Микробиологические методы диагностики инфекций верхних дыхательных путей
Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных
Основные инфекционные агенты острого бронхита:
-Вирусы (гриппа А и В,парагриппа, рино-, корона-, РСВ) - 90%
-Chlamydophila pneumoniae 10%
Основные инфекционные агенты острого бронхита у детей и пациентов со сниженным иммунитетом:
Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической симптоматики.Микробиологическое исследование мокроты при ОБ проводят только при затяжном течении заболевания. Повод для дополнительного исследования :
Хронический бронхит
прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями. Причины обострения- инфекция ( 50-60% случаев )
Этиология обострения ХБ:
-H. parainfluanzae 70-85%
-P.aeruginosa 15-30% обострений
H. influanzae
Имеет наибольшее значение в прогрессировании бронхо- легочного поражения при ХБ. Вызывает:
· угнетение мукоцилиарного клиренса
· повышение продукции слизи
· локальное разрушение иммуноглобулинов
· угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов
· повреждение трахеобронхиального эпителия
· синтез гистамина и др.провоспалительных медиаторов
· увеличение количества отделяемой мокроты
· изменение характера мокроты (преобладание гнойной)
Микробиологическая диагностика проводится в случаях частых обострений неэффективности антимикробной терапии.
· окраска мазков по Грамму
· бактериологическое исследование мокроты
Внебольничная пневмония
Острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым или долевым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией
Причины развития воспаления
· снижение активности защитных механизмов макроорганизма
· массивность инфицирующей дозы микроорганизмов
· повышенная вирулентность микробов
Основные патогенетические механизмы развития пневмонии
· апирация секрета ротоглотки
· ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы
· гематогенное распространение м/о
· непосредственное распространение инфекции
Аспирация секрета ротоглотки
· Основной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета – физиологический феномен.
Обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из ндп. При их нарушении- развитие болезни.
Ингаляция аэрозоля, содержащего м/о
Играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами. Менее часто развивающийся механизм развития пневмонии.
Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага иинфекции(эндокардит, септический тромбофлебит и др.) наблюдается редко.
Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени,надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки наблюдается крайне редко (в основном- при госпитальной пневмонии).
Этиология внебольничной пневмонии
S. pneumoniae ( 30-50% случаев )
H. influanzae ( 10-20% )
Этиология внебольничной пневмонии
у больных муковисцидозом, бронхоэктазами
Амбулаторным больным не показано.
- бактериологическое исследование мокроты ,полученной при глубоком откашливании
- исследование плевральной жидкости, клин.материала после бронхоскопии по показаниям
Развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления пациента в стационар.
Факторы, предрасполагающие к развитию госпитальной пневмонии
• длительная (более 48 часов) ИВЛ
• проведение операций и анестезии
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл),
пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ
В зависимости от срока развития выделяют:
раннюю НП, возникающую в течение первых • пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам
• позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных
бактерий и менее благоприятным прогнозом
Источники инфицирования нижних дыхательных
Эндогенные источники
микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, возбудители из альтернативных очагов инфекции. Главные пути эндогенного проникновения инфекции в НДП :
аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП
• аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка
• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции
Главные пути эндогенного проникновения инфекции в НДП
аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП
• аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка
• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции
транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ
Источники инфицирования нижних дыхательных
Экзогенные источники.
объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного :
ингалируемые медицинские газы
оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы)
микрофлора других пациентов и медицинского персонала
"Ранние" госпитальные пневмонии у больных, не получавших антибиотики, обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности
При "поздних" госпитальных пневмониях или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы
Диагностика госпитальной пневмонии
должны быть решены равнозначные задачи:
- диагностика легочной инфекции
- уточнение этиологического диагноза
- оценка тяжести и прогноза заболевания
Микробиологическая диагностика
Исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости
При остром сепсисе – 2-3 образца крови, взятых раздельными венопункциями с интервалом 30 мин
При подостром течении – 3 образца крови с интервалом 15-20 мин в 1-ый день и через 24 часа еще 3 посева
На фоне АБ-терапии-по 2 посева/сутки 3 дня подряд
Трахеобронхиальные смывы
значительное разведение содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой
Трахеобронхиальные смывы
Имеют ограниченную диагностическую ценность :
Основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов : исключение определённых видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования.
Инвазивные методы. Бронхоальвео-
лярный лаваж (БАЛ )
Позволяетсудить о микробной обсеменённости большого числа альвеол .
Метод получения материала
Критерий значимости
(КОЕ/мл)
Оппортунистические инфекции бронхов и легких протекают в виде бронхита, пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, эмпиемы плевры. Ведущее место в этой группе заболеваний занимают хронический и острый бронхит.
Заражение возбудителями оппортунистических инфекций происходит главным образом воздушно-капельным путем из внешней среды или верхних дыхательных путей самого больного. Но возбудители нередко проникают также из крови (при сепсисе), при оперативных вмешательствах, эндоскопических процедурах, при интратрахеальном введении контаминирован-ных микробами аэрозолей и растворов.
Занос УПМ в дыхательные пути не обязательно влечет за собой развитие инфекции. У здоровых людей бронхи обладают выраженной способностью к самоочищению от микробов и чужеродных частиц, которое осуществляется кооперативным действием системы мукоциллиарного клиренса, альвеолярными и бронхиальными макрофагами, лизоцимом, секреторным IgA, комплементом, лимфоидным
аппаратом слизистых оболочек и перибронхи-альных лимфатических узлов. Кроме того, слизистая оболочка дыхательных путей обладает выраженными барьерными свойствами против УПМ. Поэтому для возникновения инфекции необходимо попадание тем или иным путем высокой инфицирующей дозы возбудителя, нарушение целостности слизистой оболочки и снижение самоочищающей функции дыхательных путей. Повышают риск развития инфекций иммунодефицитные состояния.
Возбудителями воспалительных процессов нижних дыхательных путей могут быть бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы и простейшие. Среди патогенов высокого уровня приоритетности наиболее часто при заболеваниях нижних дыхательных путей встречаются — Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae; к патогенам среднего уровня приоритетности следует отнести энтеробакте-рии, Candida albicans, Branchamella catarrhalis. Аспирационные пневмонии часто вызываются неспорообразующими анаэробами.
Материалом для исследования служат мокрота, содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии, плевральная жидкость, аспираты и пунктаты из трахеи, легочная ткань, полученная при пункции и биопсии легкого. Наиболее информативно исследование пунктатов из легких и трахеи. Однако применение методов связано с определенным риском, в связи с чем их следует использовать лишь при тяжелых заболеваниях и при отсутствии мокроты или отрицательном результате ее исследования. Мокроту для микробиологического исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после введения препарата, необходимый для выведения последнего из организма больного. Исследуют утреннюю порцию мокроты.
Перед сбором мокроты больной должен прополоскать рот кипяченой водой или слабым раствором антисептика, почистить зубы. Мокроту собирают в стерильную посуду — плевательницу, чашки Петри и пр. Наиболее информативно исследование мокроты, полученной при бронхоскопии, так как она практически не загрязнена микрофлорой верхних дыхательных путей и полости носа, полоти рта. Хранить мокроту до исследования следует в холодильнике при
4 °С не более 2—3 ч. При более длительном хранении погибают требовательные виды микробов, развиваются процессы брожения и гниения, искажающие результаты исследования.
Для лабораторной диагностики используют микроскопический, бактериологический и серологический методы.
Микроскопический метод'применяют для ориентировочной экспресс-диагностики, а также для выбора основного направления бактериологического исследования. Чувствительность и специфичность этого метода повышается при использовании РИФ и ИФА.
Исследуют гнойные комочки мокроты, которые максимально освобождают от микрофлоры верхних дыхательных путей путем промывания их в чашке Петри, содержащей изотонический раствор хлорида натрия. Готовят мазки, растирая комочек мокроты между стеклами, окрашивают их по Граму и Цилю— Нельсену (для обнаружения в мокроте микобакте-рий). При бактериоскопии мазков можно ориентировочно судить о характере и количестве микрофлоры в мокроте. Микроскопия мазка позволяет также выявить труднокультивируемые микробы.
Серологический метод используют чаще при затяжных и хронических формах. В связи с по-лиэтиологичностью заболевания и выраженной мозаичностью возбудителей, в качестве диагнос-тикума используют количественно доминирующие аутокультуры. Поскольку последние нередко являются представителями нормальной микрофлоры, к которым в организме обычно имеются антитела, реакции ставят в динамике.
Ведущий метод диагностики — бактериологический. Главной его особенностью является определение количества микробов в материале.
Посев отмытых гнойных комочков мокроты производят на ряд питательных сред: 5% кровяной агар, среду Эндо, среду Левинталя, среду для анаэробов. Посев производят шпателем, равномерно растирая комочек мокроты по поверхности питательной среды. На поверхность питательной среды, засеянную исследуемым материалом, можно положить диски с сапонином, чтобы создать селективные условия для роста Н. influenzae. Среды с посевами инкубируют 18—24 ч. Из выросших колоний выделяют чистые культуры, идентифицируют и определяют антибиотиког-рамму. При обнаружении в микроскопическом препарате грибов делают посев на среду Сабуро
или другие среды для выращивания грибов. При подозрении на туберкулез или микоплазменную инфекцию делают посевы на соответствующие среды. Чтобы различить контаминацию мокроты микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, используют количественные методы исследования.
Мокроту для количественного исследования собирают в стерильную банку с бусами для гомогенизации материала или в обычную посуду, но перед посевом растирают тщательно в ступках. В стерильную банку с бусами помещают 1 мл мокроты, добавляют туда 9 мл 2% пептонной воды или бульона. Смесь встряхивают в течение нескольких минут, из полученной гомогенизированной мокроты готовят десятикратные разведения, добавляя к 0,1 мл мокроты 0,9 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем по 0,1 мл полученных разведений засевают на чашки с 5% кровяным агаром, растирая материал шпателем по поверхности среды. Через сутки инкубации при температуре 37 °С учитывают результаты: подсчитывают однотипные по внешнему виду колонии, их число умножают на 10, так как производят посев 0,1 мл мокроты, и на степень разведения материала. Из колоний готовят мазки, выделяют чистые культуры, идентифицируют, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам.
Для выделения пневмококка можно внутри-брюшинно заразить белых мышей 0,5 мл взвеси первичного материала в бульоне или частью осадка после центрифугирования материала. Через 6—8 ч у зараженной мыши берут экссудат из брюшной полости, делают посев на чашки с 5% кровяным агаром, из остатка экссудата готовят мазки, которые окрашивают по Граму. Можно также забить зараженное животное и сделать посев крови из сердца на сывороточный бульон и чашки с кровяным агаром и мазки-отпечатки из селезенки на предметном стекле для окраски по Граму. При наличии пневмококка в исследуемом материале на питательных средах вырастет чистая культура.
Наиболее сложно определить этиологическую роль содержащихся в мокроте микробов, контаминирующих ее при прохождении через верхние дыхательные пути и ротовую полость. Для дифференциации этой микрофлоры от микрофлоры нижних дыхательных путей используют ряд тестов. С помощью количественного метода определяют содержание в мокроте определенного вида микробов, исходя из того,
что возбудитель находится в мокроте в значительно большем количестве, чем микробы-контаминанты. Критическое число составляет 10 6 —10 7 . Рост микробов в меньших разведениях расценивают как контаминацию мокроты микрофлорой верхних дыхательных путей. Следует учитывать, что при проведении антибактериальной терапии количественное обсеменение мокроты возбудителем может уменьшиться.
Определенное значение имеет вид выделенных микробов. Представителей нормальной микрофлоры носоглотки как возбудителей заболевания следует учитывать только в случаях, когда их количество превышает обычное. Другие виды микробов, находящихся в мокроте в разведениях, превышающих 10 6 , следует учитывать и изучать их чувствительность к антибиотикам.
Дата добавления: 2016-02-04 ; просмотров: 1409 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
[youtube.player]6.5. Пробы при инфекционно-воспалительных процессах
6.5.1. Верхние дыхательные пути. При подозрении на наличие у больного дифтерии, коклюша, хламидиоза, микоплазмоза, легионеллеза, гонореи, до доставки пробы информируют работников лаборатории, чтобы они подготовились к анализу такого вида материала.
6.5.1.1. Пробу со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер) или специально вмонтированным в стерильную стеклянную пробирку:
- извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия;
- повторяют манипуляцию для левой ноздри;
- помещают тампон в пробирку и доставляют в лабораторию.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения носительства золотистого стафилококка у медицинских работников, наличия возбудителей внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.
При наличии в полости носа очагов воспалений или изъязвлений отдельным тампоном собирают материал из очага (очагов).
6.5.1.2. Аспираты из носоглотки собирают для определения носительства стрептококка пиогенного, менингококка, возбудителей дифтерии и коклюша, а также при проведении эпидемиологических исследований антимикробной резистентности S. pneumoniae и Н. influenzae:
- отсасывают материал из носоглотки;
- переносят материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или специальную стерильную пробирку с газопроницаемой целлюлозной или ватно-марлевой пробкой, внимательно следя за тем, чтобы не замочить ее пробой клинического материала.
6.5.1.3. Мазок из носоглотки. Материал собирают для определения носительства менингококка и диагностики коклюша.
Осторожно вращательными движениями по нижнему носовому ходу поочередно в обе ноздри вводят в носоглотку зонд-тампон хлопковый, вискозный или с алгинатом кальция. Одновременно крылья носа прижимают к тампону и носовой перегородке для более плотного его контакта со слизистой оболочкой.
Помещают тампон в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.4. Назальный смыв используют для определения наличия не только бактериальной, но и преимущественно вирусной инфекции.
Предупреждают пациента, чтобы он не глотал при проведении процедуры.
Помещают голову пациента в положение вверх-назад под углом приблизительно 70°, вводят в каждую ноздрю по 5 мл стерильного физиологического раствора, пациент должен находится в таком положении 3 - 5 с.
Для сбора материала опускают голову пациента вперед, чтобы жидкость вылилась из ноздрей в стерильный одноразовый контейнер или аспирируют жидкость введением резинового дренажа в каждую ноздрю.
Помещают равный объем смыва в емкость с транспортировочной средой для вирусов или доставляют эту порцию в стерильном одноразовом контейнере.
6.5.1.5. Пунктат пазухи. Используя методику аспирации шприцем, специально подготовленный опытный врач или отоларинголог получает материал из верхнечелюстной фронтальной или других пазух. Содержимое шприца помещают в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой. Можно оставить материал в шприце и, закрыв его стерильной резиновой пробкой, доставить в лабораторию.
6.5.1.6. Получение пробы со слизистой глотки (зева).
Не допускается собирать материал из глотки (зева) при воспаленном надгортаннике, так как проведение процедуры может привести к серьезной респираторной обструкции.
При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
Мазок из зева (глотки) собирают натощак или через 3 - 4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой.
Для получения пробы используют стерильный шпатель или тампон: извлекают вискозный тампон из стерильной одноразовой пробирки (тубсера) или используют приготовленный в лаборатории тампон, вмонтированный в стерильную стеклянную пробирку. Использование зонда-тампона с вискозной головкой предпочтительнее, т.к. вискоза адсорбирует меньше жидкости и больше клеточного материала.
Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем.
Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.
Пробы, полученные таким способом, полезны для определения наличия возбудителя внутрибольничной инфекции, а также для характеристики дисбиотических нарушений слизистых верхних дыхательных путей при комплексном клинико-иммуномикробиологическом обследовании пациентов, проводимом в научно-практических лабораториях.
При наличии очагов воспалений или изъязвлений на слизистой относятся к сбору пробы особенно внимательно и собирают отдельным тампоном дополнительно материал из очага (очагов).
Помещают тампон в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку и доставляют в лабораторию.
6.5.1.7. При подозрении на дифтерию информируют работников лаборатории, указав диагноз в направлении.
В случаях наличия респираторного патологического процесса одновременно собирают материал со слизистых носоглотки и глотки по методикам, представленным ранее.
Если подозревают кожную форму дифтерии, собирают материал с кожи, а также со слизистых зева (глотки) и носоглотки и все пробы доставляют в лабораторию.
6.5.2. Нижние дыхательные пути. Микробиологическая диагностика воспалительных процессов в нижних дыхательных путях представляет серьезные трудности, т.к. в процессе сбора проба может быть контаминирована микроорганизмами, обсеменяющими верхние дыхательные пути. Эта экологическая ниша достаточно обильно обсеменена условно-патогенными микробами, особенно при наличии дисбактериоза (качественного - видовой состав и/или количественного - концентрация присутствующих видов в КОЕ/мл у ослабленного и/или иммунокомпрометированного контингента обследуемых).
По этой причине пробы материала из нижних дыхательных путей собирают особенно тщательно для получения корректной информации об этиологическом агенте (агентах). При использовании инвазивных методов для сбора пробы (если это происходит не во время операции) применяемые инструменты проходят через верхние дыхательные пути, и появляется реальная возможность обсеменения более глубоких локусов микроорганизмами - обитателями верхних дыхательных путей.
Свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой, если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляют медицинские работники.
Предупреждают больного, чтобы он не собирал в контейнер слюну или носоглоточное отделяемое.
Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в специальным образом подготовленную стерильную стеклянную банку.
Пробу мокроты передают в лабораторию.
Индуцированная мокрота (рекомендуется преимущественно при подозрении на Mycobacterium tuberculosis и Pneumocystis yiroveci) - предпочтителен утренний сбор.
Перед сбором пробы пациент, если это возможно, должен почистить зубы и сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой; если пациент не в состоянии сделать это сам, то туалет его ротовой полости осуществляет медицинский персонал.
До проведения процедуры смачивают чистую зубную щетку теплой кипяченой водой и проводят ею по слизистой обеих щек, языку и деснам.
Активно споласкивают рот пациента теплой кипяченой водой.
Используя ингалятор, дают больному проглотить 20 - 30 мл 3 - 10%-го стерильного физиологического раствора.
Собирают индуцированную мокроту в специальный стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную банку, подготовленную соответствующим образом.
Передают пробу в лабораторию.
Одновременно с пробой мокроты в лабораторию следует отправить пробу из глотки (зева), собранную после проведенного туалета полости рта и непосредственно перед сбором мокроты, свободно отделяемой (отхаркиваемой) или индуцированной.
6.5.2.2. Аспираты из трахеостомы и эндотрахеальные. Трахеостома колонизируется микроорганизмами уже через 24 ч после интубации пациента, вследствие чего результаты культурального исследования имеют низкую клиническую значимость. Учитывая изложенное, результаты посевов, полученные у интубированных больных, необходимо постоянно сравнивать с клиническими данными (например, лихорадка или появление инфильтратов на рентгене).
Пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа собирают, если это возможно, до получения проб соскобов или биопсийного материала. Правило продиктовано необходимостью избежать избытка крови в получаемой жидкости, т.к. кровь может изменить концентрацию клеточных и неклеточных компонентов пробы и оказать влияние на результат микробиологического анализа.
Пробу-аспират собирают в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную стеклянную емкость, смонтированную соответствующим образом, или в стерильную одноразовую стеклянную пробирку с пробкой, или доставляют в лабораторию в закрытом шприце с удаленным воздухом.
6.5.2.3. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж (образец выбора), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), образцы транстрахеальной биопсии получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку - у интубированного.
Для получения пробы смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа:
- вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями стерильный небактериостатический (официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5 - 20 до 100 мл);
- перед введением следующей порции физиологического раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную одноразовую или стеклянную пробирку с пробкой, или оставляют в закрытом шприце, предварительно удалив из него воздух (как правило, 50 - 70% введенного физиологического раствора находится в лаваже);
- каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду;
- по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять вместе только после консультации с лечащим врачом;
- в направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.
Для получения пробы соскоба с бронхов:
- через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы;
- собирают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов или в стерильную пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую стерильной резиновой пробкой;
- доставляют материал в лабораторию.
Для получения трансбронхиального биоптата собирают пробу через биопсийный канал бронхоскопа и, поместив ее в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой с небольшим количеством (1 - 2 мл) небактериостатического (официнального) физиологического раствора или в пробирку с тиогликолевой средой, плотно закрытую резиновой пробкой, передают в лабораторию.
6.5.2.4. Пробы аспирата легких. Для сбора пробы иглу через грудину вводят в инфильтрат легкого под контролем сканнера компьютерного томографа. Материал аспирируют из очага воспаления. Если имеется большой инфильтрат или их несколько, необходимо получить несколько проб из соответствующих очагов или несколько проб из одного большого очага. В лабораторию материал передают в транспортировочном контейнере со средой для анаэробов или в стеклянной пробирке с тиогликолевой средой, или в завинчивающемся одноразовом контейнере.
6.5.2.5. Пробы биоптатов легких. Если возможно, получают кусочки ткани величиной 1 - 3 кв. см. Если очаг большой или их несколько, собирают несколько проб. Помещают пробу в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой или в транспортировочную емкость со средой для анаэробов, или в емкость (пробирку) с тиогликолевой средой, закрытую стерильной резиновой пробкой.
[youtube.player]МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Зам. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР В.А.Кошечкин 12 мая 1981 г. 10-11/62
Методические рекомендации рассмотрены и одобрены Ученым советом ВНИИ пульмонологии МЗ СССР.
Методические рекомендации составили сотрудники Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР:
руководитель лаборатории микробиологии, доктор медицинских наук Л.А.Вишнякова;
старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук М.В.Герасимова;
младший научный сотрудник М.Е.Фаустова.
ВВЕДЕНИЕ
Ввиду широкого распространения так называемых неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) и обусловленного ими высокого уровня нетрудоспособности, а также относительно значительного показателя инвалидизации и смертности от этих заболеваний, профилактика, диагностика и лечение НЗЛ являются одной из актуальных проблем здравоохранения нашей страны. Большая роль в патогенезе этих заболеваний принадлежит инфекционному воспалительному процессу.
До 40-50 годов было общепринято, что ведущим этиологическим фактором этих заболеваний являются пневмококки, а различные нозологические формы НЗЛ характеризовались лишь преобладанием тех или иных серотипов этих микроорганизмов. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидов и высокая чувствительность к этим препаратам пневмококка обусловили трудность его обнаружения у больных. Это послужило поводом к возникновению в последующие годы представления о резком снижении циркуляции и об уменьшении удельного веса, а часто и почти полного отрицании роли этих микроорганизмов в этиологии НЗЛ. При микробиологическом обследовании пульмонологических больных обычно обнаруживается ассоциация микроорганизмов, общих с микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, не только в мокроте, но и в смывах из бронхов, куда эти бактерии легко проникают при аспирации и где при нарушении дренажной функции они длительно сохраняются и размножаются. Быстрое развитие вирусологии в 50-80-х годах дало возможность определить этиологию многих острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которые часто предшествуют возникновению и обострению хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Эти факты послужили поводом к возникновению представления о полиэтиологичности НЗЛ и о возможности быть возбудителем их большого количества микроорганизмов вирусной, микробной и грибковой природы.
В последние годы произошли значительные изменения в представлении о роли респираторных вирусов в этиологии НЗЛ. Патологические процессы, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются кратковременностью и относительно меньшей клинической выраженностью по сравнению с бактериальными. Они локализуются преимущественно в верхних дыхательных путях, трахее и крупных бронхах и почти никогда не поражают паренхиму легких, поэтому рентгенологически они характеризуются как интерстициальные. ОРВИ вызывают угнетение гуморальных и клеточных факторов иммунитета и сенсибилизацию организма, а морфологические изменения мерцательного эпителия и отек - нарушение дренажной функции бронхов и клиренса легких. Эти патологические процессы снижают иммунологическую реактивность организма, создают благоприятные условия для размножения и проникновения в ткани легких различных микроорганизмов и для развития бактериального инфекционного процесса. В настоящее время большинство исследователей рассматривает ОРВИ лишь как ведущий, но не единственный, предрасполагающий фактор для возникновения острых воспалительных процессов в легких, развитие которых есть проявление экзо- и эндогенной бактериальной инфекции. Поэтому деление пневмоний на вирусные и бактериальные, вероятно, неправомерно. Однако ввиду относительно высокой частоты возникновения острых и обострения хронических НЗЛ на фоне ОРВИ, профилактика и лечение этих инфекций являются в определенной степени профилактикой острых воспалительных процессов в легких.
Если исключить пневмонические процессы, наблюдающиеся при ряде нозологических самостоятельных инфекционных заболеваний (орнитозе, пситтакозе, Ку-риккетсиозе и т.д.), то создается представление о пневмонии и других воспалительных процессах в легких как о бактериальной инфекции, возбудители которой характеризуются выраженным тропизмом к легочной ткани.
В последние 10-20 лет на основании клинико-микробиологических и клинико-иммунологических сопоставлений и экспериментальных исследований была показана апатогенность или слабая патогенность для легочной ткани ряда микроорганизмов, обнаруживаемых в бронхиальном содержимом, а главное, ведущая роль пневмококков и Н. influenzae в возникновении и поддержании воспалительных процессов в легких. Это дало возможность разделить наиболее часто выделяемые из бронхиального содержимого микроорганизмы по степени их потенциальной способности быть возбудителями воспалительного процесса в легких на три группы: патогенные (Str. pneumoniae, Н. influenzae), условно-патогенные (St. aureus, Str. haemolyticus, Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae и другие энтеробактерии); непатогенные (St. epidermidis, Str. viridans, Str. anhaemalyrticus непатогенные нейссерии и другие). Патогенные микроорганизмы, вероятно, способны преодолевать защитные свойства бронхолегочной системы и вызывать первичный острый инфекционный процесс. При дисбактериозе и резком ослаблении резистентности организма в результате тяжелого заболевания или хирургического вмешательства, а также после лучевой, иммунодепрессивной или гормональной терапии условно-патогенные микроорганизмы могут обсеменять нижние отделы дыхательного тракта, а при нарушении дренажной функции бронхов и деструкции мерцательного эпителия вызывать развитие инфекционного процесса, преимущественно вторичного.
Основной задачей микробиологического исследования пульмонологических больных является выявление этиологии острого и обострения хронического заболевания, с целью определения этиотропной терапии и контроля за ее эффективностью.
При микробиологическом обследовании пульмонологических больных необходимо соблюдать принципы как общепринятые при диагностике инфекционных болезней, так и обусловленные значением условно-патогенных микроорганизмов в патогенезе НЗЛ.
Успешность микробиологического обследования пульмонологических больных зависит, в первую очередь, от полноценности патологического материала и соблюдения правил сбора, транспортировки и хранения его.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При неспецифических воспалительных заболеваниях легких микробиологическому исследованию подвергается следующий материал: кровь, мокрота, аспират, содержимое и промывные воды бронхов, мазки из носоглотки и гортани, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса, ткань легкого, бронха и т.д.
Кровь. Обследование лихорадящих больных в острый период заболевания необходимо начинать с анализа крови и бронхиального содержимого. В острую фазу инфекционного воспалительного процесса в легких у некоторых больных наблюдается бактериемия, причем у детей она отмечается значительно чаще. Бактериемия часто не интенсивная и ограничена первыми днями болезни, а при вторичной инфекции она наблюдается в самом начале повторного ухудшения состоянии больного. Появление микроорганизмов в крови при НЗЛ обычно связано с резким снижением иммунологической реактивности организма и является плохим прогностическим признаком. При бактериемии возможны отдаленные очаги нагноения и деструкции и значительно нарастает летальность. Так, при пневмококковой острой пневмонии пневмококк обнаруживается в крови у 15-33% больных. Среди этих больных погибает четвертая-третья часть, в то время как средняя летальность у взрослых равна 3-5%.
Пунктат из инфильтрата или абсцесса. Наиболее эффективен для определения этиологии заболевания, забор патологического материала непосредственно из очага инфильтрации или абсцесса легких до прорыва его в дренирующий бронх, т.е. до сообщения с внешней средой. При трансторакальной пункции удается получить материал из очага поражения и избежать таким образом обсеменения материала посторонними микроорганизмами. Иногда этот способ получения материала используют у маленьких детей и тяжелых больных, не способных откашливать мокроту, причем тяжесть данной манипуляции компенсируется значительно более точным определением этиологии и этиотропной терапией заболевания.
Бронхиальные смывы. Наиболее эффективно микробиологическое исследование бронхиального содержимого, аспирированного через бронхоскоп или катетер, особенно вблизи очага поражения. Из-за вязкой консистенции и небольшого количества забор таким образом бронхиального секрета практически удается редко. Поэтому делают смыв из бронхов физиологическим раствором, что значительно снижает микробиологическую ценность этого материала из-за разведения секрета, часто значительного и бактерицидного действия на чувствительные микроорганизмы этого раствора и дезинфицирующих средств, остающихся после обработки катетеров. В нашей лаборатории при сопоставлении количества живых микробных клеток в 1 мл смывов из бронхов и мокроты, взятых у больных одновременно, было показано, что концентрация микроорганизмов в промывных водах на 1-4 lg (в среднем на 2 lg) ниже, а при небольшой концентрации бактерий в бронхиальном содержимом выделить их из смывов не удается. Кроме того, эндоскопические манипуляции довольно трудоемки и тяжелы для больного, что препятствует проведению повторных исследований в динамике заболевания. К тому же, при введении катетера и бронхоскопа не исключается возможность занесения в бронх микроорганизмов из верхних отделов дыхательных путей.
Мокрота. Микробиологическое исследование бронхиального секрета, как правило, начинается с анализа мокроты, несмотря на хорошо известные недостатки этого материала: зараженность посторонней микрофлорой из верхних отделов дыхательных путей и ротовой полости, и неравномерность обсеменения микроорганизмами различных частей одной порции мокроты. Положительные стороны этого материала: легкость многократного получения в динамике заболевания большого количества мокроты как в условиях стационара, так и амбулаторно, возможность более точного определения количества микроорганизмов в 1 мл ее.
Ввиду неравномерного распределения микрофлоры в мокроте, необходимо исследовать большое ее количество: гомогенат всей утренней порции или не менее 1-2 мл ее. Утренняя порция мокроты наиболее точно отражает состав микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей. Поэтому исследование бронхиального секрета, скопившегося в течение ночи, значительно эффективнее.
С целью предотвращения попадания в бронхиальное содержимое посторонней микрофлоры из верхних дыхательных путей и ротовой полости и уменьшения произошедшей контаминации, используется ряд приемов: перед отхаркиванием мокроты необходимо полоскать полость рта раствором слабого антисептика, например, фурацилина, а затем кипяченой водой для удаления последнего, или просто кипяченой водой, что значительно уменьшает попадание в исследуемую мокроту микроорганизмов, вегетирующих в ротовой полости (стрептококков, нейссерий и др.).
Для освобождения мокроты от наслоившейся флоры рта и глотки проводится трехкратная механическая "отмывка" слизистых комочков секрета в стерильном физиологическом растворе или бульоне или используется количественный метод исследования (см. ниже).
При соблюдении правил сбора и обработки мокроты результаты ее динамического исследования позволяют с достаточной степенью достоверности судить о микрофлоре нижних отделов дыхательного тракта и патологического очага в легочной паренхиме.
Мазки из гортани и зева. При отсутствии мокроты или скудном ее количестве, а также у больных, не умеющих или не способных ее откашливать, микробиологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из гортани (с голосовых связок), т.е. на границе, разделяющей верхний и нижний отдел дыхательных путей. Однако определение концентрации микроорганизмов достаточно условно из-за трудности получения стандартных мазков, но количественное исследование их в динамике дает возможность судить о соотношении различных групп микроорганизмов и о преобладании некоторых видов, что очень важно для понимания этиологической значимости отдельных бактерий. Результаты посева мазка из зева очень трудно интерпретировать при наличии местных очагов инфекции и из-за возможного носительства патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Плевральный экссудат. Микробиологическое исследование плеврального экссудата способствует определению этиологии плеврита, а динамическое наблюдение с помощью количественного метода необходимо для назначении и оценки адекватности проводимого лечения.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Основным условием эффективности микробиологического исследования является проведение его в начале заболевания или обострения до лечения антибактериальными препаратами. Только раннее микробиологическое обследование в течение первых 7-10 дней дает возможность выявить этиологию относительно кратковременных инфекционных процессов, характерных для острого бронхита и пневмонии. На второй-третьей неделе при этих заболеваниях наблюдается освобождение организма от возбудителя, в результате, главным образом, иммунного клиренса легких, что почти исключает выделение жизнеспособных бактерий. Применение, даже очень кратковременное (в течение 1-2 дней), антибиотиков и сульфаниламидов при этих острых формах НЗЛ резко снижает, а часто полностью исключает возможность определения микробиологическими методами этиологии данных заболеваний. При обострении хронических НЗЛ антибактериальное лечение приводит к 3-4-кратному снижению частоты выделения патогенных микроорганизмов (Str. pneumoniae и H. influenzae), и обсеменению дыхательных путей резистентными формами бактерий, главном образом, стафилококком, грамотрицательными энтеробактериями и псевдомонадами, что очень затрудняет определение этиологии заболевания.
Предварительная обработка и посев материала должны проводиться не позднее 1-2 часов после сбора материала, т.к. более длительное пребывание его в условиях комнатной температуры приводит к гибели пневмококка, H. influenzae и других чувствительных к влиянию внешней среды микроорганизмов и размножению в исследуемых субстратах устойчивых видов микробов (стафилококков, грамотрицательных энтеробактерий и других). Срок хранения материала до его обработки и посева может быть увеличен до 3-4 часов, если в течение этого времени пробы находятся в условиях комнатного рефрижератора при 4-8°. После окончания антибактериальной терапии микробиологическое исследование содержимого бронхов должно проводиться не раньше, чем через 5-7 дней.
Следующим важным условием эффективности микробиологических исследований является динамическое изучение микрофлоры (не менее двух-трех раз в течение болезни), что дает возможность уточнить этиологию патологического процесса, проследить длительность персистенции возбудителя, контролировать эффективность проводимой терапии, а также выявить иногда наблюдающуюся смену этиологических факторов. Мокроту и бронхиальные смывы больных острой пневмонией можно хранить в комнатном холодильнике до суток, так как пневмококк сохраняет в этих условиях свою жизнеспособность.
ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ И БУМАЖНЫЕ ДИСКИ, НАГРУЖЕННЫЕ РАЗЛИЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Основой основ эффективности микробиологического обследования больных является использование элективных сред для определенного возбудителя.
Ведущие этиологические факторы НЗЛ - пневмококки и Н. influenzae требуют для своего выделения и культивирования высококачественных питательных сред, содержащих термолабильные и термостабильные факторы роста. Согласно биологическим свойствам этих двух видов микроорганизмов, для выделения пневмококка используют биопробы на мышах, посев на среду Викторова, агар Хоттингера и другие, или сочетание этих способов, в то время как для выделения H. influenzae применяются "шоколадный" агар, агар Левинталя, триптозно-соевый агар, среду Филдса, сердечно-мозговые среды и т.д. Возможность возникновения вторичного инфекционного процесса, вызванного St. aureus, Ps. aeruginosa и грамотрицательными энтеробактериями, требует использования элективных сред и для этих микроорганизмов.
1. "Среда ВНИИП". На основании изучения чувствительности различных питательных сред и необходимости ряда субстратов для роста пневмококков, Н. influenzae и других микроорганизмов нами разработана питательная среда, условно названная "средой ВНИИП", со следующим соотношением компонентов в весовых процентах:
гидролизат Хоттингера или казеина (180-200 мг% аминного азота)
Читайте также:
