История болезни по хирургии инфицированная рана
Группа крови А(II), Rh +.
Общая часть.
1. Ф.И.О.:
2. Возраст:
3. Место работы, профессия: не работает
4. Домашний адрес:
5. Дата и час поступления: 10.09.2010 в 11 40 , госпитализирован в плановом порядке.
6. Диагноз при поступлении: Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы.
Фоновое заболевание: Сахарный диабет II тип тяжёлое течение, субкомпенсация.
7.Заключительный клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Пандактилит 1го пальца левой стопы.
б) Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение. в) Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.
Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия III ст. риск 4.
Сердечная недостаточность II а II ФК. Синусовая тахикардия.
Ожирение III ст.
ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.
8. Операция: 28.09.2010 13:00
Ампутация 1го пальца левой стопы с головкой 1ой плюсневой кости.
9. Куратор:
Срок курации: 27.09.2010. – 13.10.2010г.
Жалобы.
на момент поступления:
пациент предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, отёк стопы, слабость.
на момент курации пациент предъявляет жалобы на: постоянную боль распирающего характера в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, снижение чувствительности в области 1го пальца левой стопы, ограничение подвижности 1го пальца левой стопы, головную боль, слабость.
Анамнез заболевания:
Со слов больного в июле 2010года отдыхал на море, на пляже проколол 1ый палец левой стопы, рану не обрабатывал дезинфицирующими растворами, в дальнейшем рана не приносила больному беспокойства, так как боли не испытывал, красноты и припухлости в области раны не замечал. 13 лет назад был впервые поставлен диагноз Сахарный диабет II тип. Принимает Манинил 2,5мг внутрь за 20мин. до еды, Формин плива по 1г (2табл.) 2раза в день внутрь после еды.
Анамнез жизни.
А) Семейный анамнез.
Родился первым ребёнком доношенным в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Б) Диетический анамнез.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курил с 20 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 29 лет. В течение последних пяти лет не курит. С 20-летнего возраста употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
В) Перенесённые заболевания.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Г) Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Ж) Профессиональный анамнез.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работал водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, повышенная напряжённость, переохлаждение. В настоящее время не работает.
Физическое исследование (Status praesens)
1) Общее исследование.
1.Рост 174см. Масса тела 110кг (ИМТ= 36,33) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Конституционный тип телосложения — гиперстенический.
2) Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Дыхание смешанного типа- 16 в минуту. Проба Штанге — Саабразе 60 (Пограничное состояние резервных возможностей кардио — респираторной системы)
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — коробочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Аускультация легких: дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 80/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.
Перкуссия : границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | На1 смкнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у лево края грудины |
| левая | На3 смкнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| левая | На2 смкнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте
Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.
Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен.
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.
Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Глубокая пальпация затруднена вследствие выраженной подкожно-жировой клетчатки.
Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя — на0,5 смниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:10-9-8
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова — Мерфи, Захарьина не выявлены.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis (при поступлении).
При осмотре левая стопа умеренно отёчна особенно в дистальной части, кожа тыла её гиперемирована. 1ый палец наиболее отёчен и гиперемирован. На подошвенной поверхности его рана – язва до 1,5см в диаметре. Выполнена грануляциями яркими розовыми, гноится. Пальпация умеренно болезненная. Пульсация на артериях левой стопы сохранена.
Данные клинико-инструментальных методов исследования:
Пермская Государственная Медицинская Академия
Кафедра травматологии и ортопедии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Дата поступления: 6 сентября 2001 г.
Дата и место рождения: ---
Направлен в стационар: городской клинической больницей № 21, 6.09.01.
Поступил в стационар: 6.09.01, 18 40 , МСЧ№9, отделение детской травматологии и ортопедии.
Диагноз направившего учреждения: Множественные укушенные раны области левого коленного сустава и бедра.
Диагноз при поступлении: Укушенная рана нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
На момент курации больной предъявляет жалобы на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
Перенесенные заболевания: не известно.
Аллергологический анамнез не известен.
Материально-бытовые условия неудовлетворительные.
Наличие операций и травм отрицает.
Наличие вредных привычек отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Телосложение астеническое. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером 0,3 см, мягкие эластичные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус мышц нормальный. Объем активных и пассивных движений уменьшен в области левого коленного сустава. Болезненности при пальпации нет.
Органы дыхания. Дыхание свободное, через нос. Голос звонкий. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту.
Грудная клетка астенического типа. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочной. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Органы кровообращения. При осмотре видимых пульсаций сосудов не выявлено. Верхушечный толчок высокий, резистентный, разлитой. Пульс 80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, быстрый.
При аускультации тоны сердца сохранены, соотношение тонов физиологическое. Патологических шумов нет.
Осмотр языка: язык влажный, покрыт белым налетом.
Осмотр зева: миндалины не увеличены, налета на них нет.
Осмотр живота. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация органов брюшной полости безболезненная.
Стул один раз в день, оформленный.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря отеков, выбуханий не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, цвет соломенно-желтый.
В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см. Чувствительных и сосудистых реакций нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
ОАК (6.09.01): Эритр. 3,9 х 10 12 /л, Hb 124 г/л, Лейкоц. 10,1 х 10 9 /л, П 5%, С 68%, М 3%, Л 26%, СОЭ 9 мм.
Заключение: норма.
2. ОАМ (6.09.01): Кол-во 100,0, Отн. Плотность 1010, Цвет Светло-желтый, прозрачная. Р-я Ph 6, Б -, Эпит. Кл. Плоские, 0-1, Лейк. 1-2, Эритр. -, Цилинд. Нет, Слизь нет, Соли Оксалаты +++.
3. Рентгенография левого бедра и левого коленного сустава (7.09.01): Патологических изменений не выявлено.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз поставлен на основании:
жалоб на ноющие боли в области нижней трети левого бедра и области левого коленного сустава.
анамнеза заболевания: Был укушен известной собакой во дворе дома. Травма около 17 00 , 6.09.01. В травмпункт городской больницы №21 доставлен хозяином собаки, без сопровождения родителей, где была проведена первичная обработка раны. Оттуда доставлен ГССП в МСЧ №9. Время поступления 18 40 , через 2 часа 30 минут после травмы. Была проведена операция – первичная хирургическая обработка раны левого бедра, время проведения - 18 40 , 6.09.01.
Объективного обследования: В нижней трети левого бедра 3 укушенные раны размером 2 на 0,5 см. В области задней поверхности коленного сустава 2 раны 1,5 на 0,5 см.
ЛЕЧЕНИЕ
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране.
Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязненными землей ранами, при которых имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.
Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, то предварительно рану расширяют, другими словами — производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз 2-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.
После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.
Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.
Крупные неповрежденные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.
Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.
Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.
Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5— 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.
В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.
Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяют его для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.
Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед.) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.
Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными; в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из не рассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.
Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как рана хотя и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.
ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
Проведена первичная хирургическая обработка раны, ранняя, 6.09.01, 18 40 . Было проведено иссечение краев 3 укушенных ран размером 2 на 0,5 см в нижней трети левого бедра, в области задней поверхности коленного сустава 2 ран 1,5 на 0,5 см. При проведении иссечения была проведена местная анестезия Sol. Novocaini 1% - 20,0. Наложен первичный шов.
Диета: стол 5.
Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон.
Медикаментозная терапия:
- Антимикробная терапия:
Rp.: Oxacillini 0,25
D. t. d. № 50 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в день за 0,5 часа до еды с небольшим количеством жидкости.
Rp.: Sol. Analgini 50% - 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1,0
D. t. d. № 10 in amp.
S. Внутримышечно 2 раза в день.
Вр.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Рецептурный минимум по курсу факультетской педиатрии. Учебное пособие для студентов 4-5 курсов педиатрического факультета. Шипулина И. А. –Пермь, 1999г.
Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. – 2е издание, переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 1997. – 672 с.
Справочник врача общей практики. Под редакцией Палеева Н. Р. –М.: ЭКСМО-Пресс, 2000г.
Кафедра общей хирургии.
профессор Суханов Г. А.
профессор Жильцов В. В.
Клинический диагноз:
Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа
Студентка III курса, 3 группы
Чистопольская Ю. В.
Ярославль 2003 г
Паспортная часть:
Образование: среднее техническое
Место работы: ЯЭРЗ
Профессия: слесарь КИП
Домашний адрес: Ярославль, ул.
Дата поступления в клинику: 15.04.03
Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа
Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки
Послеоперационные осложнения: нет
Расспрос:
При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.
Anamnesis vitae:
Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.
В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.
Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.
Status praesens:
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.
Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.
Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.
Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.
Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, , левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница лёгких:
| Линии: | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
| Средняя подмышечная | VII ребро | VIIребро |
| Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | IX ребро | IX ребро |
| Позвоночная | На уровне остистого отростка TXI |
Подвижность нижнего края лёгких:
| справа | слева | |||||
| Линии | На вдохе | На выдохе | суммарная | На вдохе | На выдохе | суммарная |
| Срединно-ключичная | 3 cм | 3 см | 6 см | Не определяется | ||
| Средняя подмышечная | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см |
| Лопаточная | 2 см | 2 см | 4 см | 2 см | 2 см | 4 см |
При бронхофонии выслушивается разборчивая речь, проводится одинаково над симметричными участками.
При осмотре периферических вен и артерий изменений не обнаружено. При пальпации артерии мягкие, ровные, эластичные. Видимая пульсация артерий ярёмной ямки и эпигастральной области отсутствует. При пальпации определяется пульсация височных, сонных , подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Пульс на лучевых артериях с обеих сторон симметричный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 80 ударов в минуту. Артериоллярный пульс не определяется.
Артериальное давление на плечевой артерии:
справа: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.,
слева: систолическое – 130 мм.рт.ст., диастолическое – 80 мм.рт.ст.
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Видимой пульсации области сердца, надчревной пульсации нет. Верхушечный толчок не визуализирован, положительный, локализованный, умеренной силы. Дрожания в области сердца нет.
Границы относительной сердечной тупости:
1. Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье;
2. Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
3. Верхняя – на III ребре по парастернальной линии.
Поперечник сердца – 12 см.
Контуры сердца и сосудистого пучка:
| Cлева | Справа | |
| II м/р | На 1см от левого края грудины | На 1см от правого края грудины |
| III м/р | На 0,5см кнаружи от парастернальной линии | На 1см от правого края грудины |
| IV м/р | По срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
| V м/р | На 1см кнаружи от Срединно-ключичной линии | По правому краю грудины |
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
1. Левая – на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
2. Правая - по левому краю грудины в III межреберье;
3. Верхняя – на IV ребре слева.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются ни стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта влажная, бледно-розового цвета, сыпи, язвы, трещины отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Мягкое и твердое небо, область зева, задняя стенка глотки бледно-розового цвета без налета, геморрагий, изъязвлений. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Полость рта санирована. Запах изо рта отсутствует.
Живот правильной конфигурации, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, обе половины живота одинаково принимают участие в акте дыхания. Пупок не изменен, без видимой пульсации. Расширения подкожных вен не наблюдается, перистальтика не визуализируется При поверхностной ориентировочной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли, увеличение селезенки не отмечается.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего, смещаемого на 3-4 см в ту и в другую сторону. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 3 см, безболезненного при пальпации. Также в правой подвздошной области прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки длиной около 10 см в виде мягкого цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненного при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки пальпируется в виде мягких эластичных цилиндров диаметром 1.5-2 см, безболезненных при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Стул регулярный, оформленный, 1 раза в сутки.
Болезненности при пальпации в точках: пузырной, Мюсси, гастритической, панкреатической, Ланца, Мак Бурнея нет. Симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Ортнера, Василенко, Кера отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота, опухоли не определяются. Край печени мягкий, закругленный выступает из под реберной дуги на 4 см. селезенка не увеличена.
Границы относительной тупости печени:
Границы печени при перкуссии по срединно-ключичной линии справа:
верхняя – на уровне VI ребра;
нижняя – по краю реберной дуги;
по срединной линии – на 4см ниже мечевидного отростка;
по левой рёберной дуге – на уровне прикрепления VII ребра;
Размеры печени по Курлову:
1. Большой прямой по linea medioclavicularis dextra –10 см
2. Малый прямой по linea parasternalis – 9 см
3. Косой по левой рёберной дуге - 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Нижний полюс селезёнки не пальпируется.
Размеры селезёнки при перкуссии по Х левому ребру:
поперечник 8 см,
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области изменений нет. Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет, частота мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. Больной спокоен, общителен, легко вступает в контакт. Парезы и параличи отсутствуют.
Лицо симметричное, язык расположен по средней линии, нарушения глотания нет, вкусовая рецепция сохранена.
Расстройств речи, координации движений нет.
Дермографизм красный (ваготонический).
Status localis
Повязка на области правого локтевого сустава сухая, снята. С внутренней стороны она точечно промокла серозно-гнойным отделяемым. В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Предварительный диагноз.
жалоб больного: на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.
anamnesis morbi: заболеванию предшествовала травма; рана через два дня нагноилась; через 8 дней от дня травмы выраженность воспаления резко увеличилась - рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого ;
состояния при поступлении: хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Движения в локтевом суставе стали умеренно ограниченными из-за болезненности при максимальном сгибании руки в суставе, остальная поверхность локтевого сустава была не изменена, болезненности в других частях сустава не было, что характерно для бурсита в отличии от артрита.
положительных результатов лечения локтевого бурсита: вскрытие и дренирование синовиальной сумки, промывание ее растворами антисептиков, антибактериальной терапии, физиотерапии;
Status localis: В области локтевого отростка локтевой кости отечность мягких тканей диаметром до 3 см, складчатость кожи, небольшая гиперемия с преобладанием синюшного оттенка, свидетельствующие о том, что воспаление находятся в фазе разрешения. В центре очага точечная рана, покрытая фибрином. При надавливании выделения гноя из нее нет. Температура кожи на ощупь не повышена болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставе в полном объеме, безболезненные.
Дополнительные методы исследования.
Анализ крови на мочевину. 16.04.03
Читайте также:
