Научная статья о онихомикозе

Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований)

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н₂-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей.

Методы лечения при онихомикозе

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.

Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546–550.
Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414–420.
Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506–509.
Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10–12.
Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58–60.
Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51–52.
Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544.
Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.

Введение в проблему. Распространенность онихомикозов.

Изменение ногтевых пластинок является частой причиной обращения к дерматологам и косметологам. Онихомикозы составляют приблизительно 25-30% от общей патологии ногтевых пластинок [1].

В настоящее время отмечается значительный рост числа заболеваний микотической этиологии, что связано как с улучшением их диагностики, так и с количественным увеличением факторов, способствующих их развитию. Онихомикозы наряду с микозами стоп, относят к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека.

Заболеваемость онихомикозами различна в странах с отличающимися климатическими условиями. Так, распространенность онихомикозов в Испании составила 1,7% (0,8% среди мужчин и 1,8% — у женщин), тогда как в Финляндии (практически тождественной по климату Северо-Западу России) при обследовании 800 человек в возрасте от 6 до 80 лет онихомикозы были выявлены в 8,4% случаев (13% мужчин и 4,3% женщин)[3,4]. В России каждое десятое обращение к дерматологу связано с онихомикозом, при распространенности этого заболевания приблизительно у 5% населения. Наиболее частой причиной обращения к врачу является неудовлетворенность внешним видом ногтевых пластинок (т.е. косметическая составляющая), а также снижение качества жизни (невозможность посещать бассейн, фитнес-центр и т.п.).

Современные представления об этиологии онихомикозов.

Около 50 видов патогенных и условно-патогенных грибов могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Среди патогенных и условно-патогенных грибов, вызывающих поражение ногтевых пластинок, доминирующее положение занимают дерматомицеты (или дерматофиты). В общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на их долю приходится около 85% — 90%. По данным исследования, проведенного на территории г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре онихомикозов составила 90,75% от общего количества позитивных культуральных исследований [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton rubrum , Tr . mentagrophytes , Tr . violaceum , Tr . tonsurans , Epidermophyton floccosum , так и зоофильные, как Tr . verrucosum . Возможно также поражение ногтевых пластинок грибами рода Microsporum . Наиболее частые возбудители онихомикозов — Trichophyton rubrum , Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum . Также причиной онихомикозов могут служить дрожжеподобные грибы (рода Candida , рода Malassezia ). Дрожжеподобные грибы рода Candida являются достаточно частой причиной онихомикозов кистей (чаще встречаются у женщин, активно занимающихся домашним хозяйством). Плесневые грибы ( Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scytalidium spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cephalosporium spp., Alternaria spp, Penicillium spp. ) обладают более слабой кератиназной и протеиназной активностью по сравнению с дерматомицетами, что определяет их второстепенное значение в этиологии онихомикозов. Определение этиологии онихомикоза является существенным при выработке тактики лечения данного заболевания.

Источниками заражения онихомикозами и микозами стоп являются больные, миконосители и предметы, которые инфицированы грибами – возбудителями. Практически каждый человек на протяжении жизни неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов, но далеко не у всех развивается это заболевание, а только у лиц, имеющих определенные внешние, либо внутренние факторы, способствующие его развитию.

В первую очередь, способствует возникновению микоза стоп/онихомикоза инфицирование кожи грибами – возбудителями, которые легче внедряются в кожу при нарушении барьерной функции эпителия (микротрещины, омозолелости). При повреждении структуры ногтевой пластинки, например, вследствие механической травмы ногтя, либо изменения структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии, возбудитель легко проникает с инфицированной кожи на поврежденную ногтевую пластинку. Чаще всего механической травме подвергаются ногтевые пластинки 1-х пальцев стоп, что и способствует наиболее частому их поражению грибами. Использование инфицированного инструментария для проведения маникюра и педикюра также является одним из возможных факторов риска в развитии онихомикоза.

Постоянный контакт кожи кистей с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими веществами способствует размягчению структуры рогового слоя кожи и ногтевых пластинок и облегчает проникновение в них инфекции.

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности, как, например, узость межпальцевых промежутков стоп, плоскостопие и другие врожденные аномалии строения стопы. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен. По данным отечественных авторов у 38% больных с хронической венозной недостаточностью встречается микоз стоп. К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и гипогидротический феномен могут предрасполагать к развитию микотического процесса. Гипергидроз может быть обусловлен как преобладанием симпатического типа вегетативной нервной системы, так и ношением обуви из синтетических материалов, резины, в результате чего создается влажная и теплая среда, которая благоприятствует росту и размножению грибов. В свою очередь, повышенная сухость кожи, которая может быть связана с эндокринопатией (гипотиреоз, нарушение углеводного обмена), рядом хронических дерматозов, либо быть следствием естественного инволюционного процесса (гипогидроз у пожилых), также способствует микотическому поражению кожи и ее придатков. Отсутствие или снижение потоотделения способствует уменьшению содержания жирных кислот на поверхности кожи, что, в свою очередь, приводит к ее ощелачиванию и созданию благоприятной среды для развития микотического процесса.

К общим патогенетическим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят снижение иммунитета, изменение метаболического статуса, что может быть вызвано как наличием ряда заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т.п.), так и длительным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики).

Часто заболевают микозами стоп и онихомикозами лица, пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены и военнослужащие.

Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно выше у женщин.

Онихомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Candida чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

В детской практике онихомикоз встречается нечасто и, как правило, обусловлен наличием тяжелого сопутствующего заболевания. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости онихомикоза у детей составляет 0,44% [7]. Низкая заболеваемость онихомикозом в детской практике обусловлена высокой скоростью роста ногтевой пластинки у ребенка, что способствует быстрой элиминации возбудителя. Заболеваемость существенно повышается в группе ВИЧ – инфицированных детей и среди детей с трисомией по 21 хромосоме (синдромом Дауна)[8].

Наиболее высока заболеваемость онихомикозом у пожилых, что связано с большей возможностью инфицирования, возрастными эндокринными изменениями, а также с изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. К развитию онихомикозов предрасполагает и сосудистая патология у лиц старшего возраста (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз).

Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 8,77% [9, 10]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном ( T . rubrum ) генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [11].

Классификация онихомикозов, диагностика.

Общепринятой отечественной классификации онихомикозов не существует. В 1976г. А.М. Ариевичем была предложена классификация онихомикозов в зависимости от толщины пораженного ногтя. Он выделял три типа онихомикоза:

нормотрофический (толщина и конфигурация ногтевой пластинки сохраняется, изменяется лишь ее цвет и прозрачность);

гипертрофический (ногтевая пластинка существенно утолщается за счет подногтевого гиперкератоза);

атрофический (истончение ногтевой пластинки).

Современная зарубежная классификация онихомикозов была предложена N . Zaias в 1972 году. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба – патогена в ногтевой пластинке. Согласно этой классификации, впоследствии дополненной, выделяют следующие клинические формы:

белый поверхностный онихомикоз;

дистальный (или дистально-латеральный) субунгвальный (подногтевой) онихомикоз;

тотальный дистрофический онихомикоз

Диагностика онихомикоза складывается из оценки клинической картины и полноценного микологического исследования. Выделяют первичные клинические критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки). Полноценное микологическое исследование складывается из микроскопии ногтевых чешуек (КОН – тест, калькофлуор белый) и культурального исследования.

Дифференциальная диагностика онихомикозов проводится наиболее часто с ониходистрофиями различной этиологии (посттравматической; связанными с разнообразной соматической или дерматологической патологией), поражениями ногтевых пластинок, связанными с другими инфекционными агентами (бактериями, вирусами), в детской практике – с онихофагией, врожденной патологией ногтевых пластинок (синдром Ядассона-Левандовского).

Лечение онихомикозов.

Лечение онихомикозов должно быть комплексным и включать как этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний.

Методы лечения.

а) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

а) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных антимикотиков;

б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной терапией (при наличии противопоказаний к приему противогрибкового препарата общего действия);

в) сочетание (последовательное либо одновременное применение системных антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с противогрибковыми лаками).

Безусловно, монотерапия значительно удобнее для пациента.

Местная терапия заведомо неэффективна при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

В течение последних двух десятилетий произошли качественные изменения в подходе к системной терапии онихомикозов, благодаря появлению новых антифунгальных препаратов общего действия – тербинафина из класса аллиламинов, итраконазола и флуконазола из класса триазолов.

Противопоказания к применению системной терапии: беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная непереносимость, токсические эффекты при длительной многомесячной терапии.

К плохим прогностическим факторам в лечении онихомикозов относят: поражение ногтевой пластинки более 50% площади; наличие серьезных сопутствующих заболеваний; подногтевой гиперкератоз более 2 мм; белые/желтые или оранжевые/коричневые полосы на ногтевых пластинках, дерматофитомы; тотальный дистрофический онихомикоз (с вовлечением матрикса); нечувствительные микроорганизмы (например, грибы рода Scytalidium ); пациенты с иммуносупрессией и снижением периферического кровообращения [12].

Критериями излеченности онихомикозов являются: 100% отсутствие клинических признаков онихомикоза или негативные результаты микологических лабораторных тестов в сочетании с одним или более следующими клиническими признаками — дистальным подногтевым гиперкератозом или онихолизисом, занимающим менее 10% площади; толщина ногтевой пластинки остается прежней в результате других причин [12].

Критериями неизлеченности считаются: позитивные результаты микологических тестов или наличие одного из четырех следующих клинических признаков (при негативных результатах микологических тестов) — остаточные изменения ногтевой пластинки (более 10%); белые/желтые или коричневые/оранжевые пятна или полосы у основания ногтевой пластинки; латеральный онихолизис; гиперкератоз латеральной части ногтевой пластинки.

Гризеофульвин в настоящее время практически не используется в системном лечении онихомикозов в связи с длительностью терапии (8-12 месяцев и более), узким спектром действия (только дерматомицеты рода Trichophyton , Microsporum , Epidermophyton ), устойчивости некоторых дерматомицетов.

Кетоконазол, в связи с большим количеством побочных эффектов при длительном применении (токсический гепатит, антиандрогенный эффект и т.д.), также не может быть препаратом выбора в лечении онихомикозов.

Наиболее часто используемые препараты для лечения онихомикозов у взрослых — тербинафин и итраконазол; у детей (особенно младшего возраста) — флуконазол.

Тербинафин назначается по 250 мг в сутки (для взрослых); продолжительность лечения при онихомикозе кистей может составлять до 1,5 месяцев, при онихомикозе стоп – от 3 до 6 месяцев (продолжительность терапии определяется скоростью отрастания ногтевых пластинок, в основном, ногтевой пластинки большого пальца стопы).

Помимо непрерывного лечения тербинафином по 250 мг/сут разработана также схема пульс-терапии: 500 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца на протяжении 3-4 месяцев. Терапевтическая эффективность пульс-терапии тербинафином несколько ниже по сравнению с непрерывным приемом.

Тербинафин при лечении онихомикозов можно использовать у детей, начиная с двухлетнего возраста.

Итраконазол при лечении онихомикозов назначается по интермиттирующей (пульсовой) схеме: по 2 капсулы 2 раза в день (400 мг) в течение 7 дней каждого месяца. Считается, что для лечения онихомикозов кистей достаточно двух пульсов с перерывом между курсами три недели, а для терапии онихомикозов стоп необходимо 3-4 пульса.

По данным наиболее крупного сравнительного, двойного, слепого, рандомизированного исследования показана более высокая эффективность тербинафина по сравнению с итраконазолом.

Флуконазол в настоящее время рассматривается как препарат второго ряда по сравнению с тербинафином и итраконазолом при лечении онихомикозов, вызванных дерматомицетами. В связи с высоким профилем безопасности флуконазол предпочтителен для применения в детской практике.

Трудности в лечении онихомикоза могут быть связаны с постоянным травмированием ногтевой пластинки, сочетанием онихомикоза с поражением ногтя другого генеза (например, при псориазе), замедлением роста ногтевой пластинки (в связи с возрастом, приемом ряда медикаментов, наличием сопутствующих трофических нарушений).

В настоящее время продолжается создание новых антифунгальных препаратов, эффективных в терапии онихомикозов; разработка схем комбинированной терапии различными системными антифунгальными препаратами в случая, резистентных к терапии онихомикозов; описываются новые возбудители этой патологии ногтевых пластинок.

Проблема онихомикозов продолжает представлять интерес как для врачей дерматологов и косметологов, так и для представителей других специальностей.

Медведева Т.В., Леина Л.М.

МАПО НИИ медицинской микологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Читайте также: