Научные статьи по цитомегаловирусной инфекции у детей
В статье проанализированы опубликованные данные по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного. Представлены отечественные клинические р
The article gives analysis of the data on the issues of relevance of diagnostics of antenatal and postnatal cytomegaloviral infection (CMVI), as well as treatment of acute CMVI in the pregnant, fetus and newborns. National clinical guidelines on diagnostics and treatment of congenital CMVI developed by the Russian Association of antenatal medicine in 2016, were presented; as well as the first unofficial international guidelines on the issues of diagnostics and treatment of congenital CMVI.
Цитомегаловирус (ЦМВ) — чрезвычайно распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов и формирующий пожизненную персистенцию в организме инфицированного человека. Считается, что в большинстве случаев персистенция начинается в ранние годы жизни и протекает латентно, не оказывая выраженного патологического влияния на состояние здоровья инфицированного. С другой стороны, доказано, что персистенция вируса может сопровождаться хроническим воспалением, формировать разнообразные многочисленные иммунные дисфункции и определять развитие вторичных иммунных, аутоиммунных и дегенеративных нарушений. Различного рода иммунокомпрометации могут приводить к рецидивам размножения вируса и многообразным клиническим проявлениям с поражением любых органов и систем в любом возрасте.
Особое значение имеют врожденные инфекции детей, которые отличаются высоким риском развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что определяет потребность в своевременном пренатальном выявлении беременных и плодов с высоким риском развития врожденной ЦМВИ и ранней диагностике и лечении инфекций у новорожденных.
Теоретические дискуссии по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной ЦМВИ, а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного продолжаются с 1990-х гг., но отсутствие единых руководящих принципов затрудняет практическую работу врачей. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины в 2016 г. выработаны отечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденной ЦМВИ. Созданная в рамках 5-й Международной конференции по ЦМВИ (Брисбен, Австралия, 19 апреля 2015) международная группа экспертов на основе консенсусных дискуссий и обзора литературы выработала первые неофициальные международные рекомендации по вопросам диагностики и лечения врожденной ЦМВИ, которые опубликованы в Lancet Infect Dis в марте 2017. Все эти рекомендации будут нуждаться в постоянном обновлении по мере поступления дополнительных данных.
ЦМВ — двухцепочечный ДНК-вирус, член семейства герпес-вирусов (β-герпесвирус человека). Синтез вирусного генома ДНК происходит в ядре клетки-хозяина. Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что штаммы ЦМВ могут варьировать в их вирулентности, тропизме и патогенном потенциале, который, в свою очередь, вероятно, связан с генетической изменчивостью ключевых для патогенеза генов. Внешняя оболочка вируса содержит множественные гликопротеины, кодируемые вирусом. Гликопротеин B и гликопротеин H, по-видимому, являются основными факторами для формирования гуморального иммунитета — антитела к ним способны нейтрализовать вирус. Эти гликопротеины используют сегодня при разработке анти-ЦМВ-вакцин [3].
Вирус распространяется различными способами: через продукты крови (переливание, трансплантация органов), грудное вскармливание, пролиферацию в местах контактов (кожа, любые слизистые оболочки), перинатально и половым путем. ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни [4].
При острой ЦМВ-инфекции могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма — эндотелиальные клетки, эпителиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, фибробласты, нейронные клетки, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и пр. Все типы клеток поражаются и в мозге: нейроны, астроциты, клетки эпендимы, выстилающие желудочки, макроглия, эндотелий капилляров, оболочек, микроглия, сплетения сосудистой оболочки, дендриты и аксоны — т. е. вирус в мозге не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения нервной системы у больных [5].
Считается, что ЦМВ реплицируется в эндотелиальных клетках с низкой скоростью, вызывая преимущественно подострые инфекции, однако истинная скорость репликации вируса в клетках определяется эффективностью цитотоксического Т-клеточного иммунитета и степенью иммуносупрессии хозяина. Так, например, на моделях ЦМВИ у животных продемонстрировано, что отсутствие CD4 Т-клеток сопровождалось более тяжелым и стремительным заболеванием ЦМВИ. Известно также, что ВИЧ-инфицированные новорожденные имеют очень высокую частоту врожденной ЦМВИ с высоким риском смерти, неврологических дефектов и прогрессии ВИЧ-инфекции [6–7].
Особое свойство ЦМВИ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [7].
Доказано, что и первичные и латентные ЦМВИ сами могут индуцировать хронические воспалительные системные реакции с устойчивой иммунной активацией, запускать и поддерживать аутоиммунные процессы, усиливать аллореактивность Т-клеток после трансплантации и, возможно, участвовать в комплексе причин повышения частоты нейродегенеративных состояний с возрастом человека (Jones R. P. The debility cascade in neurological degenerative disease). Установлено также, что ЦМВ-индуцированные иммунные изменения в пожилом возрасте могут отвечать, например, за замедленную элиминацию вируса гриппа из легких, сниженный поствакцинальный иммунитет на гриппозные вакцины, измененную реакцию организма на терапию интерферонами [8].
Многие годы риск развития врожденных инфекций плода ассоциировали преимущественно с первичной инфекцией матери, однако к настоящему моменту не вызывает сомнения, что большая доля врожденных ЦМВИ (до 75%) встречается в условиях рецидивирующей во время беременности материнской инфекции. Допускаются также и экзогенные реинфекции с новыми штаммами ЦМВ — доказательства основываются на молекулярных данных, подтверждающих получение нового штамма вируса.
Вместе с тем степень риска вертикального инфицирования плода в условиях первичной инфекции матери рассматривают по-прежнему как чрезвычайно высокую — в 30–50% случаев острой первичной инфекции беременной развивается врожденная инфекция ребенка. Показано, что ранее существовавший материнский иммунитет хоть и не гарантирует полной защиты, тем не менее обеспечивает снижение риска врожденной ЦМВИ при следующих беременностях на 69% [9].
Недавними исследованиями установлено, что ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте и задерживая правильное развитие клеток — предшественников трофобласта, одновременно вызывает врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутриутробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках — чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития [10]. Особенно быстро ЦМВ достигает максимума в астроцитарных и глиальных клетках, при этом максимальная экспрессия вируса найдена в глиальных клетках развивающегося мозга мышат (что объясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей). По мере увеличения срока гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% — недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют различные пороки развития. У 43% — признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге) [11].
Способность вируса реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни; ЦМВ может вызывать как генерализованные инфекции, так и поражения отдельных органов: печени, головного мозга, сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта и др.
У беременных острая первичная ЦМВИ протекает чаще бессимптомно (25–50%) или малосимптомно — с неспецифическими проявлениями (обычно лихорадка, астения и головная боль).
Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВИ матери может стать причиной антенатальных ультразвуковых признаков поражения плода в результате трансплацентарной инфекции. Самые частые УЗИ-признаки: задержка роста плода, вентрикуломегалия, микроцефалия, перивентрикулярная гиперэхогенность, кальцификаты в мозге, плевральный выпот или асцит, гепатоспленомегалия, гиперэхогенный кишечник и мекониальный илеус и др. Эти УЗИ-аномалии эмбриона прогнозируют тяжелую генерализованную манифестную врожденную ЦМВИ новорожденного с высоким риском формирования инвалидизирующих исходов болезни и смерти. Поэтому первичная острая ЦМВИ во время беременности может являться показанием к ее искусственному прерыванию. Установлено, что около 4% детей с антенатальной ЦМВИ умрут в утробе матери или вскоре после рождения, среди остальных около 60% будут иметь когнитивные дефекты, нейросенсорную потерю слуха и другие неврологические и прочие проблемы [11–12].
Сегодня установлено также, что нейросенсорная тугоухость является прогрессирующим заболеванием и может формироваться в течение 5–6 лет жизни даже у детей, родившихся с бессимптомной ЦМВИ (это связывают с многолетней репликацией ЦМВ в перилимфе), что требует соответствующей длительности наблюдения ребенка.
При инфицировании в поздние сроки гестации ЦМВИ у новорожденного может проявляться и как генерализованная инфекция, и как поражение отдельных органов с нетяжелыми транзиторными симптомами болезни, например, умеренной гепатомегалией, изолированным снижением количества тромбоцитов или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Возможна и клинически бессимптомная ЦМВИ с изолированной нейросенсорной тугоухостью.
У 10% всех новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес
И. Я. Извекова 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ И. Я. Извекова, М. А. Михайленко, Е. И. Краснова
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 90-95
Теги: новорожденные, беременность, инфекция, персистирование
[youtube.player]И.П. БАРАНОВА, Ж.Н. КЕРИМОВА, О.А. КОННОВА, Н.В. АГЕЕВА, А.Е. СОСНОВСКИЙ, Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, г. Пенза
Авторы наблюдали 267 детей первого года жизни с внутриутробными инфекциями различной этиологии: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией, 48 - с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, 18 - с токсоплазмозом, 23 - с хламидиозом. Этиологический диагноз устанавливали на основании результатов исследования материалов от больных методом ПЦР, выявления ЦМВ-клеток в слюне и моче, диагностических титров специфических антител классов IgM и IgG методом ИФА. Проведен сравнительный анализ клинических проявлений внутриутробных инфекций. Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости клинических проявлений при цитомегаловирусной инфекции в сравнении с таковыми при других внутриутробных инфекциях у детей первого года жизни.
внутриутробные инфекции, цитомегаловирусная инфекция, дети первого года жизни
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ ) - частая инфекционная патология, диагностируемая у новорожденных. Данная инфекция представляет значительную проблему из-за возможности реализации тяжелого генерализованного процесса, врожденных пороков развития и потенциального риска формирования хронической патологии [1, 2]. Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного или физиологического характера, что свойственно, например, для новорожденных детей [3]. Клинические проявления инфекций с внутриутробным механизмом инфицирования (ВУИ) отличаются многообразием. В связи с этим представляет интерес изучение клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции и сравнение их с другими инфекциями у детей раннего возраста.
Цель исследования: изучение клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни и сравнение с системными поражениями при других инфекциях с внутриутробным механизмом развития.
Материалы и методы исследования
Обследованы 267 детей первого года жизни с клиническими проявлениями заболеваний, причиной которых могло быть внутриутробное инфицирование. Для подтверждения диагноза биологические жидкости от больных детей (кровь, слюна, моча, ликвор) исследованы на наличие геномов цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, хламидий, микоплазм, уреаплазм, токсоплазм (методом ПЦР) и специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG (методом ИФА). Проводились также цитологическое исследование осадка мочи и соскобов со слизистой оболочки щек, унифицированные исследования капиллярной крови (клинический анализ крови) и мочи (общий анализ мочи), биохимическое исследование крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, кальций, фосфор и др.). В протокол исследования включены такие методы, как ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, нейросонография, рентгенография черепа, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; по показаниям проводили рентгенографию органов грудной полости, шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов, а также микционную цистографию и внутривенную урографию. Все 267 пациентов были разделены на 4 группы: 178 детей с цитомегаловирусной инфекцией (1-я группа), 48 - с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГИ) 1-2-го типа (2-я группа), 18 - с токсоплазмозом (3-я группа), 23 - с хламидиозом (4-я группа). Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 для статистической обработки данных Microsoft Exсel 2000 на персональном компьютере. Определялись средние величины показателей (М), рассчитывались стандартные ошибки средних величин этих показателей (m), оценивались достоверность различий средних значений показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
При изучении клинических проявлений ЦМВИ обнаружено, что поражение нервной системы наблюдалось в 100 % случаев, в том числе поражение ядер черепно-мозговых нервов - у 3 детей (1,6 %), судорожная готовность или судороги - у 19 (10,6 %), мышечная гипотония - у 101 (56,7 %), гипорефлексия - у 90 (50,5 %), косоглазие - у 28 (15,7 %), нистагм - у 10 (5,6 %), тремор - у 58 (32,5 %). Менингит диагностирован у 6 детей (3,3 %), менингоэнцефалит - у 4 (2,2 %), вентрикулит - у 14 (7,8 %). У 140 больных (78,6 %) наблюдался гидроцефальный синдром, у 6 (3,3 %) - микроцефальный, признаки внутричерепной гипертензии выявлены у 96 детей (53,9 %). У 1 ребенка (0,5 %) диагностирован увеит, у 3 (1,6 %) - ретинопатия, у 1 (0,5 %) - тугоухость.
Выявлены ведущие нейросонографические признаки: кисты сосудистых сплетений (52,2 %), вентрикуломегалия (78,6 %), признаки острого внутрижелудочкового кровоизлияния (7,3 %), наличие перивентрикулярно расположенных кальцинатов в головном мозге (25,8 %), ангиопатии (25,8 %), уплотнение сосудистых сплетений (54,4 %), расширение сплетений (15,1 %), деформация сплетений (20,7 %), уплотнение таламусов (17,9 %), уплотнение перивентрикулярных зон (17,9 %). Полученные данные не противоречат результатам исследований, представленных в литературе [4].
Проведен сравнительный анализ поражений нервной системы у пациентов с ЦМВИ и больных с другими ВУИ (герпетической 1-2-го типа, токсоплазмозом, хламидиозом).
Оказалось, что вентрикулит (7,8 %), микроцефалия (3,3 %), перивентрикулярно расположенные кальцинаты (25,8 %) и кисты сосудистых сплетений в головном мозге (52,2 %) достоверно чаще выявлялись при ЦМВИ, чем у больных 3-й группы. Внутричерепная гипертензия (53,9 %), менингит (3,3 %), ангиопатии сосудов головного мозга (25,8 %) и уплотнение таламусов (17,9 %) достоверно чаще встречались в 1-й группе пациентов, чем в 3-й и 4-й. Мышечная гипотония (56,7 %) диагностирована чаще, чем при ВПГИ и токсоплазмозе; мышечная дистония (18,5 %) - чаще, чем при хламидиозе; гипорефлексия (50,5 %), судороги (10,6 %), уплотнение сплетений (54,4 %) и их расширение (15,1 %) - чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.
Патология со стороны сердца, в том числе сочетанная, обнаружена у 61,7 % детей 1-й группы, 50 % больных 2-й и 3-й групп и у 65 % больных 4-й группы. При цитомегаловирусной инфекции диагностированы функциональная кардиопатия (34,1 %), нарушение ритма и проводимости (17,8 %), в том числе аритмия (3,25 %), блокада правой ножки пучка Гиса (7,31 %), нарушение внутрижелудочковой проводимости (7,31 %), кардиты (6,5 %), токсические кардиопатии (7,3 %). У пациентов 1-й группы в 10,6 % случаев диагностированы также врожденные пороки сердца, в том числе дефект межжелудочковой перегородки (8,13 %), дефект межпредсердной перегородки (1,62 %), открытое овальное окно (0,81 %). Кроме того, у 8,1 % больных этой группы обнаружены дополнительные хорды и пролапс митрального клапана. Эти данные согласуются с данными других авторов [5]. При сравнении со 2-й группой оказалось, что при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще выявлены функциональная кардиопатия (34,1 % - в 1-й группе и 10 % - во 2-й), нарушение ритма и проводимости (17,8 и 13,3 % в 1-й и во 2-й группах соответственно), кардиты (6,5 % в 1-й группе и отсутствие таковых во 2-й), малые структурные аномалии сердца (8,1 % в 1-й группе и отсутствие таковых во 2-й). По сравнению с 3-й группой (токсоплазмоз) при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще диагностированы врожденные пороки сердца (10,5 % в 1-й группе и не обнаружены в 3-й), нарушения ритма и проводимости (17,8 и 12,5 % соответственно), кардиты (6,5 % при цитомегаловирусной инфекции и отсутствие таковых при токсоплазмозе), малые структурные аномалии (8,1 % в 1-й группе и отсутствие их в 3-й). Сравнение с 4-й группой (врожденный хламидиоз) показало, что при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще обнаруживались функциональная кардиопатия (34,1 % в 1-й группе и 15 % - в 4-й), а токсическая кардиопатия, дополнительные хорды и пролапс митрального клапана при хламидиозе не встречались.
Следовательно, при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при других инфекциях, встречались малые структурные аномалии сердца; функциональная кардиопатия - чаще, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-2-го типа, и хламидиозе; нарушение ритма и проводимости и кардиты - чаще, чем при ВПГИ и токсоплазмозе, а токсическая кардиопатия - чаще, чем при хламидиозе. При цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще, чем при токсоплазмозе, диагностировались врожденные пороки сердца.
Поражения печени и селезенки обнаружены у 73,9 % больных с цитомегаловирусной инфекцией. При изучении структуры поражений печени и селезенки при ЦМВИ диагностированы гепатомегалия (13,8 %), гепатоспленомегалия (17,7 %), гепатит (4,8 %, в том числе безжелтушные формы - 3,2 %), желтуха (конъюгационная - 42,7 %, гемолитическая - 5,6 %, паренхиматозная - 1,6 %), синдром холестаза (1,6 %), атрезия желчных путей (1,6 %), кальцинаты печени (0,8 %). По сравнению со 2-й группой при цитомегаловирусной инфекции достоверно чаще (р Выводы
[youtube.player] РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
ЦМВИ - инфекция, вызываемая возбудителем из группы – β герпес – вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжёлым поражением ЦНС и других внутренних органов.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция у детей.
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция;
В 25 Приобретенная цитомегаловирусная инфекция;
В 25.0 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусная пневмония;
В 25.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный гепатит;
В 25.2 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный панкреатит;
В 25.8 Другие формы цитомегаловирусной инфекции;
В 25.9 Цитомегаловирусная инфекция неуточненная.
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
Дата разработки протокола: 2013.
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
AсАT — аспартатаминотрансфераза
ВПС- врожденный порок сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно резонансная томография
МНО – международное нормализованное отношение
НСГ - нейросонография
ПЦР – полимеразная - цепная реакция
ПВ – протромбиновое время
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ЦМВИ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция;
ЧБД – часто болеющие дети;
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты.
Классификация
Клиническая классификация
По характеру инфицирования:
- Врожденная (внутриутробная)
- Постнатальная (приобретенная)
По течению:
- Острое (до3-х мес)
- Подострое (3-6 мес)
- Затяжное (6-12 мес)
- Хроническое (более 12 мес)
По клинической форме:
1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения).
2. Распространенная:
2.1 смешанная (комбинированная)
2.2 генерализованная
2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ
По характеру выявления маркеров ЦМВИ:
1. С репликацией вируса
2. Без репликации вируса
По стадиям и периодам заболевания:
I. Активная стадия:
1.1 стадия манифестации
1.2 стадия рецидива с периодом активации
II. Неактивная стадия:
2.1 стадия реконвалесценции
2.2 стадия ремиссии
Ассоциированные варианты ЦМВИ:
- С врожденными пороками развития
- С бактериальными и грибковыми заболевания
- С другими герпесвирусными инфекциями
- У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями.
Исходы ЦМВИ:
1. Выздоровление
2. Трансформация в латентную форму
3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).
Диагностика
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери.
2) Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР
6) ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др.
7) ИФА – определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу
Лабораторная диагностика ЦМВИ
| Методы |
Периоды
РНИФ
ПЦР
Anti-CMV Ig M
Anti-CMV Ig G низкоавидные
Anti-CMVIg G высокоавдные
Принципы лабораторной диагностики ЦМВИ
Дополнительные:
1) Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ)
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома
3) Исследование цереброспинальной жидкости
4) РНИФ
5) Определение авидности иммуноглобулина G
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- постепенное развитие, длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С, слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, частые ОРВИ, бронхиты в том числе и обструктивные, лимфоаденопатии, реже спленомегалия, гепатомегалия, гепатит.
Врожденная ЦМВИ, острая форма.
Характер поражения зависит от сроков инфицирования.
- При инфицировании на ранних сроках (первые 4-6 недель) возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.
- При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное воздействие на плод.
- При инфицировании в более поздние сроки может быть врождённая ЦМВ-инфекция, не сопровождающаяся пороками развития.
- Рождение ребенка с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции.
- анамнез матери:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности: преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность;
б) экстрагенитальная патология: субфебрилитет, лимфоаденопатия, ОРЗ или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия.
Физикальное обследование
Наиболее типичные симптомокомплексы клинической картины врожденной ЦМВИ:
- тромбоцитопеническая пурпура (76%), сенсоневральная тугоухость 70%, желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит 20%, хориоретинит 20%.
Их частота будет меняться в зависимости от времени исследования.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного, такими как зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.
У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.
Врождённая ЦМВИ, хроническая форма.
Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части, перенесших острую форму заболевания.
При инфицировании в первые месяцы беременности степень выраженности патологических изменений широко варьирует. Часто при этом формируются врождённые пороки развития - косолапость, глухота, деформация нёба, микроцефалия. Поражение печени может протекать в виде хронического гепатита. Изменения в лёгких характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
- лейкопения, при наслоении бактериальной флоры лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9•109/л);
- увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров;
- положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках);
- геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;
- биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ).
Инструментальные исследования
По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией – врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания.
Показания для консультации специалистов:
1) Консультация кардиолога – при наличии ВПС.
2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС.
3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития.
4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
5) По показаниям консультация генетика.
6) Консультация окулиста – исследование глазного дна.
7) Консультация отоларинголога - исследование центрального слуха.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции
[youtube.player]Читайте также:
