Национальные российские рекомендации антимикробная терапия и профилактика инфекций почек мочевыводящих путей
В данной статье раскрыты современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей, освещены основные принципы антибактериальной терапии, представлены клинические рекомендации по ведению данной группы пациентов. Представлены альтернативные методы
In this article modern ideas of infection of kidneys and urinary tract are revealed, the basic principles of antibacterial therapy are covered, clinical guidelines on conducting this group of patients are presented. Alternative methods of treatment and prevention are presented.
Инфекционно-воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей в амбулаторной практике занимают второе место по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций, а нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — первое место среди всех видов данных инфекций, что делает эту проблему особенно актуальной [1].
Все ИМП в зависимости от уровня поражения можно классифицировать на следующие формы:
- пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;
- уретрит — воспаление мочеточника;
- цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
- простатит — воспаление предстательной железы;
- уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;
- фуникулит — воспаление семенного канатика;
- эпидимит — воспаление придатка яичка;
- орхит — воспаление яичка.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена новая классификация ИМП:
- неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей: цистит — острый, спорадический или рецидивирующий;
- неосложненная инфекция верхних мочевыводящих путей: пиелонефрит — острый, спорадический, факторы риска не идентифицированы;
- осложненная ИМП с и без пиелонефрита;
- уросепсис;
- уретрит;
- инфекции мужских половых органов: простатит, эпидимит, орхит.
Под неосложненной ИМП (НИМП) понимают эпизод острой ИМП у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевыводящей системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.
Бессимптомная бактериурия (ББ) — это наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2]. ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных при ББ штаммов микроорганизмов [4]. Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита, а также перед эндоурологическим вмешательством, когда планируется разрез слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Наиболее частым возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже возбудителя НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].
Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в связи с чем выбор антимикробных лекарственных средств при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.
К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также P. aeruginosa. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть вызван Candida albicans, M. tuberculosis.
Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками. Наиболее частыми возбудителя осложненный ИМП являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Morganella morganii. При осложенной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях и в слизистых оболочках нижних мочевыводящих путей [1].
Возбудителями катетер-ассоциированной ИМП в 40% случаях являются грамотрицательные микроорганизмы, реже энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), S-ворсинок (pap).
В табл. 1 приведены критерии для диагностики ИМП, в зависимости от лабораторных данных [3].
Антибактериальная терапия (АБТ) — основной метод лечения НИМП. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от чувствительности к нему патогенных микроорганизмов и от концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления. При проведении АБТ следует учитывать тяжесть заболевания, возможные побочные влияния антибиотиков, а также функциональное состояние почек [1–6].
Терапия ИМП является эмпирической, у больных с НИМП начинается сразу же после постановки диагноза. У больных с наличием обструкции мочевыводящих путей начинается только после ее устранения, так как существует опасность развития бактериотоксического шока вследствие гибели патогенных микроорганизмов и выделения токсинов.
Выбор АБТ должен быть основан на результатах местного или регионального микробиологического наблюдения, в котором отражается перечень возбудителей ИМП и их степень чувствительности или резистентности к АБТ. Кроме того, должны учитываться последние российские рекомендации [1]. Перед началом АБТ необходимо произвести забор материала (мочи, крови) с целью проведения бактериологического исследования.
При тяжелом течении ИМП препаратами первой линии могут являться антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем АБТ должна быть скорригирована с учетом результатов бактериологического исследования мочи.
Оценка эффективности АБТ проводится через 48–72 часа после ее начала. При отсутствии положительной динамики необходимо пересмотреть режим АБТ.
При выборе стартового антибиотика для лечения осложненной ИМП препаратами выбора являются карбапенемы первой группы (эртапенем), в отношении синегнойной палочки — второй группы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем).
В качестве АБТ при лечении псевдомонадной инфекции эффективны карбапенемы, фторхинолоны и аминогликозиды и их комбинации.
Для лечения ИМП, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, используется цефепим и карбапенемы.
Срок лечения острого пиелонефрита составляет 10–14 дней, с острым неосложненным пиелонефритом 7–10 дней. Короткий курс лечения АБТ используется для лечения НИМП у пожилых женщин.
В табл. 2 и 3 представлена АБТ при различных формах ИМП. Средствами выбора считаются те препараты, к которым имеется наименьшая резистентность микроорганизмов, вызывающих развитие ИМП. Альтернативная терапия назначается при невозможности использовать препарат выбора.
Для профилактики рецидивов бактериального цистита могут быть использованы эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата.
У женщин в постменопаузе вагинальное применение эстрагенов (эстриол) позволяет уменьшить частоту рецидивов ИМП.
В лечении ИМП используется бактериофаготерапия. Применяются следующие бактериофаги: стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный, пиобактериофаг комплексный, бактериофаг Klebsiella oxytoca. Лечение бактериофагами пациентов начинают после определения чувствительности возбудителя к препарату бактериофага: по 30 мл 3 раза в день 10–14 дней.
При лечении острого пиелонефрита у беременных при имеющемся расширении верхних мочевыводящих путей рекомендуется установка мочеточникового стента либо чрезкожная пункционная нефростомия.
Пациенты с тяжелым неосложненным пиелонефритом (табл. 3) подлежат госпитализации в стационар. Лечение начинают с внутривенного введения препаратов, при улучшении состояния пациента, после 72 часов от начала АБТ, возможно перевести больного на прием тех же препаратов внутрь.
Лечение рецидивирующей ИМП проводится так же, как и неосложненного бактериального цистита. Кроме того, используется иммуноактивная профилактика препаратом Уро-Ваксом, который назначают для профилактики рецидивов по 1 капсуле утром, натощак в течение 3 месяцев.
После улучшения состояния возможен перевод больного на прием препаратов per os: левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 1 г внутрь 1 раз в сутки.
Из фитопрепаратов наиболее широкое применение получил препарат Канефрон Н, который назначают по 2 драже 3 раза в сутки, биодобавка Монурель — по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель с повторным приемом на протяжении 3 месяцев.
Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней начиная со II триместра беременности.
Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
- цефиксим внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
- цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
- нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
- цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
- амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.
ББ у беременных подлежит лечению АБТ (табл. 4). При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность АБТ составляет 14 дней (табл. 5).
У женщин в постменопаузе лечение ИМП должно быть дополнено применением эстрогенсодержащих препаратов. Это необходимо с целью улучшения регенерации слизистой влагалища и мочевого пузыря и предотвращения рецидива ИМП.
При остром бактериальном простатите продолжительность лечения составляет 14–28 дней, в течение 7 дней препарат вводится внутривенно, а далее переходят на пероральный прием (табл. 6).
ИМП у молодых мужчин встречается крайне редко. Чаще всего она считается осложненной, так как она связана с аномалиями МВС, обструкцией, инструментальными вмешательствами, инфекциями, передающимися половым путем. При лечении ИМП у мужчин используют препараты группы фторхинолонов: левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки 7 дней, или офлоксацин 0,4 внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки. При рецидиве ИМП требуется проведение урологического обследования.
Оценка эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным изменениям. Проведение бактериологических исследований мочи рекомендуется до и после лечения, через 5–9 дней после окончания АБТ и далее через 4–6 недель.
Прогноз лечения НИМП благоприятен, осложненной — индивидуален. Для вылечивания ИМП необходим комплексный подход к пациенту: коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, лечение сопутствующей патологии, удаление катетеров и дренажей. Ранняя диагностика ИМП, своевременно назначенное лечение позволят значительно улучшить отдаленные исходы заболевания.
Литература
- Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
- Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria in the catheterized patient // NEJM. 1984; 311: 560–564.
- Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
- Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat? // Clin. Infect. Dis. 2012; 55 (6): 771–777.
- Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
- Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.
О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, Тверь
[youtube.player]*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова, НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Инфекции мочевыводящих путей
Пиелонефрит острый и хронический
Пиелонефрит острый и хронический
Цистит острый и рецидивирующий
Простатит острый и хронический
Симптомы инфекций мочевыводящих путей
- Лихорадка свыше 38°С
- Ознобы
- Интоксикация
- Боли в пояснице
- Дизурия
- Болезненность внизу живота
- Гематурия
- Затрудненное и частое мочеиспускание
- Задержки мочеиспускания
- Ослабление струи мочи
- Тупые боли в промежности
В 90% – кишечная палочка, в остальных случаях – другие грамотрицательные бактерии
- Рези и жжение при мочеиспускании
- Частое мочеиспускание
- Позывы на мочеиспускание
- Дискомфорт или болезненность внизу живота
- Гематурия
- Характерная клиническая картина
- Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты +
Эритроциты +
Нитриты + - Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Бактерии - Диагностически значимой является бактериурия >=10 2 КОЕ/мл.
| Микробиологическая диагностика при остром цистите у небеременных женщин нецелесообразна |
Внутрь в течение 3 дней:
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Пефлоксацин 400 мг х 2 р с интервалом 12 ч
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Внутрь в течение 5 дней:
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
Эффективен в однократной дозе:
- Фосфомицина трометамол 3 г
| В настоящее время доказана эффективность коротких курсов (3 дня) антибактериальной терапии. При наличии факторов риска целесообразно применение 7–дневного курса терапии |
- Возраст старше 65 лет
- Беременность
- Сахарный диабет
- Рецидив цистита
Острый цистит у беременных
Микробиологическая диагностика обязательна:
- До начала терапии
- После окончания терапии
Внутрь в течение 7 дней:
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
- Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)
| Антибактериальные препараты, которые противопоказаны при беременности:
|
Диагностика: см. острый цистит
- Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
- УЗИ почек и органов малого таза
- Глюкоза в крови
- Достаточный прием жидкости
- Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника, метионин)
- Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта
Внутрь в течение 7–дней:
- Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 100 или 250 мг с интервалом 12 ч
- Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
- Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:
- Пефлоксацин 400 мг
- Норфлоксацин 400 мг
- Ципрофлоксацин 250 мг
- Ко–тримоксазол 480 мг
- Лихорадка, ознобы, интоксикация
- Боли в промежности, в пояснице или над лобком
- Жжение и боль при мочеиспускании
- Затрудненное и учащенное мочеиспускание
- Ослабление струи мочи
- Иногда – слизисто–гнойные выделения из уретры
- Общий анализ мочи
- Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в первой и средней порциях мочи при трехстаканной пробе
- В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
- УЗИ предстательной железы
- Постельный режим
- Гидратация
- Анальгетики и спазмолитики
- Избегать половых контактов
- Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия (в течение 3–4 недель)
При тяжелом течении антибиотики внутривенно ( Через 3-5 дней после улучшения симптоматики возможен перевод на пероральную терапию. ) :
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
При нетяжелом течении антибиотики внутрь:
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
- Ко–тримоксазол ( В последние годы наблюдается снижение чувствительности возбудителей к ко-тримоксазолу. ) 960 мг с интервалом 12 ч
Хронический бактериальный простатит
- Дискомфорт и болезненность в промежности, крестце
- Дискомфорт и болезненность при мочеиспускании и эякуляции
- Учащенное или затрудненное мочеиспускание
- Ослабление струи мочи
- Гематоспермия
- Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
- Общий анализ мочи
- Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в третьей порции мочи и секрете простаты при четырехстаканной пробе по методу Meares и Stamey
- В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
- УЗИ предстательной железы
Биопсия предстательной железы (с целью дифференциальной диагностики с раком)
- Антибактериальная терапия
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Физиотерапия
- Диета с исключением острой пищи и алкоголя
Внутрь в течение 30 дней:
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Микробиологический контроль через 1–2 недели после окончания лечения. При необходимости – повторный курс в течение 2–4 недель.
Бактериурия 10 5 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.
Показания к антибактериальной терапии:
- Девочки подросткового возраста
- Беременные
- Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы
- Сахарный диабет
Внутрь в течение 3 дней ( У больных сахарным диабетом целесообразен 5-7-дневный курс терапии. ) :
- Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч ( При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии. )
- Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
- Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
- Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)
| У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов. |
- Лихорадка >= 38°С, ознобы
- Интоксикация
- Боли в пояснице в покое, при пальпации и поколачивании
- Экспресс–тест – полоски:
Лейкоциты ++
Эритроциты ±
Нитриты + - Микроскопия осадка:
Лейкоциты
Эритроциты
Цилиндры
Бактерии - Диагностически значимой является бактериурия >=10 4 КОЕ/мл
- Анализ крови
лейкоцитоз
сдвиг формулы влево
СРБ
креатинин - Микробиологическое исследование мочи
- Гемокультура
- УЗИ почек и органов малого таза
- Амбулаторное или стационарное
- Ограничение двигательной активности
- Достаточный питьевой режим
- Противовоспалительные средства
- Антибактериальные средства
Антибактериальная терапия пиелонефрита
Острый или обострение хронического (вне стационара)
Острый или обострение хронического (вне стационара)
Антибиотики внутрь в течение 10–14 дней ( Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. ) :
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч
- Цефуроксим/аксетил 250 мг с интервалом 8 ч
- Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
- Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч
- Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч
Обострение хронического (в стационаре)
Антибиотики парентерально ( Внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 3-5 дней до нормализации температуры, после чего больной переводится на пероральный препарат до окончания полного срока терапии. При применении парентеральных цефалоспоринов больной может быть переведен на пероральный фторхинолон, например, офлоксацин в дозе 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, или пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч. ) . Длительность терапии – 2–3 недели1:
- Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
- Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
- Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
- Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
- Цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч
- Цефотаксим 2 г с интервалом 8 ч
- Цефтазидим 1 г с интервалом 8 ч
- Цефепим 1–2 г с интервалом 12 ч
- Амоксициллин/клавуланат 1,2 г с интервалом 8 ч.
Колонтарев К.Б., д.м.н, кафедра урологии МГМСУ
Ни для кого не является секретом то, что практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с проблемой острого цистита.
Причины возникновения острого цистита разнообразны: от особенностей анатомии женского организма, неправильного соблюдения гигиены и переменопаузальных изменений в организме женщины до повышенной сексуальной активности и банального переохлаждения. Клиническая картина заболевания довольно типична. Пациентки могут предъявлять жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание, ложные (императивные) позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря.
I. Подходы к терапии инфекций мочевыводящих путей на основе доказательных исследований
Разработанные рекомендации по антимикробной терапии инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 2015 года, предусматривают назначение антимикробных препаратов в 100% случаев.
В европейские и российские клинические рекомендации включены следующие группы антимикробных препаратов:
для острого цистита и обострений рецидивирующего цистита
препараты первого выбора
Одним из препаратов, обозначенных, как первая линия терапии является фосфомицина трометамол (оригинальный препарат Монурал).
Данный препарат способен эффективно накапливаться в мочевыводящих путях, достигая больших бактерицидных концентраций в моче, обладает длительным периодом полувыведения (что определяет возможность его назначения однократно при остром цистите и бессимптомной бактериурии у беременных) и высокоактивен в отношении основного возбудителя неосложненного цистита - E.coli.
По данным отечественных и европейских исследований к фосфомицину трометамолу (оригинальный препарат Монурал) сохраняются стабильно высокие показатели чувствительности E.col - 98,9% (Палагин И.С., 2012; GarciaGarciaMI, 2007; LinharesI, 2013). Причем на протяжении длительного времени резистентность к фосфомицину трометамолу (Монуралу) не нарастает, что подтверждено результатами как Российских, так и международных исследований (ARESC, ДАРМИС).
1. Цефалоспорины III поколения удалены из рекомендаций по лечению рецидивирующего цистита.
2. Фторхинолоны, к которым был отмечен рост резистентности (19,2%), были перенесены из группы основных препаратов в альтернативные.
3. Среди фторхинолонов норфлоксацин удален из рекомендаций 2015.
Правильный выбор антибиотика и его адекватное назначение при неосложненном бактериальном цистите во многом определяют, как дальнейшее течение заболевания, так и глобальные риски развития микробной резистентности в целом.
III. Генерические препараты в терапии инфекций нижних мочевых путей
В настоящее время в целях оптимального расходования финансовых средств все чаще рекомендуется использование генериков.
На первый взгляд, широкое использование генериков позволяет при меньших затратах оказать лекарственную помощь большому количеству пациентов.
В то же время, по данным исследований ВОЗ, 10-20% генерических лекарственных препаратов, отобранных для проведения исследований по контролю качества, не смогли пройти такую проверку (World Health Organization, 2010, WHO Expert Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: thirty-fourth report. WHO Technical Report Series No. 957, Geneva.).
Из приведенных фактов вытекает очевидный вывод: генерики, которые по эффективности уступают оригинальному препарату, теряют свое главное преимущество - меньшую стоимость, поскольку при использовании такого генерического препарата необходимо назначать его в больших дозах, с другой кратностью введения, что может привести к клиническим неудачам
Алгоритм выбора антибиотика для эмпирической терапии инфекций нижних мочевых путей (острого цистита)*
Заключение
- остром цистите в дозировке 3 г однократно
- рецидивирующем цистите 3 г 1 раз в 10 дней. Курс до 3 месяцев.
Итак, острый цистит может привести к осложнениям и резко снизить качество жизни больного. Лишь правильно подобранный препарат позволяет провести полную эрадикацию возбудителя и устранить симптомы заболевания. Поэтому, при обращении пациентки за помощью, согласно измененным Российским Федеральным рекомендациям по лечению острого цистита, следует предлагать препарат первой линии терапии, обладающий максимальной комплаентностью и эффективностью наряду с минимальным уровнем резистентности.
[youtube.player]Читайте также:
