Лихорадка ласса клинические рекомендации
Лихорадка Ласса - острое зоонозное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок с явлениями универсального капилляротоксикоза, поражениями печени, почек, ЦНС. Клинически проявляется лихорадкой, геморрагическим синдромом, развитием почечной недостаточности. Относится к особо опасным вирусным инфекциям Африки с высокой летальностью.
Краткие исторические сведения
Этиология
Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Arenavirus семейства Arenaviridae. Имеет общую антигенную структуру с возбудителями лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской лихорадок. При электронной микроскопии внутри частиц вируса выявляется около 10 мелких плотных гранул (рибосом), напоминающих песок (лат. arenaceus, песчаный), откуда и дано название семейству вирусов. В настоящее время выделено 4 субтипа вируса Ласса, циркулирующие в разных регионах. Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды; его инфекционность в сыворотке крови или секретах не снижается в течение длительного периода без специальной обработки. Инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.).
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - многососковые африканские крысы Mastomys natalensis (в эпидемических очагах инфицированность может достигать 15-17%) и, вероятно, другие мышевидные грызуны. У грызунов инфекция может протекать пожизненно в виде бессимптомной персистенции вируса. Животные выделяют вирус со слюной и мочой до 14 нед. Источником инфекции может быть также больной человек в течение всей болезни; при этом заразными могут быть все выделения.
Естественная восприимчивость людей. Лихорадка Ласса - заболевание со средним уровнем контагиозности, но высокой летальностью (до 40% и более). Иммунитет почти не изучен, но у переболевших обнаруживают специфические антитела в течение 5-7 лет.
Основные эпидемиологические признаки. Лихорадка Ласса - природно-очаговая вирусная болезнь. В группу риска относят население, проживающее в Западной Африке. При этом высокая плотность популяции грызунов рода Mastomys делает заболевание эндемичным как в сельских районах, так и в городах. Летальность при лихорадке Ласса варьирует от 18,5 до 60%. Вторичные случаи болезни в эпидемическом отношении обычно менее опасны, чем первично возникшие. В большинстве эндемичных районов её регистрируют круглогодично. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на январь-февраль в период миграций грызунов к человеческому жилью. Болезнь могут завозить в неэндемичные по ней страны. В частности, имели место завозы инфекции в Нью-Йорк, Лондон, Гамбург, Японию, Великобританию. Как и другие геморрагические лихорадки, лихорадка Ласса подлежит строгому учёту и контролю в международном масштабе.
Патогенез
В соответствии с доминирующими путями передачи входными воротами инфекции в основном являются слизистые оболочки дыхательного тракта и ЖКТ. В инкубационный период вирус размножается в регионарных лимфатических узлах, после чего наступает стойкая и выраженная вирусемия, сопровождающаяся лихорадкой и диссеминированием возбудителя по органам ретикулогистиоцитарной системы. Заражённые вирусом клетки жизненно важных органов становятся мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов. В дальнейшем образование иммунных комплексов и их фиксация на базальных мембранах клеток приводят к развитию тяжёлых некротических процессов в печени, селезёнке, почках, надпочечниках, миокарде. Воспалительные явления при этом выражены слабо, изменений в головном мозге не выявляют.
Установлено, что в лихорадочный период заболевания выработка вируснейтрализуюших антител носит отсроченный характер. Предположительно, в развитии тяжёлого инфекционного процесса с ранним летальным исходом ведущую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций.
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует в пределах 6-20 дней. Заболевание чаще начинается постепенно с невысокой лихорадки, сопровождающейся недомоганием, миалгиями, болями в горле при глотании, явлениями конъюнктивита. Через несколько дней при нарастании температуры тела до 39-40 °С с ознобом усиливаются слабость, апатия и головная боль, появляются значительные боли в спине, грудной клетке, животе. Возможны тошнота, рвота и диарея (иногда в виде мелены), кашель, дизурические явления, судороги. Иногда наблюдают нарушения зрения.
При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная гиперемия лица, шеи, кожи груди, геморрагические проявления различной локализации, экзантема петехиального, макуло-папулёзного или эритематозного характера. Увеличены периферические лимфатические узлы. Развивается язвенный фарингит: на слизистой оболочке глотки, мягкого нёба, миндалин появляются белые пятна, позднее превращающиеся в язвы с жёлтым дном и красным ободком; часто язвы локализуются на нёбных дужках. Тоны сердца значительно приглушены, отмечают брадикардию и артериальную гипотензию.
При тяжёлом течении заболевания (35-50% случаев) появляются клинические признаки множественных органных поражений - печени, лёгких (пневмонии), сердца (миокардит) и др. Прогностически неблагоприятно появление отёков лица и шеи, плевральных, перикардиальных и перитонеальных экссудатов вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров. Развиваются инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность. В этих случаях в начале 2-й недели заболевания часто наблюдают летальные исходы.
При благоприятном течении заболевания острый лихорадочный период может продолжаться до 3 нед, температура тела снижается литически. Выздоровление протекает очень медленно, возможны рецидивы болезни.
Дифференциальная диагностика
Большое клиническое значение в постановке предварительного диагноза придают сочетанию лихорадки, язвенного фарингита, отёков лица и шеи (в разгар болезни), альбуминурии и других изменений в моче. Дифференциальная диагностика затруднена, особенно в раннюю фазу развития заболевания.
Лабораторная диагностика
В гемограмме отмечают лейкопению, в дальнейшем она сменяется лейкоцитозом и резким увеличением СОЭ (40-80 мм/ч). Уменьшается свёртываемость крови, удлиняется протромбиновое время. В моче выявляют белок, лейкоциты, эритроциты, зернистые цилиндры.
Осложнения
Инфекционно-токсический шок, пневмонии, миокардиты, острая почечная недостаточность, делирий. При тяжёлых формах заболевания летальность составляет 30-50%.
Лечение
Обязательна госпитализация больных в специализированные инфекционные отделения с режимом строгой изоляции. Режим постельный, лечение в основном симптоматическое. Применение плазмы реконвалесцентов эффективно лишь в некоторых случаях при назначении в первую неделю заболевания. При её введении в более поздние сроки возможно ухудшение состояния больного. При осложнениях показаны антибиотики, глюкокортикоиды. Разрабатываются этиотропные средства и вакцинные препараты. Применение рибавирина (виразол, рибамидил) в раннюю фазу заболевания перорально по 1000 мг/сут в течение 10 сут или внутривенно в течение 4 дней снижает тяжесть течения и летальность.
Профилактические мероприятия
В основном сведены к борьбе с проникновением в жилища крыс - источников инфекции. Особенно следует защищать предметы обихода и пищевые продукты от загрязнения мочой грызунов или пылью, содержащей их экскременты. Персонал, ухаживающий за больными, забирающий инфицированный материал от больных либо участвующий в хирургических операциях, должен быть обучен уходу за особо заразными больными. Больничные помещения следует содержать с соблюдением строгого противоэпидемического режима. Специфическая профилактика не разработана.
Мероприятия в эпидемическом очаге
При возникновении случаев заболевания важны организационные карантинные мероприятия: изоляция больных в боксы, ношение персоналом противочумных костюмов, госпитализация в изоляторы контактных лиц, сжигание вещей больных (не имеющих ценности), сжигание трупов погибших. Лиц, прибывших из эндемичных районов по лихорадке Ласса, в случае возникновения у них любой лихорадки изолируют в стационары для установления диагноза. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Лихорадка Ласса - острое зоонозное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок с явлениями универсального капилляротоксикоза, поражениями печени, почек, ЦНС. Клинически проявляется лихорадкой, геморрагическим синдромом, развитием почечной недостаточности. Относится к особо опасным вирусным инфекциям Африки с высокой летальностью.
Краткие исторические сведения
Этиология
Возбудитель лихорадки Ласса - РНК-геномный вирус рода Arenavirus семейства Arenaviridae. Имеет общую антигенную структуру с возбудителями лимфоцитарного хориоменингита, аргентинской и боливийской лихорадок. При электронной микроскопии внутри частиц вируса выявляется около 10 мелких плотных гранул (рибосом), напоминающих песок (лат. arenaceus, песчаный), откуда и дано название семейству вирусов. В настоящее время выделено 4 субтипа вируса Ласса, циркулирующие в разных регионах. Вирус устойчив к воздействию факторов окружающей среды; его инфекционность в сыворотке крови или секретах не снижается в течение длительного периода без специальной обработки. Инактивируется жировыми растворителями (эфир, хлороформ и др.).
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции лихорадки Ласса - многососковые африканские крысы Mastomys natalensis (в эпидемических очагах инфицированность может достигать 15-17%) и, вероятно, другие мышевидные грызуны. У грызунов инфекция может протекать пожизненно в виде бессимптомной персистенции вируса. Животные выделяют вирус со слюной и мочой до 14 нед. Источником инфекции может быть также больной человек в течение всей болезни; при этом заразными могут быть все выделения.
Естественная восприимчивость людей. Лихорадка Ласса - заболевание со средним уровнем контагиозности, но высокой летальностью (до 40% и более). Иммунитет почти не изучен, но у переболевших обнаруживают специфические антитела в течение 5-7 лет.
Основные эпидемиологические признаки. Лихорадка Ласса - природно-очаговая вирусная болезнь. В группу риска относят население, проживающее в Западной Африке. При этом высокая плотность популяции грызунов рода Mastomys делает заболевание эндемичным как в сельских районах, так и в городах. Летальность при лихорадке Ласса варьирует от 18,5 до 60%. Вторичные случаи болезни в эпидемическом отношении обычно менее опасны, чем первично возникшие. В большинстве эндемичных районов её регистрируют круглогодично. Наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на январь-февраль в период миграций грызунов к человеческому жилью. Болезнь могут завозить в неэндемичные по ней страны. В частности, имели место завозы инфекции в Нью-Йорк, Лондон, Гамбург, Японию, Великобританию. Как и другие геморрагические лихорадки, лихорадка Ласса подлежит строгому учёту и контролю в международном масштабе.
Патогенез
В соответствии с доминирующими путями передачи входными воротами инфекции в основном являются слизистые оболочки дыхательного тракта и ЖКТ. В инкубационный период вирус лихорадки Ласса размножается в регионарных лимфатических узлах, после чего наступает стойкая и выраженная вирусемия, сопровождающаяся лихорадкой и диссеминированием возбудителя по органам ретикулогистиоцитарной системы. Заражённые вирусом клетки жизненно важных органов становятся мишенями для цитотоксических Т-лимфоцитов. В дальнейшем образование иммунных комплексов и их фиксация на базальных мембранах клеток приводят к развитию тяжёлых некротических процессов в печени, селезёнке, почках, надпочечниках, миокарде. Воспалительные явления при этом выражены слабо, изменений в головном мозге не выявляют.
Установлено, что в лихорадочный период заболевания выработка вируснейтрализуюших антител носит отсроченный характер. Предположительно, в развитии тяжёлого инфекционного процесса с ранним летальным исходом ведущую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций.
Клиническая картина
Инкубационный период лихорадки Ласса варьирует в пределах 6-20 дней. Заболевание чаще начинается постепенно с невысокой лихорадки, сопровождающейся недомоганием, миалгиями, болями в горле при глотании, явлениями конъюнктивита. Через несколько дней при нарастании температуры тела до 39-40 °С с ознобом усиливаются слабость, апатия и головная боль, появляются значительные боли в спине, грудной клетке, животе. Возможны тошнота, рвота и диарея (иногда в виде мелены), кашель, дизурические явления, судороги. Иногда наблюдают нарушения зрения.
При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная гиперемия лица, шеи, кожи груди, геморрагические проявления различной локализации, экзантема петехиального, макуло-папулёзного или эритематозного характера. Увеличены периферические лимфатические узлы. Развивается язвенный фарингит: на слизистой оболочке глотки, мягкого нёба, миндалин появляются белые пятна, позднее превращающиеся в язвы с жёлтым дном и красным ободком; часто язвы локализуются на нёбных дужках. Тоны сердца значительно приглушены, отмечают брадикардию и артериальную гипотензию.
При тяжёлом течении лихорадки Ласса (35-50% случаев) появляются клинические признаки множественных органных поражений - печени, лёгких (пневмонии), сердца (миокардит) и др. Прогностически неблагоприятно появление отёков лица и шеи, плевральных, перикардиальных и перитонеальных экссудатов вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров. Развиваются инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность. В этих случаях в начале 2-й недели заболевания часто наблюдают летальные исходы.
При благоприятном течении заболевания острый лихорадочный период может продолжаться до 3 нед, температура тела снижается литически. Выздоровление протекает очень медленно, возможны рецидивы болезни.
Дифференциальная диагностика
Большое клиническое значение в постановке предварительного диагноза придают сочетанию лихорадки, язвенного фарингита, отёков лица и шеи (в разгар болезни), альбуминурии и других изменений в моче. Дифференциальная диагностика лихорадки Ласса затруднена, особенно в раннюю фазу развития заболевания.
Лабораторная диагностика
В гемограмме отмечают лейкопению, в дальнейшем она сменяется лейкоцитозом и резким увеличением СОЭ (40-80 мм/ч). Уменьшается свёртываемость крови, удлиняется протромбиновое время. В моче выявляют белок, лейкоциты, эритроциты, зернистые цилиндры.
Специальные методы лабораторных исследований включают выделение вируса из глоточных смывов, крови и мочи и его идентификацию. В качестве метода экспресс-диагностики применяют ИФА и РНИФ, выявляющие антигены вируса. Для определения противовирусных антител используют РНГА, РСК. По рекомендации ВОЗ при наличии IgG в титрах 1:512 и выше с одновременным выявлением IgM у лихорадящих больных в эндемичных районах ставят предварительный диагноз "лихорадка Ласса".
Осложнения
Инфекционно-токсический шок, пневмонии, миокардиты, острая почечная недостаточность, делирий. При тяжёлых формах заболевания летальность составляет 30-50%.
Лечение
Обязательна госпитализация больных в специализированные инфекционные отделения с режимом строгой изоляции. Режим постельный, лечение в основном симптоматическое. Применение плазмы реконвалесцентов эффективно лишь в некоторых случаях при назначении в первую неделю заболевания. При её введении в более поздние сроки возможно ухудшение состояния больного. При осложнениях показаны антибиотики, глюкокортикоиды. Разрабатываются этиотропные средства и вакцинные препараты. Применение рибавирина (виразол, рибамидил) в раннюю фазу заболевания перорально по 1000 мг/сут в течение 10 сут или внутривенно в течение 4 дней снижает тяжесть течения и летальность.
Профилактические мероприятия
В основном сведены к борьбе с проникновением в жилища крыс - источников инфекции. Особенно следует защищать предметы обихода и пищевые продукты от загрязнения мочой грызунов или пылью, содержащей их экскременты. Персонал, ухаживающий за больными, забирающий инфицированный материал от больных либо участвующий в хирургических операциях, должен быть обучен уходу за особо заразными больными. Больничные помещения следует содержать с соблюдением строгого противоэпидемического режима. Специфическая профилактика не разработана.
Мероприятия в эпидемическом очаге
При возникновении случаев заболевания важны организационные карантинные мероприятия: изоляция больных в боксы, ношение персоналом противочумных костюмов, госпитализация в изоляторы контактных лиц, сжигание вещей больных (не имеющих ценности), сжигание трупов погибших. Лиц, прибывших из эндемичных районов по лихорадке Ласса, в случае возникновения у них любой лихорадки изолируют в стационары для установления диагноза. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Источник: "Инфекционные болезни и эпидемиология" В.И Покровский, 2007
, PhD, University of Wisconsin-Madison
Last full review/revision July 2018 by Thomas M. Yuill, PhD
Вспышки лихорадки Ласса фиксировались в Нигерии, Либерии, Гвинее и Сьерра-Леоне. Случаи были завезены в США и Соединенное Королевство Великобритании.
Носителем является Mastomys natalensis, крыса, которая обычно обитает в домах в Африке. Большинство случаев заболеваний среди людей обусловлены заражением еды мочой, слюной или фекалиями грызунов, однако возможна и передача от человека к человеку –через мочу, экскременты, слюну, рвотные массы или кровь инфицированных людей. Внутрибольничная передача от человека к человеку часто встречается, когда отсутствуют или не используются средства индивидуальной защиты.
На основании серологических данных можно утверждать, что коренные народы в эндемичных районах имеют очень высокий уровень инфицирования—гораздо выше, чем процент количества госпитализируемых из-за лихорадки Ласса—предположительно по причине того, что многие инфекции протекают легко и самоизлечиваются. Тем не менее, результаты наблюдений миссионеров, направленных в эндемичные районы, указывают на более высокую частоту тяжелых заболеваний и процент смертности. ЦКЗ предполагает, что около 80% инфицированных людей имеют легкую степень заболевания и около 20% имеют серьезное мультисистемное заболевание.
Клинические проявления
Инкубационный период лихорадки Ласса составляет 5–16 дней.
Симптомы заболевания начинают проявляться постепенно прогрессирующей лихорадкой, слабостью, недомоганием и нарушениями в работе ЖКТ (например, тошнота, рвота, диарея, дисфагия, боль в животе); могут наблюдаться признаки гепатита. За последующие 4–5 дней симптоматика прогрессирует до выраженной общей слабости с тонзиллитом, кашлем, болью в груди и рвотой. В течение первой недели тонзиллит становится более тяжелым; участки белого или желтого эксудата могут появиться на миндалинах, часто соединяются в псевдомембрану.
У 60–80% пациентов систолическое давление 90 мм рт. ст., с пульсовым давлением 20 мм рт. ст., возможна также относительная брадикардия. Отек лица и шеи, а также конъюнктивальный отек наблюдается в 10–30% случаев.
Иногда пациенты отмечают звон в ушах, носовое кровотечение, кровоточивость десен и мест венопункции, пятнисто-папулезную сыпь, кашель и головокружение.
Перцептивная тугоухость развивается в 20%; часто это явление перманентно.
Излечение пациентов от лихорадки происходит в течение 4-7 дней. Прогрессия в тяжелую болезнь приводит к появлению шока, бреда, хрипов, плеврита и, иногда, генерализованных приступов. Редко развивается перикардит. Степень лихорадки и уровни аминотрансферазы коррелируют с тяжестью болезни.
Поздние осложнения включают облысение, иридоциклит и преходящую слепоту.
Диагностика
ПЦР или серологический анализ
Лихорадка Ласса может быть заподозрена у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них вслед за продромальным периодом проявилось непонятное заболевание с поражением любой из систем.
Анализы функции печени, анализ мочи, серологические анализы и, возможно, общий анализ крови должны быть сделаны. Протеинурия распространена и может быть резко выраженной. Уровни аспартата-минотрансферазы и аланинаминотрансферазы повышены (до 10 раз по отношению к норме), также, как и уровни лактатдегидрогеназы.
Самый быстрый диагностический тест – ПЦР, но выявление либо антител IgM Ласса, либо 4-кратного повышения титра антитела IgG, используя метод непрямой флуоресценции, также является диагностическим показателем.
Хотя вирус может быть выращен в клеточной культуре, тест-культура не применяется в обычной практике. Поскольку инфекция представляет риск, особенно для пациентов с геморрагической лихорадкой, культуры должны содержаться только в лаборатории 4 уровня биологической безопасности.
Рентген грудной клетки, проводимый, если подозревается поражение легкого, может показать базилярный пневмонит и плевральные выпоты.
Прогноз
Восстановление или смерть обычно происходят в течение 7–31 дня (в среднем 12–15 дней) после того, как появились симптомы. У больных с тяжелым мультисистемным заболеванием случаи летального исхода составляют от 16 до 45%.
Болезнь тяжело переносится во время беременности, особенно в период третьего триместра. Смертность составляет 50–92% среди беременных и в течение первого месяца послеродового периода. Большинство беременных женщин теряют плод.
Лечение
Если начать его прием в течение первых 6 дней, может уменьшить летальность в 10 раз. Лечение рибавирином – 30 мг/кг внутривенно (максимум 2 г) в качестве ударной дозы с последующими 16 мг/кг внутривенно (максимум 1 г/доза) каждые 6 ч в течение 4 дней, затем 8 мг/кг внутривенно (максимум 500 мг/доза) каждые 8 ч в течение 6 дней.
Как средство специфической терапии лихорадки Ласса на очень тяжелых пациентах была опробована плазма, но эффективность ее не была показана и в настоящее время она не рекомендуется к применению.
Поддерживающее лечение, включая коррекцию жидкости и электролитов в крови, обязательно.
У инфицированных беременных женщин преждевременное прекращение беременности снижает риск материнской смертности.
Профилактика
Рекомендуются универсальные меры предосторожности, в том числе использование средств индивидуальной профилактики и других мер по воздушно-капельной защите (например, использование очков, высокоэффективных масок, больничных палат с отрицательным давлением, респираторов, фильтрующих воздух при повышенном давлении), а также отслеживание контактов.
В настоящее время вакцин против лихорадки Ласса не существует.
Основные положения
Лихорадка Ласса обычно передается путем потребления загрязненной экскрементами грызунов пищи, однако через зараженных мочой, экскрементов, слюн, рвотных масс или крови возможна передача от человека к человеку.
Симптомы могут прогрессировать от лихорадки, слабости, недомогания и нарушений в работе ЖКТ до упадка сил с болью в горле и груди, кашлем, рвотой; иногда до делирия, хрипов и плеврального выпота; а иногда до тяжелой формы и шока.
Для самой быстрой диагностики необходима ПЦР, но также можно использовать анализы на антитела.
Лихорадка Ласса тяжело протекает во время беременности; большинство инфицированных беременных женщин теряют плод.
Применение рибавирина в течение первых 6 дней от начала заболевания может снизить смертность до 10 раз; поддерживающее лечение, включающее коррекцию дисбаланса жидкости и электролитов, является обязательным.
Острая зоонозная вирусная геморрагическая лихорадка, эндемичная для Западной Африки. Вызывается вирусом Ласса, одноцепочечным РНК-вирусом, который относится к семейству Arenaviridae (род: Mammarenavirus).
Природным резервуаром является натальская мышь (Mastomys natalensis), грызун, который обитает в сельских районах тропической Африки, и который часто колонизирует жилые дома, где хранятся продукты, или обитает около них. Клинические проявления заболевания варьируют от слабо выраженных неспецифических симптомов (например, лихорадка, недомогание) до геморрагической лихорадки и смерти.
Лихорадка Ласса известна с 1950-х годов; однако вирус Ласса не был идентифицирован до 1969 года, когда две медсестры-миссионерки погибли от него в Ласса, Нигерия. Вирус Ласса относится к семейству Arenaviridae (род Mammarenavirus). Arenaviridae является семейством вирусов, которые обычно связаны с заболеваниями людей, которые переносят грызуны.
Вирус Ласса относится к семейству Arenaviridae ( процесс репликации вируса Ласса до конца не изучен, однако, известно, что новые вирусные частицы образуются путем почкования на поверхности клетки-хозяина).
Природным резервуаром вируса является натальская мышь (Mastomys natalensis), грызун, который обитает в сельский районах тропической Африки, и который часто колонизирует жилые дома, где хранятся продукты, или обитает около. Мастомис размножается очень быстро и дает большое потомство.
Передача вируса от грызуна к человеку происходит при попадании в организм экскрементов инфицированного грызуна, обработке туш и / или потреблении инфицированных грызунов (например, фермеры, ведущие сельское хозяйство, которые обычно находятся в контакте с грызунами, когда сжигают свои поля перед посевным сезоном, и которые считают грызунов дешевым источником белка), попадании вируса через открытые порезы или язвы, или вдыхании воздуха, зараженного выделениями грызунов (например, аэрозольная или воздушно-капельная передача может происходить во время уборки, в частности, подметания). Инфицированные грызуны будут выделять вирус с экскрементами на протяжении всей жизни.
Передача от человека к человеку происходит при непосредственном контакте с жидкими средами организма (например, потом, кровью, фекалиями, рвотными массами, слюной, выделениями из половых путей [включая сперму] и грудным молоком) инфицированных пациентов, преимущественно в пределах медицинского учреждения, в котором средства защиты недоступны или не используются медицинским персоналом, или в котором не проводилась стерилизация медицинского оборудования (например, игл).
Пациенты также могут выделять вирус с мочой в течение 3–9 недель после начала заболевания. Сообщалось о передаче половым путем. Пациенты могут передавать вирус через сперму на протяжении 3-х месяцев после начала заболевания; следовательно, передача половым путем возможна после разрешения инфекции.
Передача при тесном контакте, как правило, наблюдается только в случае пациентов с наличием симптомов. Заболевание не передается при безопасном контакте, таком как объятия, рукопожатия или сидение с кем-либо рядом. Передача от человека к человеку менее распространена, чем передача инфекции от грызуна к человеку.
Низкие уровни интерлейкина-8 и интерферониндуцированного белка-10 наблюдаются у пациентов со смертельным исходом заболевания, вызванного вирусом Ласса, также, в большой серии случаев высокий уровень вируса был связан со смертельным исходом.
Лихорадка Ласса – это заболевание, которое подлежит обязательной регистрации. Диагностика основана на клиническом подозрении, анамнезе и физикальном осмотре с проведением лабораторных анализов для подтверждения диагноза. Подозрение на или установление факта контакта на ранней стадии и быстрая идентификация лихорадки Ласса являются ключевыми для лечения и предупреждения заражения.
Если есть подозрение на инфекцию, пациента следует изолировать, и все медицинские работники, контактирующие с пациентом, должны носить средства индивидуальной защиты. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), ЦКЗ и Министерство здравоохранения (МЗ) Великобритании подготовили детальные клинические руководства по использованию СИЗ при вирусных геморрагических лихорадках, включая лихорадку Эбола, их следует придерживаться в случае лихорадки Ласса:
Для того, чтоб определить риск заражения лихорадкой Ласса, следует собрать подробный анамнез, включая анамнез путешествий. Это особенно важно для определения уровня защиты, необходимого для медицинских работников и персонала лаборатории.
Лихорадка Ласса является эндемичной для части территорий Западной Африки, особенно Нигерии, Сьерра-Леоне, Либерии и Гвинеи. Также были зафиксированы случаи в Гане, Бенине, Того, Буркина-Фасо и Демократической Республике Конго. Лица, которые проживают или работают в эндемичных регионах, имеют высокий риск заражения; однако недавнее возвращение (в течение предыдущих 21 суток) из эндемичных регионов также является важным фактором риска. В неэндемичных странах случаи, вероятно, наблюдаются у лиц, вернувшихся из путешествия или с работы в эндемичных регионах. Следует уделить внимание сезонности передачи. В Нигерии практически каждый год возникают вспышки по всей стране, их пик приходится на период между декабрем и февралем (сухой сезон). В Сьерра-Леоне пик приходится на сухой сезон (то есть, с февраля по март) с меньшим пиком в декабре.
Непосредственный контакт с кровью или биологическими средами инфицированных крыс или инфицированных людей является основным путем передачи к человеку. Указание в анамнезе на проживание в доме с признаками распространения грызунов, либо наличие инфекции у жителей дома, следует рассматривать как факторы риска заражения лихорадкой Ласса. Пациента также следует спросить о возможном употреблении грызунов в пищу.
Вирус Ласса был обнаружен в крови, мочи, мазках из глотки и СМЖ пациентов, также есть предположения о передаче половым путем. Поэтому нозокомиальные инфекции были зафиксированы как в эндемичных, так и в неэндемичных условиях. Элементарные меры инфекционного контроля существенно снижают риск нозокомиальной передачи. Лица, контактирующие в быту с инфицированными пациентами, имеют повышенный риск заражения при наличии диареи, рвоты или кровотечения.
Обычно эндемичные регионы по малярии и брюшному тифу совпадают с регионами, где распространена лихорадка Ласса, и в анамнезе необходимо учитывать риск заражения малярией и брюшным тифом.
Инкубационный период лихорадки Ласса у людей колеблется от 3 до 21 дней, в среднем около 10 дней. Может иметь различные проявления, но бессимптомное течение или слабо выраженные симптомы наблюдаются примерно в 80% случаев. К начальным признакам и симптомам относят:
-
Лихорадка Недомогание общую слабость Головная боль Боль в горле Миалгия тошнота Рвота Диарея Кашель Боль в брюшной полости Боль в груди
Лихорадка наблюдалась у каждого из 441 пациента, который был направлен в один из госпиталей Сьерра-Леоне с лихорадкой Ласса. Более 70% этих пациентов жаловались на боль в груди, диарею, рвоту и головную боль.
Учитывая вариабельную и неспецифическую природу признаков и симптомов, связанных с лихорадкой Ласса, могут возникать трудности при установлении клинического диагноза. Менее распространенные симптомы, которые могут отличить лихорадку Ласса от других причин лихорадки (например, малярии, лептоспироза и желтой лихорадки), включают сухой непродуктивный кашель и боль в горле (наблюдается примерно у 66% пациентов). Также сообщалось о таких неврологических признаках, как дезориентация и низкий показатель по шкале комы Глазго (GCS).
Тяжелая форма заболевания развивается примерно у 20% пациентов. Тяжелые симптомы включают кровотечение (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [особенно у беременных женщин]); респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и брюшной полости; а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания.
Физикальное обследование необходимо провести для определения альтернативных причин лихорадки. Следует обратить внимание на следующие признаки:
-
лихорадка ≥37.5 °C тахипноэ низкое систолическое артериальное давление инъекцию сосудов конъюнктивы воспаление, отек задней стенки глотки и миндалин.
Практически у всех пациентов с лихорадкой Ласса наблюдается лихорадка. Однако она может быть непродолжительной, поэтому отсутствие подъема температуры тела при осмотре не исключает лихорадку Ласса.
Лихорадка, тахипноэ и низкое систолическое артериальное давление могут наблюдаться во время многочисленных инфекционных заболеваний, и это затрудняет диагностику лихорадки Ласса. Подтвержденный контакт одновременно с лихорадкой > 38 ° C в течение менее 3 недель без выявленных очагов воспаления – это признаки, которые предусматривают перевод в изоляционный бокс больных лихорадкой Ласса в эндемичном регионе Сьерра-Леоне. Отсутствие очага воспаления – это основной признак для исключения более распространенных бактериальных инфекций.
Потеря или ухудшение слуха являются специфическим признаком, который может оказаться полезным для диагностики. Было обнаружено, что этот симптом возникает примерно у 29% из 49 пациентов с острыми фебрильными проявлениями, у которых был подтвержден диагноз лихорадки Ласса в Сьерра-Леоне.[6] Он также является одним из поздних последствий у лиц, перенесших заболевания.
Во время эпидемии, вызванной вирусом Эбола в Сьерра-Леоне, одно масштабное когортное исследование показало, что одновременное наличие боли в горле и рвота наблюдалась примерно в 90% зафиксированных случаев, а комбинация кровотечения и боли в горле чаще всего является предвестником летального исхода.
У пациентов с лихорадкой Ласса не бывает характерной сыпи, а подкожных кровоизлияний (экхимозы или петехии), как правило, не наблюдается, однако были описаны отек лица, шеи и челюсти.
Низкое число баллов по шкале Глазго для оценки комы или судорожные припадки могут указывать на энцефалопатию при лихорадке Ласса.
При осмотре на поздней стадии или во время ухудшения состояния были зафиксированы кровотечение (17%) и выпот в брюшной полости (3%) в следствие протеинурии.
Лица, которые были госпитализированы с лихорадкой и которые путешествовали (в течение 21 дня) в эндемичные или эпидемические регионы по лихорадке Ласса, должны пройти обследование в соответствии с национальными протоколами лечения.
Если были назначены лабораторные анализы, то взятие, упаковка и транспортировка образцов крови должны происходить в соответствии с национальными протоколами, с одновременной изоляцией пациента в боксе и применением средств индивидуальной защиты. Образцы следует отправлять в лабораторию, которая должна быть оснащена соответствующим образом для работы с патогенами, для которых необходим 4 класс биозащиты. Более того, передача образцов происходит только после проведения тщательной оценки рисков и обсуждения с персоналом лаборатории (то есть, предостережение их о возможной биологической опасности материала), чтобы снизить риск нозокомиальной передачи.
Стартовым обследованием всех пациентов с подозрением на заболевание должно быть проведение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для вируса Ласса. Наивысшего уровня вирусемия достигает на 4-9 день после манифестации симптомов. Также следует провести серологический анализ методом ИФА на выявление IgM. ИФА на выявление IgM продемонстрировал 88% чувствительность по выявлению острой инфекции и специфичность — в 90%.
Если результаты начальных лабораторных анализов отрицательны, и клиническое подозрение остается высоким, следует рассмотреть возможность повторного проведения лабораторных анализов через 24 часа.
ПЦР-ОТ и ИФА для выявления IgM могут быть недоступны в некоторых эндемичных регионах с ограниченными ресурсами. Чтобы решить эту проблему, экспресс-тест на антиген ReLASV® был разработан для проведения экспресс-анализа на лихорадку Ласса у кровати больного в регионах с ограниченными ресурсами. Тест представляет собой тест-полоску для иммунохроматографического анализа, принцип действия которого аналогичен ИФА, он может выявлять наличие антител к вирусу Ласса и его антигенов в крови при однократном взятии крови из пальца. Эффективность по сравнению с золотым стандартом ПЦР-ОТ показала чувствительность на уровне 76% и специфичность на уровне 98,6%. Если результаты экспресстеста на антиген отрицательные, для подтверждения диагноза необходимо провести ПЦР-ОТ или серологический анализ.
Эндемичные регионы по лихорадке Ласса, как правило, совпадают с соответствующими регионами по малярии и брюшному тифу, поэтому необходимо немедленно провести диагностический экспресс-тест на малярию параллельно с бактериологическим исследованием крови на брюшной тиф. Надежного диагностического экспресс-теста на брюшной тиф не существует. Наличие сопутствующей инфекции или малярии, или брюшного тифа, является нетипичным явлением, впрочем, это возможно, поэтому следует рассмотреть целесообразность проведения анализа этих образцов лихорадкой Ласса с одновременным лечением от этих инфекций.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В основном, лечение заключается в выявлении инфекции на ранней стадии с одновременным проведением изоляции, применением на ранней стадии противовирусного препарата рибавирина и оптимально доступной поддерживающей терапии в условиях стационара.
Противовирусный препарат рибавирин — это аналог гуанозина, который подавляет РНКзависимую РНК-полимеразу, хотя точный механизм воздействия на инфекцию лихорадки Ласса не установлен.
Лечение лихорадки Ласса внутривенным рибавирином продемонстрировало снижение уровня смертности с 55% до 5%, если препарат применялся в течение первых 6 дней с момента проявления заболевания. Однако было опубликовано только одно исследование эффективности рибавирина для лечения лихорадки Ласса у людей, в котором было проведено ограниченное тестирование по дозе препарата. К побочным эффектам относят: гемолитическую анемию и реакции, ассоциированные с инфузией, такие, как судороги. Побочные эффекты, особенно в случае приема дозы, необходимой для достижения теоретической эффективности, могут быть тяжелыми и часто приводят к ненадлежащему соблюдению режима лечения.
Примерно у 80% лиц, инфицированных вирусом Ласса, течение бессимптомно или появляется субфебрилитет. Тяжелая форма заболевания возникает примерно у 20% инфицированных пациентов.
Тяжелые симптомы включают кровотечения (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [у женщин, особенно у беременных]), респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и животе, а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания. Боль и лихорадку следует лечить с помощью стандартных обезболивающих/жаропонижающих препаратов (например, парацетамол). Если боль выраженная, можно применять опиоидные анальгетики. Нестероидных противовоспалительных средств, включая аспирин, следует избегать, потому что они связаны с повышенным риском кровотечения. Кровотечение наблюдается примерно у 17% госпитализированных пациентов с лихорадкой Ласса, хотя в одном масштабном исследовании лихорадки Ласса кровотечение было обнаружено у 74% пациентов, которые были госпитализированы в Сьерра-Леоне.
Следует принимать меры по контролю тромбоцитопении, путем переливания тромбоцитарной массы, в случае кровотечения. Нарушение свертываемости нетипично, однако, в случае возникновения, следует применять препараты крови (например, свежезамороженную плазму, криопреципитат). Переливание крови, преимущественно, проводят пациентам с анемией или в случае длительного кровотечения.
Примерно в 50% случаев у больных наблюдается диарея. Следует проводить регулярный контроль уровня электролитов у пациентов с выраженной диареей для пополнения их баланса, при необходимости. Инфузионную терапию следует начинать и осуществлять капельным путем для поддержки волемического статуса пациента.
Случаи энцефалопатии, в случае выявления РНК вируса Ласса в СМЖ, были зафиксированы крайне редко.
Энцефалопатия достаточно распространена у пациентов с симптомами заболевания, у которых симптомы сохраняются в течение 6 дней. Впрочем, случаи выявления РНК вируса Ласса в СМЖ фиксируют редко, поскольку таким пациентам редко проводят спинномозговую пункцию. Специфического лечения энцефалопатии, вызванной лихорадкой Ласса, нет. Для пациентов, у которых была подтверждена энцефалопатия, лечение рибавирином может дать положительные результаты. Специфические для энцефалопатии симптомы такие, как судорожные припадки, следует лечить стандартными методами (например, противосудорожными препаратами) в соответствии с национальными протоколами лечения и доступности препаратов.
Читайте также:
