Микст инфекция при оки

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллами и др.) и условно-патогенными бактериями (протем, клебсиеллами, клостридиеми и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амебой гистолитика, криптоспоридиеми, балантидими коли и др.).

ОКИ до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям.

↑ Эпидемиология

Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей - осенне-зимний период года. Источником инфекции является человек и (или) животные. Ведущим путем передачи для детей раннего возраста является контактно-бытовой, для детей старшего возраста - пищевой или водный. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт.

↑ Клиническая классификация

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.).

Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по пусковому механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на инвазивные, секреторные, осмотические и смешанные.

В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериальной этиологии "инвазивного" типа лежит воспалительный процесс в любом отделе желудочно- -кишечного тракта (ЖКТ) и эндотоксикоз (токсемия), секреторного типа - гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация, осмотического - дисахаридазная недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике, смешанный тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекции (бактериальной- или вирусно-бактериальной).

Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялостью, сниженныйм аппетитом, лихорадкой и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза (токсикоза с эксикозом, нейротоксикоза, гиповолемического или инфекционно-токсического шока и др.) и диарейным синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ определяются, главным образом, наличием того или иного набора ведущих (пусковых) факторов патогенности у возбудителя инфекции (как то: способность к инвазии, продукция экзо- и эндотоксинов, их тропизм действия и др.).

В зависимости от того, какой (какие) отдел ЖКТ вовлечен в патологический процесс топическим диагнозом может быть:

гастрит - поражение желудка, сопровождающееся болями и ощущением тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом.
В копрограмме отмечаются большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечноисчерченных мышечных волокон;

энтероколит - одновременное поражение тонкой и толстой кишок, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа болотная тина) и крови, что характерно для сальмонеллеза;

гастроэнтероколит - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе;

дистальный колит - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишок. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмированная, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко - зелени и крови (гемоколит). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой "ректальный плевок" в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.В копрограмме наблюдается большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи

В настоящее время острые кишечные инфекции (ОКИ), являясь одной из важных медицинских и социальных проблем, вносят значительный вклад в формирование экономического ущерба для общества [1, 2]. В последние годы в этиологической структуре ОКИ возросла роль вирусных гастроэнтеритов. Молекулярно-генетическое разнообразие вирусов, формирование нестойкого, типоспецифического иммунитета, частое бессимптомное течение инфекции у взрослого населения способствуют сохранению ведущего положения вирусных диарей в общей структуре ОКИ детского возраста [3, 4], при этом главная роль принадлежит ротавирусам [5].

Высокая частота повторного заражения ротавирусной инфекцией (РВИ) детей первого года жизни и раннего возраста (30–70%), подчас длительное вирусоносительство после клинического выздоровления, влияние на формирование хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [6–8] определяют необходимость дальнейшего изучения тактики ведения пациентов с моно- и микст-вариантами РВИ.

Цель исследования — изучить катамнез детей, перенесших моно- и микст-варианты РВИ.

Материал и методы

Данное исследование проводилось в отделении кишечных инфекций детского инфекционного стационара МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова г. Омска. Критериями включения больных в исследование являлось наличие клиники кишечной инфекции вирусной этиологии; возраст от одного месяца до трех лет; обращение за медицинской помощью в первый-второй день заболевания; отсутствие у больных хронической патологии и врожденных пороков развития со стороны органов ЖКТ.

В соответствии с критериями клинико-катамнестическое наблюдение проведено за 58 детьми (30 девочек и 28 мальчиков), из которых 39 детей перенесли острый моновариант РВИ, 19 детей — микст-вариант РВИ. Средний возраст детей с моновариантом РВИ составлял 20,8 ± 10,1 мес, с микст-вариантом РВИ 9,8 ± 17,6 мес.

Результаты и обсуждение

Генетическая идентификация изолятов ротавируса, выделенных из фекальных проб от 53 детей, показала, что генотип G4 преобладал и составил 56,6% (p = 0,000), вторым по встречаемости был генотип G2 — 16,9%. Генотипы G1 и G3 встречались реже — 5,7% и 11,3% соответственно. Среди P-генотипов преимущественно встречался генотип P [8] — 69,8% (p = 0,000), следующим генотипом был P [4] — 16,9%, в двух пробах (3,9%) не был определен P-генотип, в пяти пробах (9,4%) не определялись оба генотипа — нетипируемый генотип. При микст-варианте РВИ условно-патогенная флора была представлена Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter amalanaticus, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, P. mirabilis. У всех наблюдаемых детей с моно- и микст-вариантом РВИ острый период заболевания характеризовался клинической картиной средней степени тяжести. При этом тяжесть течения заболевания оценивалась по балльной шкале T. Vesikari и T. Ruusaka (1990) (табл. 1) [9].

Оценка степени тяжести в соответствии со шкалой Т. Vesikari для моноварианта РВИ составила в среднем 8,9 балла, для микст-варианта — 9,3 балла.

Всем пациентам с моно- и микст-вариантом РВИ при поступлении в стационар проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ общепринятая базисная терапия (диета, оральная регидратация, ферментативные препараты, симптоматические средства). Детям, находящимся на естественном вскармливании, сохранялось питание грудным молоком, при искусственном вскармливании на острый период болезни назначались безлактозные (NAN Безлактозный, Нутрилон Безлактозный) и низколактозные смеси (Нутрилон Низколактозный, Нутрилак Низколактозный). У детей старшего возраста из питания исключались молочные, богатые углеводами продукты и продукты, усиливающие перистальтику кишечника (свежие овощи и фрукты, в том числе соки).

Регидратационную терапию при моно- и микст-варианте РВИ проводили по общепринятым правилам. Оральная регидратация при эксикозе 1–2 степени проводилась с использованием глюкозосолевых растворов Оралит, Регидрон, Гастролит. Инфузионная терапия назначалась при эксикозе 2–3 степени и неукротимой рвоте. Объем вводимых растворов зависел от степени обезвоживания и массы тела ребенка.

При моноварианте РВИ назначались индукторы интерферонов (Кипферон суппозитории per rectum детям до 12 лет — в средней разовой дозе 50000 МЕ/кг массы тела, но не более 1 млн МЕ/сут (2 суппозитория)). При микст-варианте РВИ дополнительно антибактериальные препараты: нифуроксазид (Энтерофурил суспензия 5 мл/200 мг, детям в возрасте от одного до шести месяцев — 100 мг (1/2 мерной ложки) 2–3 раза в день, от 7 месяцев до двух лет — 100 мг (1/2 мерной ложки) 4 раза в день. Эрцефурил суспензия 5 мл/220 мг; детям от одного до 30 месяцев — 220–660 мг (1–3 мерных ложки) за 2–3 приема, старше 30 месяцев — 220 мг (1 мерная ложка) 3 раза в день. Курс лечения — не более 7 дней), а также парентеральные антибиотики: цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 20–50 мг/кг, в/м 3 раза в день, курс лечения 5–7 дней).

Детям, находящимся на грудном вскармливании или получавшим низколактозные смеси, с первых дней заболевания назначались ферментативные препараты (Лактаза — при грудном вскармливании, перед началом кормления грудью в 30 мл предварительно сцеженного грудного молока добавляют 1/6 капсулы). При выраженных копрологических признаках нарушения пищеварения, с 3–4 дня заболевания назначались препараты на основе панкреатина (Панкреатин детям до одного года — 0,10–0,15 г, до двух лет — 0,20 г, на прием 3–4 раза в день до еды).

Дети основной группы (30 человек) дополнительно к базисной терапии получали энтеросорбент смектит диоктаэдрический (Неосмектин — детям до одного года — 1 пакетик в сутки (3 г), 1–2 лет — 2 пакетика в сутки (6 г), старше двух лет — 2–3 пакетика в сутки (6–9 г)) до нормализации частоты и характера стула. Курс лечения составил 3–5 дней. Контрольную группу (18 человек) составили дети, сопоставимые по возрасту и степени тяжести заболевания, но получавшие только базисную терапию.

При сравнительном анализе купирования основных симптомов заболевания, в группе детей, получавших в лечении смектит диоктаэдрический, симптомы интоксикации у 22 детей (73%) купировались на 2-й день, а на 3-й день — у 28 пациентов (93%), в то время как в группе сравнения лишь у 6 детей (χ 2 = 6,54, p = 0,016). У детей, получавших энтеросорбент, быстрее прекращалась рвота и купировались явления метеоризма, происходила нормализация стула. На 3-й день лечения рвота прекратилась у 83,3% пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения рвота в эти сроки купировалась только у 70% (p 0,05).

Сравнительная характеристика жалоб детей, находившихся под наблюдением в течение трех месяцев после перенесенного острого моно- и микст-варианта РВИ, позволила выявить, что купирование основных жалоб в период реконвалесценции у детей с моновариантом РВИ отмечалось уже на 1-м месяце наблюдения (восстановление аппетита (p = 0,01), купирование абдоминальной боли (p = 0,03), нормализация функции кишечника (p = 0,02)), на 2-м месяце наблюдения полностью восстановилась функция кишечника (p = 0,004) по сравнению с детьми, перенесшими микст-вариант РВИ, у которых неустойчивый характер стула отмечался на 3-м месяце наблюдения (табл. 2).

Таким образом, дети после перенесенного острого моноварианта РВИ нуждаются в диспансерном наблюдении в течение не менее двух месяцев, а дети с перенесенным острым микст-вариантом РВИ в течение трех месяцев, так как в этот период сохраняются как общие жалобы, так и жалобы со стороны ЖКТ не только у детей, которые продолжают выделять Ag ротавируса, но и у детей без выделения Ag ротавируса. Дети, выделяющие Ag ротавируса более 14 дней, независимо от перенесенного микст- или моноварианта РВИ, нуждаются в обязательном контрольном обследовании в течение 30 дней после выписки, при одновременном обследовании родителей и/или ближайшего окружения на ротавирусную инфекцию с целью оценки возможного риска реинфецирования.

Литература

Rheingans R. D. et al. Economic costs of rotavirus gastroenteritis and cost-effectiveness of vaccination in developing countries // J. Infec. Dis. 2009. Vol. 200, № 1. P. 16–27.
Chai P. F., Lee W. S. Out-of-pocket costs associated with rotavirus gastroenteritis requiring hospitalization in Malaysia // Vaccine. 2009. Vol. 27, № 5. P. 112–115.
Tran A. et al. Prevalence of Rotavirus, Adenovirus, Norovirus and Astrovirus Infections and Co-infections Among Hospitalized Children in Northern France // J. Clin. Microbiol. 2010. Vol. 26, № 1. P. 26–30.
Ushijima H. Diagnosis and molecular epidemiology of viral gastroenteritis in the past, present and future // Uirusu. 2009. Vol. 59, № 1. P. 75–90.
Anderson E. J. Prevention and treatment of viral diarrhea in pediatrics/E. J. Anderson // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2010. Vol. 8, № 2. P. 205–217.
Учайкин В. Ф. и др. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей // Детские инфекции. 2003. № 1. С. 10–12.
Turck D. Prevention and treatment of acute diarrhea in infants // Arch. Pediatr. 2007. Vol. 14, № 11. P. 1375–1378.
Newton H. Viral diarrhea can be infectious for a long time // Child. Health. Alert. 2007. Vol. 25, № 2. P. 4–5.
Ruuska T. et al. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes // Scand. J. Infect. Dis. 1990. Vol. 22, № 3. P. 259–267.

Ю. Б. Белан, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Полянская

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в первую очередь необходимо определить тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др.) и тип диареи — инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный (согласно классификации).

Инвазивный тип — этиологическим фактором являются патогенные или условно-патогенные бактерии. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — воспалительный процесс в любом отделе кишечника.

Наиболее частый топический диагноз — колит (в т.ч. дистальный), энтероколит, гастроэнтероколит. Бактериальную этиологию заболевания подтверждает наличие нейтрофильного палочкоядерного сдвига в формуле крови, ускоренная СОЭ, признаки воспаления при копрологическом исследовании.

Тяжесть заболевания зависит от степени выраженности воспалительного процесса и эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие любого клинического синдрома токсикоза — нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть до инфекционно-токсического шока и гемолитико-уремического синдрома.

Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При наличии синдромов инфекционного токсикоза необходимы общие неотложные мероприятия.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит без патологических примесей в стуле, кроме непереваренных комочков пищи. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза с эксикозом. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока.

Основным направлением лечебных мероприятий является проведение пероральной или инфузионной регидратации. Антибиотики не назначают. Эффективными средствами этиотропной терапии являются пробиотики и энтеросорбенты.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит с выраженными проявлениями метеоризма уже в первые сутки заболевания. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза и эксикоза.

Основные направления комплексной терапии

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы. Доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.

Разгрузка в питании. Детей раннего возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения назначается разгрузка в питании — уменьшение объема пищи при легких формах на 15—20%, среднетяжелых — 20—30%, тяжелых — 30—50% от физиологической потребности и увеличение кратности кормлений — дозированное питание.

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Обязательно делать ночной перерыв в кормлении детей.

При положительной динамике начиная со 2-х суток объем разового питания ежедневно увеличивают на 20—30 мл и удлиняют интервал между кормлениями. На 3—5 сутки суточный объем питания ребенка грудного возраста должен быть доведен до физиологической нормы.

В остром периоде ОКИ можно использовать соответствующие возрасту продукты и детские смеси обычного питания, однако предпочтение следует отдавать:

лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания. Входящие в их состав бифидо- и/или лактобактерии обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, нормализуют микробиоценоз и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза кишечника, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии;

детским смесям с нуклеотидами, являющимися исходным компонентом для построения РНК и ДНК Также нуклеотидам принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов;

Возмещение патологических потерь воды и электролитов, наряду с правильным питанием, является основой рационального лечения больных ОКИ независимо от типа диареи. Регидратационную терапию проводят при наличии обезвоживания организма — синдрома дегидратации (токсикоза с эксикозом) по общим правилам.

Эффективность пероральной регидратации оценивают по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При эксикозе 2—3 степени, неукротимой рвоте, тяжелом состоянии ребенка пероральную регидратацию дополняют инфузионной.

Ферментотерапию проводят с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта:

В остром периоде заболевания не следует назначать:

ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Энзистал и др.), т.к. они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи;

ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), т.к. в большинстве случаев в остром периоде ОКИ протеолитическая активность химуса повышена. Об этом свидетельствует наличие прозрачной слизи в испражнениях, раздражение кожи вокруг ануса, а также бродильная диспепсия (метеоризм). Назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Жаропонижающие мероприятия проводятся по общим принципам.

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначают противорвотные препараты.

Купирование абдоминальных болей. Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть также воспалительный процесс, усиленная перистальтика или спазм гладкой мускулатуры кишечника. Для купирования болевого синдрома можно использовать миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов.

При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективны миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать тем, которые избирательно действуют на мускулатуру желудочно-кишечного тракта (Бускопан, Дюспаталин): они не оказывают побочных эффектов и общего гипотензивного действия, в отличие от дротаверина и папаверина.

Для купирования абдоминальных болей при метеоризме используются также ветрогонные препараты, ферментные препараты и энтеросорбенты (Смектит, Фильтрум-СТИ и др.), при болях, связанных с воспалительным процессом в дистальных отделах толстого кишечника, — суппозитории Вибуркола или Натрия альгината.

Антидиарейные мероприятия. Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств этиотропной терапии и др.), направлен на ликвидацию ведущего синдрома заболевания — диареи. Из антидиарейных препаратов можно использовать лоперамид (Имодиум) и его аналоги.

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.), тяжести заболевания и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также с учетом возрастных ограничений для препаратов этиотропного действия, периода болезни и сопутствующей патологии.

В ходе клинических исследований также установлено, что в качестве средств этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при лечении тяжелых форм вирусных диарей можно использовать энтеросорбенты — Смекту, Неосмектин и др.

Прямое этиотропное действие энтеросорбентов обусловлено адсорбцией и элиминацией из кишечника не только патогенных и условно-патогенных бактерий, но и вирусов, возбудителей ОКИ, опосредованное действие состоит в том, что энтеросорбенты препятствуют адгезии и колонизации бактерий, репликации вирусов и нормализуют резистентность кишечника к колониеобразованию патогенов.

Энтеросорбенты в отличие от антибактериальных препаратов обладают и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и др.). При комбинированном применении энтеросорбентов и антибактериальных препаратов клиническая и санирующая эффективность терапии ОКИ у детей существенно повышается.

Из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий, особенно представителей условно-патогенной микрофлоры, в последние годы снижается клиническая и санирующая эффективность этих препаратов. Для повышения клинической и санирующей эффективности в комплексной терапии следует использовать энтеросорбенты или препараты, оказывающие иммуномодулирующее действие (Циклоферон, Ликопид, Гепон и др.).

При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь хорошо всасываются, создавая высокие концентрации как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частое развитие побочных реакций и возрастные ограничения (например, фторхинолоны не назначают детям).

Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов существенно повышается при совместном использовании с энтеросорбентами (Фильтрум, Неосмектин, Смекта и др.) или препаратами, обладающими иммуномодулирующим действием (Гепон, Циклоферон и др.).

Антибактериальную этиотропную терапию проводят, как правило, 5—7-дневным курсом. Назначение повторных курсов, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразно, т.к. лишь способствует прогрессированию дисбактериоза кишечника и может привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику.

Лечение антибиотиками среднетяжелых и тяжелых форм должно обязательно сопровождаться назначением энтеросорбентов и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон, Гепон и др.), которые существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

При повторном высеве патогенных бактерий следует использовать бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.) или специфические лактоглобулины.

При выборе средства этиотропной терапии также необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, вирусные диареи занимают до 70—80% в структуре кишечных инфекций. Нередко, особенно у детей раннего возраста, они протекают как вирусно-бактериальная микст-инфекция инвазивно-осмотического типа диареи.

Использование антибактериальных препаратов в этом случае способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания.

Вместо применения антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой этиотропной терапии, в т.ч. и тяжелых форм вирусной моно- и вирусно-бактериальной микст-инфекции, целесообразнее назначать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, как этиотропную монотерапию специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия.

С целью поддержания нормальной микрофлоры кишечника также применяют препарат Примадофилус, который содержит Lactobacillus и Bifidobacterium. При помощи лактобактерий расщепляются углеводы, жиры и белки, подавляется размножение гнилостных бактерий и засевание патогенных микроорганизмов. Примадофилус понижает pH среды, способствуя гибели таких гноеродных организмов, как сальмонелла, стрептококк и стафилококк.

Бифидобактерии препятствуют росту и развитию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, синтезируют аминокислоты, витамины, регулируют перистальтику кишечника.

А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, В.Ф. Учайкин

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кулиева Земфира Мехдиевна

Цель работы изучение особенностей микст-кишечных инфекций у детей раннего возраста с неотложными состояниями . В результате проведенных исследований у 35,2% детей выявлена микст-инфекция, сочетание вирусов, в частности ротавирусов с сальмонеллой, шигеллой, стафилококком, протеем и др. Клиническое течение микст-вирусно-бактериальных кишечных инфекций у детей раннего возраста отличалось участием 2 и более ассоциатов, которые влияли на тяжесть состояния и течение болезни, продолжительность температурной реакции, диареи.

The characteristics of mixed intestinal infections in children of early age with emergency conditions

The study was carried out to examine mixed intestinal infections in children of early age with emergency conditions The analysis demonstrated that in 35.2% of cases mixed infection, combination of viruses, specifically rotavirus with salmonella, shigella, staphylococcus, proteus, etc. are detected. In children of early age, clinical course of mixed viral bacterial intestinal infections was characterized by participation of two and more associates effecting severity of condition and course of disease, duration of temperature reaction, diarrhea.

ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева Минздрава АР, кафедра педиатрии, Аз-1012, Баку, Азербайджан

Для корреспонденции: Кулиева Земфира Мехдиевна, канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии. E-mail: lala.rustamova.1967@mail.ru

♦ Цель работы — изучение особенностей микст-кишечных инфекций у детей раннего возраста с неотложными состояниями. В результате проведенных исследований у 35,2% детей выявлена микст-инфекция, сочетание вирусов, в частности ротавирусов с сальмонеллой, шигеллой, стафилококком, протеем и др. Клиническое течение микст-вирусно-бактериальных кишечных инфекций у детей раннего возраста отличалось участием 2 и более ассоциатов, которые влияли на тяжесть состояния и течение болезни, продолжительность температурной реакции, диареи.

Ключевые слова: микст-вирусно-бактериальная инфекция; ротавирусная инфекция; условно-патогенная микрофлора; неотложные состояния.

Для цитирования: Российский медицинский журнал. 2015; 21 (4): 21—23. Kulieva Z.M.

THE CHARACTERISTICS OF MIXED INTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN OF EARLY AGE

WITH EMERGENCY CONDITIONS

The A. Aliev Azerbaijan state institute of advanced training of physicians of Minzdrav of the Republic of Azerbaijan,

Az-1012 Baku, the Republic of Azerbaijan The study was carried out to examine mixed intestinal infections in children of early age with emergency conditions The analysis demonstrated that in 35.2% of cases mixed infection, combination of viruses, specifically rotavirus with salmonella, shigella, staphylococcus, proteus, etc. are detected. In children of early age, clinical course of mixed viral bacterial intestinal infections was characterized by participation of two and more associates effecting severity of condition and course of disease,

duration of temperature reaction, diarrhea. Keywords: mixed viral bacterial infection; rotavirus infection; emergency conditions

Citation: Rossiisskii meditsinskii zhurnal. 2015; 21 (4): 21—23. (In Russ.) For correspondence: Zemfira Kulieva, MD, PhD. E-mail: lala.rustamova.1967@mail.ru

Проблема смешанных бактериальных кишечных инфекций у детей раннего возраста привлекает особое внимание, так как они характеризуются тяжелым течением и нередко служат причиной высокой летальности. На современном этапе в связи с успехами в изучении этиологии острых кишечных инфекций (ОКИ), открытием новых возбудителей и совершенствованием их диагностики по-прежнему актуальна проблема смешанных кишечных инфекций. В зарубежной литературе имеются данные об одновременном обнаружении в фекалиях больных 2 и более возбудителей ОКИ, иногда с нарастанием титра специфических антител в ходе проводимых в динамике серологических исследований. В настоящее время не вызывает сомнения важность изучения проблемы смешанных кишечных инфекций у детей, распространенность которых, по различным данным, составляет от 7,3 до 70% [1, 2].

Различия в частоте выявления смешанных форм патологии связаны с отсутствием четких критериев постановки диагноза смешанной инфекции, а также определения этиологической роли каждого из выделенных возбудителей в генезе заболевания [3, 4].

Возрастание роли смешанных инфекций отражает реально существующий процесс микроэкологических взаимоотношений. На современном этапе развития бактериологической и вирусологической диагностики появилась возможность выявлять в одной пробе фекалий 2—3 патогенных возбудителей кишечных инфекций, что дает основание относить такие формы болезни к разряду смешанных.

В последние годы все чаще ОКИ у детей протекают в виде микст-инфекций, вызываемых как вирусно-вирус-

ными, так и вирусно-бактериальными ассоциациями, что требует их изучения для современной диагностики и назначения адекватного лечения [5, 6]. В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций: ротавирусно-бактериальных и сочетание с другими вирусными инфекциями. Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей. В настоящее время все больше появляется публикаций о возрастающей роли ротавируса в структуре смешанных кишечных инфекций и влиянии ротавируса на развитие диарей, возникающих у детей в стационарах [7, 8]. Ассоциативные вирусно-бактериальные заболевания представляют собой группу инфекций, при которых патологический процесс вызывают 2 или несколько агентов вирусной и бактериальной природы [9, 10].

В связи с вышеизложенным цель настоящего исследования сводилась к изучению особенностей микст кишечных инфекций у детей раннего возраста с неотложными состояниями.

Материал и методы

Исследовали детей в возрасте до 3 лет (грудного и раннего возраста), госпитализированных в реанимационные отделения детских клинических больниц № 3, 5, 7 г. Баку за период 2001—2005 гг. Состояние больных детей при поступлении оценивалось как крайне тяжелое или очень тяжелое. Для установления диагноза кишечной инфекции были проведены бактериологические и вирусологические исследования. В день поступления в стационар у больных детей был произведен забор материала

— фекалии. Для подтверждения диагноза бактериальной кишечной инфекции проводили посев кала с последующим определением чувствительности к антибиотикам, а для вирусных кишечных инфекций применяли методы латексной агглютинации, иммуноэлектрономикроскопии и частично полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты и обсуждение

В результате проведенных нами исследований у 35,2% (119) детей выявлена микст-инфекция: сочетание вирусов, в частности ротавирусов, с сальмонеллой, ши-геллой, стафилококком, протеем, псевдомонасом. Всего обследовано 119 детей, из них в возрасте до 6 мес — 30 (25,2%), 6—12 мес — 35 (29,41%), 1—3 лет — 54 (45,37%). Наиболее часто отмечалось сочетание ротави-руса с представителями патогенных микробов (ПМ) и условно-патогенных микробов (УПМ).

При постановке клинического диагноза было проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, вирусологическое, иммунологическое и бактериологическое обследование больных детей с неотложными состояниями на фоне ОКИ. Больные дети в зависимости от вида возбудителя были разделены в основном на 3 группы: с ПМ+вирус, УПМ+вирус и ПМ+УПМ+вирус. При бактериологическом исследовании у 39 (32,77%) детей микст-вирусная кишечная инфекция протекала в сочетании с ПМ: ротавирус+ПМ, энтеровирус+ПМ, ротавирус+энтеровирус+ПМ, астровирус+ПМ; у 65 (54,62%) детей — с УПМ: ротавирус+УПМ, энтеро-вирус+УПМ, ротавирус+энтеровирус+УПМ, астро-вирус+УПМ, и только у 15 (12,6%) детей сочеталась с ПМ+УПМ: ротавирус+ПМ+УПМ, энтеровирус+ПМ+ УПМ, астровирус+ПМ+УПМ.

Среди ПМ лидировала сальмонелла, а среди вирусов — ротавирус. Сальмонеллезная инфекция у 22 (56,4%) больных протекала с ротавирусом, у 5 (12,82%) — с энтеровирусом, у 3 (7,69%) — с ротавирусом+энтеровирусом, у 3 (7,69%) — с астрови-русом. Из представителей УПМ ведущее место занимали стафилококк и протей: у 16 (24,6%) больных рота-вирусная инфекция протекала со стафилококком, у 10 (15,38%) — с протеем. У 8 (12,3%) больных ротавирус сочетался со стафилококком +протеем, у 6 (9,23%) — ротавирус+энтеровирус со стафилококком. Однако вирусная кишечная инфекция с 2 ассоциатами встречалась у 3 (20%) больных — ротавирус + сальмонелла + стафилококк, у 3 (20%) — ротавирус + сальмонелла + псевдомонас.

спитализации получали лечение: 28 — стационарное, при этом 8 из них лечили неоднократно и долго, остальные — амбулаторное. Более половины детей получали комплекс из нескольких антибактериальных препаратов, 59 (49,6%) — антибиотики. Однако на фоне лечения у 52 (47,27%) детей улучшение не наступило, а у 58 (52,72%) состояние ухудшилось. В зависимости от сроков амбулаторного лечения продолжительность диареи и сроки лечения в стационаре оказались большими при сравнении больных с инфекцией бактериальной и вирусной этиологии. Анализ амбулаторного лечения показал, что назначенная на догоспитальном этапе терапия была неадекватной и малоэффективной, о чем свидетельствуют положительные корреляционные связи длительности амбулаторного лечения с продолжительностью дисфункции кишечника (г=0,39; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среднее пребывание в стационаре было продолжительнее (14,9 ± 0,6 дня) при сравнении больных с бактериальной (13,7 ± 0,6 дня) и вирусной (12,5 ± 0,8 дня) патологией.

Состояние было оценено как агональное у 12 (10,1%) госпитализированных детей, крайне тяжелое у 67 (56,3%), очень тяжелое у 28 (23,5%) и тяжелое у 12 (10,1%). Следует отметить, что сочетание микробных ассоциаций (> 2, 3) при данной патологии повлияло на тяжесть состояния больных в 66,39% случаев в отличие от больных с бактериальной и вирусной патологией.

Тяжелое состояние при микст-инфекциях развивалось преимущественно у детей в возрасте 1—3 лет (39,49%), далее следовали дети первого полугодия жизни (25,2%) и дети от 6 мес до 1 года (26,8%). При анализе клинических проявлений в разных группах микст-инфекции установлено, что гипертермия в пределах 39—40° в 63% случаев отмечалась в группе детей с УПМ+вирус, диарея от 5 до 10 раз в сутки и более в 93% случаев — в группе ПМ+вирус, рвота от 3 до 5 раз в сутки и более в 49,23% случаев — в группе УПМ+вирус, интоксикация у 100% детей в группе УПМ+вирус и ПМ+УПМ+вирус, особенно выраженной интоксикация в большинстве случаев также была в группе УПМ+вирус. При этом продолжительность гипертермии составила 4,4 ± 0,2 дня, диареи — 4,2 ± 0,2, рвоты — 1,5 ± 0,1, интоксикации — 5,2 ± 0,4 дня.

Анализ продолжительности клинических симптомов вирусно-бактериальных кишечных инфекций свидетельствует о более длительной температурной реакции (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.