Общество контроля госпитальных инфекций

Медицинский информационно-аналитический центр

Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии

Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина

эпидемиология и профилактика

Туберкулез – одна из актуальных проблем международного здравоохранения. Третья часть мировой человеческой популяции инфицирована микобактерией туберкулёза. Ежегодно в мире заболевает 8-10 млн. человек (около 60% приходится на развивающиеся страны) и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции (женщины составляют 1 млн). По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в течение ближайших 30 лет туберкулёзом заболеют не менее 90 млн. человек и 30 млн. умрут от этого заболевания. Весьма вероятно, что около 50 млн. людей могут быть инфицированы микобактериями, устойчивыми к лекарственным препаратам. Туберкулёз - главная инфекция, от которой погибают ВИЧ-инфицированные люди.

Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую профессию. Именно тогда многие сменили вывеску ";кафедра туберкулёза"; на ";фтизиопульмонология";. Однако с начала 90-х годов в России и в других странах мира, туберкулёз вновь стал проблемой. Обширные и скоротечные процессы в лёгких, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов, стали встречаться всё чаще. (7,9)

На рубеже веков, в 2000 году, официальный показатель заболеваемости был равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 тыс. населения. В этом году в России проживали 384380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128400 человек выделяли туберкулезные микобактерии. По критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) только эти люди являются больными туберкулезом. При таком подходе, ситуация с туберкулезом в России напряженная, но не критическая. На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире.

Таким образом, показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие. Главными причинами такого ухудшения были глубокий экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня населения, лишение людей социальных гарантий, ухудшение экологической обстановки. Крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий с острым дефицитом лекарственных препаратов и нарушение вертикали управления усугубили ситуацию.

За период с 1991 по 2001 год смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге выросла в 1,7 раза и сместилась преимущественно в средние возрастные группы. В отличие от 1991 года, в 2001 году до 20 летнего возраста случаи смерти от туберкулеза не регистровались. Самый высокий рост показателя смертности (в 5,9 раза) отмечен в возрастной группе 20-24 года, а самый высокий уровень в 2001 году зафиксирован в возрастной группе 50-54 года (34,4 на 100 000 населения). В Санкт-Петербурге показатель смертности от туберкулеза занимал 71 место среди всех субъектов РФ и был на 33% ниже среднего по России и на 20,7% ниже среднего по Северо-Западному ФО. (3)

Показатель первичной заболеваемости активным туберкулезом в Санкт-Петербурге в 2002 году составил 44,2 на 100 тыс. населения, за период с 1996 по 2002 годы отмечено снижение этого показателя на 7,2%. Показатели первичной заболеваемости активным туберкулезом в женской популяции значительно ниже, чем в мужской. В возрастной структуре впервые заболевших туберкулезом преобладают лица трудоспособного возраста – 18-54 года (78,3% в 2002 году). В структуре первичной заболеваемости туберкулезом как среди детей, так и среди взрослого населения доминирует туберкулез органов дыхания. (2)

О возбудителе. Туберкулёз (tuberculosis) - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (в лёгких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной. Название болезни происходит от латинского слова tuberculum - бугорок.

Госпитальная инфекция представляют собой одну из самых сложных проблем, которая возникает во многих странах мира. Социальный и экономический ущерб, причиненный госпитальными патогенными микроорганизмами, огромен. Как ни парадоксально, несмотря на огромные достижения в области терапевтических и диагностических технологий и, в частности, стационарного лечения, данная проблема остается одной из самых острых.

Что такое ВБИ?

Внутрибольничная или госпитальная инфекция (ВБИ) — это заболевание микробной этиологии, которое возникает у пациентов во время их пребывания в больницах, или когда больные посещают лечебное учреждение с целью лечения. Они встречаются во всех странах мира и представляют собой серьезную проблему для медицинских и профилактических учреждений здравоохранения. Заболевания, которые связаны с оказанием медицинских услуг, обозначают термины ятрогения (от греч, iatros, врач) или нозокомиальные (от греч. nosokomeion, больница) инфекции.

Виды внутрибольничной инфекции (виды возбудителей)

Приблизительно 90% всех возбудителей госпитальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются реже. Группировка патогенных микроорганизмов с учетом эпидемиологии:

Первая группа возбудителей традиционных инфекций — это те, которые не имеют особой характеристики (шигеллезы, краснуха, гепатиты, грипп, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.).
Вторая группа или облигатные паразиты, патогенность которых в большей степени проявляется именно в условиях медучреждения (сальмонеллезы, колиэнтериты).
Третья группа — условно-патогенные микроорганизмы, которые развиваются исключительно в госпитальных условиях (гнойно-септические инфекции).

Госпитальные штампы

Кругооборот в больницах инфекционных агентов нозокомиальных инфекций постепенно формирует так называемые госпитальные штаммы, т. е. микроорганизмы, наиболее эффективно приспособленные к местным условиям конкретного отдела медучреждения.

Основной особенностью госпитальной инфекции является повышенная вирулентность, а также особенная приспособляемость к лекарственным средствам (антибиотики, антисептики, дезинфицирующие средства и т. д.).

Причины возникновения ВБИ

Причины разделяют на объективные, независимые от менеджеров и персонала медучреждения, и субъективные, зависящие от руководства и персонала профильного отделения, гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции, которые не соблюдаются.

Основными объективными причинами являются: отсутствие эффективного метода лечения, плохая обеспеченность лабораторий, широкое применение антибиотиков, увеличение количества пациентов с низким иммунитетом, недостаточное количество лабораторий. К субъективным причинам относят: отсутствие учета пациентов, низкое качество стерилизации инструментов, отсутствие контроля больниц со стороны СЕС, увеличение контактов между пациентами с инфекционными заболеваниями.

Микробиологическая диагностика

Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами, диагностируется на основе клинической картины, эпиданамнеза, анализа контактов с больными, что проходят лечение на стационаре, и результатов анализов лабораторных тестов.

При обнаружении ВБИ, которые вызваны условно-патогенной флорой, учитывается продолжительность пребывания в больнице и все другие отягчающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение общего состояния здоровья).

В бактериологической диагностике госпитальной инфекции, вызванной УПМ, важна массовость роста микроорганизмов повторного посева, а также изучение нескольких культур каждого вида. Достаточно трудно отличить внутрибольничные инфекции от инфекций, приобретенных во внешней среде. Это можно объяснить тем, что заболевание может возникать во время стационарного лечения, в то время, когда пациент уже инфицирован во внебольничных условиях.

Пути передачи внутрибольничной инфекции

В лечебных и профилактических учреждениях классическими путями передачи госпитальной инфекции являются:

воздушно-капельный;
фекально-оральный;
контактное домашнее хозяйство.

В то же время передача ВБИ возможна на разных стадиях оказания медицинской помощи. Любое парентеральное вмешательство (инъекция, сбор анамнеза, вакцинация, хирургическое вмешательство и т. д.) с использованием медицинского оборудования, которое не было должным образом обработано, представляет угрозу заражения. Так может передаваться гепатит В, С, сифилис, дельта-инфекция, гнойно-воспалительные болезни, вызванные различными бактериальными агентами.

Поэтому необходимо максимально ограничить переливание крови, или же проводить их только по строгим показаниям. К передаче инфекции приводят различные медицинские процедуры, например, катетеризации кровеносных сосудов, мочевых путей. Были случаи заражения легионеллезом при принятии вихревых ванн и гигиенического душа. Большая вероятность того, что пациенты заражаются госпитальными инфекциями в больницах через жидкие лекарственные препараты (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбукид и т. д.), в которых грамотрицательные бактерии быстро размножаются.

Источники передачи инфекций

Источниками заражения ВБИ могут быть:

медсестры и посетители медицинского учреждения, страдающие от заболеваний инфекционного типа (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, с мало выраженной симптоматикой), продолжающие находиться рядом с пациентами;
пациенты со стертыми формами заболеваний;
пациенты с обработанными антисептиками ранами, которые являются носителями бактерий вирулентных штаммов стафилококка;
дети малого возраста с пневмонией, отитом, ветрянкой, ангиной и т. д., которые продуцируют патогенные штаммы Escherichia coli (кишечная палочка).

Внутрибольничная инфекция также может быть вызвана микробами, находящимися в окружающей среде, например, некоторыми типами грамотрицательных бактерий. В таких случаях источником инфекции является почва в вазонах с цветами, вода или любая влажная среда, в которой существуют условия для жизнедеятельности бактерий.

Факторы развития ВБИ

Непосредственно на развитие внутрибольничной инфекции оказывают влияние следующие факторы:

ослабление организма пациента основным заболеванием, всевозможными диагностическими процедурами и хирургическими вмешательствами;
продолжительность пребывания в больнице (70% таких инфекций появляется у пациентов, которые пребывают на стационарном лечении более 18-20 дней);
чрезмерное использование антибиотиков, которые меняют биоценоз кишечника, снижают иммунную устойчивость организма, способствуют развитию устойчивых к антибиотикам штаммов (однократное введение лекарственных средств уменьшает содержание лизоцима, комплемента, пропердина и выработку антител);
широкое использование ГКС, которое снижает сопротивляемость организма;
госпитализация людей в преклонном возрасте, особенно с хроническими заболеваниями, которые являются источником ВБИ;
нахождение на лечении детей в малом возрасте, а особенно до одного года;
скопление большого количества людей, которые проходят лечение на стационаре в больницах.

Мероприятия по предотвращению заноса ВБИ

Профилактика госпитальной инфекции в больнице проводится всеми подразделениями. Еще до госпитализации пострадавшего врач, который назначает пациенту лечение, помимо осмотра и диагностики, выявляет следующие факторы риска развития ВБИ:

наличие или отсутствие контактов с людьми, которые болеют инфекционными заболеваниями;
ранее перенесенные инфекционные болезни, которые склонны к носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания и т. д.);
выявляют, был ли пациент за пределами своего места жительства.

Первым противоэпидемическим барьером системы профилактики и контроля госпитальной инфекции является приемный отдел. При поступлении пациента на стационарное лечение принимаются для предотвращения проникновения инфекции в отделение. Гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции:

индивидуальный прием пациента;
тщательный сбор эпидемиологической истории;
осмотр человека, что включает в себя не только уточнение диагноза, но и своевременную идентификацию тех, кто болеет инфекционными заболеваниями, находясь в непосредственной близости с пациентом.

Организационно-методическая и консультативная помощь помощи специалистам учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга по вопросам организации работы в соответствии с требованиями санитарного и экологического законодательства.
Осуществление мониторингов за случаями госпитальных инфекций, зарегистрированных в учреждениях здравоохранения; состоянием системы профилактики внутрибольничных инфекций; циркуляцией возбудителей госпитальных инфекций; инфекционными заболеваниями, зарегистрированными на территории Санкт-Петербурга.
Участие в расследованиях фактов ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, связанных с нарушением санитарного законодательства и риска внутрибольничного инфицирования, а также причин нарушения специалистами учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга требований санитарного законодательства в области обеспечения безопасности оказания медицинской помощи на территории города.
Участие в аналитической работе по профилю деятельности сектора, в подготовке информационно-статистических материалов, в тематических конференциях, совещаниях, семинарах для учреждений системы здравоохранения Санкт-Петербурга.
Предоставление данных по запросам Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и других органов государственной власти о деятельности госпитальных эпидемиологов города в части обеспечения эпидемиологической безопасности лечебно-диагностического процесса.
Участие в разработке и подготовке проектов нормативных и организационно распорядительных документов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по профилю деятельности сектора.

Микробиологический мониторинг является основным способом слежения за циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний в медицинских организациях, необходимым для разбора случаев возникновения внутрибольничных инфекций с целью выявления причинно-следственных связей и постановки эпидемиологического диагноза, а также для разработки программы по сдерживанию роста антимикробной резистентности.

В стационарах Санкт-Петербурга микробиологический мониторинг с использованием компьютерной программы WHONET (ВОЗ) проводится с 2004 года.

Для получения оперативных данных о распространенности резистентных к антимикробным препаратам (АМП) штаммов возбудителей инфекционных заболеваний, в 2015 году утвержден распоряжением Комитета по здравоохранению от 20.07.2015 № 292-р Регламент взаимодействия участников мониторинга распространения резистентных к антимикробным препаратам возбудителей госпитальных инфекций в Санкт-Петербурге (далее – Регламент).

Регламент разработан с целью создания единого информационного пространства, в котором отображается информация о распространённости возбудителей госпитальных инфекций и их чувствительности к АМП, необходимая для принятия управленческих решений на региональном уровне.

участников мониторинга и их функциональные обязанности;
схему взаимодействия участников мониторинга;
отчетные формы и сроки их предоставления;
виды микроорганизмов, подлежащих мониторингу;
наборы АМП для типирования возбудителей госпитальных инфекций;
расшифровку механизмов резистентности.

Таким образом, в Санкт-Петербурге с января 2016 года ежемесячно обрабатываются сведения о распространенности в 52 стационарах города резистентных к АМП штаммов клинически значимых возбудителей инфекций, в том числе внутрибольничных. Осуществляется сопровождение программного продукта WHONET (ВОЗ) и его пользователей. По состоянию на 31.12.2016 года, в 44 стационарах (80 %) установлен WHONET; в 2015 году – в 26 учреждениях (47 %).

Методическим сопровождением специалистов занимается сектор госпитальной эпидемиологии.

ИС "Инфекционный контроль" позволяет:
– снизить трудозатраты на отправку отчётов,
– увеличить скорость анализа и обработки отчётов.

Доступ к ИС предоставляется по заявке за подписью руководителя в сектор госпитальной эпидемиологии СПб МИАЦ с указанием данных пользователя:
– ФИО,
– должность,
– адрес электронной почты,
– контактный телефон пользователя.

План семинаров для врачей-эпидемиологов
государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга на 2020 год

Место проведения: Комитет по здравоохранению, 3 этаж, каб. 301
Адрес: Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
Начало: в 10.00

Соисполнители (по согласованию)

Результаты мониторинга эпидемического процесса госпитальных инфекций и системы профилактики ИСМП в стационарах Санкт-Петербурга в 2019 году (по данным годовых отчетов госпитальных эпидемиологов)
Система регистрации и предупреждения осложнений хирургических вмешательств

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава