Можно ли заболеть энцефалитом после иммуноглобулина

Клещевой энцефалит — острое вирусное заболевание очагового характера. Представляет собой разновидность менингита. Поражает серое вещество церебральных структур, мозговые клетки. Вызывает тяжелые неврологические нарушения, при вовлечении в процесс ствола головного мозга почти в 95% летален. Лечение проводится в стационарных условиях под постоянным контролем медиков. Летальность даже при полном соблюдении правил терапии составляет 30% и более, зависит от региона.

Подробнее о данном заболевании можно узнать из нашей отдельной статьи.

Поскольку патологический процесс имеет вирусное происхождение, единственный способ лечения — стимуляция собственных защитных сил организма с помощью иммуномодуляторов, также введение интерферона. Есть ли вспомогательные способы? Есть.

Больным вводится иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита. По своей природе это очищенные фракции специфических белков классов M и G, обеспечивающие связывание вирусных частиц и их деструкцию. Действенность варьируется от 70 до 90%. Клинические испытания показывают, что даже при неполном действии иммуноглобулина клещевой энцефалит протекает у пациентов в мягкой форме, без неврологических осложнений.

Широкое применение препарат получил только в странах бывшего Союза.

Форма выпуска, стоимость, применение

Форма выпуска — раствор для внутримышечного введения. Концентрация и титр белковых фракций различен. Стоимость варьируется от 3 000 до 7500 рублей в России, от 2000 до 3300 гривен на Украине.

В каких случаях применение иммуноглобулина против клещевого энцефалита оправдано?

Введение иммуноглобулина против клещевого энцефалита оправдано как в случае превенции острого вирусного заболевания, так и в рамках лечения уже текущего патологического процесса. Предварительная вакцинация от церебральных агентов не исключает возможности применения, это не противопоказание.

Показание к применению одно — острая форма энцефалита. Клинические признаки определяются лабораторным путем. Основной — исследование крови способом ИФА, определяются белки двух типов:

Повышение титра хотя бы одного соединения из указанных — показание к применению препарата. Схема определяется, исходя из тяжести поражения, индивидуальных физических особенностей организма (масса тела).

Второй путь диагностики — исследование самого клеща. Обязательное условие — он должен быть живым, чтобы исключить инактивацию вирусов. При обнаружении возбудителей в теле паразита, показана экстренная профилактика клещевого энцефалита иммуноглобулином.

Собственные антитела к вирусу начинают синтезироваться рано, но в недостаточных количествах. Вирусы реплицируют (воспроизводят) себя через здоровые клетки много быстрее. Экзогенный иммуноглобулин к клещевому энцефалиту ускоряет борьбу.

Речь о крайне специфичном препарате. Он не используется для лечения схожих по этиологии и происхождению заболеваний. Прочие агенты к нему резистентны, те же бактерии, провоцирующие болезнь Лайма (Боррелиоз). Действие иммуноглобулина против клещевого энцефалита основано на способности связывать вирусные агенты и уничтожать их. Комплекс антиген-антитело инактивируется и утилизируется организмом.

В Европе, США препараты на основе белковых структур практически не используются. Причинам и клиническим испытаниям, дискуссионным вопросам посвящены целые научные труды.

Почему широкое распространение медикамент получил только в странах СНГ и Украине?

В странах Союза при общей высокой опасности заражения не разработана централизованная программа вакцинации, профилактики, срочного скрининга и лечения заболевания. Отсюда необходимость экстренных мер при обнаружении патологии. Европа, США не практикуют применение иммуноглобулина против клещевого энцефалита по двум причинам: высокий аллергенный потенциал. Вероятность анафилактического шока почти втрое выше, чем при пероральном приеме медикаментов, употреблении пищи. Второй фактор — отсутствие необходимости. Проводится тотальная вакцинация пациентов в географически опасных районах.

Использование белков скорее исключение, при заражении и необходимости срочной помощи.

Когда использовать средство не рекомендуется?

Противопоказания изучены в недостаточной мере. Препараты производства Европы изучены лучше, однако на российском, украинском рынке их нет. Основное противопоказание — аллергическая реакция на белки против вируса клещевого энцефалита. Определить ее до введения возможно с помощью простого теста. На кожу наносится небольшой надрез, на свежую рану капают препарат. При покраснении, зуде, жжении — использовать медикамент нельзя, возникнет иммунный ответ.

Поскольку белки, тем более иммунные, обладают высокой активностью, они отторгаются собственным организмом. Даже на фоне отсутствия кожной реакции стоит проявить осторожность.

Поливалентная аллергическая реакция на медикаменты также наталкивает на подозрения о непереносимости. Метод проверки идентичен.

Назначение при беременности не проводится, поскольку в России нет данных о клинических испытаниях, эффективности, побочных явлений при применении у этой категории пациентов. Эмпирических данных по Европе больше. Доказанного вреда при использовании не отмечалось, что дает основании думать о возможности назначения. Отмечается повышенный риск аллергической реакции из-за гиперсенсибилизации организма на фоне гестации, токсикоза в первый триместр. Во второй-третий вероятность снижается. Вопрос решается индивидуально, на усмотрение врача, с оценкой рисков.

Лактирующим пациенткам применять медикамент не рекомендуется, поскольку белки проникают в молоко и передаются ребенку. Инородные вещества повышают риск иммунного ответа у младенца.

Введение ребенку также возможно, в рамках показаний. Однако проводится лечение только в стационаре при постоянном контроле над состоянием больного. Возможны опасные осложнения аллергического типа.

Торговые наименования, виды препаратов

Наименование у средств соответствует внутреннему содержанию. Производство российского медикамента находится в Московской области. Аналоги европейского производства продаются в каждой стране, при этом стоят в несколько раз больше. При стоимости в 7000 рублей (около 3035 гривен), зарубежные аналоги оцениваются в 14-20 тысяч рублей. Данные по безопасности средств как тех, так и других отсутствуют, что обусловлено малой сферой применения. Собирая по крупицам статистическую информацию, можно прийти к выводу о большей безопасности европейских медикаментов.

Для далеко идущих обобщений этого мало. Эффект от применения белков компенсирует возможные побочные явления.

Побочные эффекты

Нежелательные явления в большинстве случаев малозначительны:

• Местная аллергическая реакция: кожный зуд, высыпания, дискомфорт, сухость дермального слоя.
• Болевой синдром. Неприятные ощущения в месте инъекции. Припухлость, покраснение участка. Побочное явление отступает через 3-24 часа бесследно. При соблюдении всех правил введения средства.
• Повышение температуры тела до субфебрильных отметок. Максимум 37.5 градусов. Держится около суток. Это безопасно, указывает на активность белков.
• Анафилактический шок. Неотложное состояние иммунного характера.

Из всего перечня чаще возникает местное раздражение тканей. Клинического значения проявление не имеет. В российских исследованиях частота нежелательных явлений выше. Побочные эффекты проходят самостоятельно.

Нарушения дыхания. Одышка, затем удушье. Указывает на отек нижних дыхательных путей. Часто оказывается результатом развивающегося анафилактического шока.

Рост температуры тела до уровня свыше 38 градусов, длительное сохранение гипертермии. Возможно отсутствие клинического эффекта и усугубление вирусного поражения.

Болевой синдром в месте введения. Образование плотного образования, инфильтрата. Сильная тюкающая боль после инъекции, покраснение, жжение. Признаки нагноения. Возможно инфицирование раны. Встречается относительно редко.

Нарушения сознания. По типу обмороков, синкопальных состояний. Слабость, сонливость, нарушение работоспособности, мнестических, когнитивных функций.

Потому рекомендуется проходить профилактические или лечебные мероприятия в условиях стационара. В отсутствии такой возможности — внимательно наблюдать за самочувствием.

Первичные меры после укуса клеща, как вводить препарат

После укуса клеща самостоятельно извлекать паразита не рекомендуется. Во-первых, есть риск повредить тело клеща, извлечь его частично. Во-вторых, необходимо исследовать насекомое в лабораторных условиях для планирования дальнейших действий. Следует обратиться в больницу (к хирургу или в травматологический пункт).

По окончании исследования клеща решается вопрос о введении иммуноглобулина. Инструкция по применению варьируется, зависит от момента обнаружения патологии:

1. Клиническая картина отсутствует. Препарат вводится в соответствии с прилагаемой аннотацией. 1 мл 10% раствора однократно для детей до 12 лет. С 12 до 16 — 2 мл средства, после указанного возраста — 3 мл.
2. Лечение клещевого энцефалита иммуноглобулином требует форсированной схемы. Дозировка рассчитывается по массе тела пациента. На каждые 10 килограммов веса приходится 1 мл раствора белков. Для детей до 12 лет пропорция 0.5 мл на килограмм массы тела.

Как вводить иммуноглобулин?

Внутримышечно. Ягодичная область, икроножные мышцы. Внутривенно средство не вводится, это противопоказано.

Особые указания, чего делать не следует

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита нельзя применять после приема спиртного. Препарат и алкоголь несовместимы. Этанол нейтрализует активность белков, сводит эффективность на нет.

Острые аллергические реакции развиваются в течение первого часа-двух. Желательно не уходить далеко от больницы в течение этого времени. В случае опасных побочных явлений будет возможность получить качественную первую помощь.

При склонности к аллергии рекомендуется параллельное применение белков и антигистаминных средств первого поколения, как наиболее мощных в своей фармацевтической группе (Супрастин, Пипольфен, Димедрол). В течение 2-4 суток, в соответствии с рекомендацией специалиста.

Клещевой энцефалит: профилактика, введение иммуноглобулина, иммунитет против клещевого энцефалита

— Ирина Яковлевна, в чём разница между прививкой и иммуноглобулином?

— Разница принципиальная. Прививка в той или иной степени повторяет формирование естественного иммунитета. В вакцине содержатся компоненты клеточной стенки возбудителя, в данном случае, вируса. В организме есть структурные белки, которые являются очень важными. Протеин Е — один из структурных белков оболочки клетки, именно этот протеин используется в основе всех противоклещевых вакцин. Но из вакцины геном вируса убран, а протеин Е, на который нарабатываются антитела, оставлен. Это приближено в определённой степени к естественному варианту формирования иммунитета.

Иммуноглобулин вообще никаким образом не имеет отношения к активному иммунному формированию, это называется заместительной терапией. В иммуноглобулине находится определённое количество антител. Для его создания используют донорские (обычно вакцинированных солдат или переболевших клещевым энцефалитом людей) клетки.

Антитела вливают укушенным людям в расчёте на то, что к ним мог попасть вирус. И если у человека нет иммунитета, то иммуноглобулин его [вирус] свяжет.

— Всегда ли требуется введение иммуноглобулина при укусе клеща и надёжная ли это профилактика клещевого энцефалита?

— Мы почти никогда не занимаемся определением критериев, кому это иммунологически нужно. Дело в том, что иммуноглобулинами на практике врачи пользуются очень широко. Это одна из приоритетных терапий при очень многих заболеваниях. В отношении такой экспресс-профилактики против укуса клеща нет чётких пониманий того, кому это необходимо. Вирус в клеще необязательно окажется в человеке, и статистически очень высокая вероятность не заболеть.

Но и введение иммуноглобулина не является гарантией защиты от энцефалита. Это лишь попытки предотвратить заболевание. Если есть вариант поставить прививку и нарабатывать свой иммунитет, так как именно эти антитела надолго сохраняются, то нужно выбирать его. А искусственный иммунитет от иммуноглобулина исчезает через месяц. Он стоит дороже, чем прививка. Пациенты часто думают, что, если поставить иммуноглобулин, то это значит, что они не заболеют. Ничего подобного.

— Есть мнение, что вводить иммуноглобулин позднее, чем через 12 часов после укуса бесполезно. Это так?

— Не совсем так. Действительно, должен быть определённый временной интервал, во время которого можно ввести иммуноглобулин, но 12 часов — слишком ограниченный период времени. На самом деле считается, что максимум — три дня.

Оптимальнее всего вводить в первые сутки, на вторые сутки часть вируса уже входит в клетки, на третьи можно лишь предпринять попытку что-то уловить. Но, как правило, это уже малоэффективно. При этом гарантировать эффект иммуноглобулина никто не может в силу многих обстоятельств. Как минимум, у человека может быть свой исходный базисный титр антител, потому что все мы живём в этом регионе, и поэтому могли быть инфицированы. Поэтому может оказаться, что введение иммуноглобулина не нужно.

— Есть ли сформированный иммунитет к клещевому энцефалиту у жителей эндемичных районов? Или это миф?

— Такой процент населения действительно есть. Если вы родились в этой зоне, ходили по лесу, возможно, пили козье молоко, с которым могли получить вирус, значит велик шанс того, что вы уже инфицировались незаметно для себя, и ваш организм выработал иммунитет к вирусу клещевого энцефалита.

Можно предлагать людям проверить собственные защитные титры. Однако необязательна жесткая корреляция между наличием вируса в клеще и инфицированностью человека.

Есть еще такой интересный нюанс: если организм человека сам начал вырабатывать антитела, то введение иммуноглобулина только затормозит этот процесс.

— От каких факторов зависит, заболеет человек энцефалитом или нет? Имеет ли значение, в какую часть тела будет введен вирус?

— Теорий много. Например, считают, что если клещ кусает в голову, то заболевание будет протекать тяжелее. Этому нет подтверждений, потому что возбудитель проникает туда, где близко расположены сосуды. После укуса вирус быстро попадает в кровь. Другими словами, где бы клещ ни укусил, энцефалит может развиться в любом случае.

И, конечно, зависит всё от индивидуальных факторов иммунитета укушенного. Если у человека всегда хорошо формируются антитела, то есть организм здоровый, то велика вероятность, что он сам справится. Если смотреть статистику того, что случается с человеком после укуса, то в 90% не случается ничего.

Во-первых, большая часть клещей не инфицирована, а во-вторых, может быть небольшая вирусная нагрузка. За сезон клещ кусает гораздо больше человек, чем обращаются в клиники. В сезон в нашей области регистрируется около 20 тыс. укушенных, в Кемеровском крае и на Урале до 40 тыс. — и это только те, кто знают, что их укусили.

Но заболевают около двухсот человек. Инфекция может протекать в виде нетяжёлого менингита или в виде тяжелейших энцефалитов. Но даже если это только менингит, — и он оставляет за собой постэнцефалитный синдром, после которого человек чувствует себя нездоровым долгое время.

— У людей на слуху только клещевой энцефалит. Однако клещи переносят и другие заболевания, например — боррелиоз.

— На сегодняшний день говорят не только об энцефалите и боррелиозе. Клещи переносят, как минимум, шесть видов инфекций. Про боррелиоз говорим уже очень давно, и более того, инфицированность боррелиями клещей выше, чем вирусом энцефалита. Это длительно текущее заболевание. Лечится достаточно хорошо антибиотиками, если диагноз поставлен правильно и быстро.

— Нужно ли обращаться к врачу, если клещ только прополз по человеку?

— Любое наползание считается фактором возможного укуса. Самка и самец кусают по-разному. Самка вгрызается глубоко за счёт строения её челюстного аппарата, остаётся в месте укуса достаточно долго, может — несколько суток, а самец присасывается примерно на час. А так как укус клеща осуществляется безболезненно, то и нахождение самца может означать уже совершённый укус.

— Изменяется ли популяция клещей? Какие тенденции можно проследить?

— Каждую весну проверяют, сколько вирусоформных (инфицированных) клещей на конкретной площади. Исследуют городские парки, кладбища и зоны пригорода. В зоне Академгородка всегда высокий процент инфицированных клещей — около 5%. Процент варьируется от трёх до пяти. Это отслеживается и фиксируется, но чёткой зависимости тренда нет.

Кто-то говорит, что популяция увеличивается, но если смотреть статистику за многие годы, то можно обнаружить, что она не слишком сильно колеблется. Меняются сами характеристики клещей, появляются более активные. Например, в Академгородке появилась такая разновидность клещей, которые переносятся не с грызунами, а с птицами. А значит, увеличивается ареал распространения.

— Появляется ли устойчивость у клещей к тем препаратам, которые используются для обработки территорий?

— Можно ли сделать прогноз относительно развития клещей?

— Немецкие вирусологи изучали метаморфозы клещей за сотни тысяч лет и показывали фотографию самки клеща, которой газохромотографически определили возраст. Это примерно то время, когда на планете были динозавры.

Сейчас динозавров нет, а клещ выглядит точно так же. И если вернуться к вопросу, что с ним станет, то, скорее всего, человечества уже не будет, а клещ останется.

Клещевой энцефалит (КЭ) – природно-очаговая вирусная инфекция, передающаяся через укус иксодовых клещей.

В России вирус КЭ распространен от Дальнего Востока до северо-запада европейской части страны. Переносчиками и резервуаром вируса КЭ в природе являются, в основном, два вида иксодовых клещей – Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus.

Большая часть заражений приводит к возникновению у людей инаппарантной инфекции. Развившееся клиническое заболевание охватывает большой диапазон клинических форм: от легких, лихорадочных до тяжелых, очаговых с пожизненными остаточными поражениями центральной нервной системы (ЦНС) или летальным исходом. В последние годы заболеваемость КЭ выявляется на территориях, где ранее КЭ не регистрировался. Характерной особенностью КЭ в современных условиях является увеличение заболеваемости среди жителей городов, расположенных на территориях природных очагов инфекции [2, 8, 14, 25].

Наиболее эффективный путь борьбы с этой инфекцией – массовая профилактическая вакцинация населения вакцинами против КЭ [14, 16].

Препарат широко применяется для лечения различных клинических форм КЭ и является препаратом выбора, т.к. для специфического лечения КЭ практически отсутствуют другие альтернативные лекарственные средства, направленные на нейтрализацию и элиминацию возбудителя из организма больного КЭ [1, 9, 10, 22, 23].

Научные исследования по оптимизации технологии получения донорского гомологичного специфического иммуноглобулина, по разработке методов его применения для экстренной профилактики или лечения клещевого энцефалита активно проводились в девяностые годы прошлого столетия авторскими коллективами НИИ из Хабаровского и Приморского краев, Иркутской, Пермской, Свердловской, Омской и Томской областей [11, 12, 15, 17, 20, 24, 27, 28, 29].

С учетом тяжести течения клиники КЭ, инвалидизации больных, частоты летальных исходов у ряда пациентов, проживающих в Российской Федерации, особенно на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке, важно подчеркнуть значимость применения иммунопрепарата, при введении которого в организме человека создается пассивный иммунитет против КЭ. Своевременное внутримышечное введение специфических IgG-антител обеспечивает их защитный уровень уже через 24 – 48 ч после инъекции. Период выведения IgG из организма человека составляет 4 – 5 недель, что позволяет создать в течение этого времени потенциальную защиту человека от заражения вирусом КЭ и от возможного развития заболевания КЭ [4, 5].

Клещевой энцефалит, характеристика клинических форм инфекции

Клещевой энцефалит со времени открытия в 1937 году возбудителя – вируса КЭ, постоянно находится под пристальным вниманием клиницистов – неврологов [2, 7, 30].

Краткое изложение характеристик различных клинических форм инфекции, на наш взгляд, необходимо для понимания роли пассивной иммунизации специфическим иммуноглобулином в создании защиты и лечении различных клинических форм КЭ.

Инкубационный период заболевания КЭ после присасывания вирусофорного иксодового клеща может длиться от одной до трех недель. Перед появлением четких клинических признаков болезни наблюдается продромальный период: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, нарушения сна. В последующем клинические проявления КЭ многообразны. Клиника проявляется остро: озноб, повышение температуры тела до 38 – 40 °С. Лихорадка длится от 2 до 10 суток. Одновременно с лихорадкой ухудшается общее состояние: недомогание, утомляемость, резкая головная боль, присоединяется рвота, бессонница. В остром периоде возможна гиперемия кожных покровов лица, шеи, груди, слизистой оболочки зева, склер, конъюнктивит. Больного беспокоят боли во всем теле, в конечностях. В дальнейшем присоединяются боли в грудных и шейных мышцах, онемение, которые, без лечения, предшествуют появлению парезов и параличей. С начала болезни возможно ухудшение сознания, оглушенность, переходящие в состояние комы.

В зависимости от выраженности присоединяющейся неврологической симптоматики выделяются три основные клинические формы болезни:

– очаговая (менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полирадикулоневритическая).

При очаговых поражениях происходит ухудшение состояния больного, развиваются тяжелые одноуровневые и многоуровневые поражения центральной нервной системы (ЦНС) [2, 7].

Лихорадочная форма: характеризуется благоприятным течением и быстрым выздоровлением, как правило, без остаточных поражений ЦНС. Основные симптомы – токсикоинфекционные, лихорадочный период, в основном, длится 3 – 5 суток. Однако в некоторых случаях, особенно при отсутствии надлежащего лечения, лихорадочная форма может перейти в следующую стадию инфекционного процесса, когда включаются симптомы поражения центральной нервной системы.

Другой вариант острого течения – это КЭ с двухволновым течением лихорадки. Болезнь начинается остро со всеми симптомами лихорадочной формы КЭ, однако лихорадка отличается двухволновым течением: первая лихорадочная волна продолжается 3 – 7 суток. При этом общее течение болезни достаточно легкое, однако могут выявляться слабовыраженные оболочечные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов, отсутствием изменений в спинномозговой жидкости (СМЖ). На фоне интоксикации – вегетативные расстройства, в крови – лейкопения и увеличенная СОЭ. Затем, в течение 7 – 14 суток лихорадка отсутствует, после чего развивается также остро вторая лихорадочная волна – температура тела поднимается до высоких значений, у больного наблюдается вялость, заторможенность, тошнота, рвота, легкие симптомы поражения ЦНС. Вторая волна болезни протекает значительно тяжелее, чем первая. Тем не менее, двухволновая форма КЭ может завершиться благоприятным исходом без наслоения поражений ЦНС.

Менингеальная форма: наиболее часто выявляемое проявление клиники КЭ. Сильная головная боль, особенно при минимальном движении головой, головокружение, многократная рвота, боль в глазах, светобоязнь. У пациентов отмечается заторможенность, ригидность мышц затылка и шеи, неврологические симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы сопровождаются лихорадкой в высоких показателях. Иногда менингеальные симптомы могут проявляться и при нормальной температуре. В СМЖ – умеренный лимфоцитоз, повышена концентрация белка. Внутричерепное давление – также может быть повышено. Изменения в СМЖ могут сохраняться длительное время, вплоть до выздоровления. Исход чаще всего благоприятный, без остаточных явлений в ЦНС.

– менингоэнцефалитическая – течение болезни тяжелое, часто с летальным исходом. У больных отмечаются симптомы характерные для менингеальной формы инфекции. Затем, присоединяются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, утрата ориентирования в месте нахождения и во времени. Возможны припадки эпилепсии с судорогами – многократно за сутки. При этой очаговой форме диагностируются гемипарезы, подкорковые гиперкинезы, стволовые расстройства, очаговые поражения черепно-мозговых нервов: III, IV, V и VI пар, иногда чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия в виде припадков с потерей сознания. В СМЖ – лимфоцитоз и повышенный белок. Процесс выздоровления – длительный, в течение 2 лет. Атрофические параличи мышц восстанавливаются только частично. Исход этой формы КЭ – хронизация процесса, прогредиентное течение в процессе всей жизни или летальный исход. Известны и другие очаговые формы КЭ, клиника которых зависит от локализации очага поражения ЦНС: многоуровневые формы с сочетанным поражением головного и спинного мозга: полиэнцефаломиелитическая, энцефалополиоэнцефалитическая и т.д., которые, как правило, заканчиваются тяжелой инвалидизацией или летальным исходом.

Анализ материалов исследований
по экстренной профилактике
клещевого энцефалита

Диагностические исследования иксодовых клещей, собранных в природе или снятых с людей, показали, что для исключения необходимости пассивного введения антител к вирусу КЭ лицам, покусанным не вирофорным клещом, целесообразно предварительно проводить экстренную диагностику клещей на содержание антигена вируса КЭ высокочувствительными методами – ИФА или ПЦР [19]. Для этой цели клещ, аккуратно, без повреждений снятый с человека, должен быть срочно доставлен в региональную лабораторию для установления его инфицированности вирусом КЭ. При выявлении в клеще антигена вируса КЭ или РНК вируса КЭ необходимо безотлагательно провести серопрофилактику, используя для введения пациенту специфический иммуноглобулин человека против КЭ [20, 26].

У 4 из 12 лиц, которые получали экстренную профилактику КЭ в другом медицинском учреждении г. Иркутска, был установлен диагноз менингоэнцефалитическая форма или радикулоневритическая форма с поражением лицевого нерва. Важно подчеркнуть, что содержание антигена вируса КЭ в снятых клещах было очень высоким. Клещевым энцефалитом также заболели 22 человека, которым экстренная профилактика не проводилась из-за позднего обращения – после 4 суток.

Необходимо обратить внимание, что в этот период ситуация по КЭ в Иркутской области была сложная: КЭ заболело 977 человек, не обращавшихся за диагностикой выявления антигена вируса КЭ в снятых клещах и за экстренной профилактикой КЭ, 622 человека из них перенесли лихорадочную форму КЭ (63,7 %), 302 (30,9 %) – менингеальную и 36 (3,7 %) очаговые формы (менингоэнцефалитическая, менингорадикулоневротическая, энцефалополирадикулоневритическая). Среди больных очаговой формой было зафиксировано 7 пациентов с летальным исходом, в 3 случаях были диагностированы остаточные поражения ЦНС в виде парезов.

Заключение по исследованию, проведенному в Иркутской области:

– введение иммуноглобулина следует проводить как можно раньше – на 1 сутки, но не позднее 3 суток после снятия вирусофорного иксодового клеща;

Необходимость изменения дозировок иммуноглобулина по объему, по концентрации антител к вирусу КЭ, по срокам введения в отечественной Инструкции по применению специфического иммуноглобулина была очевидна.

Несмотря на то, что относительно влияния активности иммуноглобулина, его дозы и сроков введения нет единого мнения, в исследованиях большинства авторов Л.А. Верета, Г.Н. Леонова, В.В. Масалев, Т.А. Захарычева, Г.М. Воронкова показано, что эффективность экстренной профилактики с помощью иммуноглобулина против КЭ прямопропорциональна содержанию антител в препарате и объему вводимой дозы в пересчете на массу тела человека.

Н.А. Пеньевской были проведены исследования по изучению влияния количества антигена вируса КЭ в снятом клеще на частоту развития клиники КЭ после проведенной экстренной профилактики у людей: из 1496 взрослых лиц, снявших с себя инфицированных клещей на 1-2 день после присасывания, и экстренно получивших иммуноглобулин КЭ – заболело 44 (2,94 %) человека, тогда как среди не получавших иммуноглобулин – заболело в 2,7 раз больше пациентов (7,84 %). В другом исследовании анализируемая группа лиц составила 1892 человека, из них 345 детей и 1547 взрослых, из которых 51 человек не получал профилактического введения иммуноглобулина против КЭ. Была подтверждена потенциальная целесообразность проведенной экстренной профилактики: средний коэффициент эффективности иммуноглобулина КЭ составил 62,5 %, т.е. заболеваемость КЭ среди получивших иммуноглобулин КЭ была на 62,5 % ниже заболеваемости лиц, не получавших иммуноглобулин против КЭ. Кроме того, была подтверждена вероятность заболевания КЭ среди покусанных в зависимости от количества вирусного антигена КЭ в присосавшихся клещах. Была установлена статистически достоверная зависимость частоты появления признаков заражения, а также соотношения клинически явных и инаппарантных форм КЭ от количества вирусного антигена КЭ в присосавшемся клеще [26].

Защитный лечебный эффект специфического иммуноглобулина против КЭ определяется биологической активностью молекул иммуноглобулинов G, которые связывают вирусный антиген и выводят его из организма посредством ряда сложных механизмов [3, 13, 21, 31]. Считается, что 1 мл донорской сыворотки, содержащей иммуноглобулины G, связывает от 600 до 60000 смертельных доз вируса КЭ. А.Н. Шаповал (1980), известный специалист в области патогенеза и клиники КЭ, допускал, что специфические антитела связываются не только с вирусом КЭ, но и с клетками чувствительных к этому вирусу тканей и, тем самым, защищают организм от вируса [30]. Как отмечает ряд авторов, защитное действие препарата находится в прямой зависимости от ряда важных факторов: сроки введения с момента инфицирования вирусом КЭ, дозы и количественного содержания в препарате специфических антител.

По данным Л.Е. Подоплекиной (1998) наилучший результат защиты регистрируется в 97,7 % при введении иммуноглобулина в первые сутки после постановки клинического диагноза – КЭ при наличии информации о присасывания вирофорного клеща. После установления клинического диагноза – КЭ, в стационаре, на 3 и 4 сутки эффективность введения иммуноглобулина против КЭ снижается до 93,4 % – 94,6 %. При введении препарата в ещё более поздние сроки, заболеваемость КЭ лиц, подвергшихся нападению вирофорного клеща, составляет 14,4 %, т.е. защитный эффект снижается до 85,6 % [27]. Некоторыми авторами проведены доклинические исследования протективной эффективности иммуноглобулина КЭ в экспериментах на мышах. С.П. Николаевой показано, что у мышей, зараженных вирусом КЭ в дозах 10, 100, 1000 LD50, после введения специфического иммуноглобулина прослеживался четкий защитный эффект [24].

До 2000 г. в РФ иммуноглобулин человека против КЭ применялся для лечения КЭ в дозе 3,0 – 6,0 мл иммуноглобулина двукратно, ежедневно в течение 3 суток. Особенно эффективен препарат в первые 6 дней болезни, с 7 по 11 день болезни иммуноглобулин меньше способствует быстрой санации спинномозговой жидкости у больного КЭ [4, 5, 9, 10, 12, 24], по-видимому, данная схема введения по объему была недостаточно эффективной.

В клинико-иммунологических исследованиях участвовало 140 больных КЭ, получавших препарат согласно Программе исследований по утвержденным схемам:

I схема – малые дозы:

3 – 6 мл ежедневно в течение первых трех дней болезни (курсовые дозы – от 6,0 до 18,0 мл) при менингеальной форме инфекции – 13 пациентов;

6 – 30 мл – больным очаговыми формами – 23 пациента;

II схема – большие дозы:

21 – 66 мл (курсовые дозы) в течение всего лихорадочного периода болезни или до улучшения состояния больным менингеальной формой КЭ – 26 пациентов;

42 – 126 мл (курсовые дозы – больным очаговой формой инфекции – 40 пациентов;

Для сравнения использовали пациентов клиники с соответствующими клиническими формами инфекции КЭ (14 и 24 пациента соответственно), получавшие только симптоматическое лечение.

При определении повышенного объема доз использовали принцип пересчета количества иммунного белка на массу тела пациента – разовая доза составляла 0,1 мл/кг массы тела, курсовая доза для взрослого больного при менингеальной форме КЭ – не менее 70,0 мл, при очаговой форме – не менее 80,0 – 130,0 мл.

Анализ полученных результатов лечения малыми дозами иммуноглобулина показал низкую эффективность в зависимости от тяжести течения инфекции.

Было установлено, что применение больших курсовых доз для больных менингеальной формой инфекции приводило к нормализации температуры тела, улучшению общего состояния, нормализации состава ликвора и регрессу менингеальных симптомов.

При очаговой форме КЭ применение больших курсовых доз приводило к более ранней нормализации состояния и нормализации состава ликвора.

При равных условиях (тяжесть течения, сроки лечения и объем вводимого препарата) при использовании серий иммуноглобулина с более высокой активностью (1:160 и выше в РТГА) – большие по объему курсовые дозы при очаговых формах действовали быстрее, чем повышенные малые дозы препарата с титром антител в РТГА – 1:80: нормализовалось общее состояние, регрессировали общемозговые симптомы. При менингеальной форме КЭ менингеальные симптомы регрессировали быстрее при условии использования больших разовых и курсовых доз, причем при использовании серий препарата с большей специфической активностью.

Отечественный иммуноглобулин, в связи с более низкой активностью (титры в РТГА – 1:80 – 1:160) соответственно использовали в больших курсовых дозах: от 49,5 мл до 70,0 мл в зависимости от клинической формы инфекции.

Для сравнения использовали результаты терапии с помощью малых доз отечественного иммуноглобулина и больных, которые получали только симптоматическое лечение.

Заключение

Применение в России иммуноглобулина человека против КЭ, производимого по регламентированной технологии на основе плазмы крови доноров, привитых вакциной против КЭ, имеет длительную историю разработок и исследований как в экспериментах на животных, так и при введении людям с профилактической или лечебной целями. Необходимо отметить ряд проблем при практическом применении препарата, существующих в настоящее время:

1. Не всегда соблюдаются сроки начала лечения, объемы разовой и курсовой доз, кратность введения также как в отношении соблюдения сроков введения, объема и кратности дозировок препарата при экстренной профилактике при присасывании вирусофорных клещей.

2. Назначение иммуноглобулина человека против КЭ при экстренной профилактике или лечении КЭ проводится в максимально низких разовых дозировках (3 – 5 мл) вне зависимости от показателя специфической активности препарата, т.е. согласно действующей до 2000 г. Инструкции по применению. Возможно, это связано с недостаточными объемами выпуска этого препарата, высокой стоимостью донорского иммуноглобулина человека против КЭ, и, самое главное, недостаточной специфической активностью этого препарата.

Учитывая наличие противоречивых мнений специалистов, работающих в этой области, по поводу эффективности при экстренной профилактике и лечении КЭ, проведение таких исследований крайне необходимо.