые слова: сочетанное поражение, респираторный тракт, желудочно-кишечный тракт, индуктор интерферона, иммунный статус

Сочетанное поражение респираторного (РТ) и желудочно-кишечного трактов (ЖКТ) - не редкость в практике инфекциониста, однако, в связи с отсутствием до сих пор четких дифференциально-диагностических критериев, диагноз шифруется по-разному: либо как сопутствующие друг другу заболевания, либо как симптомы дисфункции ЖКТ при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) расцениваются как проявления интоксикации или дисбиоза или не учитываются вообще. Этим, вероятно, объясняется отсутствие данных об удельном весе ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом как в структуре инфекционной патологии вообще, так и среди ОРВИ в частности. Вместе с тем, еще в 60-e годы XX в. печати появились сообщения о выявлении различных расстройств ЖКТ у детей во время инфекций РТ и катаральных явлений в носоглотке [4,10]. При этом ведущая роль в этиологии принадлежала вирусной инфекции.

В дальнейшем появление современных методов лабораторной диагностики, а также вспышки новых, ранее неизвестных заболеваний (SARS, птичий грипп, Norwalk), расширили круг вирусных инфекций, в клиническом течении которых возможно острое сочетанное поражение РТ и ЖКТ [6,11,12]. Причиной симптомокомплекса может быть как моноинфекция, когда возбудитель репродуцируется в эпителиальных клетках и РТ, и ЖКТ, так и микст-инфекция с различной локализацией места репродукции возбудителей [2,8].

Значимость данной проблемы для детей объясняется также необходимостью совершенствования методов лечения. Учитывая полиэтиологичность изучаемой патологии и преимущественно ранний возраст пациентов, одним из наиболее перспективных путей является использование в терапии препаратов ИФН, которые, в отличие от химиопрепаратов, имеют значительно меньше противопоказаний и более широкий спектр показаний к применению [3]. К ним относится и анаферон детский (АД), созданный на основе сверхмалых доз антител к ИФН-γ в гомеопатических разведениях С12, С30 и С50, успешно применяемый при лечении гриппа и респираторно-синцитиально-вирусной инфекции [9].

Методика исследования

С целью установления удельного веса ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом в структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) проведен анализ 15 785 историй болезней детей, находившихся в инфекционно-боксовых отделениях Детской инфекционной больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова (Санкт-Петербург) с симптомами ОРЗ в период с 2003 по 2006 г.

Лечебная эффективность АД изучена в двойном слепом плацебоконтролируемом, рандомизированном клиническом исследовании у 150 детей в возрасте от 6 мес, госпитализированных с симптомами острого сочетанного поражения РТ и ЖКТ. Из них 100 детей получили препарат, 50 - плацебо.

АД и плацебо назначали по лечебной схеме согласно инструкции в течение 7-14 сут в зависимости от клинической выраженности заболевания [7]. Кроме того, по показаниям дети получали патогенетически обусловленную базисную терапию.

В обеих группах преобладали дети первых 3 лет жизни (в 83 и 82% случаев). Мальчиков было больше, чем девочек (55 и 45% соответственно). У большинства пациентов заболевание протекало на неблагополучном преморбидном фоне, представленном, в основном, проявлениями дермато- или респираторного аллергоза, хроническими заболеваниями уха, горла, носа и других органов, частыми ОРЗ в анамнезе и т.п. В целом сравниваемые группы были репрезентативными по основным данным.

С целью установления этиологии заболевания, помимо рутинного бактериологического, мы проводили комплексное вирусологическое исследование в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН. Вирусные антигены и их нуклеиновые кислоты в материалах из носоглотки определяли методами иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА и реакцией непрямой гемагглютинации; в фекалиях - методами ИФА и просвечивающей электронной микроскопии. Завершающим этапом диагностики было выявление нарастания титров специфических противовирусных антител в серологических реакциях парных сывороток методами реакций торможения и непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента и ИФА.

У части пациентов в динамике наблюдения оценивали иммунологические показатели: содержание общего IgE в сыворотке крови, секреторного IgA в носовых смывах, сывороточного, спонтанного и индуцированного in vitro ИФН-α и ИФН-γ, а также маркеров иммунокомпетентных клеток CD3, CD4, CD8, CD20 и CD16 [1,5].

Результаты исследования

По данным стационара, за 4 года сочетанное поражение РТ и ЖКТ официально регистрировалось у каждого 4-5-го ребенка, находящегося на стационарном лечении с симптомами ОРЗ (в 2003 г. - в 22%, 2004 г. - в 16.6%, 2005 г. - в 19.3%, 2006 г. - в 26.2% случаев).

В отличие от данных стационара, где причина дисфункции ЖКТ осталась не расшифрованной в 69.1% случаев, включение в спектр исследования пациентов вирусологических методов резко изменило представления об этиологической структуре заболевания. У большинства наблюдаемых детей доминировала вирусная инфекция: по данным исследования материалов из носа - в 7488% случаев, фекалий - в 45.5-50.0%, по результатам серологических исследований - в 49-40%. В целом причина заболевания осталась неизвестной только в 9% случаев и в половине случаев она была представлена микст-вариантом с преобладанием вирусных ассоциаций.

Наиболее часто (у каждого 3-4-го пациента) регистрировались адено-, рота- и коронавирусная инфекции в виде моно- или микст-вариантов. Несколько реже регистрировалась респираторно-синцитиальная (в 21.5% случаев, в основном в виде микст), гриппозная (в 15.3% случаев), а также норо- и энтеровирусная инфекции.

Из бактериальных возбудителей в 12% случаев выявлена условно-патогенная флора, в том числе золотистый стафилококк, протей, клебсиелла и грибы рода Candida.

Таблица 1. Лечебная эффективность АД у детей с острым сочетанным поражением РТ и ЖКТ (M±m)

Клинические симптомы	Продолжительность симптомов, дни
	АД (n=100)	плацебо (n=50)
Лихорадочная реакция	2.10±0.06*	3.37±0.19
Интоксикация	2.68±0.08*	4.63±0.19
Катаральные явления в носоглотке	4.33±0.10*	6.79±0.23
Дисфункция ЖКТ	3.29±0.12*	4.65±0.26
Острый период заболевания	4.68±0.08*	6.78±0.22

Примечание. *р > 38°С), то уже через 1 сут после начала приема АД число детей с повышенной температурой тела достоверно уменьшилось по сравнению с контролем, в основном за счет сокращения числа лиц с фебрильной температурой тела. В целом, все признаки острого заболевания ликвидировались у большинства детей (81%), получавших АД, на 5-е сутки от начала лечения, а в группе плацебо - на 8-е сутки.

Рис. Продолжительность обнаружения антигенов в носовых ходах (а) и частота внутрибольничных инфекций (б) на фоне АД (светлые столбики) или плацебо (темные столбики) при остром сочетанном поражении РТ и ЖКТ у детей.

Включение АД в комплексную терапию способствовало достоверному увеличению уровня секреторного IgA - фактора местной защиты в носовых смывах детей, в отличие от пациентов контрольной группы (в 72.6 и 32.9% случаев соответственно). Вероятно, активизация местного иммунитета способствовала сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруживаемых методом иммунофлюоресценции в носовых ходах больных и, в конечном счете, уменьшению частоты развития внутрибольничных инфекций (рисунок).

Заболевания сопровождались изменением содержания большинства Т-лимфоцитов, в частности, снижением уже при первом обследовании числа CD3, CD4 и CD8. На 2-3-и сутки у пациентов, принимавших АД, достоверно увеличивалось относительное содержание CD3 (в основном за счет субпопуляции CD4 с 34.6+1.6 до 40.1+1.3%) и CD16 (с 14.3+0.9 до 17.0+1.1%), которые уменьшались или оставались на прежнем уровне в группе плацебо (CD4 - с 31.0+1.1 до 26.3+1.3%; CD16 - с 16.8+1.4 до 14.6+1.4%), что явилось показателем уменьшения числа клеток, принимающих непосредственное участие в формировании гуморального иммунитета.

На фоне приема АД наблюдалось достоверное увеличение индуцированной и спонтанной продукции ИФН-α и ИФН-γ, в отличие от детей контрольной группы, как и общего содержания данных цитокинов в сыворотке крови (табл. 2). Кроме того, несмотря на дальнейшее снижение уровня ИФН к моменту выздоровления, у детей, получавших препарат, он сохранялся на достоверно более высоком уровне.

Применение АД не вызывало каких-либо нежелательных явлений, в том числе аллергических реакций, что подтверждалось отсутствием повышения в сыворотке крови уровня общего IgE, а в ряде случаев - даже его снижением, в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, сочетанное поражение РТ и ЖКТ регистрируется у каждого 4-5-го пациента, госпитализированного по поводу ОРЗ, преимущественно у детей первых 3 лет жизни. В этиологии симптомокомплекса лидирует вирусная инфекция (адено-, рота- и коронавирусная в виде как моно-, так и микст-вариантов). Терапия должна быть комплексной, зависящей от ведущего синдрома и может включать индуктор ИФН - АД.

[youtube.player]

Существует много препятствий изучению возможной связи между инфекцией Helicobacter pylori и гастроинтестинальными симптомами. Так, клиническая картина острой инфекции H. pylori хорошо известна. Однако поскольку она встречается преимущественно у детей, то часто остается нераспознанной. Большинство случаев хронической инфекции H. pylori протекает латентно, но даже при явной клинической картине не все больные обращаются к врачу и нередко предпочитают самолечение висмутсодержащими препаратами, антацидами и антисекреторными средствами, обладающими противогеликобактерными свойствами, что искажает картину заболеваемости. Все еще возникают также сомнения в том, действительно ли хроническая инфекция H. pylori является причиной неязвенной диспепсии (НЯД). Прежние исследования, касающиеся этого вопроса, дали противоречивые результаты. С одной стороны, было показано, что частота инфекции H. pylori несколько выше у больных с диспепсическими проявлениями, чем среди обследованных, у которых симптомы отсутствуют; удалось также показать связь таких специфических гастроинтестинальных симптомов, как отрыжка и вздутие живота после приема пищи, с присутствием H. pylori в слизистой желудка; и, наконец, указывалось на улучшение состояния больных с диспепсией, наступившее после лечения инфекции H. pylori.
Однако другим исследователям не удалось продемонстрировать какой-либо связи между инфекцией H. pylori и гастроинтестинальной симптоматикой, к тому же не был выделен штамм микрорганизма, специфичный для НЯД. Более того, попытки увязать инфекцию H. pylori с некоторыми подтипами НЯД, которые напоминают течение язвенной болезни, рефлюксной или дискинетической диспепсии, также оказались неудачными. Поэтому авторы поставили целью изучить симптоматику серологически подтвержденной инфекции H.pilori (острой и хронической) в случайной выборке взрослых пациентов; особое внимание при этом уделялось распространенности и частоте верхней диспепсии (ВД). Поскольку не существует единого мнения относительно стандартного определения ВД, в настоящем исследовании были использованы различные дефиниции этого состояния. Во-первых, определение, предложенное Colin-Yones: боль в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота или другая симптоматика, которая может быть отнесена к поражению проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Материалы и методы

В исследование было включено 3589 мужчин и женщин 30 - 60 лет, случайно выбранных в национальном регистре Дании. Распределение участников исследования по полу, возрасту, роду занятий и семейному положению соответствовало общей демографической структуре. Кроме того, выборка была этнически однородной. Все участники проходили общемедицинский осмотр, включая УЗИ желчного пузыря, их опрашивали о случаях болей в животе, изжоги, регургитации, тошноты и рвоты в течение года до включения в группу изучения и каких-либо других ранее диагностированных гастроэнтерологических заболеваниях. Вся абдоминальная симптоматика оценивалась в двоичной системе (есть-нет). Кроме того, боли в животе характеризовались в соответствии с их локализацией (эпигастрий, не эпигастрий) продолжительностью (минуты, часы, дни, по-разному), сезонностью (зима, весна, лето, осень), временем суток (дневные, ночные боли); учитывались факторы, усиливающие боль (отсутствие таковых, прием пищи или алкоголя, голод, психо-эмоциональный стресс) или ее облегчающие (отсутствие таковых, дефекация, прием пищи или неопиоидных анальгетиков, или средств, влияющих на деятельность ЖКТ). И, наконец, оценивались также давность болей, их возвратный характер в течение всех лет их существования до включения участников в группу исследования (есть-нет). Опрос, осмотр и УЗИ желчного пузыря были повторены в 1987 г. Таким образом, настоящее исследование носило когортно-проспективный характер.
Ввиду подчас сходной абдоминальной симптоматики в когорте изучались (наряду с НЯД) распространенность и частота язвенной болезни, которая верифицировалась рентгенологически, эндоскопически или хирургически; оценивали состояние желчного пузыря (норма, удален, холелитиаз) и выделяли больных с синдромом раздраженной кишки (изменение консистенции стула, урчание кишечника, вздутие живота).
У всех участников при включении в исследование брали кровь на антитела к H. pylori; кровь хранилась до окончания 5-летнего срока наблюдения. Больные с повышенным уровнем IgG-антител к H. pylori были отнесены к группе с хронической инфекцией H. pylori при любых показателях уровня IgA и IgM. Повышенный уровень IgM-антител без одновременного увеличения содержания IgA и IgG расценивали как серологический признак острой инфекции H. pylori.

Выяснилось, что независимо от того, какое определение ВД (из первых двух) было использовано, достоверная связь между ее выявлением в начале исследования и инфекцией H. pylori отсутствует. Наряду с этим наблюдалась тенденция к большей частоте ВД спустя 5 лет у тех серопозитивных больных, у которых отсутствовали клинические проявления ВД в начале исследования. Из этого следует, что инфицирование H. pylori, очевидно, предшествует развитию ВД. Вместе с тем нарастание симптоматики у инфицированных H. pylori было умеренным в сравнении с серонегативными участниками и, следовательно, влияние эрадикации H. pylori в чисто симптоматическом смысле будет ограниченным.
Пациенты с хронической инфекцией H. pylori чаще, чем неинфицированные, имели болевой синдром и сообщали об этом врачу. Этот признак был четко связан с полом: у серопозитивных мужчин чаще наблюдался болевой синдром, а серопозитивные женщины чаще информировали врача о болях в животе. При этом болевые эпизоды имели характерные особенности: они продолжались по нескольку дней, преимущественно по ночам, усиливались весной, не провоцировались приемом пищи и не смягчались после дефекации, приема пищи или неопиоидных анальгетиков.
Среди других симптомов, имеющих отношение к заболеванию верхних отделов ЖКТ, с повышенным уровнем IgG значимо были связаны только рвота и изжога.
Подтверждено, что у серопозитивных по IgG больных чаще, чем у серонегативных, при включении в исследование в анамнезе имелась язва и она чаще впервые диагностировалась при 5-летнем последующем наблюдении.
Что касается больных с острой инфекцией H. pylori, то у них наблюдалось следующее парадоксальное явление: повышенный уровень IgM-антител не сопровождался (в сравнении с неинфицированными) учащением абдоминальной симптоматики. Однако в группе из 333 больных, которые уже в начале исследования предъявляли жалобы на боль в эпигастрии, эта боль (преимущественно ночью), а также изжога встречались значимо чаще у пациентов с пограничным уровнем антител к H. pylori. Кроме того, мужчины (в отличие от женщин) с пограничным уровнем IgM более часто, чем неинфицированные, жаловались на тошноту и рвоту или боли в животе после приема алкоголя. Вместе с тем значение этого факта, по-видимому, не очень велико ввиду появившихся сообщений о наличии перекрестно реагирующих антигенов у геликобактера и кампилобактера (возбудителя кишечной инфекции) и, следовательно, возможного попадания в группу исследования больных с острым (кампилобактерным) гастроэнтеритом.
Таким образом, инфекция H. pylori, вероятно, предшествует развитию ВД. Серопозитивность по IgG-антителам к H. pylori ассоциируется с определенной абдоминальной симптоматикой, имеющей отношение к поражению верхних отделов ЖКТ у больных без признаков язвенной диспепсии, заболевания желчного пузыря или синдрома раздраженной кишки. Симптоматика как острой, так и хронической инфекции H. pylori характеризуется половым диморфизмом.

Rosenstock S, et al. Relation between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal symptoms and syndromes. Gut 1997;41:169-76.

[youtube.player]