Клиническая история болезни по инфекционным болезням

История болезни - ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит.

I.Паспортная часть

Возраст: 43 года

Постоянное место жительства: г. Лыткарино, Московская обл.

Дата поступления: 24/12/2010, 13:10

Дата курации: 27-30/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалобы на повышение температуры тела до 37,3ºС, заложенность носа, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7ºС, головную боль, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты, заложенность носа,

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 10 декабря 2010 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 11 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка до 37,7ºС, сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Больная к врачу не обращалась, лекарств не принимала. 20 декабря присоединилось чувство заложенности в груди, отмечалась сильная головная боль; кашель сохранялся. Принимала тамефлю по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней, без эффекта. В связи с указанными жалобами 24 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УДП РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1967 году в г.Люберцы, Московской области. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает главным бухгалтером. Живет в Московской обл, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале июня 2010 года на 2 месяца выезжала на Украину (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1 раз в 1-2 года, с 1990 года страдает неспецифическим язвенным колитом.

Гинекологический анамнез : менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней. 3 беременности, 1 дочь.

Аллергический анамнез : Аллергия на амоксиклав (крапивница).

Семейный анамнез: отягощен. Мать страдает от сахарного диабета и гипертонической болезни. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у прочих близких родственников отрицает.

Вредные привычки: курение, прием наркотиков и алкоголя отрицает

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 170 см, масса тела - 70 кг, ИМТ – 24,2.

Температура тела - 37,3 О С, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 79 см, при глубоком вдохе – 83 см, при максимальном выдохе – 75 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Высота стояния верхушек спереди	Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница лёгких:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье	Срединно-ключичная	VI ребро	Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.

Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,

по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см,

по передней срединной линии - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

- анамнеза заболевания: острое начало заболевания

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

- данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

: острое начало заболевания

- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

- данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Место жительства: г e

Диагноз направившего учереждения : острый гастроэнтерит

Дата поступления 06.10.2005

Диагноз при поступлении: основной: Менингококковая инфекция типичная , смешанная, тяжелая форма .Менингококкемия, гнойный менингит

Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2-3 степени

Жалобы :на повышение температуры до 39 о , рвоту, боли в животе

Родилась от 3 беременности 2 родов. Угроза прерывания беременности во второй половине . Масса при рождении 3200. Оценка по Апгар на 1 мин-9 на 5-10 баллов Прививки выполнены по календарю .Грудное вскармливание. Перенесенные заболевания: ОРВИ 4 раза. Мать болеет herpes lab . Аллергоанамнез благоприятный

Эпидемиологический анамнез: Семья из 7 человек 3 ребенка. Старший ребенок болен ОРВИ.

Анамнез заболевания

Заболевание началось 10.06.04 приблизительно в 14.00 когда резко повысилась температура тела до 38,6 о , а через час до 39 о , сопровождающаяся потрясающим ознобом.

На фоне повышения температуры на коже ягодиц появилась единичная мелкоточечная сыпь. Больная стала вялой, адинамичной: реагировала стонами на манипуляции. Присоединилась рвота . Был вызван участковый педиатр поликлиники№14, который поставил диагноз о. гастроэнтерит. К 20.00 состояние заметно ухудшилось, рвота участилась появились боли в животе , разжиженный стул.

Ребенок был доставлен по скорой помощи в ДРО БСМП№1.

При осмотре дежурным врачем выявлена выраженная бледность кожных покровов, мраморность, акро и перицианоз, множественная геморрагическая, местами сливная сыпь на ягодицах, берах, голенях , нижней половине живота, верхних конечностях. Общеее состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует. Обьективно выявлены: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления 60/40, ярко выраженные менингеальные симптомы Кернига, средний и нижний брудзинского, ригидность затылочных мышц.В легких патологические шумы отсутствуют, тоны сердца ритмичные сильно приглушенные. Печень не увеличена .Получено 50 мл мочи при катетеризации. Был поставлен предварительный диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококцемия, гнойный менингит. Осложнение: ИТШ 2-3 степени. Ребенку были проведены все необходимые реанимационные мероприятия, 2-х кратно взят ликвор на бактериологию и биохимию.

Состояние больной стабилизировалось, хотя и оставалось тяжелым в течении 4 дней.

На момент осмотра состояние ребенка средней тяжести.

Обективный осмотр

Общее состояние средней тяжести. Ребенок в сознании, вялый, адинамичный, в контакт не вступает.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожа бледно-розового цвета, единичные геморрагические высыпания с центральным некрозом в области ягодиц и бедер. Кожа умеренно влажная, эластичность сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.

Подкожно-жировой слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице.

Степень развития мышц соответствует взрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц в пределах возрастных показателей. Обьем пассивных движений в норме

Отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Затылочные, заушные, подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные, подмышечные и локтевые не пальпируются.

Голова округлой формы ,ребенок нормостенического телосложения. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено. Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не выявлено, кожа под ними не изменена.

Тип дыхания пуэрильное. Дыхание спокойное, ритмичное. Частота дыхательных движений – 27 в минуту. Носовое дыхание слегка затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.

Грудная клетка безболезненна, эластична. Межреберные промежутки, над- и подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих сторонах.

При перкуссии коробочный звук

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации легких патологические шумы не выслушиваются

Сердечно – сосудистая система.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 100 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см 2 средней высоты, силы и резистентности.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.

Верхняя граница – II межреберье

Левая – на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Правая – левый край грудины.

При аускультации сердца – деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца приглушены. Изменений первого и второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с беловатым налетом.

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.

Выпячиваний в области живота не наблюдается. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не урчит. Печень из под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза в день, самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета. Обьем диуреза адекватен инфузионной терапии

Выпячиваний в поясничной области, отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Состояние среднетяжелое. В сознании, вялая, в контакт не вступает, на манипуляции реагирует вяло, монотонным плачем. Черепно-мозговые нервы: обоняние, зрение, вкус сохранены, нистагм, конвергенция глазных яблок отсутствует, пальпация тройничного и лицевого нерва безболезненна, симптомов паралича данных нервов нет. Менингиальные симптомы: слабоположительный симптом ригидности затылочных мышц. Судороги отсутствуют. Движения конечностей активные и пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.

Парезов и параличей конечностей не наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Гиперестезия отсутствует Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм розовый, локализованный, быстро появляется и быстро исчезает.

У девочки 2.5 лет нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания ,развилось заболевание, начавшееся остро, и характеризующееся повышением температуры до 39 о , ознобом, однократной рвотой , болями в животе, диарей, возникновением мелкоточечной геморрагической сыпи , появившейся сначала на ягодицах и бедрах и далее распространившеяся на все тело и верхние конечности, резко положительных менингеальных симптомов Кернига, средний и нижний Брудзинского, ригидность затылочных мышц, сопровождающееся резко выраженной вялостью, адинамией, анорексией с присоединением симптомов ИТШ 2-3 степени: одышки, тахикардии, падение АД, акро и перицианоз, кратковременной потерей сознания, которое следует расценить как менингококковая инфекция , смешанная, тяжелая форма .менингококцемия, гнойный менингит, осложненная ИТШ 2-3 степени

Для уточнения диагноза следует назначить: Общий анализ крови, Общий анализ мочи, биохимию крови, мазок из носоглотки, исследование спиномозговой жидкости , консультации невропатолога, ЛОР.

Ребенку назначено комплексное лечение.

1. Общий анализ крови, глюкоза, протромбиновый индекс
2. Общий анализ мочи
3. Биохимия: Общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты
4. Мазок на бактериологическое иследование из носоглотки
5. Исследование СМЖ
6. ЭКГ
7. ЛОР
8. Невропатолог

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Кафедра инфекционных болезней

Курс детских инфекций

Диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

3. Дата рождения : 25.03.11 г.

4. Адрес :г. Витебск, ул. Загородная д.12

5. Дата и время поступления : 24.02.13 г., 0320 час

6. Кем направлена: ДОКБ

7. Куда направлена :ВОИКБ

8. Диагноз направившего учреждения: аденовирусная инфекция, острый гнойный тонзиллит, острый гастроэнтерит.

9. Клинический диагноз: Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

Со слов матери ребёнка беспокоят боли в животе, мучает многократная рвота, жидкий стул. Температура тела повышена до 38,5.Нарушен сон и аппетит.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро,23.02.13г вечером. Появилась многократная рвота(до 8 раз),связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопьями),теммпература тела повысилась до 39 градусов. Мать спустя несколько часов обратилась в скорую, девочка была доставлена в ДОКБ.

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в срок от первой беременности, протекавшей в течение всего срока с угрозой выкидыша. Роды срочные нормальные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Остаток пупочного канатика отпал на третьи сутки. Выписана из роддома на пятые сутки. В роддоме сделана прививка БЦЖ. Привита по возрасту.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

К груди приложена на второй день. Находилась на естественном вскармливании до трёх месяцев. Вскармливание производилось регулярно. С трёх месяцев получала фруктовые соки, прикорм с 6 месяцев. Питание полноценное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва

Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

Контакт заболевшего ребенка с инфекционными больными мать отрицает. В семье все здоровы.

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимосмть лекарственных препаратов отрицает..Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

Температура тела 37,2oС. Общее состояние средней степени тяжести.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 79 см, вес 12.5 кг, окружность головы 49 см, окружность груди – 48 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Сон нарушен. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Двигательная сфера

Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц и двигательная активность нормальные.

Рефлексы

Изменений рефлексов нет.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото - и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 120 ударов в минуту. АД - 85/50 мм. рт. ст.

Язык влажный, обложен белым налетом. Запах изо рта обычный.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, рыхлые, гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.

Стул водянистый, в небольшом количестве с хлопьями 2 раза в сутки.

Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не увеличена.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Диурез достаточный. согласно возрасту.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ,CI,K,Na)

5. Исследование биологического материала методом ИФА

6. Посев из зева и носа на микрофлору

7. Кал на яйца глистов

Общий анализ крови 27.02.13 г.

Эритроциты 3.88 х 10 12/л

Гемоглобин 110 г/л

Тромбоциты 182х10 9/л

Лейкоциты 6,8 х10 9/л

Общий анализ мочи 27.02.13 г.

· цвет светло жёлтый

· удельный вес 1020

1. Эпителиальные клетки

Кал на яйца глистов 24.02.13 г.

Яйца глистов, простейшие не обнаружены.

27.02.13г. БАК: Мочевина-1,29

24.02.13г. Исследование биологического материала методом ИФА:

Антиген ротавируса человеческого-положит.

24.02.13г. Посев из зева, носа на дифтерию-отриц.

Лейк. 1-3 в поле зр.

Мыш. волокна-ед. в поле зр.

Раст. кл.-2-4 в поле зр.

23.02.13г. ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС - 105 уд. мин, регулярный.

Электрическая ось сердца горизонтальная, еденичные желудочко - вые экстрасистолы.

На основании жалоб, данных анамнеза(заболела остро, появилась многократная рво-та, связанная с приемом пищи, после присоединился жидкий стул(обильный, водянистый. со зловонным запахом, светлыми хлопья-ми 4-5 раз в сутки),температура тела повысилась до 39 градусов),данных объективного осмот-ра(гиперемия миндалин и задней стенки глотки),данных лабораторного и инструментального исследования( исследование биологического материала методом ИФА:антиген ротавируса человеческого-положит) можно выставить клинический диагноз:Ротавирусная инфекция. Средняя степень тяжести.

-Р-р глюкозы 5%-200,0 в/в

-Трисоль 400,0 в/в

-Цефепим 200мг в 1пр. в/в

-папаверин 0,2 в/в медленно

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=100 уд./мин,

t=37,4 .Жалобы на нарушение сна и аппетита. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул 2 раза в сутки, водянистого характера. Диурез в норме.

Продолжать назначенное лечение.

Состояние ребёнка удовлетворительное, пульс=105 уд./мин,

t=37,0.Жалоб нет. Кожый покров бледно-розовый. Слизистые рта и мяг-кого нёба розовые, чистые, влажные, задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Дыхание в легких везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.