Кашель у ребенка при острой респираторной инфекции

В статье обсуждаются методы терапевтического воздействия при нарушениях транспорта слизи и улучшения дренажных функций дыхательных путей при острых респираторных инфекциях у детей. Рассмотрен механизм действия ацетилцистеина при лечении острых воспалитель

The article discusses the methods of therapeutic influence in the case of transport disorders and improvement of the drainage functions of the respiratory tract in acute respiratory infections in children. The mechanism of action of acetylcysteine in the treatment of acute inflammatory diseases of the respiratory tract in children is considered.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются самыми частыми заболеваниями дыхательной системы у детей, которые доставляют много неприятностей не только больному и его родителям, но и лечащему врачу. Кашель, как самый частый симптом инфекционного воспаления слизистой дыхательных путей, значительно ухудшает самочувствие ребенка и заставляет педиатра принимать решение: лечить или не лечить.

Но правильно выбрать лекарственное средство, которое влияет на кашель, не так-то просто, особенно у детей. Препаратов, влияющих на кашель, в арсенале практикующего врача сегодня очень много. Каждое средство имеет различные механизмы действия и точки приложения. К тому же в детском возрасте всегда надо учитывать анатомо-физиологические особенности развития детского организма, которые могут как снижать действие препарата, так и чрезмерно усиливать его эффекты. Поэтому прежде всего перед тем, как выбрать препарат, надо строго продумать и оценить клиническую ситуацию, уточнить причину кашля, обратить внимание на особенности течения заболевания и особенности физиологии конкретного ребенка.

Для педиатра всегда важным критерием выбора является безопасность препарата. Противопоказания и побочные эффекты лекарственного средства обычно довольно подробно прописываются ответственными производителями в аннотации. Но безопасность лекарственного средства зависит не только от самого препарата, но и от уместности его назначения и всего комплекса проводимых медицинских мероприятий. Назначая лекарство не вовремя, не по показаниям, не в адекватной дозировке, с нарушениями инструкции, врач может нанести вред ребенку и усугубить течение болезни.

В момент любого респираторного эпизода два тесно связанных механизма очищения дыхательных путей от вязкой инфицированной слизи — мукоцилиарный клиренс и кашель — играют ведущую роль в патогенезе заболевания и скором выздоровлении. Работа мерцательного эпителия всегда нарушается при ОРИ из-за повышенной вязкости слизи, которая блокирует активную работу ресничек.

Нормальная слизь — это трахеобронхиальный секрет, который продуцируют железы трахеи и крупных бронхов. Слизь в своем составе содержит клеточные элементы: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, гидрофильные сиаломуцины.

Мокрота — это патологическая слизь. Она продуцируется в трахеобронхиальном дереве, но в нее добавляются также примеси слюны, секрет слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В состав мокроты входят гидрофобные фукомуцины [1].

Кашель, как природный защитный рефлекс, рассматривается в данной ситуации как необходимый механизм очищения дыхательных путей. Эффективность кашля в такой момент зависит от реологических свойств (вязкость, эластичность и адгезия) слизи. Разжижая слизь, мы восстанавливаем работу мукоцилиарного транспорта и переводим кашель из сухого малопродуктивного во влажный продуктивный. Чем раньше, т. е. в первые часы ОРИ, обеспечить хорошее влажное откашливание, тем лучше для больного. В противном случае снижается не только дренажная функция легких, но и продукция секреторного IgA, лизоцима, интерферона и лактоферрина. Микробная и грибковая флора присоединяются быстро. Поэтому свое­временная санация дыхательных путей с помощью эффективного откашливания очень важна.

Но в детском возрасте это составляет определенную проблему. Кашель у детей зачастую просто неэффективный. И для этого есть свои причины: несовершенство кашлевого рефлекса (так как полноценный кашлевой рефлекс у детей формируется только к 5–6 годам), низкая частота биения ресничек мерцательного эпителия на слизистой респираторного тракта, трудности прохождения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточность сокращения самих бронхиол, к тому же детское дыхание довольно поверхностно, вязкость слизи изначально очень высокая, дыхательные пути узкие и короткие (поэтому быстро развивается бронхиальная непроходимость).

Исходя из этого, педиатру чрезвычайно важно помнить, что применение средств, подавляющих кашлевой рефлекс в момент ОРИ, категорически противопоказано, особенно у детей в младшем возрасте, а также ограничено использование так называемых отхаркивающих средств растительного происхождения, которые не только вызывают рвотный рефлекс, но и значительно увеличивают объем мокроты, что приводит к ее застою (развивается мукостаз), затем неизбежно реинфицирование слизистой дыхательных путей, а в некоторых случаях — даже аспирация [2–6].

Дискуссии по поводу кашля постоянно продолжаются в медицинском сообществе. И это совершенно правильно. У педиатров и терапевтов, аллергологов и пульмонологов, у хирургов и оториноларингологов должны быть разные подходы к терапевтической ситуации, связанной с кашлем. Причин возникновения кашля очень много, что требует индивидуального этиотропного подхода и персонального решения задачи.

Муколитики являются наиболее перспективной группой препаратов для терапии кашля в педиатрической практике и могут широко использоваться при лечении острых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Назначение муколитиков показано также при риносинуситах и аденоидитах, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета. Муколитики являются высокоэффективными препаратами от кашля с эфферентным периферическим действием. Муколитические лекарственные средства направлены на разжижение мокроты в результате прямого или опосредованного воздействия компонентов препарата на трахеобронхиальный секрет и/или слизистые респираторного тракта и показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся малопродуктивным и продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой.

Существует много различных классификаций средств, которые влияют на кашель. Для практикующего врача очень удобной классификацией является разделение этой группы препаратов по механизму их действия (табл.). Важно также понимать, что у одного и того же препарата, на основе одной конкретной молекулы, имеется одновременно несколько разнонаправленных химических свойств, т. е. несколько механизмов действия. Эти знания практикующий врач и должен использовать при выборе препарата. Выбор медикамента по механизму его действия оправдан с точки зрения понимания патогенеза болезни и реализации задачи и цели назначения препарата. Важно знать, что у каждого средства присутствуют в различной степени как муколитические свойства, так и мукорегулирующие, мукокинетические и откашливающие.

В момент ОРИ в детском возрасте муколитическое средство составляет только часть комплекса патогенетической медикаментозной коррекции, направленной на быстрое выздоровление, задачей которого является восстановление работы мукоцилиарного транспорта, перевод малопродуктивного сухого кашля в продуктивный влажный, создание условия эффективного дренажа и экспекторации мокроты и в конечном итоге — купироваие кашля.

Сегодня в педиатрической практике из мукоактивных препаратов разрешены для применения: амброксола гидрохлорид, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, а также бромгексин.

Ацетилцистеин является прямым неферментным муколитиком, который способен разжижать вязкий секрет как в нижних дыхательных путях, так и в верхних (ЛОР-органах). Уровень его безопасности и эффективности довольно высокий, как было доказано в современных многочисленных исследованиях за рубежом и в России [7]. Его рекомендуют применять с первого дня кашля при ОРИ, в частности у детей с 2-летнего возраста, как стартовый препарат.

Являясь муколитиком, он обладает еще и антиоксидантным действием, как предшественник глютатиона, т. е. он уменьшает воспаление слизистой дыхательных путей. И что очень важно — защищает ее в этот момент от повреждающего воздействия свободных радикалов. Доказано, что ацетилцистеин является мощным антиоксидантом, с прямым и непрямым действием, даже в очень низких концентрациях [8–11]. При этом, вопреки некоторым мнениям, ацетилцистеин не подавляет местную иммунную защиту и не нарушает синтез секреторного иммуноглобулина А и лизоцима [12], что также показано во многих исследованиях на эту тему. В отличие от отхаркивающих препаратов, ацетилцистеин не вызывает увеличения объема мокроты и не усиливает рвотный рефлекс [6, 13].

Важным практическим свойством ацетилцистеина является его разрушительное влияние на биопленки бактерий и грибов в момент как острого респираторного эпизода, так и при хронических бронхитах [5, 13–16].

В экспериментальных и клинических исследованиях установлена способность ацетилцистеина уменьшать адгезию многих возбудителей респираторных инфекций к слизистым оболочкам дыхательных путей, а также его прямое разрушающее действие на внеклеточный матрикс. Это позволяет рассматривать ацетилцистеин в качестве перспективного не антибактериального компонента терапии инфекций, ассоциированных с образованием биопленок [17–19]. Существует мнение, что при остром риносинусите у детей применение ацетилцистеина уменьшает вероятность бактериальной колонизации, вследствие чего снижается вероятность развития бактериальных осложнений и хронизации процесса [20]. Есть данные о том, что ацетилцистеин облегчает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку бронхиального дерева, усиливает их терапевтический эффект. Серия исследований, опубликованная в 2016 г., демонстрирует отсутствие антагонизма между ацетилцистеином и большинством антибиотиков, используемых для терапии респираторных инфекций, при одновременном применении [21]. Следовательно, ацетилцистеин может быть назначен при необходимости лечения бактериальных осложнений ОРИ, но необходимо учесть: следует соблюдать 2-часовой интервал между пероральным приемом антибиотиков и приемом ацетилцистеина в целях исключения возможного взаимодействия с тиоловой группой [22, 23].

Дебаты среди медиков вызывает сравнение двух молекул: амброксола и ацетилцистеина, именно они чаще применяются на практике. В сравнении их с бромгексином клинические исследования показали высокую эффективность и безопасность не только при ОРИ, но и у пациентов с постоянным мукостазом на фоне хронического бронхита. А ацетилцистеин имеет самый быстрый клинический эффект уже на вторые сутки от начала заболевания [24]. Отличительной особенностью данной молекулы от других является наличие свободной сульфгидрильной группы (SH), которая и обусловливает не только муколитический эффект, но и антиоксидантный и противовоспалительный [6, 25–29]. Противовоспалительный механизм у ацетилцистеина сложный и имеет несколько путей: за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ; снижая высвобождение тиоредоксина и глутаредоксина, можно уменьшить связывание провоспалительного ядерного фактора κB (NF-κB) с ДНК клетки. Сегодня изучается также NF-κB-влияние ацетилцистеина и на другие провоспалительные пути, такие как p38, ERK1/2, SAPK/JNK, c-Jun и c-Fos [30, 31].

Длительность курса терапии ацетилцистеином зависит от клинической ситуации. Каких-либо строгих ограничений не существует. Например, при ОРИ муколитик назначается на короткий промежуток времени: 5–7 дней, до исчезновения симптомов кашля, но может быть назначен и на более длительный срок при необходимости. При хронических болезнях легких — это препарат базисной терапии и назначается пожизненно [25, 32].

Назначая муколитик, рекомендуется проговорить с родителями ребенка про методы дренажа бронхиального дерева. Обсудить, как правильно откашлять мокроту. Методы откашливания (кинезитерапии) разные. Поэтому врач должен порекомендовать именно тот, который подходит в данной семье и конкретному пациенту. Игнорируя данный немедикаментозный путь воздействия в момент респираторного эпизода, как острого, так и хронического, мы снижаем действие муколитиков, затягиваем дни выздоровления, что абсолютно недопустимо. Все муколитики с учетом последующего дренажа бронхиального дерева назначаются до 18:00 и, с целью дегидратации, с большим количеством жидкости для усиления муколитического эффекта [25, 32–34].

Таким образом, ацетилцистеин довольно хорошо изучен на сегодняшний день, что доказано в клинических зарубежных и российских исследованиях. Он эффективен как препарат комплексного действия и имеет высокий уровень безопасности [35]. Можно выделить несколько важных практических моментов для выбора ацетилцистеина в педиатрической практике:

• Ацетилцистеин безопасен для применения у детей с двух лет.
• Ацетилцистеин рекомендован как стартовый муколитик — может назначаться в первые часы и дни начала острого заболевания, при этом и на других стадиях заболевания он поможет решить задачу очищения дыхательных путей от вязкой мокроты.
• Ацетилцистеин назначается при поражении верхних (ринитах, синуситах и отитах) и нижних (острых и хронических бронхитах) дыхательных путей и ЛОР-органов.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что выбор мукоактивного препарата, который повлияет на кашель, — сложная задача, однако педиатры ее выполняют ежедневно множество раз. Несмотря на то, что в теории муколитической терапии есть определенные правила, подход к выбору препарата должен быть строго индивидуальным. Необходимо также учитывать особенности клинического эпизода (возраст ребенка, его анатомо-физиологические особенности и преморбидный фон) и патологического процесса, механизмы фармакологического действия конкретного муколитика.

Литература

О. И. Симонова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. А. Иконникова**

* ФГАУ НМИЦ ЗД МЗ РФ, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Кашель при острых респираторных инфекциях у детей: лечить или не лечить?/ О. И. Симонова, К. А. Иконникова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 13-16
Теги: дыхательные пути, воспаление, бронхит, синусит

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дети, кашель, инфекции, мокрота, ларингит, фарингит, трахеит, ОРЗ, сальбутамол, бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол, Аскорил

Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей [3, 4, 5]. Вирусные инфекции являются наиболее частыми провокаторами возникновения обструктивного синдрома и обострений бронхиальной астмы у детей раннего возраста [6, 7, 8].

При лечении острых респираторных заболеваний нередко возникает необходимость воздействовать на различные компоненты патологического процесса [9]. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при кашле положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков.

Целью нашего исследования являлась оценка клинической эффективности и безопасности терапии Аскорилом экспекторантом у детей с острыми респираторными заболеваниями, протекающими c кашлем, в сравнении с Бромгексином.

Под наблюдением находились 105 детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ, у которых острые респираторные заболевания протекали с кашлем вследствие ларингита, фарингита, трахеита, бронхита. Пациенты 1‑й группы (75 детей, основная группа) получали лечение Аскорилом экспекторантом, пациенты 2‑й группы (30 детей, группа сравнения) получали Бромгексин. Дети в обеих группах были сопоставимы по возрасту и полу (средний возраст детей в 1‑й группе составил 4,0 ± 2,0 года (мальчиков 51/68,0% и девочек 24/32,0%), во 2‑й группе – 4,1 ± 1,9 года (20/66,7% и 10/33,3% соответственно)). Наличие аллергического фона отмечалось у 55,4% детей 1‑й группы и у 53,3% детей 2‑й группы.

В исследование не включались пациенты, принимавшие бронхолитические, муколитические, антигистаминные препараты, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, другие противокашлевые препараты, а также пациенты, принимавшие антибиотики в течение предшествующих 10 дней.

При острой респираторной инфекции детям 1‑й группы назначался Аскорил экспекторант в возрастной дозировке: детям от 2 до 6 лет по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Курс лечения был начат в первые сутки начала заболевания. Продолжительность лечения составляла 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Детям 2‑й группы Бромгексин назначался на такой же период.

Эффективность лечения оценивалась ежедневно по выраженности симптомов ОРЗ, отмечаемых в дневниках родителями, и по данным клинического осмотра врача в 1, 3, 5, 7–10‑й дни терапии. На каждого ребенка заполнялась индивидуальная карта, в которой регистрировался диагноз заболевания, динамика клинических симптомов ОРЗ, оценка выраженности кашля, одышки, выделения мокроты. Клинические симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 – не выражены, 1 – слабо выражены, 2 – умеренно выражены, 3 – сильно выражены). Мы также учитывали выраженность кашля в течение дня и ночи. Проводился анализ суммарной балльной оценки симптомов.

В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление до приема препарата и через 20 и 60 минут после приема в первый день лечения и на 7–10‑й день терапии. У 10 детей 2–5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ.

У всех детей проводилась оценка функции внешнего дыхания с помощью бронхофонографии, а у детей старше 6 лет оценивались также и спирографические показатели. Исследование проводили до приема и через час после приема Аскорила экспекторанта и Бромгексина в каждое посещение врача.

На фоне приема Аскорила экспекторанта у больных наблюдалась более быстрая положительная динамика клинических симптомов, чем в группе сравнения. Выздоровление у детей 1‑й группы отмечалось к 6–7‑му дню терапии, у детей 2‑й группы – к 9–10‑му дню лечения (p 0,05). В 1‑й группе 3 детям (4%) и во 2‑й группе 3 детям (10%) (p 0,05) в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.

У всех детей до начала лечения были затруднения при откашливании мокроты. У детей 1‑й группы после назначения Аскорила экспекторанта ко 2–3‑му дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, у детей 2‑й группы сходное улучшение в балльной оценке было отмечено к 4–5‑му дню терапии (p 0,05).

В период лечения мы фиксировали влияние проводимой терапии как на дневные, так и на ночные симптомы кашля. Симптомы ночного кашля исчезали на 1–2 дня быстрее (в 1‑й группе – к 5–6‑му дню лечения, во 2‑й группе – к 8–10‑му дню (p 0,05)), чем симптомы дневного кашля (в 1‑й группе – к 6–7‑му дню наблюдения, во 2-й группе – к 9–10‑му дню (p 0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния.

Анализ клинических проявлений в двух группах больных показал, что выраженность симптомов ночного кашля до начала терапии в 1‑й группе была 2,7 ± 0,7 балла, во 2‑й группе – 2,5 ± 0,5 балла. В 1‑й группе значительное снижение выраженности симптомов ночного кашля (до 1,0 ± 0,4 балла) отмечалось к 4‑му дню приема Аскорила экспекторанта, во 2-й группе (до 1,0 ± 0,3 балла) – к 7‑му дню лечения (p 0,05) (рис. 1).

Так же быстро исчезал дневной кашель. Выраженность симптомов дневного кашля до начала терапии в 1‑й группе была 2,3 ± 0,6 балла, во 2‑й группе – 2,2 ± 0,8 балла. Значительное снижение выраженности симптомов дневного кашля в 1‑й группе (до 1,0 ± 0,3 балла) отмечалось уже к 3–4‑му дню приема Аскорила экспекторанта, а во 2‑й группе (до 1,0 ± 0,4 балла) – только к 6–7‑му дню лечения (p 0,05) (рис. 2).

У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p 0,05).

Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала, что при назначении Аскорила экспекторанта эффективность терапии по сравнению со 2‑й группой была достоверно выше (p 0,05) (рис. 3).

Клиническое улучшение сопровождалось достоверным снижением показателей АКРД в высокочастотном диапазоне (>5–12,6 кГц). Показатели АКРД в высокочастотном диапазоне до начала лечения превышали норму (в 1‑й группе они составили 0,32 ± 0,16 мкДж, во 2‑й группе – 0,29 ± 0,18 мкДж по сравнению с нормой 0,07 ± 0,04 мкДж (р 0,05)), что свидетельствовало о наличии у детей бронхиальной обструкции. Уже в первый день после приема Аскорила экспекторанта наблюдалось значительное снижение АКРД в высокочастотном диапазоне. На 3–5‑й день терапии существенно улучшилась бронхиальная проходимость, но сохранялись явления обструкции. Через час после приема Аскорила экспекторанта показатели АКРД приблизились к норме. На 7–10‑й день терапии показатели АКРД были в норме уже до приема препарата (рис. 4).

На рисунке 5 показаны паттерны дыхания больного 4 лет до и после приема Аскорила экспекторанта. До приема Аскорила экспекторанта наблюдались волновые колебания в высокочастотной части спектра (>5–12,6 кГц) (верхний график), после приема препарата отмечалось значительное улучшение бронхофонографических показателей с приближением их к норме (нижний график).

Данные бронхофонографии коррелировали со спирографическими показателями. До приема Аскорила экспекторанта в первый день терапии ОФВ1 был 85,7 ± 4,9%, а через час после приема препарата 92,3 ± 3,8% (р 0,05). В группе сравнения достоверной разницы в показателях до и после приема Бромгексина не было (р > 0,05).

Переносимость Аскорила экспекторанта была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций при назначении Аскорила не было. После приема Аскорила экспекторанта не отмечалось достоверного изменения частоты сердечных сокращений (у 4 детей (10%) отмечалось недостоверное увеличение частоты сердечных сокращений (p > 0,05)), систолического и диастолического давления. У больных не наблюдалось изменений показателей ЭКГ (частоты сердечных сокращений, интервала PQ). Исследование показало, что Аскорил экспекторант является безопасным препаратом при лечении кашля у детей.

Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность заболевания, уменьшает необходимость применения антибиотиков, снижает проявления бронхиальной гиперреактивности, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Острые респираторные инфекции у детей — это существенный повод для тревоги. По данным статистики, они чаще всего сочетаются с обструкцией дыхательных путей, а их основной симптом — кашель — доставляет немало хлопот и педиатрам, и родителям.

Известно, что детский возраст, особенно ранний и дошкольный, характеризуется значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным и вирусно-бактериальным агентам, проникающим в респираторный тракт, и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью острыми респираторными инфекциями (ОРИ). По данным Федеральной службы государственной статистики, ОРИ относятся к наиболее распространенным болезням у детей, причем гораздо выше уровень заболеваемости респираторными инфекциями у детей первых лет жизни и дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРИ отмечаются у детей первых 6 лет жизни. При этом острые респираторные инфекции были причиной более половины всех острых заболеваний в детском возрасте, а во время эпидемий — до 90%1.

Основные возбудители ОРИ — разнообразные респираторные вирусы (более 300 видов): вирусы гриппа и парагриппа, рино-, аденовирус, респираторносинцитиальный вирус, метапневмовирус, реовирус, коронавирус и многие другие. Данные возбудители являются тропными к эпителию дыхательных путей и способствуют их вторичной колонизации бактериями. Вирусы повреждают эпителий респираторного тракта и вызывают воспаление слизистой оболочки, которое характеризуется повышенной продукцией вязкой слизи, что проявляется насморком и, конечно, кашлем.

В норме верхние дыхательные пути обладают трехуровневой защитой.

Первым уровнем защиты является слизистая оболочка носа. Реснитчатый эпителий осуществляет механическую очистку. Защитная слизь, содержащая иммуноглобулины, интерфероны и ферменты, способна противостоять любому возбудителю. Для нормального функцио­нирования этого барьера необходимо полноценное кровообращение, обеспечивающее высокую регенерационную способность эпителия. При нарушении функций реснитчатого эпителия и свойств защитной слизи вирусы способны фиксироваться на слизистой оболочке носа и вызывать инфекционный процесс (ринит).

Второй уровень защиты обеспечивают миндалины глоточного кольца и слизистая оболочка рта и глотки. При нормальном функционировании этих барьеров возбудители быстро погибают, и заболевание не возникает или процесс ограничивается легкими воспалительными явлениями. Срыв защитных механизмов приводит к развитию инфекционного процесса с явлениями интоксикации. Нередко заболевание осложняется поражением придаточных пазух носа (синусит, фронтит), вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, глотки, гортани (фарингит, ларингит).

Третий уровень защиты обеспечивает слизистая оболочка трахеи и бронхов. Основными компонентами местной защиты легких являются иммуноглобулины IgA и IgG, интерфероны, лизоцим и другие вещества. При несостоятельности первых двух уровней защиты нарушается дренажная функция бронхов, и они вовлекаются в воспалительный процесс (может развиться трахеит и бронхит). Благодаря этому во многом условному делению на уровни защиты дыхательных путей можно предсказать и возможные пути для распространения вируса, а также методы эффективного лечения инфекции у взрослых пациентов. Однако у детей дело обстоит иначе.

Дело в том, что ребенок первых лет жизни характеризуется как морфофункциональной незрелостью дыхательного тракта, так и незрелостью регуляции деятельности респираторного тракта, кроме того, находится еще в стадии становления микробный биоценоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей2. Также отмечено, что дети раннего возраста характеризуются иным качественным и количественным уровнем иммунной защиты организма. Эффективность противоинфекционной защиты детей раннего возраста несравненно ниже, чем в более старшем возрасте. Необходимо подчерк­нуть, что недостаточным является и локальный иммунитет слизистых оболочек дыхательных путей, что связано с низким уровнем синтеза sIgA и более низким синтезом провоспалительных цитокинов Th1-пути иммунного ответа2.

По этой причине дети первых трех лет жизни переносят от 4 до 12 эпизодов ОРИ в год, дошкольники — до 6 эпизодов, в то время как школьники болеют ОРВИ 3 раза в год. Причем даже нетяжелые формы ОРИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией3.

Таким образом, детский возраст, особенно ранний и дошкольный, характеризуется, с одной стороны, значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным и вирусно-бак­териальным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРИ. С другой стороны, бактериальные осложнения вирусной инфекции в этом возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти особенности диктуют необходимость совершенствования подходов к выбору терапии ОРИ у детей2.

В норме кашель представляет собой резкий выдох — это защитная реакция организма, он обеспечивает очищение бронхов от чужеродных частиц, микроорганизмов или бронхиальной слизи (мокроты). Кашель сопутствует большенству ОРИ. У детей он может провоцировать рвоту, осиплость голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания. Однако, чтобы эффективно бороться с этим симтомом при ОРИ, важно понимать истоки его возникновения, которые лежат в развитиии воспалительного процесса.

Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей у детей при ОРИ способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта, а также возникновению бронхиальной обструкции. Это приводит к появлению кашля, а также к заложенности носа, выделению носового секрета, гиперемии зева, боли в горле, отеку миндалин, осиплости голоса. У части детей развивается обструктивный бронхит4.

Физиологически обструкция у ребенка представляет собой ограничение потока воздуха на выдохе, но это не дает ключ к пониманию причины. В основе процесса лежит особый вид воспаления, именно этот процесс приводит к утолщению слизистой оболочки (экссудативного или пролиферативного характера), изменению состава и pH секрета, застою секрета, повреждению ресничек и эпителия. В процессе воспаления образуются биологически активные вещества и цитокины, изменяется активность симпатических нервных окончаний. Стимуляция α1-адренорецепторов ведет к повышенному образованию слизи с развитием кашля, бронхиальной обструкции и, как следствие, к увеличению объема секрета. Нарушения вентиляции и дренажа, газообмена в слизистой оболочке дыхательных путей у ребенка, сопровождающиеся отеком эпителия, снижают диаметр дыхательных путей, приводя к обструкции.

Изначально воспаление играет защитную роль и направлено на ограничение патологического процесса и элиминацию возбудителя, но высвобождение провоспалительных медиаторов привлекает в очаг воспаления новые клетки, при разрушении которых вновь высвобождаются медиаторы воспаления и происходит каскадное нарастание воспалительной реакции, формирующее порочный круг. Специалисты утверждают, что выход из данной ситуации один — необходимо воздействовать на основное звено воспаления или на несколько его компонентов, в этом случае шансы справиться с симптомами ОРИ, а особенно кашелем, более высоки5.

Сегодня существует молекула, обладающая противовоспалительным и спазмолитическим эффектом, в противоположность многочисленным медиаторам, вызывающим сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей, — это фенспирид. Препарат обладает противовоспалительными свойствами, действуя главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. Отличительной чертой фенспирида является то, что его действие направлено одновременно на многие звенья воспалительного процесса. Фенспирид действует непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая синтез простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, он подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток, снижает проницаемость сосудов дыхательных путей, вызванную гистамином, уменьшает лейкоцитарную инфильтрацию, снижает экссудацию и выход тромбоксанов. Все это в итоге ведет к противоотечному, гипосенсибилизирующему действию6.

Оценка эффективности фенспирида не раз проводилась и в нашей стране. В результате было отмечено, что симп­томы заболевания — кашель, боль и першение в горле, гиперемия и отек ротоглотки, выделения из носа, заложенность носа, осиплость голоса, физикальные изменения в легких быстрее проходили у тех детей, кто получал фенспирид5. Фенспирид обеспечивал направленное патогенетическое действие, разрывая порочный круг воспаления7, значимо ускоряя выздоровление8 и предупреждая развитие обструкции у детей на фоне ОРЗ.

В целом многофакторное воздействие фенспирида на воспалительный процесс проявляется уменьшением выраженности симптомов респираторной инфекции, проявлений бронхообструктивного синдрома или даже предупреждением его развития.

Под влиянием фенспирида наблюдается снижение отека и количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с уменьшением образования и выделения секрета (муколитическим и отхаркивающим действием фенспирид не обладает), улучшение мукоцилиарного транспорта, уменьшение степени обструкции дыхательных путей и повышение эффективности кашля4.