Инфицированный аборт септический шок
В 50-х и 60-х гг. инфицированный аборт и его осложнения: септический шок, ОПН и ДВС-синдром — играли важную роль в структуре материнской заболеваемости и смертности. С развитием методов контрацепции и официальным разрешением искусственных абортов эти осложнения стали встречаться реже.
А. Диагностика. Диагноз инфицированного аборта ставят, если на фоне самопроизвольного аборта температура тела повышается более 38°C (при условии, что другие причины ее повышения удалось исключить). Инфицированный аборт обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка, маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов и после несостоявшегося криминального аборта (механических манипуляций, введения в полость матки мыльного раствора, фенола и др.). Результаты физикального исследования зависят от распространенности воспалительного процесса. Отмечают болезненность живота при пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины. Иногда удается обнаружить следы попыток криминального аборта. При гинекологическом исследовании обнаруживают гнойные выделения из наружного зева, болезненность матки и придатков при пальпации. Выделяют следующие стадии инфицированного аборта: стадия 1 — воспалительный процесс ограничен маткой; стадия 2 — поражение придатков матки; стадия 3 — разлитой перитонит. В 6% случаев инфицированный аборт осложняется септическим шоком.
Б. Тактика ведения. Проводят тщательное обследование. Оценивают тяжесть состояния, распространенность воспалительного процесса и выявляют осложнения. При высокой лихорадке, артериальной гипотонии, олигурии, большом сроке беременности и распространении воспалительного процесса за пределы матки прогноз неблагоприятен и требуется активное лечение.
1. Обследование
а. Контролируют основные физиологические показатели и диурез (с помощью катетера Фоли).
б. Назначают общий анализ крови и мочи. Определяют уровень АМК, содержание электролитов и креатинина в сыворотке, группу крови и Rh-фактор. Кроме этого определяют ПВ, АЧТВ, содержание фибриногена и ПДФ, газы артериальной крови. При подозрении на инфекцию, вызванную Clostridium perfringens, определяют содержание в плазме свободного гемоглобина (для исключения гемолиза). Простейшая проба на гемолиз проводится путем центрифугирования крови — розовый цвет сыворотки указывает на гемолиз.
в. Для идентификации возбудителей проводят посевы крови, мочи, материала, полученного при выскабливании. Мазки из полости матки окрашивают по Граму. Clostridium perfringens — грамположительные палочки с утолщенными концами. Если при влагалищном исследовании отмечают выпячивание заднего свода, производят кульдоцентез. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за заднюю губу и обнажают задний свод. Пункцию производят иглой 20 G (для люмбальной пункции). Иглу вводят по срединной линии на глубину 1—2 см. Проводят посев полученного содержимого и готовят мазки, окрашенные по Граму.
2. Лечение
а. При подозрении на криминальный аборт женщинам, ранее иммунизированным против столбняка, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл п/к.
б. Для инфузионной терапии устанавливают венозный катетер большого диаметра и начинают введение физиологического раствора. Скорость инфузии подбирают так, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. Септический шок часто осложняется гиповолемией, что требует массивных в/в инфузий. При восполнении ОЦК солевыми растворами может развиться отек легких. В связи с этим больным, находящимся в тяжелом состоянии либо страдающим тяжелыми заболеваниями сердца или легких, для контроля ДЗЛА устанавливают катетер Свана—Ганца. Показан перевод в отделение реанимации.
в. Для поддержания гематокрита на уровне 30—35% можно использовать эритроцитарную массу.
г. Антимикробную терапию проводят с учетом возбудителей. В тяжелых случаях назначают комбинацию следующих антимикробных средств.
1) Бензилпенициллин, 4—6 млн ед в/в каждые 4 ч, либо ампициллин, 1—2 г в/в каждые 4 ч.
2) Гентамицин, 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч. Контролируют диурез и функцию преддверно-улиткового нерва. При подборе дозы ориентируются на уровень гентамицина в сыворотке — максимальный (определяют через 30 мин после введения препарата) и минимальный (определяют непосредственно перед введением). При олигурии гентамицин и другие нефротоксичные средства не применяют.
3) Клиндамицин, 600 мг в/в каждые 6 ч.
Больным в состоянии средней тяжести можно назначить цефокситин, 2 г в/в каждые 6 ч. При подозрении на хламидийную инфекцию назначают доксициклин, 100 мг в/в каждые 12 ч.
д. Относительно показаний к хирургическому вмешательству — удалению инфицированных остатков плодного яйца и некротизированных тканей либо экстирпации матки с придатками существуют разные мнения. С одной стороны, вмешательство может предотвратить септический шок (вызванный грамотрицательными бактериями), а также внутрисосудистый гемолиз (связанный с действием токсина Clostridium perfringens) и последующую ОПН. С другой стороны, хирургическое вмешательство повышает риск генерализации инфекции. Было отмечено, что хирургическое лечение лихорадящих больных в послеоперационном периоде чаще сопровождалось развитием сепсиса и септического шока.
3. Прогноз
а. Критерии благоприятного прогноза следующие: температура тела ниже 39°C, матка не увеличена, воспаление не распространяется за пределы матки, септический шок отсутствует. Лечение включает антимикробную терапию. Выскабливание полости матки производят только при подозрении на задержку в матке большого количества некротизированных тканей, а также при кровотечении. Выскабливание производят после создания максимальной терапевтической концентрации антимикробных средств в крови. При профузном кровотечении производят немедленное удаление остатков плодного яйца.
б. Критерии неблагоприятного прогноза — значительные размеры матки, распространение воспаления за ее пределы, температура тела выше 39°C, подозрение на инфекцию, вызванную Clostridium perfringens, криминальный аборт в анамнезе, наличие внутриматочных контрацептивов, септический шок. После начала антимикробной терапии производят инструментальное удаление остатков плодного яйца. При выраженном воспалительном процессе в миометрии (обнаружение на рентгенограммах скоплений газа), тазовом абсцессе, перфорации матки и неэффективности антимикробной терапии производят экстирпацию матки с придатками.
Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999
опубликовано 05/07/2011 13:43
обновлено 05/07/2011
— Самопроизвольный аборт
Аборт с септическим шоком является неотложной медицинской помощи. Аборт является процедурой, которая заканчивается беременностью. Септический шок возникает, когда инфекция обгоняет тело и вызывает очень низкое кровяное давление.
Септический шок может поразить любой человек восприимчивого к бактерии, которые вызывают инфекцию. Когда связано с абортом, септический шок может быть опасным осложнением.
Есть несколько видов абортов:
Септический шок является неотложной медицинской помощи. Если вы недавно сделали аборт и опыт любого из следующих симптомов, обратиться за медицинской помощью сразу:
- очень высокая или очень низкая температура тела
- сильное кровотечение
- сильная боль
- холодные, бледные руки и ноги
- чувство замешательства, беспокойство или усталость
- озноб
- низкое кровяное давление, особенно при стоянии
- неспособность к мочеиспусканию
- учащенное сердцебиение
- быстрый, стучать сердечный ритм
- трудно, учащенное дыхание с одышкой
Септический шок часто происходит после того, как процедура аборта завершается. Она поражает, когда ваше тело становится загрязненной с бактериальной инфекцией.
В большинстве случаев инфекция остается в определенной области. Тем не менее, в более тяжелых случаях инфекция попадает в кровь и распространяется по всему телу. Это называется системной реакцией. В результате состояние называется сепсис.
Первая реакция вашего организма к сепсису, как правило, включает в себя очень низкие или очень высокие температуры тела. Кроме того, сепсис причины:
- учащенное сердцебиение
- учащенное дыхание
- очень высокие или очень низка белой крови количество клеток
Как сепсис ослабляет иммунные реакции вашего организма, ваши органы начнут разрушаться. При сепсисе ухудшается, так что ваше кровяное давление падает опасно низко и невосприимчив к лечению, состояние называется септическим шоком.
В абортах, два основные фактор может способствовать к возникновению сепсиса и в конечном итоге, септический шок. Они есть:
- an неполный аборт: кусочки ткани беременности остаются в организме после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, как медицинские и хирургические
- бактериальная инфекция в матке во время хирургического или самоиндуцированного аборта
Ваш риск септического шока увеличивается в ситуациях, когда бактерии, более вероятно, чтобы войти в кровь. Имея какие-либо операции или медицинскую процедуру ставит вас на повышенный риск развития септического шока.
Когда медицинские устройства вставляются в тело, устройство может ввести бактерии. Это делает инфекции и сепсиса более вероятно. Чем дольше устройство находится в вашем теле, тем выше риск заражения.
В ходе хирургического аборта, врач использует вакуум с полой трубкой для удаления плода и плаценты из матки. Медицинские приборы, такие как катетеры, дренажные трубки, или дыхательные трубки могут поставить вас на подобный риск инфекции.
Риск септического шока значительно увеличивается в самоиндуцированном аборте, где медицинские инструменты не используется. Существует меньше способности предотвратить микроб от распространения, поскольку многие из распространенных инструментов повседневных предметов домашнего обихода и не стерильны.
Кроме того, имея определенные основополагающие условия до аборта может сделать вас более восприимчивым к септического шока. Они включают наличие хронического заболевания, такие как диабет или ослабленную иммунную систему.
Большинство схемы медикаментозного аборта рекомендуют последующие УЗИ после аборта произошел. Это исследование может помочь определить, есть ли какие-либо из материалов беременности остается.
Если не лечить своевременно, септический шок может привести к летальному исходу. Это может привести к повреждению органов и повреждения практически в любой части вашего тела.
Типичные осложнения включают:
- нарушение дыхания
- сердечная недостаточность
- отказ печени
- почечная недостаточность
- гангрена (ткани тела умирают из-за потери крови)
В тех случаях, когда септический шок вызывается септический аборт, в общей сложности гистерэктомии может быть необходимо, чтобы удалить источник инфекции. В общей сложности гистерэктомии удаляет матку, шейку матки, маточные трубы и оба яичника.
Диагноз септического шока может быть подтвержден лабораторными испытаниями:
- Анализ крови может выявить бактерии в крови. Ваше количество лейкоцитов в крови, уровень кислорода в крови, а также функции органа также будут проверены.
- Образцы мочи, спинномозговой жидкости и слизи легких будет культивировать и испытаны для бактерий. Образцы тканей из раны могут быть проверены.
- КТ может быть выполнен для выявления остаточной беременности вещества, завалов, перфорации или инородных тел.
- Грудь Рентгеновская может быть сделано, чтобы проверить наличие жидкости в легких или пневмонии.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) может быть сделана для выявления аритмий сердца. ЭКГ контролирует частоту сердечных сокращений. Электроды приклеенные к груди, чтобы отправить звук вашего сердца к монитору. Это может помочь определить, является ли влияние кровоснабжение сердца.
Септический шок является неотложной медицинской помощи, которые должны быть обработаны немедленно. Из-за срочности, лечение часто начинается до того, как результаты тестирования могут подтвердить диагноз. Если у вас есть признаки септического шока после аборта, необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Успешное лечение септического шока сосредоточено на двух целей: защита жизненно важных органов и удаление источника инфекции.
Антибиотики приведены первые. Результаты испытаний, обозначающие специфические бактерии, которые вызывают сепсис может занять несколько дней. Для того, чтобы повысить шансы убивать бактерии, два или три антибиотики могут быть объединены. Обычное лечение антибиотиками включает в себя сочетание:
- ампициллин
- гентамицин
- клиндамицин или метронидазол
Лечение может быть уточнено после того, как специфические бактерии идентифицированы. Ваши шансы на выживание септического шока увеличения при приеме антибиотиков вскоре после аборта.
Ваше лечение может включать в себя:
- механическая вентиляция (дыхательная машина)
- лекарства (для повышения артериального давления)
- внутривенные (IV) жидкости (для увеличения жидкости в крови и кровяное давление)
- кислород
- гемодинамический мониторинг (оценка уровней сердца и легкого давления)
В некоторых случаях необходима операция. Полное удаление матки может быть выполнена, если инфекция вызвана вещества из аборта.
В некоторых случаях лапаротомия может быть выполнена. Лапаротомии представляет собой разрез в брюшной стенке, что позволяет для быстрого доступа к брюшной полости. Это может понадобиться, если ваш врач подозревает, что инфекция вызвана:
- перфорация матки
- травмы кишечника
- абсцесс
- инфекции мягких тканей
Септический шок, независимо от источника, имеет высокую смертность (смерть) ставки. Конкретные обстоятельства могут повлиять на успешное лечение. Они включают:
- возраст
- общее самочувствие
- Степень органной недостаточности
- выбор времени начала лечения
Во многих случаях септического шока не может предвидеть или предотвратить. Вы можете уменьшить риск следующие меры предосторожности:
- Проконсультируйтесь с врачом или лицензированным клиникой проводить выборный аборт.
- Следуйте инструкциям в точности, как это предусмотрено для медикаментозного аборта.
- Никогда не пытайтесь самостоятельно индуцированный аборт.
- Будьте в курсе признаков бактериальной инфекции после любого вида аборта.
- Проводить лечение инфекции как можно скорее.
Инфицированный аборт - инфицирование эндометрия и плодного яйца. Из матки патогенная флора распространяется по трубам, яичникам, брюшине, околоматочной клетчатке. Это приводит к развитию различных осложнений вплоть до генерализации инфекции. Обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов либо после несостоявшегося криминального аборта.
Кроме симптомов, характерных для аборта (повышение температуры тела, озноб, тахикардия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, интоксикация - слабость, головная боль, боли в низу живота, матка чувствительна при пальпации, придатки увеличены), инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями (температура тела повышается более 38°C, болезненность живота при пальпации, иногда — симптомы раздражения брюшины), характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция может ограничиваться областью гениталий (эндометрий, параметрит, аднексит) или распространяется за ее пределы (тромбофлебит, перитонит), вплоть до генерализации процесса (сепсис, бактериальный шок),
Стадии инфицированного аборта: воспалительный процесс ограничен маткой; поражение придатков матки; разлитой перитонит. Инфиц-й аборт часто осложняется септическим шоком.
Принципы лечения инфицированного аборта:
• интенсивная терапия с применением антибактериальных, инфузионно-трансфузионных и симптоматических средств, направленная на улучшение состояния больной;
• ревизия матки, удаление плодного яйца или его частей;
• гемостаз, коррекция возможных нарушений функционального состоя-
ния органов и систем организма;
• дальнейшая интенсивная консервативная терапия, если инфекция лока-
лизована в пределах органов малого таза;
• при выявлении повреждений гениталий или смежных органов выполняется соответствующее оперативное вмешательство;
• развитие перитонита или генерализованной инфекции является показанием к срочному хирургическому вмешательству — удалению матки с трубами после должной предоперационной подготовки;
• последующая интенсивная терапия и коррекция полиорганных нарушений;
• реабилитационная терапия по восстановлению трудоспособности и возможных специфических женских функций.
Анаэробный сепсис. Возбудителем является Гр- палочка, образующая споры и продуцирующая экзотоксин. В клинической картине превалируют симптомы связанные с образованием газов и расплавлением тканей. Появляется классическая триада симптомов: выраженная желтуха с бронзовым оттенком кожи, олиго- и анурия, моча цвета мясных помоев, свидетельствующая об острой почечной недостаточности. При анаэробном сепсисе необходим немедленный кюретаж полости матки, при подозрении на перитонит или гангрену матки показана экстирпация матки. Больной вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, антибиотики широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию. Больные нуждаются в строгой изоляции и уходе.
Септический шок - микробная инвазия с токсемией, развивающаяся на фоне гиповолемии и сопровождающаяся повреждением иммунной системы и гуморальной регуляции перфузии тканей. Входные ворота – матка. Провоцирующий фактор – внутриматочные манипуляции, назначение интенсивной антибактериальной терапии, которая сопровождается разрушением микробов и массивным выбросом в кровоток эндотоксинов, чаще грамотрицательных бактерий. Эндотоксин запускает альтернативный путь активации комплемента и связывается с С3b, затем присоединяется к тромбоцитам по типу иммунного прилипания, происходит реактивный лизис тромбоцитов, а из разрушенных тромбоцитов высвобождаются факторы свертывания крови. Это приводит к ДВС.
В течении СШ различают 4 стадии.
1 стадия – ранняя или гемодинамическая (обратимого шока) – дистония сосудов, развивается в первые часы от воздействия токсина. Перераспределение крови с шунтированием в одних органах (легкие, почки) и спазмом в других (кожа, мышцы, желудочно-кишечный тракт, печень) органах. Спазм минует сосуды жизненно важных органов
2 стадия – гемореологических нарушений с преднекротическими изменениями в органах. В этот период вслед за спазмом сосудов наблюдаются изменения кровотока, сгущение крови, агрегация эритроцитов, стазы и сладж-синдром. Поражения надпочечников, что проявляется падением АД и делает шок необратимым. Смерть больных наступает через 24-48 часов.
3 стадия – активация свертывающей системы крови – необратимый, декомпенсированный шок, вследствие поступления в кровоток тромбопластических субстанций. Распространенный системный микротромбоз с повреждением сосудистой стенки ЦИК в сосудах почек, легких, ЖКТ, ГМ, миокарде, селезенки, матки, кожи. Это сопровождается значительным кровотечением в серозные полости, геморрагиями на коже и слизистых. Наиболее частая локализация микротромбозов — микроциркуляторное русло легких и почек. В последующем на 3-7 день это приводит к недостаточности функции органа и летальному исходу.
4 стадия – полиорганных нарушений: кортикальный некроз почек, проявляющийся нарастанием ОПН и приводящий к смерти на 10-15 дни болезни.
Стадийность процесса проявляется в клинической картине СШ:
I фаза – высокая температура, возбуждение, теплая, горячая кожа, тахикардия, повышение АД. ТЕПЛЫЙ ШОК.
II фаза – литическое снижение Т о до субнормальных цифр, холодная мраморная кожа, падение АД, акроцианоз, тахикардия, тахипноэ, нарушение сознания. ХОЛОДНЫЙ ШОК. На первый план выступает нарушение микроциркуляции: тканевая гипоксия, анурия, ОППН, шоковое легкое, мозговая кома.
Прочитайте:
|
Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание .
Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических особенностей возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, ее иммунологического статуса, объема и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.
Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно-патогенные грам-отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, прогей), неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.
Существует прямая зависимость между массивностью обсемененности микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.
Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:
- повышение температуры (свыше 37,5), если оно не зависит от каких-либо сопутствующих заболеваний (особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса, не соответствующим температуре);
- озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;
- кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей;
- наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов;
- болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков;
- иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.
Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно подозрить при немотивированном позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании общего и специального обследования. Обычно характерно тяжелое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространенные инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение, наличие свежих травматических повреждений слизистой оболочки влагалища, особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожог химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг наитрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложненном аборте.
При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за ее пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.
Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:
1. ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при благоприятном течении процесса со 2-3-х суток – дважды в сутки и измерение этих показателей состояние больной. В осложненных случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;
2. введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3-4 дня (определить суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);
3. клинический анализ крови (с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определение гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям 2 раза в день;
4. биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатин и другие показатели);
5. бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7-10 дней, посев диализата при перитональном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологического исследования с последующей его коррекцией (при необходимости);
6. оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаза. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;
7. при перитоните, септическом шоке, сепсисе необходимы и онограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно-основного состояния и развернутая коагулограмма по возможности ежедневного или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;
8. рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке);
динамическое интенсивное наблюдение за больным с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.
Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной, интенсивной терапией. Учитывая, что основным возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжелых осложнениях, являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельств, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо назначить антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.
Интенсивность антибактериальной терапии определяется формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжелом течении инфицированного выкидыша и его осложнения использовать комбинацию из трех антибактериальных препаратов: пенициллины+аминогликозиды+метронидозол или линкомицин; аминогликозиды+цефалоспорины+метронидозол.
При средней тяжести течения гнойно-воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины+метронидозол+аминогликозиды+метронидозол или линкомицин+цефалоспорин+метронидозол или линкомицин.
Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его соложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно-основного равновесия крови, улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свертывающей системе крови.
При массивной кровепотере целесообразнее применять эритроцитную массу и эритроцитную взвесь (введение одного объема эритроцитной массы приравнивается к введению двух объемов донорской крови).
При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.
В связи с тем, что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых до 3 гепарина (5000 ед. 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При более тяжелых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.
Инфекционно-токсический шок – частое осложнение аборта (криминального).
Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам-отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, патогенными могут быть и другие агенты (грам-положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).
1. Изменение сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):
- грам-положительная флора выделяет экзотоксины, последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипокинезия по изоволическому типу;
- грам-отрицательная флора содержит эндогоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой орган надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и приводящему сужению сосудов.
2. Нарушение сократительной функции миокарда - наступление на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.
3. Дыхательная недостаточность – обусловлена:
- ухудшением сократимости дыхательных мышц;
- несоответствием между функцией легких и возможными требованиями к вентиляции.
4. Печеночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки) возникает портальная гипертензия.
5. Нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринологической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остается высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС-синдрома.
6. Почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до кассивного тубулярного невроза.
7. Повреждение поджелудочной железы – имеет ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток продеолитических фрагментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:
- избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление;
- геморрагический гастроэнтроколит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе).
8. Возникает вторичный иммунодефицит.
Критериями диагностики инфекционно-токсического шока являются:
а) гипертермия выше 38 С после аборта;
б) эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в дескамацию эпителия на конечностях;
в) поражение слизистой оболочки – конъюктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища;
г) артериальная гипотония – диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст. оргостатический коллапс и нарушение сознания;
д) синдром полиорганной недостаточности:
- желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;
- центральная нервная система – нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики;
- почки – повышение азота мочевины и креатина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;
- печень – содержание билирубина в 1,5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза;
- кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперсморярность, снижение коллоидно-онкотического давления, гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз;
- легкие – респираторный дистресс-синдром (интерстициальный отек легких), тахипноэ, гипоксемия;
- сердечно-сосудистая система – гипер – гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции.
е) хирургическое вмешательство (аборт), произведенное в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния.
Основные принципы комплексной и интенсивной терапии:
1. Устранение артериальной гипертензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкортикоидных препаратов, налоксона.
2. Детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое).
3. Антибактериальная терапия:
- предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминоглюкозиды, цефалоспорины).
- нецелесообразно назначать бактериостатические лекарства (тетрациклины, левомицитин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма;
- дозы антибиотиков должны быть высокими.
4. Удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анастезии.
5. Проведение искусственной вентиляции легких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической осигенации.
6. Коррекция тромбогеморрагического синдрома.
7. Проведение терапии, направленной на устранение полиорганной недостаточности.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1732 | Нарушение авторских прав
Читайте также:
