Лабораторная диагностика респираторно-вирусных инфекций
Методы лабораторной диагностики вирусных инфекций подразделяются на несколько больших групп.
- Прямые методы, состоящие в выявлении непосредственно в биологическом материале самого вируса или антител к нему.
- Непрямые методы-заключаются в искусственной наработке вируса в значительных количествах, и его дальнейшем анализе.
К наиболее актуальным в повседневной практике методам диагностики относятся:
Серологические методы диагностики - выявление в сыворотке крови пациента определенных антител или антигенов в результате реакции антиген-антитело(АГ-АТ). То есть, при поиске у пациента определенного антигена используется соответствующее искусственно синтезированное антитело, и, соответственно, наоборот-при выявлении антител используют синтезированные антигены.
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ)
Основана на использовании меченых красителями антител. При наличии вирусного антигена он связывается с мечеными антителами, и под микроскопом наблюдается специфическая окраска, которая говорит о положительном результате. При этом методе, к сожалению, невозможна количественная интерпретация результата, а только лишь качественная.
Возможность количественного определения дает иммуноферментный анализ(ИФА). Он похож на РИФ, однако в качестве маркеров используют не красители, а ферменты, превращающие бесцветные субстраты в окрашенные продукты, что и дает возможность количественной оценки содержания как антигенов, так и антител.
- Отмывают не связавшиеся антитела и антигены.
- Добавляют бесцветный субстрат, и в лунках с антигеном, который мы определяем, произойдет окрашивание, т.к. там будет связанный с антигеном фермент, после чего на специальном приборе оценивают интенсивность свечения окрашенного продукта.
По похожей схеме происходит и выявление антител.
Реакция непрямой(пассивной) гемаглютинации (РПГА).
Метод основан на способности вирусов связывать эритроциты. В норме эритроциты падают на дно планшета, образуя так называемую пуговку. Однако если в исследуемом биологическом материале находится вирус, он свяжет эритроциты в так называемый зонтик, который не упадет на дно лунки.
Теперь остановимся на методах диагностики непосредственно нуклеиновых кислот исследуемых вирусов, и прежде всего о ПЦР ( Полимеразная Цепная Реакция) .
Суть этого метода заключается в обнаружении специфического фрагмента ДНК или РНК вируса путём его многократного копирования в искусственных условиях. ПЦР можно проводить только с ДНК, то есть для РНК-вирусов предварительно необходимо произвести реакцию обратной транскрипции.
Непосредственно ПЦР проводят в специальном приборе, под названием амплификатор, или термоциклер, который поддерживает необходимый температурный режим. ПЦР-смесь состоит из добавленной ДНК, которая содержит интересующий нас фрагмент, праймеров (короткий фрагмент нуклеиновой кислоты, комплиментарный ДНК-мишени, служит затравкой для синтеза комплиментарной цепи), ДНК-полимеразы и нуклеотидов.
Стадии цикла ПЦР:
- Деннатурация-первая стадия. Температура повышается до 95 градусов, цепочки ДНК расходятся друг относительно друга.
- Отжиг праймеров. Температуру понижают до 50-60 градусов. Праймеры находят комплиментарный участок цепи и связываются с ним.
- Синтез. Температуру вновь повышают до 72, это рабочая температура для ДНК-полимеразы, которая, отталкиваясь от праймеров, строит дочерние цепи.
Цикл многократно повторяется. Через 40 циклов из одной молекулы ДНК получается 10*12 степени копий копий искомого фрагмента.
При проведении ПЦР в режиме реального времени синтезируемые копии фрагмента ДНК метятся красителем. Прибор регистрирует интенсивность свечения и по ходу реакции строит графики накопления искомого фрагмента.
Современные методы лабораторной диагностики с высокой достоверностью позволяют выявить присутствие вируса - возбудителя в организме, нередко, задолго до появления первых симптомов заболевания.
[youtube.player]КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИППА
I 1. Типичный грипп:
2. Атипичный грипп:
II По степени тяжести (токсикоза):
- токсикоз I степени (T 37-38,5° С, умеренная общая интоксикация)
- токсикоз II степени (Т 38,6 – 39,9°С, выраженная общая интоксикация: головная боль, рвота, слабость, анорексия)
- токсикоз III степени (Т 40°С и выше, менингизм, выраженный геморрагический синдром, появление ИТШ, ОНМ, отека легких)
- отек головного мозга
- серозные менингиты, арахноидиты, менингоэнцефалиты
- острая сердечно-сосудистая недостаточность
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРЗ
Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12–14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.
Парагрипп. Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлуоресцентного метода. При иммунофлуоресцентном исследовании мазков, отпечатков со слизистой оболочки носа при парагриппе обнаруживается синее свечение.
Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10 – 14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако серологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики.
Аденовирусные заболевания. Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлуоресцентного метода (зеленое свечение). Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.
Респираторно-синцитиальная инфекция. Для лабораторной диагностики наиболее распространенным и доступным является серологический метод. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10 – 14 дней, при помощи РН, РСК и РНГА. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют также метод иммунофлуоресценции.
Коронавирусная инфекция. Лабораторная диагностика коро-навирусной инфекции сходна с диагностикой других острых респираторных заболеваний. Наиболее распространенным является метод обнаружения возбудителя в слизи зева и носа при помощи флуоресцирующих антител и серологический. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии. Проводится на основе роста титров антител в РСК, РНГА.
Риновирусные заболевания. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение вируса на культурах тканей или нарастанием титра антител в 4 раза и более с использованием РСК с антигенами из смеси разных серотипов риновирусов. Для серологических исследований первую сыворотку берут до 5-го дня болезни, вторую – спустя 2-4 недели.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ОРЗ
1. Общий анализ крови при поступлении и в динамике
2. Общий анализ мочи при поступлении и в динамике
3. Кровь на РТГА (РСК, РНГА) с парными сыворотками при поступлении и на 7-8 день болезни
4. Обнаружение антигенов в цилиндрическом эпителии методом иммунофлюоресценции (только во время эпидемии гриппа в вирусологической лаборатории – мазки)
5. Обнаружении гриппозных антигенов вирусов типа А и В в ИФА (только во время эпидемии гриппа в вирусологической лаборатории – мазки из зева)
6. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, крови, мочи, ликвора - по показаниям
7. Коагулограмма – по показаниям
8. ФПП, креатинин, мочевина сыворотки крови – по показаниям
9. Рентенография органов грудной клетки – по показаниям
10. Рентгенография придаточных пазух – по показаниям
11. УЗИ органов брюшной полости, почек – по показаниям
13. Консультации специалистов (оториноларинголога, невролога, нефролога, терапевта)
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
[youtube.player]3. БОЛЕЗНИ КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА
ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНО-КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
3.5. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ РЕСПИРАТОРНО-КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА
РЕКОМЕНДОВАНЫ 25 июля 1978 г., б/н
1. Общие положения
1. Общие положения
1.1. Настоящие Методические указания распространяются на следующие вирусные респираторно-кишечные инфекции (пневмоэнтериты) крупного рогатого скота: инфекционный ринотрахеит (ИРТ), парагрипп-3 (ПГ-3), вирусную диарею (ВД), аденовирусную инфекцию (адено), респираторно-синцитиальную инфекцию (PC), грипп.
1.2. Лабораторная диагностика вирусных респираторно-кишечных инфекций заключается в:
- обнаружении антигена в патологическом материале методами иммунофлуоресценции (ИФ), реакции связывания комплемента (РСК), реакции диффузионной преципитации (РДП);
- выделении возбудителя из патологического материала в культуре клеток или на куриных эмбрионах и его идентификации в одной из серологических реакций: РСК, РДП, реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции торможения гемадсорбции, (РТГАд), реакции нейтрализации (РН), реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), ИФ;
- выявлении антител в крови больных и переболевших животных (ретроспективная диагностика) в одной из серологических реакций: реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), РДП, РН, РТГА, РСК, реакции нейтрализации вирусных гемагглютининов (РНВГ).
1.3. Схема исследований при лабораторной диагностике вирусных респираторно-кишечных инфекций крупного рогатого скота (см. стр.209, 210).
1.4. При лабораторной диагностике вирусных респираторно-кишечных инфекций крупного рогатого скота используют соответствующие каждой инфекции диагностические наборы, выпускаемые биологической промышленностью.
1.5. Диагностика вирусных пневмоэнтеритов проводится параллельно с исследованием материала на бактериальные и хламидийную инфекции.
1.6. Лабораторный диагноз на вирусные респираторно-кишечные инфекции ставится на основании положительных результатов обнаружения антигена в патологическом материале с помощью одной из серологических реакций (ИФ, РДП, РСК) или выделения и идентификации возбудителя в одной из реакций, указанных в схеме п.1.3, или установления четырехкратного прироста антител в крови переболевших животных.
Идентификация вируса (реакция)
Ретроспек-
тивная диагностика
исследуемый патологический материал
Слизистая носа, трахеи, легкие, головной мозг, органы абортированного плода
В культуре клеток:
Слизистая носа, трахеи, легкие, селезенка
В культуре клеток:
ПЭК, ПТ, ТБ, ЛЭК, СЭК
ИФ, РТГА, РГАд, РТГАд
Слизистая носа, кишечника, преджелудков, трахеи, легкие, почка
В культуре клеток:
В культуре клеток:
ИФ, РСК, РДП, РТНГА
Респираторно-
синцитиальная инфекция
Слизистая носа, трахеи, легкие
В культуре клеток:
На куриных эмбрионах
Обозначения: ПЭК - почка эмбриона коров; ПТ - почка телят; ТБ - тестикулы бычков; СЭК - селезенка эмбриона коров; ЛЭК - легкие эмбриона коров.
Диагноз на вирусные пневмоэнтериты считают установленным по результатам лабораторного исследования с учетом эпизоотологических и клинических данных и патологоанатомических изменений.
1.7. Для постановки лабораторного диагноза путем обнаружения антигена в патологическом материале требуется 2. 3 дня, с помощью выделения вируса и его идентификации - до 30 дней, а путем выявления прироста антител в крови животных - от 2 до 4 недель.
2. Взятие и подготовка материала для исследования
2.1. В лабораторию для исследования направляют патологический материал от больных животных, взятый в период максимального проявления у них клинических признаков (температурная реакция, угнетение, воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, сопровождающиеся серозными или слизистыми истечениями из носовой полости, поносы, иногда аборты), или от вынужденно убитых или павших животных, взятый не позднее чем через 2 ч после их гибели.
2.2. От больных животных берут: 1) тампонами мазки со слизистой носовой полости (при ИРТ - со слизистой глаз, влагалища, препуция) для реакции иммунофлуоресценции и для выделения возбудителя; 2) фекалии - для выделения возбудителя и 3) пробы крови - для выявления в ней титра антител.
Тампоны с материалом помещают в пенициллиновые флаконы с 2…5 мл питательной среды для культуры клеток или раствора Хенкса, содержащие 1000 ЕД/мл пенициллина и 1000 мкг/мл стрептомицина.
Кровь в объеме не менее 5,0 мл берут в пробирки, после свертывания доставляют в лабораторию.
2.3. От павших и вынужденно убитых животных берут кусочки носовой перегородки, трахеи, легких, селезенки, почки, средостенные и брыжеечные лимфатические узлы и при поносах - кусочки тонкого отдела кишечника. От абортированных плодов берут кусочки паренхиматозных органов, околоплодную жидкость.
2.4. Флаконы с патологическим материалом доставляют в лабораторию в термосе со льдом.
2.5. В лаборатории флаконы с тампонами встряхивают 2. 3 мин, тампоны отжимают и удаляют, а содержимое флакона центрифугируют при 2 тыс. об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость отсасывают в стерильную пробирку, куда вносят по 500 ЕД/мл пенициллина и 500 мкг/мл стрептомицина, выдерживают при 4°С в течение 2. 4 ч и используют для заражения культуры клеток или куриных эмбрионов. Из осадка центрифугата готовят мазки для исследования методом иммунофлуоресценции.
2.6. Флаконы с фекалиями замораживают при температуре -20°С (в морозилке холодильника) в течение 18 ч, после чего оттаивают при 37°С и центрифугируют при 5 тыс. об/мин в течение 20 мин. Надосадочную жидкость отсасывают в стерильную пробирку, вносят 1000 ЕД/мл пенициллина, 1000 мкг/мл стрептомицина и 50 ЕД/мл нистатина, выдерживают при 4°С в течение 2. 4 ч, дополнительно центрифугируют и используют для заражения культуры клеток или куриных эмбрионов.
2.7. Со слизистой носовой перегородки, трахеи, влагалища, бронхов и кишечника делают скальпелем соскобы, вносят их в центрифужную пробирку с 5 мл физиологического раствора и центрифугируют при 2 тыс. об/мин в течение 10 мин. Осадок клеток суспендируют в 0,5 мл того же раствора и готовят мазки на обезжиренных предметных стеклах для исследования методом иммунофлуоресценции.
Из кусочков легкого и лимфатических узлов готовят отпечатки на предметных стеклах или срезы толщиной 5 микрон для исследования тем же методом.
2.8. Из кусочков органов готовят 10. 20%-ную суспензию для выделения возбудителя и приготовления комплементсвязывающего и преципитирующего антигенов.
2.9. Для получения суспензии (с целью выделения вируса) ткань измельчают, растирают в ступке со стеклянным песком, разводят раствором Хенкса, содержащим антибиотики, центрифугируют при 5 тыс. об/мин в течение 20 мин. Надосадочную жидкость отсасывают, выдерживают при температуре 4°С в течение 2. 4 ч и используют для заражения культуры клеток или куриных эмбрионов.
2.10. Для изготовления испытуемого комплементсвязывающего антигена ткань измельчают в ступке или специальном микроизмельчителе, разводят 1:5 содержащим антибиотики физиологическим раствором, рН 7,2. 7,4. Полученную 20%-ную суспензию замораживают при температуре -20°С в течение 16. 18 ч, быстро оттаивают при температуре 37°С, повторно растирают или гомогенизируют, а затем центрифугируют при 5 тыс. об/мин в течение 20 мин. Надосадочную жидкость отсасывают и далее используют, как указано в п.5.1.
3. Обнаружение вирусных антигенов в патологическом материале методом иммунофлуоресценции
3.1. Метод иммунофлуоресценции для обнаружения вируса применяется при диагностике всех респираторно-кишечных инфекций, указанных в п.1.1.
3.2. Полученные мазки, отпечатки и срезы подсушивают на воздухе, фиксируют в ацетоне в течение 5 мин и окрашивают флуоресцирующими сыворотками, имеющимися в наборах диагностикумов. Каждой сывороткой окрашивают по 4 препарата из каждого органа.
3.3. Окрашивание препаратов ведут во влажной камере при температуре 37°С в течение 45 мин. Затем препараты споласкивают в трех сменах физиологического раствора, рН 7,2. 7,4, и в дистиллированной воде, подсушивают на воздухе. На препараты наносят нефлуоресцирующее масло и исследуют их под люминесцентным микроскопом.
3.4. Для контроля специфичности свечения ставят реакцию подавления иммунофлуоресценции. Для этого на два препарата из органа, при исследовании которого получена положительная реакция иммунофлуоресценции, наносят соответствующую выявленному вирусу сыворотку в разведении 1:10 и выдерживают их в термостате во влажной камере в течение 30 мин.
Препараты споласкивают в трех сменах физиологического раствора, рН 7,2. 7,4, и окрашивают флуоресцирующей сывороткой.
3.5. Учет реакции. Положительным результатом исследования методом ИФ считается наличие специфической флуоресценции, которая характеризуется тем, что в препаратах, окрашенных флуоресцирующей сывороткой, ткань флуоресцирует тусклым зеленовато-серым цветом, а вирусный антиген при этом выявляется в виде ярких зеленовато-желтых различных по величине гранул или в виде диффузного свечения в цитоплазме или (при ИРТ, адено) в ядре.
В контрольных препаратах, обработанных последовательно специфической и флуоресцирующей сыворотками, специфическая флуоресценция должна отсутствовать.
Диагноз на вирусную респираторно-кишечную инфекцию ставят при обнаружении специфической флуоресценции не менее чем в трех полях зрения при наличии в каждом из них 3. 5 и более флуоресцирующих клеток или при наличии 15. 20% флуоресцирующих клеток при подсчете не менее 100 клеток в препарате. При выявлении меньшего числа флуоресцирующих клеток диагноз подтверждают исследованием антител в парных пробах сывороток крови больных животных или выделением возбудителя.
3.6. При исследовании материала от животных, привитых живыми вакцинами против инфекций, на которые проводятся диагностические исследования, положительные результаты ИФ во всех случаях следует подтверждать исследованием парных проб сывороток крови.
4. Обнаружение антигена вируса ИРТ в РДП
4.1. РДП ставят в агаровом геле.
4.2. Компоненты реакции: специфическая преципитирующая сыворотка; контрольная отрицательная сыворотка; исследуемый материал от больных животных; специфический антиген.
4.3. Агаровую среду готовят по прописи: агар - 1,0, физиологический раствор рН 7,4 - 100,0 мл. Агар расплавляют на водяной бане и разливают в чашки Петри по 25 мл или на обезжиренные предметные стекла. В слое застывшего агара при помощи штампа нарезают лунки - одну центральную и 6 вокруг нее на расстоянии 0,5. 0,7 см.
4.4. Постановка реакции. В центральную лунку вносят специфическую сыворотку, в лунки по окружности - испытуемый материал. Параллельно испытуемый материал исследуют с отрицательной сывороткой.
Контроли:
1) контрольный положительный антиген + специфическая сыворотка;
2) контрольный положительный антиген + отрицательная сыворотка.
Чашки Петри или предметные стекла помещают во влажную камеру, выдерживают при температуре 37°С в течение 18. 24 ч и затем при комнатной температуре в течение такого же времени.
4.5. Учет реакции. Реакцию считают положительной при условии образования ясно выраженной линии преципитации между лунками с исследуемым антигеном и специфической сывороткой, а также между контрольным положительным антигеном и специфической сывороткой при отрицательном результате с отрицательной сывороткой.
5. Обнаружение антигена адено в патологическом материале в РСК
5.1. Комплементсвязывающий антиген готовят из 20%-ной суспензии патологического материала, обработанной, как указано в п.2.10. Для этого к ней добавляют 1%-ный раствор гексаметафосфата натрия до конечной концентрации 0,05% и раствор 1 н. НСl для снижения рН до 4,1.
Смесь оставляют на 30 мин, а затем центрифугируют при 5 тыс. об/мин в течение 30 мин. Надосадочную жидкость сливают, а осадок растворяют в 1/20 первоначального объема суспензии 0,1 М (моль/л) фосфатно-буферного раствора, рН 7,9, содержащего 0,85% хлористого натрия. Полученный раствор осветляют центрифугированием при том же режиме и исследуют в РСК с иммунными сыворотками к аденовирусу крупного рогатого скота.
5.2. Компоненты реакции: испытуемый антиген; два стандартных специфических антигена, относящиеся к двум антигенным подгруппам; отрицательный антиген; две специфических сыворотки, соответствующие антигенным подгруппам; нормальная сыворотка.
5.3. Испытуемый антиген исследуют в двукратных разведениях, остальные антигены и сыворотки - в удвоенном титре.
5.4. Постановка реакции. Реакцию ставят в пробирках в объеме 0,5 мл или используют микротитратор Такачи. РСК проводят в три этапа: титрование комплемента в чистом виде, титрование комплемента в присутствии антигенов и сывороток, главный опыт.
5.5. Для титрования комплемента во вспомогательном ряду пробирок готовят различные дозы по следующей схеме:
УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова
Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)
Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1
ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.
1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.
3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:
-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:
4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
[youtube.player]Читайте также:
