Осложнения травм глаз инфекционные не инфекционные

Заболевания поверхностных структур глаза можно условно подразделить на инфекционные и неинфекционные, экзогенные (вызываются внешними факторами) и эндогенные (провоцируются внутренними причинами). К инфекции глаза относят кератиты (воспаление роговицы), язвы роговицы, кератопатии (заболевания, имеющие невоспалительный характер). Если речь идет об инфекции глаза, поражающую конъюнктиву, то наиболее часто встречающееся заболевание - это конъюнктивиты различной этиологии.

Инфекционные кератиты - это одно из самых распространенных заболеваний роговицы.

• поверхностный, когда затрагивается только верхний слой роговой оболочки;
• глубокий, с поражением внутренних слоев, обуславливающий формирование на роговице рубцов.

В зависимости от особенностей течения кератита выделяется хроническая, острая и рецидивирующая формы заболевания.

К неинфекционным заболеваниям роговицы относят кератиты и кератопатии неинфекционного характера.
Кератопатиями называются патологии роговицы, преимущественно невоспалительного, дистрофического характера.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Инфекционный кератит вызывается такими возбудителями, как вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус, аденовирус и пр.), бактерии (стафилококки, стрептококки, туберкулезная, синегнойная палочка, и др.), амебы, грибки и т.д.

Поверхностный кератит зачастую оказывается осложнением дакриоцистита или конъюнктивита.

Наиболее опасен кератит, вызванный синегнойной палочкой, заболевание протекает очень стремительно, в течение нескольких часов развивается язва роговицы, которая может привести к полной слепоте. Лечение проводится только в условиях стационара.

Кератопатии бывают первичными, обусловленными генетическо-наследственными факторами, и вторичными, спровоцированными травмой, ожогом роговицы или являющимися осложнением глазной хирургии.

ФАКТОРЫ РИСКА

• травмы;
  
• аутоиммунные заболевания;
• патологии нервной системы;
• семейно-наследственная предрасположенность;
• нарушения биохимических и обменных процессов;
• осложнения инфекционно-воспалительных процессов и пр.

СИМПТОМЫ

Независимо от вида кератита существует ряд признаков, характерных для всех форм болезни:

• боль в глазу;
• ощущение песка, инородного тела в глазу;
• светобоязнь, слезотечение;
• непроизвольное моргание, блефароспазм (судорожное сжатие век);

• дискомфортом, интенсивность которого варьируется от ощущения присутствия в глазу инородного тела до выраженной режущей боли;
• помутнением, утолщением и отеком роговицы;
• слезотечением;
• ухудшением зрения;
• светобоязнью;
• при прогрессировании – формированием бельма.

ДИАГНОСТИКА

Осуществляется только в условиях офтальмологического кабинета.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инфекции глаза

Осуществляется только специалистом-офтальмологом. Незамедлительное обращение к врачу при появлении первых жалоб – самый верный способ минимизировать риск осложнений.

В случае инфекционного кератита (или конъюнктивита) необходимо тщательно соблюдать правила гигиены: не касаться руками лица, пользоваться отдельным полотенцем, тщательно мыть руки после каждого закапывания препаратов в глаза, не касаться кончиком пипетки ресниц и глаз при закапывании. Категорически нельзя тереть глаза из-за риска дальнейшего распространения инфекции глаза и дополнительного травмирования, а также закапывать в глаза средства народной медицины.

Выбор метода лечения врачом зависит от вида возбудителя, степени поражения роговицы, вовлеченности других тканей глаза и включает в себя длительную комплексную терапию под наблюдением специалиста. При отсутствии лечения инфекции глаза происходят образование бельма, рубцов на роговице, падение остроты зрения, развитие слепоты.

Медикаментозное лечение кератопатий осуществляется только офтальмологами и включает препараты, улучшающие питание роговицы и ее регенеративные процессы (глазные гели на основе декспантенола), капли и мази с витаминами, гормональные средства, заменители натуральной слезы. При отсутствии лечения возможно образование бельма, снижение остроты зрения вплоть до полной утраты последнего. При присоединении инфекции – гнойный иридоциклит, эндофтальмит, язва роговицы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика инфекций глаза подразумевает:

• своевременное лечение инфекции глаза;
• отказ от ношения контактных линз на период лечения воспалительных заболеваний или травм глаза;
• выявление и устранение очагов инфекции (туберкулеза, гайморита, ангины и пр.);
• защиту глаз от травмирования.

Профилактика вторичных кератопатий подразумевает деликатное проведение хирургических манипуляций в области глаза.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ
ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Хирургическая обработка ран при любом виде глазного травматизма только создает предпосылки для восстановления функций травмированного глаза. В первые дни после травмы возможно развитие ряда грозных осложнений, вызванных повреждениями внутренних структур глаза или внедрением инфекции и ведущих к быстрой гибели глаза. Это наличие дефекта ткани в результате ее размозжения или расплавления, вторичная гипертензия или гипотония, появление гипопиона, развитие набухающей катаракты.
Механическая травма глаза у 222 больных (23,0 % больных, поступивших в первый месяц после травмы) сопровождалась рядом осложнений, развившихся в течение первых дней (до 1 мес).

Следует выделить пациентов с инфекционными осложнениями травмы глаза. Эндофтальмит среди пациентов с давностью проникающей травмы до 1 мес выявлен всего в 39 случаях (6,9 % больных), причем частота этого осложнения зависела от сроков обращения. Среди больных, поступивших в первые 2 сут, эндофтальмит отмечен в 24 случаях из 404 (5,9 % больных), а среди больных (61 случай), госпитализированных в более поздние сроки, он обнаружен у 15 пациентов (24,6 % больных).

Эндофтальмит у 16 больных был связан с внедрением внутриглазных инородных тел, что составляет 10,8 % случаев осколочной травмы глаза. В то же время при проникающей травме без внедрения инородных тел эндофтальмит отмечен в 23 случаях, что составляет 5,5 % в указанном контингенте. Таким образом, при осколочной травме эндофтальмит развивается в 2 раза чаще по сравнению с проникающим ранением без осколка.

При контузионной травме с разрывами роговицы эндофтальмит наблюдался только в 1 случае из 23 (4,3 %), а в общем числе контузий это осложнение составило 0,25 % случаев. При ожоговой травме эндофтальмит мы не наблюдали.

Гнойный иридоциклит с гипопионом наблюдался у 28 больных после проникающей травмы глаза (5 %) и у 2 больных после контузии с разрывами роговицы (8,7 % больных указанной группы или 0,5 % больных с контузией глаза). Таким образом, инфекционные осложнения чаще протекали в форме эндофтальмита, чем гнойного иридоциклита.

Набухающая катаракта в сроки от нескольких часов до 5 дней после проникающей травмы роговицы (роговичного или роговично-склерального ранения) развилась у 23 пациентов. Это составило 23 % случаев травматических катаракт, не удаленных во время ПХО, или 4,1 % проникающих ранений глаза.

При контузионной травме с разрывами роговицы по кератотомическим рубцам у 10 пациентов наблюдалось развитие набухающей катаракты в сроки до 4 дней после травмы. Это составило 62,5 % случаев среди катаракт, не удаленных при ПХО разрывов роговицы, или 2,5 % случаев контузионной травмы. Таким образом, набухающая катаракта после контузионных разрывов роговицы встречалась почти в 3 раза чаще, чем после проникающей травмы роговицы.

Вторичная гипертензия в сроки от 2 до 8 дней развилась у 24 больных после проникающего ранения глазного яблока (4,2 %). Причинами ее в 9 случаях была гифема, развившаяся после ПХО и не поддающаяся консервативному лечению. В 15 случаях на фоне иридоциклита и адгезивного процесса с нарушением нормального сообщения между камерами внутри глаза развился бомбаж радужки.

После контузионной травмы гипертензия через 4—19 дней развилась у 34 больных (8,5 %). Причиной гипертензии, развившейся через 4—6 дней после травмы у 16 больных, была нерассасывающаяся гифема (4,0 % случаев контузионной гифемы). Через 2—19 дней после травмы вторичная гипертензия развилась у 15 больных с дислокацией хрусталика (4,8 % случаев контузионных смещений хрусталика) и у 3 пациентов с паралитическим мидриазом (3,6 % глаз с мидриазом).

Гипотония после проникающих травм глаза наблюдалась у 26 больных (4,6 % проникающих ранений). В 21 случае она была связана с негерметичностью обработанной раны, что свидетельствовало о плохом качестве ПХО, произведенной в других учреждениях. В 5 случаях гипотония развилась через 9—28 дней после травмы и была вызвана ЦХО (0,9 % проникающих ранений глаза).

После контузионной травмы гипотония наблюдалась на 35 глазах (8,7 % контузий глаза). В 9 случаях причиной гипотонии были недиагностированные разрывы склеры у пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы. В 16 случаях причиной гипотонии была ЦХО (4 % контузионной травмы). В 10 глазах (2,5 %) развитие гипотонии связано с секреторной дисфункцией цилиарного тела.
Тяжелые и особо тяжелые ожоги также характеризовались развитием ряда осложнений, развившихся в первые дни, а иногда и часы после травмы.

Изъязвления роговицы (41 глаз), как правило, сочетались с ожогами век. При ожогах век 111 и IV степени (25 глаз) глубокая деструкция роговицы отмечена у 24 больных. И только в 5 случаях она наблюдалась при ожогах век II степени. Деструкция роговицы в 11 случаях сопровождалась перфорацией роговицы, отмеченной на 3 глазах с тяжелыми и 8 глазах с особо тяжелыми ожогами.

Набухающая катаракта диагностирована биомикроскопи-чески у 5 больных в первые 14 дней после тяжелого химического ожога, при этом в 4 случаях ожог был щелочной и в 1 случае — кислотный.

При особо тяжелых ожогах ввиду непрозрачности роговицы выявить набухание катаракты при биомикроскопии было невозможно. Она достоверно диагностирована только в 3 случаях с перфорацией роговицы и в ходе хирургического лечения последней была удалена.

Гипопион отмечен у 6 больных с тяжелыми ожогами роговицы и конъюнктивы и появился начиная с 4-го дня после травмы. Ожог у всех пациентов вызван химическим агентом: в 4 случаях кислотой и в 2 случаях — щелочью. Во всех случаях развитие гипопиона сопровождалось ишемией, некрозом и изъязвлением конъюнктивы лимбальной зоны.
Следует отметить, что все пациенты получали антибактериальную терапию, и ни в одном случае появления гипопиона мы не отметили клинических признаков инфекционной этиологии процесса.

В 5 случаях гипопиона имелось повышение ВГД. Исходя из этого, мы трактовали офталъмогипертензию в связи с ожоговым увеитом. Это подтверждалось и тем, что при ликвидации гипопиона и стихании увеита ВГД нормализовалось у всех больных. При особо тяжелых ожогах причины офтальмогипертензии выявить с помощью применяемых методов диагностики не удалось, однако в сопоставлении с изложенным выше можно предположить, что она связана с ожоговым увеитом.

Гипотония глазного яблока диагностирована нами на 3 глазах с особо тяжелыми ожогами. На момент поступления у этих больных определялась тотальная язва наружных оболочек глазных яблок с истончением роговицы на фоне грубой рубцовой деформации сводов и век и диагностированной эхографически отслойкой сосудистой оболочки.

Таким образом, несмотря на ряд различий, прослеживается совершенно четкая параллель в клинике ранних осложнений механической и ожоговой травмы. Это свидетельствует о необходимости изыскания общих подходов к их профилактике и лечению, объединенных общими принципами, но учитывающих особенность патогенеза каждого вида травмы. В первую очередь это относится к комплексу хирургических вмешательств.

1. Социальное значение травматизма.

Травмы составляют значительное число среди причин слепоты и слабовидения вследствие высокой частоты встречаемости травматических повреждений и тяжести нарушений, сопровождающих травмы органа зрения.

Первичная инвалидность по травматизму составляет 22,8 % (1 место в структуре

инвалидности по зрению).

Страдают люди молодого трудоспособного возраста: 20-35 лет

Широко распространен детский травматизм:

2. Этиология травматизма

По этиологии различают: бытовой, детский, производственный (промышленный), спортивный, автодорожный, криминальный, боевой травматизм и травмы катастроф.

Наиболее распространенным является бытовой травматизм, тяжесть которого преимущественно не велика, а результаты восстановления органа зрения высоки (до 70 % улучшения).

3. Тяжесть повреждений определяется:

- комбинированностью повреждающих факторов,

Наиболее тяжелые повреждениями являются автодорожные, криминальные, боевые травмы и травмы катастроф.

Наиболее тяжелыми проявлениями травм по масштабу можно считать двусторонние повреждения органа зрения, когда диагностируются двусторонний амавроз или двусторонний анофтальм.

4. Сочетанными повреждениями называются одновременные повреждения нескольких топографических областей (например, глаза и придаточного аппарата, органа зрения и ЛОР-органов, органа зрения и головного мозга, органа зрения и грудной клетки, конечностей, брюшной полости и т.д.).

Комбинированные повреждения характеризуются

- воздействием нескольких повреждающих факторов (механического, термического,

- взаимным отягощением действия каждого фактора.

5. Основными видами травматических повреждений органа зрения являются :

- лучевые (электро-магнитные) повреждения.

Травмы органа зрения подразделяются на :

- травмы придаточного аппарата,

- сочетанные повреждения глаза и придаточного аппарата.

6. Клиническая картина повреждений придаточного аппарата глаза очень разнообразна, зависит от характера и степени тяжести повреждений.

Виды повреждений придаточного аппарата глаза

- ушибы мягких тканей орбитальной области (гематомы),

- ранения мягких тканей (век, слезных органов),

- контузии орбиты (ретробульбарные гематомы),

- переломы костей орбиты (взрывные или с повреждением орбитального кольца),

- инородные тела орбиты.

Клиническая картина ретробульбарной гематомы характеризуется следующими симптомами:

- ограничение подвижности глазного яблока,

- оптическая нейропатия (в тяжелых случаях).

Взрывные переломы орбиты связаны с ударом по глазу и вызваны смещением глазного яблока в орбите, представляют собой мелкооскольчатые переломы наиболее тонких стенок орбиты (медиальной и нижней), при которых орбитальный край не повреждается.Взрывные переломы орбиты формируются под действием гидравлической волны повышенного внутриорбитального давления в замкнутом орбитальном пространстве.

В раннем периоде после травмы взрывные переломы не имеют специфической картины, плохо диагностируются.

Клиническая картина взрывного перелома в позднем периоде после травмы имеет характерные клинические признаки :

- ограничение подвижности глазного яблока,

Диагностика переломов орбиты:

- рентгенография орбит в носоподбородочной проекции,

- компьютерная рентгеновская томография орбит и головного мозга.

7. Ранения век. Правила первичной хирургической обработки (ПХО) следующие:

- Не допускать иссечения тканей (иссекаются только нежизнеспособные ткани).

- Необходимо восстанавливать нижний слезный каналец при отрыве нижнего века (круговая

лигатура в слезных канальцах).

- Требуется послойное ушивание век 8-образным швом,.

- Обязательным является восстановление края века (интермаргинального пространства).

- Обработка раны завершается иммобилизацией век – закрытая глазная щель (на швах или в

результате сшивания век - блефароррафия).

8. Контузии глазного яблока являются наиболее распространенными повреждениями глаза, составляют около 20 % бытовой травмы. В большинстве случаев (до 75%) контузионных повреждений исход травмы благоприятен - зрительные функции восстанавливаются самостоятельно или в результате лечения.

Контузии глазного яблока:

- повреждения, связанные с сотрясением, колебаниями, вибрацией, отрывами, надрывами,

разрывами оболочек и содержимого глазного яблока вследствие ударов тупыми предметами

Выделяют 4 степени тяжести контузий глазного яблока:

I - легкая (без нарушения функций органа зрения),

II - средняя (обратимые нарушения функций органа зрения),

III - тяжелая (необратимые нарушения функций органа зрения),

IY - особо тяжелая ( разрыв или размозжение глазного яблока, отрыв зрительного нерва).

Наиболее часто встречаемыми проявлениями контузии глазного яблока являются разрывы сосудов оболочек глаза и связанные с этим кровоизлияния в различные отделы глаза.Возможно сочетание нескольких форм кровоизлияний в глазу.

Посттравматический контузионный геморрагический синдром:

- ретинальные кровоизлияния (супра-, суб-, интраретинальные).

Лечение посттравматического геморрагического синдрома включает:

- гемостатическую терапию - первые 2 дня (дицинон, аскорутин, викасол,акорбиновая кислота),

- гемолитическую терапию (протеолитические ферменты – лекозим, колллализан, лидаза),

- протекторная терапия (антиоксиданты, ретинопротекторы),

- хирургическое лечение – при больших объемах кровоизляний (промывание передней

камеры при гифеме, витрэктомия при гемофтальме, ретиноцентез при субретинальных

Наиболее распространенными повреждениями глазного яблока являются микротрамы глаза. Любое инородное тело малого размера может нанести небольшое повреждение переднему отрезку глаза, не вызвав сквозного нарушения целостности наружной фиброзной оболочки глаза.

Микротравмы глазного яблока широко распространены, проявляются поверхностными повреждениями переднего отрезка глаза – эпителиального слоя роговицы и коньюнктивы (эрозии, окалины).

Лечениемикротравм глазного яблока включает:

- стимуляция регенерации эпителия,

Категорически запрещено: использование стероидных препаратов.

10. Раненияглазного яблока :

- сквозные ранения глаза.

Проникающие ранения глаза сопровождаются повреждением наружной фиброзной оболочки на всю толщину (роговицы, склеры или лимба), выпадением внутренних оболочек глаза (радужки или хориоидеи).

Сквозные ранения глаза характеризуются двойным прободным ранением с наличием входящего и выходящего отверстий.

Топографияранений глазного яблока:

Достоверные признаки проникающего ранения глаза:

- выпадение внутренних оболочек глаза (радужки и хориоидеи),

- инородное тело внутри глаза.

Косвенные признаки проникающего ранения глаза:

- мелкая передняя камера,

Наиболее сложными считаются корнеосклеральные ранения, так как захватывают важнейшую анатомическую зону – лимб, где сосредоточено несколько анатомических структур и различные ткани глаза .

Исход ранений глазного яблока зависит не только от тяжести повреждений, но и от вероятности развития специфических осложнений раневого процесса, связанных с проникающим характером ранения.

Осложнения проникающих ранений глаза:

- наличие инородного тела,

- аутоиммунная агрессия (симпатическая офтальмия).

Осложнения проникающих ранений глаза, связанные с инфекций:

- гнойный кератит, язва роговой оболочки,

В диагностике внутриглазных инородных тел необходимо определить их локализацию и, по возможности, их состав (материал), например: магнитные (железосодержащие) или амагнитные инородные тела. Деревянные инородные тела всегда представляют собой источник инфекции для глаза из-за огромного числа микроорганизмов, всегда населяющих древесину. В связи с опасностью развития гнойного эндофтальмита и панофтальмита деревянные инородные тела всегда подлежат удалению.

Диагностика инородных тел глазного яблока:

- ультразвук,

- рентгенография с протезом Комберга-Балтина,

- рентгеновская компьютерная томография.

Наиболее распространенным и достоверным методом диагностики является УЗИ глаза, позволяющее точно определить расположение инородного тела относительно оболочек глаза, его содержимого, внутренней топографии глазного яблока.

Осложнения проникающих ранений глазного яблока, связанные с наличием инородного тела:

Наиболее грозным осложнением проникающих ранений глаза является симпатическая офтальмия, т.к. представляет непосредственную угрозу здоровому глазу и может привести к двусторонней слепоте. Симпатическая офтальмия развивается только при проникающих ранениях глаза, составляет 0,2-2 % случаев всех проникающих ранений.

- аутоиммунное заболевание, протекающее в виде увео-нейро-ретинита на здоровом

глазу, возникающее в результате проникающего ранения и упорного воспалительного

процесса на раненом глазу (симпатизирующее воспаление).

- увео-нейро-ретинит на раненом глазу.

Основным проявлением симпатического и симпатизирующего воспаления является иридоциклит - фибринозно-пластический, вялый, толерантный к лечению иридоциклит на раненом и здоровом глазу. Причиной слепоты при двустороннем иридоциклите является вторичная глаукома и атрофия зрительного нерва.

В настоящее время доказана роль иммунной системы в развитии заболевания, имеется возможность иммунологического контроля развития симпатической офтальмии. Обнаружена возможность антигенной агрессии всех тканей раненого глаза. Имеет значение принадлежность пациентов к специфическим факторам HLA-типирования.

Этиологические факторы симпатического воспаления:

- проникающие ранения глаза,

- многократные оперативные вмешательства,

- специфическое состояние иммунной системы пациента.

Основные аутоантигены развития симпатической офтальмии:

- любая ткань раненого глаза.

Иммунологичесие исследования для прогноза развития симпатической офтальмии:

- серологические исследования с S-антигеном сетчатки, антигеном пигментного эпителия,

Единственной надежной профилактикой слепоты здорового глаза является энуклеация раненого глаза, несмотря на сохранность его функций. При клинических признаках симпатизирующего воспаления (толерантность к лечению, затяжного характера) необходимо использовать весь арсенал средств лечения аутоиммунных заболеваний.

Лечениесимпатической офтальмии:

- энуклеация раненого глаза (минимальный срок – 2 недели с момента травмы),

- экстракорпоральное лечение (плазмоферрез, гемосорбция).

Исходы проникающих ранений глаза:

- выздоровление, восстановление функций органа зрения,

- частичная или полная утрата зрительных функций,

- субатрофия и атрофия глазного яблока,

- анофтальм (вследствие энуклеации, эвисцерации).

11. Лечение проникающих ранений глазного яблока:

Первая врачебная помощь при проникающих ранениях глазного яблока:

1. Противостолбнячное лечение (п/столбнячная сыворотка и анатоксин).

2. Очищение коньюнктивальной полости (удаление грязи, промывание антисептическим раствором - фурацилином).

3. Противовоспалительное лечение (закапывание растворов антибиотиков, начало общей парентеральной антибиотикотерапии).

4. Наложение бинокулярной повязки.

5. Транспортировка пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Принципы специализированной офтальмологической помощипри проникающих ранениях

- постоянная противовоспалительная терапия (местная, парентеральная, внутрикамерное и внутривитреальное введение антибиотиков),

- иммунокорригирующая терапия при развитии гнойных осложнений,

- рассасывание внутриглазных кровоизлияний,

- удаление инородных тел (не должно быть более травматичным, чем присутствие инородного тела),

- герметизация наружной фиброзной оболочки

- реконструкция оболочек и содержимого глазного яблока (внутренней топографии глаза ) - пластика радужки, экстракция катаракты,имплантация искусственного хрусталика, витрео-ретинальная хирургия.

12. Ожогиглаз подразделяются на :

При термических ожогах практически всегда вовлекается придаточный аппарат глаза. Возникают ожоги век и связанный с этим лагофтальм, формируется значительный дефицит поверхностных тканей век и, как следствие, их рубцовое укорочение. Высока вероятность вторичного повреждения переднего отрезка глаза из-за лагофтальма.

Лучевые ожоги глаз возникают всегда с поражением век, являются результатом не лучевой болезни, а местного облучения органа зрения при онкологических заболеваниях (осложнение близкофокусной рентгенотерапии злокачественных новообразований орбитальной области).

Химические ожоги глаз:

- кислотами (коагуляционный некроз),

- щелочные (колликвационный некроз), возможно проникновение щелочи внутрь глаза,

- комбинированными смесями (производственная, криминальная травма).

Коагуляционный некроз кислотами может быть ограничен поверхностным повреждением тканей глаза, при щелочных ожогах появление колликвационного некроза таит опасность проникновения агента внутрь глаза.

Все химические ожоги сопровождаются биохимическими изменениями тканей переднего отрезка глаза, сдвигами местного иммунитета, сенсибилизацией организма продуктами распада тканей глаза. Влияние иммунной системы определяет течение ожоговой болезни, при которой происходит грубое рубцевание поврежденных тканей,

Степени тяжести ожогов глаз:

I - легкая (гиперемия и отек),

II - средняя ( нарушение кровообращения, выраженный хемоз коньюнктивы),

III - тяжелая (локальные участки некроза коньюнктивы, роговицы – фарфоровая роговица),

IY - особо тяжелая (тотальный некроз тканей переднего отрезка глаза – расплавление наружной

|	следующая лекция ==>
Средства для лечения инфекционных и воспалительных заболеваний.	|	Лечение ожогов глаза.

Дата добавления: 2017-05-18 ; просмотров: 3259 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Медицинский справочник болезней

Повреждения глаз. Механические травмы, ожоги.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ.

Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата составляют около 10% всех заболеваний глаз и требуют экстренной диагностики и оказания срочной медицинской помощи.

Средние медицинские работники обя­заны правильно диагностировать повреждения и оказать неотложную доврачебную помощь при них, так как исход травм органа зрения зависит от своевременности и правиль­ности первой медицинской помощи.
Травмы глаз могут произойти на производстве, в быту и чаще всего связаны с нарушением правил техники безопасности, неосторожным обращением с острыми предметами, взрывчатыми вещест­вами, шалостью и опасными играми детей.
Любая травма глаза должна быть тщательно зафикси­рована в медицинских документах, так как она может быть предметом разбора административного или судебного аппарата.

Средний медицинский работник, впервые осма­тривающий больного с травмой, должен тщательно собрать анамнез (где, при каких обстоятельствах произошла травма), записать жалобы, сразу же проверить (хотя бы ориентировочно) зрение, тщательно осмотреть больного, оказать ему неотложную доврачебную помощь и направить при необходимости в специализированное учреждение.

Травмы органа зрения очень разнообразны.

• механическими (тупые травмы, непроникающие и проникающие ранения),
• химическими ожогами,
• термическими ожогами,
• поражением лучистой энергией.

По тяжести травмы делятся на:

• легкие,
• средние,
• тяжелые.

• травмы глазницы,
• вспомогательного аппарата глаза и глазного яблока.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

Травмы глазницы.

Часто сочетаются с травмами лица, нередко страдают глаз и его вспомогательный аппарат. При травмах глазницы зачастую возникают кровоизлияния в веки; если кровь изливается за глаз, происходит его выпячивание — экзофтальм.

При травмах глазницы нередко происходит перелом ее костей, особенно у детей; для их выявления обязательно делают рентгеновский снимок костей глазницы. Повреж­денные кости глазницы могут смещаться, и тогда глазное яблоко меняет свое положение — оно или западает (энофтальм) или выпячивается (экзофтальм).

Травмы глазницы могут сопровождаться повреждением зрительного нерва вплоть до его разрыва. При этом по­страдавший сразу теряет зрение. Если одновременно с травмой глазницы произошла травма околоносовых пазух, то в ткани вокруг глаза проникает воздух и при надавли­вании на них ощущается треск (крепитация). При травме могут повредиться латеральные мышцы глаза, что приво­дит к ограничению его подвижности.

Травмы вспомогательного аппарата глаза.

При травмах чаще всего повреждаются веки и слезные пути.
Травмы век сопровождаются кровоизлияниями. Ранение век может привести к их надрывам и разрывам, очень опасны ране­ния век у внутреннего угла глаза, где расположены слез­ные канальцы, при повреждении которых нарушается отток слезы и развиваются слезостояние и слезотечение.

Больные с ранениями век после оказания им первой помо­щи должны быть направлены в стационар для получения специализированной хирургической помощи.

Повреждения конъюнктивы.

Как правило, они бывают легкими, однако могут маскировать ранения склеры, поэтому такие больные после осмотра средними медицински­ми работниками и оказания им неотложной помощи долж­ны направляться на осмотр к окулистам.

Поверхностные повреждения конъюнктивы нередко связаны с попаданием мелких инородных тел, которые видны при осмотре. Часто инородные тела задерживаются под верхним веком, поэтому при жалобах на чувство инородного тела нужно вывернуть верхнее веко и тщатель­но осмотреть канавку (подхрящевая бороздка), идущую на расстоянии 1—2 мм параллельно краю века. Инородные тела необходимо сразу же удалять.

Повреждения роговицы.

Травмы глаза могут привести к повреждению роговицы. Поверхностное повреждение рого­вицы — эрозия — также часто сопровождается чувством инородного тела в глазу, светобоязнью, слезотечением. Глаз краснеет (цилиарная инъекция).

Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1 % раствор флюоресцеина, который смывают раствором фурацилина 1:5000. Эрозированная поверхность роговицы окрашивается в зеленоватый цвет.

Эрозии роговицы нужно обязательно лечить, иначе они приведут к воспалению роговицы — кератиту.

Лечение.

• На 2—3 дня назначают 30% раствор сульфацил-натрия по 1 капле 4 раза в день, за нижнее веко заклады­вают 2 раза в день мазь с сульфаниламидными препарата­ми или антибиотиками.
• Для улучшения эпителизации ро­говицы можно применять 1 % раствор хинина гидрохлорида и витаминные капли с рибофлавином (1:1000).
• При обнаружении в роговице инородного тела (сорин­ка, шип растения и др.) его сразу же нужно удалить, иначе разовьется воспаление роговицы. Поверхностные инородные тела могут удалять средние медицинские работники, глубокие — окулисты. После удаления инородных тел из роговицы назначается такое же лечение, как и при эрозиях роговицы.

Тупые травмы глаза (контузии).

Они могут произойти от удара тупым предметом, при этом в той или иной степени могут повредиться все отделы глазного яблока. Наиболее часто появляются кровоизлияния под конъюнк­тиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку.

Возможны надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок меняет свою форму. Нередко повреждается ресничный поясок и происходит подвывих (частичный вывих) или вывих хрусталика. При повреждении капсулы хрусталик мутнеет, развивается травматическая катаракта.

На глазном дне возникает сотрясение сетчатки, возможны разрывы сосудистой оболочки и сетчатки. Для более точной диагностики травматических повреждений после оказания доврачебной помощи больной с тупой травмой должен быть осмотрен окулистом, который назначит ему соответствующее лечение.

Проникающие ранения глаза.

Эти ранения наносятся обычно острыми предметами и приводят к нарушению целости капсулы глаза (т. е. роговицы или склеры). В зависимости от участка повреждения капсулы выделяют ранения роговичные, лимбальные, склеральные. Эти повре­ждения опасны как сами по себе, так и из-за возможных> осложнений.

Достоверными признаками проникающих ранений являются наличие сквозной раны, выпадение в нее внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза. Допол­нительными признаками, указывающими, что ранение про­никающее, являются понижение внутриглазного давления (гипотония), истечение водянистой влаги, измельчение: или углубление передней камеры глаза.
При проникающих ранениях сразу же после оказания неотложной помощи больного срочно доставляют в офталь­мологический стационар для обработки раны.

Осложнения проникающих ранений глаз.
Такие осложнения часто связаны с попаданием внутрь глаза инородных тел, чаще всего металлических магнитных или амагнитных осколков.

Диагностика.
Для их выявления внутри глаза проводятся специальные рентгенологические обследования:

• метод рентгенолокализации по Комбергу — Балтину или
• бесскелетная рентгенография по Фогту.

Рентгенолокализация по Комбергу — Балтину прово­дится с помощью алюминиевого протеза-индикатора с отверстием для роговицы в центре, сбоку от которого раз­мещены 4 свинцовые метки. После обезболивания 1 % раствором дикаина на глаз накладывают протез-индикатор так, чтобы метки располагались на 12, 3, 6, 9 ч. Делают прямой и боковой снимки, на которых определяют точное местоположение инородного тела с помощью измеритель­ных схем.

Бесскелетная рентгенография по Фогту позволяет выя­вить мелкие инородные тела в переднем отделе глаза.

Первая помощь и лечение при проникающих ранениях глаза.

• Магнитные инородные тела удаляют из глаза с по­мощью электромагнита или постоянного магнита, перед­ним или диасклеральным путем.

Если металлические инородные тела остаются в глазу, то возникают тяжелые осложнения: при содержании в них железа — сидероз, частиц меди — халькоз.
При сидерозе радужка приобретает ржавый цвет, появляются ржавые пятна под капсулой хрусталика, пора­жаются сетчатка и зрительный нерв, возможно воспаление сосудистой оболочки — увеит.
При халькозе в тканях и средах глаза (радужка, стекло­видное тело, сетчатка) откладываются желтовато-зеленые окислы меди в виде подсолнуха, особенно заметные в хрусталике (медная катаракта).
Сидероз и халькоз могут развиваться в разные сроки после травмы и привести к гибели глаза.

• Если удалить металлические инородные тела из глаза почему-либо не удается, то применяют препараты с целью рассасывания, а для выведения меди назначают электро­форез с унитиолом.
  

Проникающие ранения чаще всего инфицированы и нередко осложняются воспалениями сосудистой оболочки глаза (иридоциклит), гнойной инфекцией внутрен­них оболочек (эндофтальмит) или всех отделов глаза (панофтальмит).
Появляется цилиарная или смешанная инъекция, мутнеет влага передней камеры, в ней может появиться гной, меняются цвет радужки, фор­ма зрачка. Конъюнктива становится отечной, рефлекс с глазного дна приобретает зеленоватый оттенок. Все это сопровождается болью в области глаза, головной болью, нередко повышением температуры тела.

• Если интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра действия, антистафилококковым гамма-глобулином внутримышечно или ретробульбарно, парацентезом с промыванием перед­ней камеры не снимает воспаления, то глаз подлежит удалению (энуклеация).

Это же показано при подостром фибринозно-пластическом иридоциклите поврежденного глаза, когда, несмотря на лечение, продолжает сохраняться цилиарная инъекция, на задней поверхности роговицы появляются клеточные отложения (преципитаты), возни­кают спайки радужки с роговицей или хрусталиком, по­нижается внутриглазное давление.
Такой глаз представ­ляет опасность для второго, неповрежденного, глаза, так как в нем может развиться иридоциклит симпа­тический (симпатическая офтальмия) — злокачест­венное воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, возникшее вследствие подострого фибринозно-пластического воспаления глаза с проникающим ранением.

Прогноз при симпатическом воспалении очень неблагоприятный. Самой надежной профилактикой его является энуклеация глаза с проникающим ранением, если энергичная противовоспалительная терапия неэффективна и в нем продолжается фиброзно-пластический иридоциклит.
В прежние годы симпатическое воспаление всегда приво­дило к гибели глаза, в настоящее время прогноз стал луч­ше.

Эффект достигается применением:

• кортикостероидов внутрь и местно,
• иммунодепрессантов,
• антибиотиков,
• десенсибилизирующих и других средств.
  

ОЖОГИ ГЛАЗ.

Ожоги глаз бывают:

• термическими,
• химическими,
• в результате поражений лучистой энергией.

Термические ожоги вызываются действием высо­ких температур (пламени, кипящих жидкостей, раскален­ного металла).
Химические — кислотами и щелочами. Ожоги кислотами вызывают коагуляцию — сухой струп — тканей (коагуляционный некроз), щелочами — колликвационный некроз (разжижение тканей), поэтому наиболее тяжелые ожоги вызываются щелочами.

Легкие ожоги выражаются в покраснении, припухлости век, гиперемии и отеке конъюнктивы, эрозиях роговицы.
Тя­желые ожоги проявляются некрозом, отторжением тканей. Нередко при этом образуются сращения глаз­ного яблока с веками (симблефарон). Некро­тические участки роговицы замещаются непрозрачной со­единительной тканью. На роговице остается стойкое по­мутнение в виде пятна или бельма.

Особого внимания заслуживают изменения органа зре­ния, вызванные воздействием различных видов лучи­стой энерги и (инфракрасные, ультрафиолетовые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны и др.), которые нередко связаны с нарушением техники безопасности на производстве (профессиональные поражения).
Например, при электросварке ультрафиолетовое облучение может вызвать электрофтальмию, если не соблюдена защита глаз.Через 4—10 ч после воздействия облучения появляются светобоязнь, слезотечение, покраснение глаз, на рогови­це — мелкие пузыревидные вздутия, эрозии.
Исход ожогов в немалой степени определяется своев­ременностью и правильностью оказания неотложной помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И

ЕГО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

При тупых травмах глаза средний медицин­ский работник не всегда может определить степень тя­жести повреждений при осмотре больного, но всегда нужно думать о возможности тяжелых повреждений.

При проникающих ранениях глаз или подозрении на такое ранение неотложная доврачебная помощь заключается:

• во введении противостолбнячной сыворотки,
• закапывании в раненый глаз 30% раствора сульфацил-натрия.
• внутримышечно вводят разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, 1 мл викасола или этамзилата, внутрь — 1 г сульфаниламидного препара­та и 0,05 г аскорутина;
• накладывают стерильную бино­кулярную повязку и на санитарном транспорте больного доставляют в стационар, где ему может быть оказана специализированная офтальмохирургическая по­мощь;
  При подозрении на наличие инородного тела на­правлять больного следует в положении лежа на боку на стороне раненого глаза (при наличии инородного тела внутри глаза такое положение обеспечит его опускание к склере, откуда его легче удалить).

При непроникающих ранениях глаз неотложная доврачебная помощь заключается:

• в закапы­вании 30% раствора сульфацил-натрия и закладывании за веки 1% левомицетиновой или другой дезинфицирую­щей мази. Если же средний медицинский работник сомне­вается в характере ранения, то следует оказать помощь в полном объеме, как и при проникающем ранении глаза. И в том, и в другом случае больной подлежит дальней­шему осмотру врачом.

При термических ожогах глаз следует:

• закапать 30% раствор сульфацил-натрия,
• заложить за веки дезинфицирующую глазную мазь,
• наложить стерильную повязку и доставить больного в глазной травматологи­ческий пункт.

При химических ожогах глаз необходимо:

• удалить ожоговое вещество бинтом или ватным тампоном и длительно, в течение 10—20 мин, обильно промывать водой конъюнктивальный мешок. Если известно, чем выз­ван ожог, то в качестве промывной жидкости используете антидот,- например при ожогах щелочью — 3% раствор борной кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствор гидрокарбоната натрия. Лучше для промывания использовать стерильный клизменный баллон. В баллон набирают промывную жидкость, пальцами левой руки раздвигают веки и направляют слабую струю раствора в глазную щель. Больной наклоняет голову вперед и держит по, подбородком тазик. При отсутствии баллона промывать можно под струей воды с помощью увлажненной гигроскопической ваты, которой нужно проводит вдоль глазной щели в направлении от виска к носу.
• После обильного промывания в глаз закапывают дезинцифицирующий раствор 30% сульфацил-натрия, закладывают 1% тетрациклиновую мазь.
• При глубоких ожогах необходимо вводить противостолбнячную сыворотку. Больной доставляется в глазной травматологический пункт.

При ожогах лучистой энергией:

• больного следует поместить в затемненное помещение,
• защитить глаза от света,
• на глаза накладывают холодные примочки,
• закапывают анестетики (0,25% раствор дикаина, 2% раствор новокаина),
• масляные растворы (рыбий жир, вит мин А),
• дезинфицирующие растворы (30% сульфацил-натрий).
  

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗ.

Больные с повреждениями глаз требуют особого наблюдения, так как у них могут возникать головокружения, рвота, обморочного состояния и др. Даже при отсутствии показаний к госпитализации больных с травмами глаза необходимо наблюдать не менее 2—4 ч и только после этого отправлять домой с сопровождающими.

При установлении диагноза проникающего ранения глаза больного направляют на хирургическую обработку раны. В предоперационном периоде больного готовят к операции. Движения головы больного должны быть минимальными во избежание дополнительного травмиро­вания глаза.

Очистительную клизму таким больным делают только по назначению врача. Санитарную обработку осуществляют в положении лежа, в предоперационную палату больного доставляют на каталке.

После обработки проникающего ранения при обратной транспортировке больного в палату требуется соблюдение полной неподвижности его головы.
В послеоперационном периоде больной находится на строгом постельном режиме. Медицинская сестра должна обеспечить неподвиж­ность головы больного, покой и уход за ним, следить за течением послеоперационного периода, в котором у боль­ных может возникнуть осложнения: рвота, психоз, кро­вотечение. Уход за больными в послеоперационном пе­риоде описан выше.

Уход за больными с тяжелыми ожогами анологичен уходу за больными с ранениями глаз.

Особенно тщательным должен быть уход за детьми с травмами глаз. У малышей в пред- и послеоперационном периоде следует фиксировать руки к кроватке, обеспечить постоянное наблюдение за ними и строгое выполнение назначений врача.