Инфузионная терапия при лихорадке

Предрасполагающие факторы:

• Возраст больного – чем младше ребёнок, тем чаще возникает эксикоз и тем более он выражен;

• Неблагоприятный преморбидный фон – перинатальная патология, раннее искусственное вскармливание, гипотрофия, аллергия и пр.;

• Морфофункциональные особенности – функциональная незрелость ЖКТ и ЦНС, лабильность водно-солевого обмена, относительно больший объём внеклеточной жидкости по сравнению со взрослыми, быстрое истощение адаптационных механизмов;

• Незрелость иммунной системы – низкая выработка иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA на слизистой оболочке ЖКТ.

Показания к парентеральной регидратации:

Ø Эксикоз III степени;

Ø Неукротимая рвота (чаще 1 раза/час) и/или учащение диареи;

Ø Резко выраженный токсикоз при любой степени обезвоживания (обычно при развитии гиповолемического или инфекционно-токсического шока);

Ø Эксикоз, не корригирующийся оральной регидратацией.

Ø В этом случае не учитывают то количество жидкости, которое давалось per os, т.к. оно практически не усвоилось. Все расчёты суточной потребности в жидкости ведут, принимая во внимание дефицит массы тела на данный момент, физиологические потребности и продолжающиеся патологические потери.

Задачи инфузионной терапии:

Ø Нормализация ОЦК, микроциркуляции и обменных процессов;

Ø Восстановление функции почек;

Ø Нормализация КЩС;

Ø Коррекция водно-электролитных нарушений;

Ø Нормализация осмоса;

Ø При необходимости – обеспечение парентерального питания, энергетических потребностей, витаминов и микроэлементов.

• При всех видах эксикоза, развивающегося на фоне ОКИ, за первые 2-е суток теряются вода и соли (Na + , Ca ++ , Mg ++ , Cl - , особенно опасно нарушение концентрации К + ), а с 3-х суток теряется и белок.

При проведении регидратационной терапии следует определить:

1. Суточный объём жидкости;

2. Возможность частичного энтерального возмещения жидкости;

3. Объём жидкости для инфузии;

4. Состав инфузионных растворов;

5. Определить стартовый раствор;

6. Скорость введения.

Определение в/в объёма инфузии:

Объём в/в вводимой жидкости должен составлять 1/2 - 2/3 от суточной потребности. При этом учитывают количество съеденной жидкой пищи и усвоенной жидкости, введённой per os. Регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа, отвара шиповника и пр. во избежание развития солевой лихорадки.

При скорости инфузии 20 кап/мин её объём составит 60 мл/час.

Расчёт инфузионной терапии в 1 день поступления больного-ФП+ЖВ+ЖТПП:

ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки:

До 3 мес -140 мл/кг/сутки

3-6 мес -140 мл/кг/сутки

6мес -1 год -130-110 мл/кг/сутки

1год -3 года -110 –100 мл/кг/сутки

3года – 5 лет - 100 – 90 мл/кг/сутки

5 -10 лет - 90 -70 мл/кг/сутки

10 - 14 лет - 70 – 50 мл/кг/сутки

14лет и старшие - 40-30 мл/кг/сутки

ЖВ – жидкость возмещения:

Дети до 6 месяцев

Дети от 6мес-12 мес.

Дети от12мес и старше.

ЖТПП –жидкость текущих патологических потерь:

• Потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут. на каждый градус Цельсия свыше 37;

• Потери на одышку – 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

• Потери с рвотой – 15-20 мл/кг/сут.;

• Потери с диареей:

-лёгкая – 20 мл/кг/сут.

-умеренная - 30 мл/кг/сут.

-выраженная – 40-50 мл/кг/сут.

• Парез к-ка 2ст. – 20 мл/кг/сут. (живот вздут,перистальтика снижена, рвота, газы не отходят, стула нет.)

• Парез к-ка 3ст. – 40 мл/кг/сут. ( рвота кишечным содержимым)

• Неощутимые потери – 10 мл/кг/сут.

В среднем все потери у детей до 1 года составляют 40-50 мл/кг/сут.

Расчёт инфузионной терапии в последующие дни поступления больного-

• Стартовый раствор при II степени эксикоза – 10% глюкоза, а при развитии гиповолемического шока – реополиглюкин.

Считается, что 10% раствор глюкозы является более эффективным, чем её изотонический 5% раствор, поскольку он быстрее нормализует ОЦК, АД и восстанавливает диурез. 5% глюкозу применяют только в случае неуправляемой гипергликемии, когда в/в вводится более 30 г сухого вещества (300 мл 10% раствора глюкозы).

Из солевых растворов используют: ацесоль, трисоль, р-р Рингера, физ. раствор.

• Соотношение глюкозо-солевых и коллоидных растворов –

• Соотношение глюкозы и солевых растворов: дети до 1 года – 2:1

дети старше 1 года – 1:1

• удельный вес коллоидов должен составлять 1/4 от общего объёма инфузии, иногда до 1/3, но не более 10-15 мл/кг/сутки всего.

Все коллоиды считают как кристаллоиды (солевые растворы) по содержанию в них электролитов, если они приготовлены на физиологическом растворе, а не на 5% растворе глюкозы.

Применяют следующие коллоиды:

- Реополиглюкин – обладает волемическим действием (повышает ОЦК), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, сорбирует токсины;

- Полиглюкин – резко повышает ОЦК и стабилизирует АД, но повышает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию, особенно в почках;

- Стабизол - повышает ОЦК и стабилизирует АД

- Рефортан - повышает ОЦК и стабилизирует АД

- 5-10% альбумин – повышает ОЦК и АД, восполняет потери белка при гипопротеинемии

- Плазма – улучшает реологические свойства крови, корригирует ДВС-синдром.

Не следует в течение 1-х суток вводить в/в разные коллоиды.

Коррекция электролитных нарушений:

Восстановление потерь К + :

Ø Истинный дефицит К + равен сумме полученного результата и физиологических потребностей в нём, т.е. 1,5-2 ммоль/кг/сут. (1,5-2 мл/кг/сут. 7,5% р-ра KCl).

Ø Суточная доза препаратов К + вводится в/в капельно в 3-4 приёма в концентрации не более 1%, т.е. 10-12 мл 7,5% раствора KCl на каждые 100 мл р-ра глюкозы.

Ø В течение первого часа можно ввести не более 1/2 ммоль = 40 мг = 0,5 мл 7,5% раствора KCl, а в сутки обычно не более 120 мг/кг (3 мл/кг).

Ø Скорость инфузии препаратов К + не должна составлять более 30 кап/мин.

Противопоказания к восстановлению потерь К + :

1. Эксикоз II-III степени (сначала корригируют обезвоживание);

2. ОПН в стадию олигоанурии при диурезе менее 1/3 от возрастной нормы (сначала восстанавливают функции почек);

3. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) из-за развития гиперкалиемии;

4. AV-блокада (по данным ЭКГ).

Для коррекции метаболического ацидоза применяются:

-Гидрокарбонат натрия (сода), 4% от4.0 до 7.0мл/кг/веса, в/в капельно, или медленно струйно.

Абсолютным показанием для назначения гидрокарбоната натрия является клиника гиповолемического шока, снижение рН крови ниже 7.2.

Коррекция метаболического алкалоза:

• Метаболический алкалоз (рН > 7,45) – встречается редко, в основном из-за передозировки NaHCO₃. Кроме того, он может наблюдаться при потере кислых радикалов (Cl - и Na + ) во время частой рвоты, а также при потере К + . Внеклеточный метаболический алкалоз обычно сочетается с внутриклеточным ацидозом и гипокалигистией.

Для коррекции метаболического алкалоза применяются:

-Препараты К + (4% или 7,5% раствор КCl) с 5-10% глюкозой и инсулином (поляризующая смесь) в/в капельно или струйно очень медленно;

-5% аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 1 мл/год жизни в/в струйно;

-Диакарб в дозе 25-50 мг/кг/сут.;

-21,07% раствор аргинина гидрохлорида - 0,5-1,5 мл/кг/сут. в/в капельно (противопоказан при олигоанурии из-за возможного повышения уровня мочевины в сыворотке крови);

-0,1% раствор НCl – 2-2,5 мл/кг/час в/в капельно.

Контрольные параметры при проведении инфузионной терапии:

Ø ЧСС и характер пульса;

Ø Частота дыхания;

Ø Температура тела аксиллярная и конечностей (определяют их похолодание);

Ø Уровень сознания;

Ø Цвет кожи, слизистых, губ и ногтей (состояние микроциркуляции);

Ø Ионограмма (Na + , К + , Са ++ , Mg ++ , Cl - , HCO₃ - );

Ø Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза);

Ø Коагулограмма (протромбин, фибриноген и др.).

Критерии эффективности регидратации:

• Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.);

• Относительная плотность мочи – 1010-1015;

• ЦВД – 2-10 мм.вод.ст.

До 2 лет	50-100 мл после каждого жидкого стула
2 года и старше	100-200 мл после каждого жидкого стула

Осложнения инфузионной терапии:

Ø Отек мозга или легких:

· Избыточное введение жидкости;

· Быстрое введение даже правильно рассчитанного объёма жидкости;

· Недостаточное введение коллоидов при гипопротеинемии.

• Введение сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;

• Ингаляция этилового спирта или 10% водного или спиртового раствора антифомсилана (пеногасители);

Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

• любых разновидностях шока;
• гиповолемии;
• кровопотере;
• потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
• отравлениях;
• нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
• алкалозе;
• ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

• волюмокоррекции – нормализации состава циркулирующей крови и восстановления ее адекватного объема при кровопотере;
• инфузионной регидратации – поддержания нормальной макро- и микроциркуляции (в том числе в случае клинически отчетливой дегидратации);
• гемореокоррекции – нормализации реологических и гомеостатических свойств крови;
• активной инфузионной дезинтоксикации;
• нормализации кислотно-основного равновесия и электролитного баланса;
• обменкорригирующих инфузий – прямого воздействия на тканевой метаболизм благодаря активным компонентам кровезаменителя.

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

• Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
• Воздушную металлическую иглу.
• Магистральную трубку.
• Инъекционный узел.
• Регулятор тока жидкости.
• Насос инфузионный.
• Коннектор.
• Инъекционную иглу.
• Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена – препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

• если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
• при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
• при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

Чтобы рассчитать у детей разных возрастных групп физиологическую потребность в жидкости, зачастую используется формула Валлачи:

100 – (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

• Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
• Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
• Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
• Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов – к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инфузионная терапия - это метод парентерального обеспечения организма водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

[1], [2], [3]

Инфузионная терапия: цели и задачи

Цель инфузионной терапии - поддержание функций организма (транспортной, метаболической, терморегулирующей, экскреторной и др.), определяющихся ВЭО.

Задачами инфузионной терапии являются:

• обеспечение нормального объема водных пространств и секторов (регидратация, дегидратация), восстановление и поддержание нормального объема плазмы (волюмореконструкция, гемодилюция);
• восстановление и поддержание ВЭО;
• восстановление нормальных свойств крови (текучести, свертываемости, оксигенации и др.);
• дезинтоксикация, в том числе форсированный диурез;
• длительное и равномерное введение лекарств;
• осуществление парентерального питания (ПП);
• нормализация иммунитета.

Виды инфузионной терапии

Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).

Варианты венозного доступа:

• пункция вены - применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
• венесекция - при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
• катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) - при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.

Методами инфузионной терапии можно считать прерывистое (струйное) и непрерывное (капельное) введение р-ров.

В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии - до 30, в 1 мл спирта - до 60 капель.

Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная - СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.

Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.

Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) - 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.

Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 - 6-12 ч, время действия - до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.

Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% - хлорида натрия, 0,23% - бикарбоната натрия, 0,15% - хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 - 2-4 ч, время действия - до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.

В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.

Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.

С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.

Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.

Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.

Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.

Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко - при резком дефиците натрия ( 2 поверхности тела, старше 1 года - 2000 мл на 1 м 2 . Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.

[4], [5], [6]

Объем инфузионной терапии

Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:

• для поддержания водного баланса: ОЖ = ФП, где ФП - физиологическая потребность в воде, ОЖ - объем жидкости;
• при дегидратации: ОЖ = ДВО + ТПП (в первые 6, 12 и 24 ч активной регидратации), где ДВО - дефицит внеклеточного объема жидкости, ТПП - текущие (прогнозируемые) патологические потери воды; после ликвидации ДВО (обычно со 2-х суток лечения) формула принимает вид: ОЖ = ФП + ТПП;
• для дезинтоксикации: ОЖ = ФП + ОВД, где ОВД - объем возрастного суточного диуреза;
• при ОПН и олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, где ФД - фактический диурез за предыдущие сутки, ОП - объем перспирации за сутки;
• при ОСН I степени: ОЖ = 2/3 ФП; II степени: ОЖ= 1/3 ФП; III степени: ОЖ=0.

Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии:

1. Коллоидные препараты содержат соль натрия и относятся к солевым р-рам, поэтому их объем следует учитывать при определении объема солевых р-ров. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
2. У детей младшего возраста соотношение р-ров глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1, старшего возраста - меняется в сторону преобладания солевых растворов (1:1 или 1:2).
3. Все р-ры должны быть разделены на порции, объем которых обычно не превышает 10-15 мл/кг для глюкозы и 7-10 мл/кг для солевых и коллоидных растворов.

Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии - р-ры глюкозы и т. д.

Некоторые принципы инфузионной терапии

При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:

1. противошоковые мероприятия (1 -3 ч);
2. возмещение ДВО (4-24 ч, при тяжелой дегидратации до 2-3 сут);
3. поддержание ВЭО в условиях продолжающейся патологической потери жидкости (2-4 дня и более);
4. ПП (полное или частичное) или энтеральное лечебное питание.

Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!

Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.

При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.

Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!

Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).

3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).

Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:

1. разведение концентрации токсинов в крови и ЭЦЖ;
2. увеличение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
3. улучшение кровообращения в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), включая печень.

Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).

Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше - редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии - в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.

При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.

Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I - увеличение МТ до 5%, II - в пределах 5-10% и III - более 10%. Применяются следующие методы:

• ограничение (не отмена) введения воды и соли;
• восстановление ОЦК (альбумин, плазмозаменители);
• применение диуретиков (маннитол, лазикс);
• проведение гемодиализа, гемодиафильтрации, ультрафильтрации или низкопоточной ультрафильтрации, перитонеального диализа при ОПН.

При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.

При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.

При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.

В ходе инфузионной терапии необходимо:

1. Непрерывно оценивать ее эффективность по изменению состояния центральной гемодинамики (пульс) и микроциркуляции (цвет кожи, ногтей, губ), функции почек (диурез), дыхательной системы (ЧД) и ЦНС (сознание, поведение), а также изменению клинических признаков дегидратации или гипергидратации.
2. Обязателен инструментально-лабораторный мониторинг функционального состояния пациента:

• ежечасно измеряют ЧСС, ЧД, диурез, теряемые объемы с рвотой, поносом, одышкой и т. д., по показаниям - АД;
• 3-4 раза (иногда чаще) в течение суток регистрируют температуру тела, АД, ЦВД;
• до начала инфузионной терапии, после ее начального этапа и затем ежесуточно определяют показатели NaCl, содержание общего белка, мочевины, кальция, глюкозы, осмолярность, ионограмму, параметры КОС и ВЭО, уровень протромбина, время свертывания крови (ВСК), относительную плотность мочи (ОПМ).

1. Объем инфузии и ее алгоритм подлежат обязательной коррекции в зависимости от результатов инфузионной терапии. При ухудшении состояния больного инфузионная терапия прекращается.
2. При коррекции значительных сдвигов ВЭО уровень натрия в плазме крови ребенка не должен увеличиваться или уменьшаться быстрее, чем на 1 ммоль/лч) (20 ммоль/л в сутки), а показатель осмолярности - на 1 мосм/лч) (20 мосм/л в сутки).
3. При лечении дегидратации или гипергидратации масса тела ребенка не должна изменяться за сутки более чем на 5 % от исходной.

В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.

При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).

Осложнения инфузионной терапии

1. локальные гематомы и некрозы тканей, повреждение соседних органов и тканей (при пункции, катетеризации), флебит и тромбоз вен (вследствие высокой осмолярности р-ров, их низкой температуры, низкого pH), эмболия;
2. водная интоксикация, солевая лихорадка, отеки, ацидоз разведения, гипо и гиперосмолярный синдром;
3. реакции на инфузионную терапию: гипертермия, анафилактический шок, озноб, нарушение кровообращения;
4. передозировка лекарственных препаратов (калий, кальций и др.);
5. осложнения, связанные с переливанием крови, трансфузионные реакции (30 мин - 2 ч), гемолитические реакции (10-15 мин и более), синдром массивных гемотрансфузий (более 50 % ОЦК за сутки);
6. перегрузка системы кровообращения в связи с избытком введенных растворов, большой скоростью их введения (набухание шейных вен, брадикардия, расширение границ сердца, цианоз, возможны остановка сердца, отек легких);
7. отек легких вследствие снижения коллоидно-осмотического давления в плазме и повышения гидростатического в капилляре (гемоди люция водой свыше 15 % ОЦК).

Введение в широкую лечебную практику такой процедуры, как инфузионная терапия позволило значительно снизить смертность детей, но одновременно породило ряд проблем, которые чаще связаны с неточным диагнозом нарушений ВЭО и соответственно неверным определением показаний, расчетом объема и составлением алгоритма ИТ. Правильное проведение ИТ позволяет значительно сократить число таких ошибок.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]