Маркером осложненных инфекций мочевых путей не является

Уровни доказательности данных и степени рекомендаций

В данных рекомендациях от European Association of Urology упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую степень (таблицы 1 и 2).

Краткое содержание и рекомендации

Осложненная инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП, или на фоне сопутствующих заболеваний, влияющих на защитные механизмы макроорганизма и повышающих риск развития инфекции или неэффективности лечения.

Ведущими возбудителями осложненных ИМВП являются энтеробактерии, среди которых 1-е место занимает E. coli (кишечная палочка). Однако грамотрицательные неферментирующие бактерии (например, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (например, стафилококки и энтерококки) также могут играть важную роль в развитии этих инфекций, в зависимости от сопутствующих условий.

Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Лечение состоит из 3 основных направлений: устранение урологических нарушений, антимикробная терапия и, при необходимости, поддерживающая терапия.

Пациенты с осложненными ИМВП часто нуждаются в госпитализации. Для того чтобы избежать появления резистентных штаммов, терапия, по возможности, должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи. При необходимости проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей (степень рекомендаций А). Рекомендуемыми препаратами являются: фторхи-нолоны с преимущественным выведением почками, ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 или 3а группы или, при необходимости проведения парентеральной терапии, аминогликозиды (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B).

При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции следует выбрать антибиотик с более широким спектром, который будет также активен и в отношении Pseudomonas spp. (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B), например: фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозида (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B). Продолжительность лечения обычно составляет 7-14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций A), но иногда может быть увеличена до 21 дня (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций A).

Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. Культуральное исследование мочи следует проводить через 5-9 дней после завершения терапии и затем еще через 4-6 нед (степень рекомендаций В).

Определения и классификация

Осложненная ИМВП - это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП либо на фоне сопутствующих заболеваний, которые повышают риск развития инфекции или неэффективности лечения 1. Для постановки диагноза осложненной ИМВП обязательными являются 2 критерия: положительный результат культурального исследования мочи и наличие одного и более факторов, перечисленных в табл. 1. Пациенты с осложненными ИМВП представляют собой очень разнородную группу. Однако ни возраст, ни пол пациента сами по себе не входят в определение осложненной ИМВП.

С точки зрения прогноза и результатов клинических исследований целесообразно разделять всех пациентов с осложненными ИМВП, обусловленными урологическими нарушениями как минимум на 2 группы [4]:
1) Пациенты, у которых осложняющие факторы можно устранить соответствующим лечением (например, удаление мочевых камней, удаление постоянного катетера).
2) Пациенты, у которых невозможно полностью устранить осложняющие факторы (например, обязательный постоянный катетер, остатки камней после лечения или нейрогенный мочевый пузырь).

Таблица 1. Факторы, обуславливающие осложненные ИМВП

Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря

Объем остаточной мочи > 100 мл

Обструктивная уропатия любой этиологии, например инфравезикальная обструкция (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения

Реконструктивные операции на МВП с использованием сегмента подвзодошной кишки или созданием кондуита

Химические или лучевые повреждения уроэпителия

Пери- и послеоперационные ИМВП

Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты

Осложненные ИМВП не всегда проявляются клиническими симптомами (дизурией, императивными позывами, учащенным мочеиспусканием, болью в поясничной области, болезненностью при пальпации в области реберно-позвоночного угла, болью в надлобковой области и лихорадкой).

Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого обструктивного острого пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до послеоперационных КАИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после удаления катетера. Следует также иметь в виду, что симптомы, особенно симптомы со стороны нижних отделов МВП, могут быть обусловлены не только ИМВП, но и другими урологическими нарушениями, такими как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), трансуретральная резекция (ТУР) ПЖ и т. д.

Кроме урологических нарушений у пациентов с осложненными ИМВП часто имеются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (10 %) и почечная недостаточность, которая может быть связана и с урологическими нарушениями [5].

Культуральное исследование мочи

При осложненных ИМВП значимой бактериурией при исследовании СПМ считается обнаружение уропатогена в концентрации > 10 5 КОЕ/мл и > 10 4 КОЕ/мл у женщин и мужчин соответственно [1, 2].

При исследовании образца мочи, взятого с помощью катетера, значимой бактериурией считается > 10 4 КОЕ/мл.

У пациентов без клинических симптомов значимым считается обнаружение при культуральном исследовании 2 последовательно взятых (с интервалом не менее 24 ч) образцов мочи одного и того же возбудителя в концентрации > 10 5 КОЕ/мл.

Пиурией считается обнаружение > 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х 400) с использованием ресуспендированного осадка центрифугированной мочи или > 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи. В обычной клинической практике также можно проводить анализ мочи с помощью тест-полосок, включающий тест на определение эстеразы лейкоцитов, гемоглобина и нитритов.

Спектр возбудителей и резистентность к антибиотикам

Осложненные ИМВП (как внебольничные, так и НИМВП) характеризуются тенденцией к выделению широкого спектра возбудителей с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов и высокой частотой неэффективности лечения в тех случаях, когда не могут быть устранены сопутствующие урологические нарушения. Тем не менее само по себе обнаружение резистентного штамма не является достаточным основанием для постановки диагноза осложненной ИМВП. Для этого диагноза также необходимо наличие анатомических или функциональных нарушений МВП или сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию ИМВП.

Осложненные ИМВП могут вызываться широким спектром микроорганизмов. Этот спектр намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность того, что возбудители будут резистентны к антибиотикам (особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки — наиболее распространенные возбудители, которые выделяются у пациентов с осложненными ИМВП. Преобладающими патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae (60-75 %) 6, среди которых основное место по частоте, особенно при первом эпизоде ИМВП, занимает E. coli. Спектр возбудителей осложненных ИМВП может варьировать и различаться в разных лечебных учреждениях.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей у пациентов с мочекаменной болезнью

В подгруппе осложненных ИМВП, связанных с мочевыми камнями, E. coli и энтерококки играют менее важную этиологическую роль. У таких пациентов чаще выделяются Proteus spp. и Pseudomonas spp. [9]. Из продуцирующих уреазу микроорганизмов преобладают Proteus, Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyticum, однако Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки также в некоторой степени могут вырабатывать уреазу.

У пациентов с коралловидными камнями в 88 % случаев на момент установления диагноза имеет место ИМВП, из них в 82 % возбудителями являются продуцирующие уреазу микроорганизмы [10]. Фермент уреаза расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака. Повышенное содержание аммиака в моче разрушает защитный гликозаминогликановый слой, что в свою очередь, способствует адгезии бактерий [11] и усиливает образование кристаллов струвита. Из этих кристаллов формируются мочевые камни и отложения на мочевых катетерах [12].

Патогенные свойства коагулазонегативных стафилококков и стрептококков не группы D остаются спорными [13, 14]. При некоторых условиях, таких как наличие камней или инородных тел, стафилококки могут быть этиологически значимыми возбудителями. В остальных случаях, согласно опубликованным данным [6, 15], стафилококки достаточно редко вызывают осложненные ИМВП (0-11 %).

Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей

Спектр возбудителей КАИМВП сходен с таковым при других осложненных ИМВП [16]. При этом следует помнить о возможности образования биопленок. Антимикробная терапия может быть эффективна только на ранних стадиях инфекции [15]. Более подробная информация по КАИМВП представлена в статье Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей.

Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Обязательными направлениями лечения должны быть адекватная антимикробная терапия и лечение сопутствующих урологических нарушений. При необходимости проводится поддерживающая терапия. Часто при осложненных ИМВП требуется госпитализация пациента, что зависит от тяжести заболевания.

Для выбора эмпирической терапии клинически манифестной осложненной ИМВП необходимо знать спектр возможных возбудителей, иметь локальные данные по антибиотикорезистентности, провести оценку степени тяжести сопутствующих урологических нарушений (включая оценку функции почек).

Данные о наличии у пациента бактериемии обычно поступают слишком поздно для того, чтобы повлиять на выбор антибиотиков. Тем не менее при выборе эмпирической терапии следует учитывать наличие подозрения на бактериемию. Наиболее важным фактором для оценки прогноза по-прежнему является степень тяжести сопутствующего и основного урологического заболеваний.

недостаточное описание исследуемых популяций пациентов;

неточная оценка степени тяжести заболевания;

отсутствие четкого разделения инфекций на НИМВП и внебольничные;

редкий учет урологических исходов.

Интенсивное использование антибиотиков, особенно эмпирическое, в этой группе пациентов, имеющих высокую вероятность рецидивирования инфекции, будет приводить к появлению резистентных штаммов микроорганизмов при развитии последующих эпизодов инфекции. В связи с этим эмпирическую терапию, по возможности, следует корректировать с учетом конкретного возбудителя, выделенного при культуральном исследовании мочи, и его чувствительности к антибиотикам. Учитывая это, образец мочи для культурального исследования должен быть получен до начала антибактериальной терапии, и выбор антибиотика должен быть пересмотрен после получения результатов посева [7]. До настоящего времени не было показано, что какой-либо антибиотик или класс антибиотиков превосходит все остальные в случаях, когда возбудитель чувствителен к назначенному препарату.

У пациентов с почечной недостаточностью, независимо от ее связи с имеющимся у пациента урологическим нарушением, следует проводить соответствующую коррекцию дозы.

При необходимости проведения эмпирической терапии рекомендуется применять фторхиноло-ны с преимущественным выведением почками, поскольку эти препараты обладают широким спектром активности, который охватывает большинство предполагаемых возбудителей, а также создают высокие концентрации как в моче, так и в тканях мочеполовой системы. Фторхинолоны можно применять как внутрь, так и парентерально. Альтернативными препаратами являются: ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорин 2-й или 3а группы или, при необходимости парентеральной терапии, аминогликозид. В одном проспективном рандомизированном исследовании было показано, что новый пероральный карбапенем 1-й группы, эртапенем, обладает такой же эффективностью, что и цефтриаксон [16].

В большинстве стран E. coli характеризуется высокой частотой резистентности к ко-тримоксазолу (по последним данным - 18-25 %) [17], в связи с чем этот препарат нельзя использовать для терапии первой линии. Фосфомицина трометамол разрешен только для лечения неосложненного цистита в виде терапии одной дозой [18]. Фосфомицина трометамол также рекомендован как препарат выбора для лечения рецидивирующих циститов в дозировке 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес, для лечения бессимптомной бактериурии, включая беременных (прим. ред. русского перевода). Аминопенициллины (ампициллин или амоксициллин) в настоящее время уже не обладают достаточной активностью в отношении E. coli.

При неэффективности стартовой терапии или до получения результатов микробиологического исследования, а также в качестве стартовой терапии в случаях клинически тяжелой инфекции целесообразно перейти на терапию антибиотиком с более широким спектром, который также обладает активностью в отношении Pseudomonas spp., например: фторхинолон (если не использовался в качестве стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозидом. Многие эксперты сходятся во мнении, что эмпирическая терапия у госпитализированных или находящихся дома на длительном лечении пациентов с тяжелыми ИМВП, учитывая повышенный риск развития уросепсиса, должна включать в себя внутривенное введение антибиотика, активного в отношении синегнойной палочки [19].

Как правило, лечение осложненных ИМВП можно проводить амбулаторно. Лечение осложненных ИМВП все-таки нужно проводить в стационаре, так как в первую очередь необходимо устранить нарушения уродинамики, что является причиной развития осложненных ИМВП в подавляющем большинстве случаев (прим. ред. русского перевода). В более тяжелых ситуациях (например, у госпитализированных пациентов) антибиотики должны вводиться парентерально. В качестве эмпирической терапии широко используется комбинация аминогликозида с ингибитор-защищенным аминопенициллином или фторхинолон. Через несколько дней парентеральной терапии при клиническом улучшении пациента можно перевести на прием препаратов внутрь. После получения информации о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам следует соответствующим образом скорректировать проводимую терапию.

Для успешного лечения осложненных ИМВП всегда необходимо сочетать эффективную антимикробную терапию, оптимальное лечение сопутствующих урологических нарушений или других фоновых заболеваний и адекватные мероприятия поддерживающей терапии. Режимы антимикробной терапии представлены в табл. 2 и приложении Рекомендации по антимикробной терапии в урологии (начало, продолжение, конец).

Продолжительность антибактериальной терапии

Рекомендуемая длительность лечения обычно составляет 7-14 дней, но зависит от лечения сопутствующих нарушений [1]. Иногда, в зависимости от конкретной клинической ситуации, длительность антимикробной терапии необходимо увеличить до 21 дня [2].

Осложненные инфекции мочевыводящих путей, связанные с мочевыми камнями

В случае сохранения очага инфекции или камня рост последнего будет продолжаться. В связи с этим необходимы как полное удаление мочевых камней, так и адекватная антимикробная терапия. Эрадикация возбудителя позволяет прекратить рост струвитных камней [20]. При невозможности полного удаления камней следует рассмотреть вопрос о проведении длительной антимикробной терапии [21].

Осложненные инфекции мочевыводящих путей, связанные с постоянными мочевыми катетерами

Имеющиеся данные не подтверждают необходимость лечения бессимптомной бактериурии как при краткосрочной (

Таблица 2. Режимы эмпирической антимикробной терапии

Антибиотики, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии

[youtube.player]

Что такое осложненная инфекция мочевых путей?

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) относится к аномальному росту или инвазии бактерий в мочевой системе. Если ИМП происходит из-за нарушения мочеиспускания, такого как необычная форма или функция органов, связанных с мочеиспусканием, это называется сложной инфекцией мочевыводящих путей. Сложная инфекция мочевыводящих путей труднее лечится, чем простая ИМП, вызванная проникновением бактерий, и может подвергаться периодическим рецидивам.

Существует несколько состояний, связанных с появлением осложненной инфекции мочевыводящих путей. У мужчин, особенно пожилых, причиной часто является увеличение предстательной железы. Другие причины включают присутствие антибиотиков или устойчивых к лечению бактерий или использование внутреннего катетера. Хотя неосложненные ИМП встречаются гораздо чаще у молодых женщин, чем у мужчин, осложненные ИМП могут возникать у людей любого возраста или пола.

Лечение сложной инфекции мочевыводящих путей обычно более агрессивное, чем неосложненной инфекции. Медицинские эксперты часто рекомендуют курс антибиотиков в течение 10-14 дней, а также дополнительное тестирование, чтобы убедиться, что бактерии уничтожены в конце лечения. Антибиотики в идеале следует принимать перорально, хотя пациентам с тяжелыми инфекциями, которые не могут принимать пероральные антибиотики, могут вводиться инъекции в течение первых нескольких дней.

Осложнения, связанные с этой формой ИМП, могут включать септический шок, почечную недостаточность и рецидивирующие инфекции. Поскольку первоначальная инфекция может быть результатом функциональной или структурной аномалии, пациенты могут оставаться уязвимыми для повторной инфекции, несмотря на успешное лечение. В некоторых случаях лежащие в основе аномалии можно лечить с помощью хирургии или лекарств, но это не всегда возможно или успешно.

Информация для пациентов

Инфекция мочевых путей | патология

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) у людей, воспаление почечной системы, характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием и вызвано проникновением микроорганизмов, обычно бактерий, в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Инфекция мочевыводящих путей может привести к незначительным или серьезным заболеваниям.

Например, приступ цистита - воспаление мочевого пузыря - может вызывать лишь небольшую боль и дискомфорт, тогда как инфекция, которая распространяется в верхние мочевые пути, может привести к острым осложнениям, таким как обструкция мочеточника и почечная недостаточность, или к хроническим состояниям, таким как недержание мочи или рубцевание почек, которое постепенно прогрессирует до почечной недостаточности. Тяжелые или рецидивирующие ИМП могут привести к дискомфорту в течение всей жизни и снижению качества жизни.

Факторы риска возникновения инфекции мочевых путей

ИМП очень распространены и могут встречаться у людей всех возрастов. Тем не менее, женщины страдают примерно в 30 раз чаще, чем мужчины; примерно каждая пятая женщина испытывает ИМП в течение своей жизни. Девочки и женщины подвергаются высокому риску заражения из-за короткого женского уретры. Кроме того, половой акт, особенно когда для контрацепции используется диафрагма, и беременность, когда возможен частичный застой мочи от давления на мочевыводящие пути, значительно повышают восприимчивость женщин к ИМП. Многие женщины испытывают рецидивирующие ИМП, и у тех, кто перенес три или более инфекций, могут быть частые рецидивы в течение всей жизни. Неясно, почему некоторые женщины подвергаются высокому риску повторного заражения.

Причины инфекции мочевых путей

Наиболее распространенной причиной ИМП является заражение кишечной палочкой, типом бактерии, которая обычно обитает в кишечнике, где она относительно безвредна. Эти организмы становятся причиной ИМП только тогда, когда они попадают в уретру. Второй наиболее распространенной бактериальной причиной ИМП является Staphylococcus saprophyticus, который обычно встречается на коже некоторых людей.

Симптомы и диагностика инфекции мочевых путей

При всех формах мочевой инфекции моча может быть мутной и может содержать больше аммиака, чем обычно. Мочеиспускание имеет тенденцию быть болезненным, если уретра воспалена. Если мочевой пузырь воспален, мочеиспускание бывает болезненным и частым. Инфекция мочевого пузыря может вызвать повышение температуры, тупые боли в нижней части живота и рвоту. Если инфекция достигает почек, симптомы становятся более серьезными, с болями в пояснице, с одной или обеих сторон и высокой температурой.

При тяжелых инфекциях требуется лабораторная посев мочи для выявления вовлеченного организма. Инфекции, которые распространяются на почки, могут потребовать обследования с использованием ультразвука или других методов визуализации, таких как рентген или компьютерная аксиальная томография (CAT). Анализ крови также может быть выполнен, чтобы определить, распространилась ли инфекция в кровоток, подвергая риску другие ткани.

Рецидивирующие инфекции могут потребовать цистоскопии, при которой инструмент, называемый цистоскопом, вводится в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь для просмотра тканей и сбора образцов для биопсии. Во многих случаях степень пиелонефрита (воспаление почек и слизистой оболочки почечной лоханки), который является прямым результатом рецидивного ИМП, точно не известна. Однако известно, что при наличии обструкции мочевыводящих путей, которая нарушает отток мочи, инфекция, вероятно, поднимается в мочевые пути и вызывает инфекцию в почечной лоханке и почечной ткани.

Лечение инфекции мочевых путей

ИМП обычно лечат сульфонамидами или другими антибиотиками, такими как амоксициллин, ципрофлоксацин, ампициллин или нитрофурантоин. Кроме того, болеутоляющее (обезболивающее) средство, такое как пиридий, обычно назначают для уменьшения боли при мочеиспускании. Рецидивирующие инфекции часто требуют длительной антибактериальной терапии.

Узнать больше: когда следует записаться на прием к врачу урологу garmonia-med.su/medical-services/priem-urologa/

Однако в острых случаях, связанных с обструкцией мочеточника, инфекция не может быть успешно устранена антибиотиками, пока обструкция не будет устранена. В некоторых случаях женщинам с рецидивирующим ИМП может быть назначен антибиотик, который следует принимать сразу после полового акта для предотвращения инфекции. Женщины в постменопаузе, которые испытывают частые ИМП, могут получить пользу от использования вагинального крема с эстрогеном, который предотвращает истончение вагинального эпителия.

[youtube.player]

Профессор О.Б. Лоран, профессор Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер
Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМВП) являются одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Наиболее частым фактором, осложняющим течение инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), является нарушение уродинамики по обструктивному типу, а также инородные тела в мочевыводящих путях. Низкая эффективность лечения подобных инфекций обусловлена образованием на поверхности инородных тел микробной пленки, устойчивой к действию антибактериальных препаратов.
Особую проблему представляют катетер-ассоциированные инфекции, при которых инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера.
Отдельную группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, вызывающих снижение иммунологической реактивности организма. Большие затруднения представляет сочетание ИМВП с хроническим простатитом, характеризующимся персистированием бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП.
Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Препаратами выбора являются фторхинолоны,цефалоспорины II – III поколений и карбапенемы.

ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации. Особую категорию ИМВП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации к ОИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [1].

Необходимо отметить, что группа ОИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями, от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Причины возникновения осложненных ИМВП

В табл. 1 приведены наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМВП [2].

Нарушения уродинамики вследствие обструкции МВП.

Из табл. 1 видно, что в большинстве случаев причиной, осложняющей течение ИМВП, являются нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции.

Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрескожно под ультразвуковым контролем.

Инородные тела МВП

Частой причиной осложнений при ИМВП являются инородные тела в МВП. К таковым относятся конкременты почек и мочевого пузыря, а также различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, состоящей из совокупности микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связанных между собой и с какой-либо поверхностью [2].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете МВП после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого действия, кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка, в конечном счете, является основной причиной трудностей, возникающих при лечении осложненной хронической персистирующей ИМВП.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМВП, также относятся нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМВП возможно только после коррекции этих нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Особую группу представляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. К ним относятся заболевания, обусловливающие снижение иммунологической реактивности организма – сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМВП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Отдельной формой ОИМВП являются катетер-ассоциированные инфекции. Пациенты с уретральными катетерами чрезвычайно подвержены развитию ОИМВП даже при использовании “закрытых систем”. Несколько менее остро стоит вопрос ИМВП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМВП – лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМВП на фоне уретрального катетера возрастает на 4 – 7,5 % в день. Большое значение имеет структура поверхности катетера, от которой зависит скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМВП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее, большинство штаммов Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМВП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

Факторы риска развития ОИМВП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМВП, существует целый ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 2) [1].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМВП с хроническим простатитом, считающимся одним из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Хронический бактериальный простатит сопровождается персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМВП [2, 4].

В табл. 3 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМВП [4]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах по частоте встречаемости после наиболее распространенного возбудителя ИМВП — E.coli, при осложненных ИМВП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях – дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМВП.

Микробиологические особенности осложненных ИМВП находят свое отражение при решении вопроса о выборе препарата для их лечения.

Лечение ОИМВП подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считает, что проведение лечения в подобных ситуациях не показано.

Особенность антибактериальной терапии при ОИМВП заключается в крайне высокой резистентности биопленок микроорганизмов к проводимой терапии. Согласно последним данным, доза антибактериального препарата, эффективная в отношении чистой культуры клеток, должна быть удвоена при выявлении свободно плавающих “планктонных” клеток и утроена в случае наличия биопленок [5].

В нашей клинике при тяжелых ИМВП, в послеоперационном периоде после обширных оперативных вмешательств и при подозрении на наличие гнойно-деструктивного процесса в органах мочевой системы в большинстве случаев применяют карбопенемный антибиотик имипенем (тиенам). При использовании этого препарата у 148 больных с различными нозологиями он зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения ИМВП.

В состав тиенама входят два компонента в соотношении 1:1: имипенем — первый представитель нового класса b-лактамных антибиотиков — карбапенемов, и циластатин – специфический ингибитор, тормозящий метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающий концентрацию активного антибиотика в МВП. Класс антибиотиков карбапенемов, к которым принадлежит имипенем, характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных препаратов. Имипенем является ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по отношению к грамположительным и грамотрицательным, аэробным и анаэробным микроорганизмам. Таким образом, спектр его активности включает в себя практически все клинически значимые бактерии. Это делает его особенно ценным для лечения полимикробных (в том числе аэробно-анаэробных), а также госпитальных инфекций, включая случаи, вызванные множественно резистентными возбудителями. В последние годы в клинической практике появился второй препарат из группы карбапенемов – меропенем, по своей микробиологической и клинической эффективности эквивалентный имипенему.

Эффективными препаратами для лечения ОИМВП также являются фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и др. Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше других проникать в биопленку [6, 7]. Достаточно высока также эффективность терапии цефалоспоринами II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.).

При осложненных ИМВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) обязательно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМВП достаточно сложно прогнозировать, так как имеются существенные различия в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов для терапии ОИМВП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и определения чувствительности выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда, нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) не должны применяться для терапии ОИМВП, так как они являются исключительно уроантисептиками, т.е. создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМВП должна составлять не менее 14 дней [2, 4]. Более короткие курсы (7–10 дней) допустимы при назначении фторхинолонов, выделении высокочувствительного возбудителя, устранении факторов, осложняющих течение ИМВП.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей – процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

1. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections / Infect. Dis. Clin. Pract. 1995; 4: 241–56.

2. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных” / М. 1999 г.

3. Naber K.G. Parenteral/oral switch in complicated urinary tract infection / Clin. Drug Invest. 1995; 9: 14–9.

4. Caroll K.C., Hale D.C., Von Boerum D.H. et al. Laboratory evaluation of urinary tract infections in an ambulatory clinic / Am. J. Clin. Pathol. 1994; 101: 100–3.

5. Kumon H., Tomochika K., Matunaga T., Ogawa M., Ohmori H. A sandwich-cup method for the penetration assay of antimicrobial agents through Pseudomonas exopolysaccharides / Microbiol. Immunol. 1994; 38: 615–9.

6. Шевола Д., Дмитриева Н. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1999.

[youtube.player]

Читайте также: