Инфекция у детей операция

Необходимость собирать большое количество всевозможных справок для поступления на операцию нередко вызывает удивление и даже сопротивление родителей. Однако плановую операцию желательно производить при отсутствии у ребенка какого бы то ни было заболевания, иначе могут возникнуть различные осложнения как во время операции, так и после нее. Требуемые для госпитализации анализы и справки позволяют выявить некоторые скрытые заболевания, а также индивидуальные особенности ребенка. Все это дает основание или временно воздержаться От операции, или осуществить ее, но с учетом этих особенностей ребенка, выбрав оптимальные условия.

Аппендицит

Около половины всех операций по неотложной помощи детям приходится на острый аппендицит. Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка, называемого аппендиксом. Этот отросток расположен в самом начале толстой кишки.

Как любое другое воспалительное заболевание, аппендицит проходит в своем развитии несколько стадий. Сначала воспаление легкое (катаральное), затем более тяжелое (флегмонозное). Если в этой стадии своевременно не выявить заболевание и не прооперировать ребенка, процесс может осложниться гангреной отростка и его разрывом — перфорацией (гангренозно-перфоративный аппендицит). При этом через отверстие выходит содержимое кишки и воспалительный процесс распространяется по брюшной полости (перитонит) или вокруг воспаленного отростка образуется так называемый инфильтрат. Инфильтрат, в свою очередь, может или рассосаться, или нагноиться. И перитонит, и инфильтрат являются осложнениями аппендицита.

Нередко аппендицит протекает нетипично, то есть пе так, как описано выше. Это может быть связано с необычным расположением аппендикса. Так, у некоторых детей аппендикс размещается очень низко в малом тазу, и тогда к описанным симптомам может присоединиться болезненное мочеиспускание или жидкий стул. В случаях расположения отростка высоко, под печенью, боли могут локализоваться постоянно в верхних отделах живота.

Различные варианты расположения аппендикса

При непрекращающихся болях в животе необходимо обращаться к врачу, а врач, осмотрев ребенка и обнаружив признаки аппендицита, должен направить его в стационар. Если при поступлении в стационар и при первом же осмотре диагноз аппендицита не вызывает сомнений, ребенка сразу оперируют. При сомнениях в диагнозе проводят дополнительное обследование. Ребенка осматривает педиатр, а при необходимости — врачи других специальностей.

В настоящее время возможности диагностики острого аппендицита при недостаточно четкой клинической картине значительно расширились благодаря применению диагностической лапароскопии. Это означает, что в случае сомнений, остающихся по прошествии 6 часов наблюдения за ребенком, там, где есть эндоскопическая аппаратура, производят лапароскопию с целью диагностики. Если подтверждается диагноз острого аппендицита, то сразу во время этой манипуляции воспаленный отросток удаляют лапароскопически. В случаях, когда диагноз не подтверждается, следов от этого вмешательства практически не остается.

Когда ребенок поступает уже с осложнениями острого аппендицита, врачебная тактика может быть иной. Если аппендицит осложнился воспалением всей брюшинной оболочки — перитонитом, то необходимо провести обязательную предоперационную подготовку: ребенку вводят антибиотики, жаропонижающие средства (при высокой температуре), переливают внутривенно жидкость (инфузионная терапия) и т. д. Обычно длительность такой подготовки к операции составляет от 2 до 4 часов. Если же при поступлении имеется другое осложнение — аппендикулярный инфильтрат, то его лечат без операции, то есть консервативно, стараясь при помощи антибиотиков достичь того, чтобы инфильтрат самостоятельно рассосался. Если инфильтрат рассасывается, то после выздоровления и выписки ребенка из стационара через 2-6 месяцев необходимо произвести плановую операцию — удаление червеобразного отростка, поскольку в дальнейшем снова может повториться острый аппендицит. Родителям важно понимать, что, несмотря на внешнее выздоровление ребенка, эта операция абсолютно необходима, так как при повторном воспалении отростка очень высока вероятность тяжелого или осложненного течения аппендицита.

К сожалению, инфильтрат не всегда рассасывается, а может нагноиться. Нагноение проявляется очень ярко: возникают (или усиливаются) боли в животе, отмечается очень высокая температура, состояние ребенка становится тяжелым. В этом случае необходима срочная операция — вскрытие гнойника (нагноившегося инфильтрата). Разрез производится только с целью выпустить гной и опорожнить гнойник. Вскрыть инфильтрат можно как со стороны брюшной стенки (живота), так и со стороны прямой кишки, что иногда лучше. Отросток при этом не удаляют. Если нагноившийся инфильтрат вскрыт, то в дальнейшем, после выписки, как и после самостоятельного рассасывания инфильтрата, через несколько месяцев производят плановую операцию, удаляя червеобразный отросток.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость вызывается препятствием к продвижению каловых масс по кишечнику. Причин для ее возникновения множество, но для хирурга часто до начала операции не имеет особого значения, чем кишечная непроходимость вызвана. Важно лишь точно установить диагноз кишечной непроходимости, проявления которой довольно отчетливы и заключаются в сочетании четырех основных симптомов. Это — рвота, боли в животе, отсутствие стула и вздутие живота. Любое из сочетаний перечисленных симптомов (а сочетание всех четырех не всегда имеется) требует срочной госпитализации и осмотра хирурга, проведения обследования для исключения или подтверждения диагноза кишечной непроходимости. Один из основных методов диагностики кишечной непроходимости — рентгенологическое обследование. Подтверждение диагноза кишечной непроходимости означает необходимость операции. Каковы же причины кишечной непроходимости у детей?

Кишечная инвагинация

Реже кишечная непроходимость бывает вызвана заворотом кишок или дало закупоркой клубком аскарид или каловыми камнями.

Спаечная болезнь

Операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и сроках проведения хирургического вмешательства.

Показания к операции у детей

Показания к операции могут быть абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся такие заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппендицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются заболевания или состояния, для излечения которых требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребенка является важным фактором при решении вопроса о времени проведения операции. По абсолютным показаниям операции проводятся в любом возрасте, новорожденным и даже недоношенным детям. При относительных показаниях различные оперативные вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наиболее целесообразно, учитывая характер заболевания.

Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожденных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в проведении операций и послеоперационного выхаживания больных, необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно необходимых, следует отложить.

Противопоказания к операции у детей

Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными. Не следует начинать операцию у ребенка, находящегося в преагональном и атональном состоянии или в состоянии шока III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.

К относительным противопоказаниям относятся заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поносами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры неясной этиологии.

Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжело больных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страдают каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях проводят вмешательство, как только появился светлый промежуток и стихли катаральные явления.

Оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2— 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.

Обследование и подготовка ребенка к операции.

В большинстве случаев перед проведением сравнительно небольших и не очень травматичных операций ограничиваются общепринятым клиническим обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клетки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичными операциями на органах грудной клетки и брюшной полости, почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими операциями, помимо специальных диагностических исследований (о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют состояние основных жизненно важных функций организма ребенка. В число этих исследований входит определение показателей газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодинамики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ, а при необходимости поликардиография, реография). Не менее важное значение имеет определение функции почек (диурез, клиренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плазмы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, антитоксическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем циркулирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профиля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей и антнсвертывающей систем и другие показатели.

Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.

Подготовка я операции занимает важное место в хирургическом лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, характера операции и времени, которое остается до операции. Перед большими и травматичными операциями и у детей со значительными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-ровать имеющиеся сдвиги дыхания,^ гемодинамики, биохимических констант и других функций.

Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, непроходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

Накануне операции ребенок получает обычную для него диету, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну. В день операции сбривают волосы с операционного поля (если есть необходимость).

Общие особенности хирургической техники и тактики

Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходимо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщательным гемостазом, применением электрокоагуляции и электроножа, кровоостанавливающих губок, а также педантичным и своевременным возмещением кровопотери.

Лабильность терморегуляции требует по возможности быстрого оперирования, укрывания внутренних органов теплыми влажными салфетками и поддержания адекватного теплового режима. Для этого применяют специально подогреваемые столы, укладывают ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторожных движений.

У детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в частности лапаротомию, у маленького ребенка также производят относительно шире, чем у взрослого.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Работа детской хирургии направлена на решение задач, связанных хирургическим патологическими заболевания, которые развиваются в детском возрасте. Детская хирургия изучает вопросы возникновения этих патологий. Так же ученые – хирурги занимаются оптимизацией и совершенствованием уже существующих диагностических, лечебных и профилактических методик и мероприятий.

Вторая причина сложности детской хирургии – слишком большое количество и разнообразие именно детских хирургических патологий и заболеваний. Список детских заболеваний в несколько раз превышает список заболеваний у взрослых людей. С одной стороны, детский хирург должен обладать высоким уровнем подготовки и высокой квалификацией в своем мастерстве, с другой стороны – нет широких возможностей нарабатывать подобную квалификацию, в связи с широчайшим спектром заболеваний и малым количеством одинаковых операций.

Только сегодня детская хирургия начинает отделять некоторые специальности, например, как детская травматология, урология, ортопедия и челюстно-лицевая хирургия. До нашей современности детская хирургия включала в себе все эти отделы и была самым обширным разделом медицины.

Сегодня детская хирургия шагает вперед семимильными шагами в своем развитии, отличаясь этим от остальных областей медицины. Здесь внедряются новейшие методики и технологии проведения сложных операций. Вводится применение электроножей и лазерных ножей. Так же внедряются новые методики по диагностике детских хирургических заболеваний, такие как лапароскопия, компьютерная томография, эндоскопия, магнитно-резонансная томография и радилоизотопное сканирование. Применяются кардинально новые препараты при консервативном лечении детей.

Нужно заметить, что современная детская хирургия уже находится на грани внедрения в практику операций по устранению врожденных патологий у детей, находящихся еще в утробном состоянии.

У большинства детских хирургических заболеваний яркая клиническая симптоматика. Определенные симптомы возникают у каждого вида заболевания. К наиболее общим симптомам хирургических заболеваний у детей можно отнести следующие:

• ступор или кома (нарушение в сознании ребенка различной интенсивности и степени выраженности), может сопровождать травмы головного мозга.
• повышенная температура тела или лихорадочное состояние ярко выражает воспалительный процесс, который может возникнуть вследствие холецистита, аппендицита, абсцесса, омфалита или флегмоны.
• болевые ощущения, разной интенсивности и степени выраженности, локализованные в любой области организма, сопровождает и проявляет патологии или травмы любого органа.
• патологии сердечного ритма, одышка, сердцебиение, боль в области сердца – симптомы заболеваний или патологий сердечнососудистой системы детского организма.
• кашель, ощущения инородного тела в органах дыхательной систем, одышка, обычно это проявления заболеваний легких, опухолей в дыхательной системе, пороков или аномалий развития дыхательной системы ребенка.
• пороки физиологического развития проявляются нарушениями функций конечностей (верхних и нижних).
• тошнота и рвота, боли в области живота, изжога, частое срыгивание, отказ от пищи, вздутие живота, снижение аппетита, запоры или поносы, все это симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• одним из самых общих симптомов хирургического заболеваний у ребенка является изменение поведения, например, потеря интереса к игре, вялость или неподвижность.

Одной из главных особенностей развития хирургических заболеваний в детском возрасте, это бессимптомность на первых стадиях развития или крайне скудная симптоматика. Даже уже говорящие дети часто не могут выразить в словах свои жалобы, и четко признаться в том, что их беспокоит. Поэтому только при развитии второго и третьего этапов заболевания можно увидеть развернутую клиническую картину.

В диагностировании хирургических детских заболеваний применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.

В данном случае, к лабораторным диагностическим методам относятся: общий анализ крови (обнаружение воспалений, анемии или опухолевого поражение кровеносной и кроветворной систем), общий анализ мочи (выявляются патологии и дисфункции почек), биохимический анализ крови (отражается функции печени, почек и остальных систем организма).

К инструментальным методам диагностирования хирургических заболеваний в детском возрасте относятся:

• рентгенография (видны патологические изменения в тканях легких и костей). С помощью рентгенографии диагностируются аномалии и пороки развития ребенка, заболевания в брюшной полости.
• ультразвуковое исследование используют при диагностировании дисфункций желудочно-кишечного тракта, сердечной системы и травм различных органов.
• фиброэзофагогастродуоденоскопия (делается с помощью эндоскопа). Этот метод визуализирует язву желудка, двенадцатиперстной кишки и пороки развития пищевода.
• ангиография, с введением контрастного вещества, для четкости изображения органов на снимках.
• компьютерная томография помогает диагностировать травматические повреждения скелета или патологии его развития.
• магнитно-резонансная томография обязательно проводится при диагностировании опухолей мягких тканей.
• артроскопия (введение прибора (эндоскопа) в полость сустава), проводится для исследования суставной жидкости при подозрениях на патологии в полостях суставов.
• фистулография (выполнение серии обзорных снимков при введении контрасного вещества в патологическийход).
• реовазография делается при необходимости оценки сосудистого кровотока в конечностях.
• пункционная биопсия (патоморфологическое исследование при помощи хирургической иглы).

К профилактическим методам в детской хирургии, прежде всего, относится соблюдение определенного режима с рождения ребенка. Должен обязательно соблюдаться режим питания, режим сна и бодрствования. Чтобы избежать детского травматизма, необходимо соблюдать определенные правила жизнедеятельности ребенка. Закаливание, укрепление мышечной системы ребенка тоже относятся к профилактическим мероприятиям в детской хирургии.

Регулярные посещения врача – хирурга для профилактических осмотров, одно из главных направлений в профилактической деятельности детской хирургии. Вовремя обнаруженная и диагностированная патология или травма дает больше шансов на эффективное и успешное лечение и полное выздоровление детского организма. Научить ребенка здоровому образу жизни – вот основа профилактики детской хирургии.

Лечение хирургических заболеваний у детей проводится операционным методом. В современной детской хирургии преимущественно проводятся операции эндоскопические и малоинвазивные. А в отдельных случаях применяются медикаментозные (лекарственные) препараты, типа диуретиков, антибиотиков, спазмолитиков, анестетиков и обезболивающих.

Что могут детские хирурги: операция на сердце, пищеводе и спасение почки

Многие врожденные пороки развития у детей до последнего времени были приговором — новорожденные с дефектами сердца, пищевода, почек просто не выживали. Но все чаще в России проводятся уникальные операции, которые дают шанс малышам в, казалось бы, безнадежном состоянии. При этом детские хирурги самого высочайшего класса работают не только в столице, но во многих крупных городах страны. Вот истории удивительных операций, проведенных в последние годы.

Кемерово: новорожденный не мог ни есть, ни дышать

В ноябре 2017 года Минздрав России сообщил о том, что хирургам и реаниматологам Областной детской клинической больницы города Кемерово удалось успешно провести сложнейшую операцию и спасти жизнь ребенка с тяжелым пороком развития.

Женя появился на свет вместе со своим братом-близнецом. У таких детей при рождении вес заметно ниже — впрочем, в течение первых месяцев жизни они обычно достигают возрастной нормы. Но помимо дефицита массы тела (мальчик весил чуть более 1500 г) у Жени обнаружили серьезные врожденные пороки — не сформировавшиеся до конца легкие и атрезию пищевода, который не был связан с желудком.

Из-за этого ребенок не мог ни есть, ни дышать — необходимо было экстренное хирургическое вмешательство. По сути, врачам предстояло заново воссоздать пищевод, причем маловесному пациенту.

Чтобы сделать операцию как можно менее травмирующей для ребенка, специалисты пошли на риск и впервые в регионе провели подобную манипуляцию поэтапно эндоскопическим методом. Уже на третий день с помощью видеоэндоскопии была восстановлена дыхательная функция малыша, и все это время Женю кормили с помощью гастростомы (отверстия в брюшной полости). Еще через три недели хирурги, сделав несколько миллиметровых эндоскопических проколов, воссоздали пищевод.

Сейчас Женя набирает вес и идет на поправку, но как минимум до года он будет регулярно показываться врачам.

Красноярск: новое сердце сразу после рождения

Егору диагностировали гипоплазию одного из отделов сердца, когда он еще был в утробе матери. Почти 100% детей с таким тяжелейшим пороком сердца просто не выживает после операции, но в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Красноярска решили рискнуть, чтобы подарить ребенку шанс.

Сразу после появления на свет мальчик перенес пятичасовую операцию, которую во многих странах делают в три и более этапов. Так как у него не было левой половины сердца, хирургам пришлось заменить неразвитую аорту собственной легочной артерией ребенка, а на место легочной поместить специальный донорский сосуд — для такого маленького пациента его сшили вручную, — а также разделить малый и большой круги кровообращения. На 40 минут Егора даже полностью отключили от аппаратов жизнеобеспечения, а тело охладили до 18 градусов — без таких экстремальных мер не удалось бы избежать осложнений.

Операция прошла успешно — российским детским хирургам удалось сделать то, что еще недавно казалось невозможным. Сердце ребенка функционирует нормально, и если в дальнейшем все будет так же хорошо, то никаких ограничений в жизни Егора не будет — даже в спорте.

Москва: чем заменить искусственную вентиляцию легких?

В 2015 году хирурги московской Филатовской детской больницы провели уникальную операцию: они одними из первых в мире спасли ребенка с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) — искусственного обогащения крови кислородом.

Маленькая Ева, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких, была доставлена в Москву из Мурманска с диагнозом трахеопищеводная расщелина — у нее отсутствовала стенка между пищеводом и трахеей, из-за чего девочка не могла ни есть, ни дышать. По статистике, почти 90% детей с таким врожденным дефектом не выживали, однако специалистам Филатовской больницы удалось положить начало новому этапу хирургии новорожденных.

Сложность состояла в необходимости расслоить общую стенку и сшить стенки трахеи и пищевода со своими собственными, причем у маленьких детей такие вмешательства значительно осложняются ограниченным пространством для манипуляций. Кроме того, аппарат искусственной вентиляции легких пришлось бы вытащить на время операции — и девочка бы погибла, если бы хирургам не удалось впервые в истории российской медицины подключить её к аппарату ЭКМО — до этого такая технология ввиду невероятной сложности применялась только на взрослых пациентах.

Иркутск: как спасти почку и сохранить внутренние органы

В иркутский Центр хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы пациенты приезжают со всей России — здесь работают одни из лучших специалистов в стране, которые берутся проводить операции даже в самых тяжелых случаях.

Так, двадцатипятилетняя Элина приехала в Иркутск из Кемерово. Её дочке Злате был год, когда плановый осмотр выявил у девочки кисту холедоха — мешковидное расширение желчного протока. Операция стала настоящим профессиональным вызовом для иркутских хирургов, поскольку киста занимала весь верхний этаж брюшной полости.

Чтобы создать рабочее пространство в брюшной полости, врачам пришлось провести процедуру нагнетания углекислого газа. Кроме того, в процессе операции обнаружился спаечный процесс — оказалось, что после первой операции, которую делали в другом городе, огромная киста срослась с внутренними органами и магистральными сосудами. Процесс отсечения кисты сопровождается контактом с большими сосудами, повредить или задеть которые — фатальная ошибка, поэтому каждое движение должно быть выверено до миллиметра.

Для Златы все закончилось хорошо: хирургам удалось успешно отсечь кисту, и после трех часов на операционном столе девочку перевели в реанимацию, а оттуда — в обычную палату.

В том же иркутском Центре хирургии и реанимации новорожденных провели уникальную операцию трехмесячному Льву, который родился с паховой грыжей. Как только мальчик набрал достаточно веса и окреп, его направили на плановую операцию.

Проблемы возникли на второй день после несложного вмешательства: у ребенка поднялась температура, а анализ крови показал воспаление. Срочная диагностика выявила неожиданную аномалию — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то есть заброс мочи обратно в почку. Такая патология может привести к потере почки, поэтому Льву предстояло экстренное хирургическое вмешательство.

Врачи провели срочную операцию, в ходе которой применили новейшую технологию — в место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, ввели специальный гель (имплант), препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Льву предстоит постоперационная реабилитация, но все самое страшное для него уже позади.

Смотрите программу "Спасая младенцев" по средам в 22:00 на TLC!

По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом

Около трети амбулаторных и четверти госпитализированных больных страдают гнойно-воспалительными заболеваниями. По словам И. В. Давыдовского, гнойная инфекция является "эндогенной аутоинфекцией сенсибилизированного организма".

Инфицирование патогенным микроорганизмом может происходить извне, например, при укусе, или при активизации условно-патогенной микрофлоры в естественных резервуарах (желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожа) и транслокации в пораженный орган. Для реализации воспалительного процесса необходимо, чтобы антигенное раздражение в организме превысило защитные возможности иммунной системы. Специфических возбудителей гнойной инфекции, по сути, нет. Большинство из них можно выделить от здоровых людей или из повседневно окружающей нас среды.

В 60% случаев флора в очаге поражения бывает смешанной. Следует отметить, что каждый из перечисленных микробов существует в огромном количестве более или менее вирулентных штаммов. К факторам вирулентности можно отнести ферменты агрессии (гиалуронидаза, фибринолизин, коагулаза), эндотоксины (липополисахариды) и экзотоксины (эксфолиативный токсин, эритротоксин, энтеротоксины и др.).

Для макроорганизма наибольшее значение имеют факторы неспецифической и специфической защиты (иммунитет). При этом детский организм имеет ряд особенностей. Дети в целом чаще болеют гнойно-воспалительными заболеваниями, чем взрослые.

Имеются анатомо-физиологические особенности детского возраста, обуславливающие это обстоятельство.

Для детей определенную роль играет уход. Сюда относится не только поддержание в чистоте кожных покровов и слизистых, но и хорошее полноценное питание, а также предотвращение переохлаждения. Зачастую именно недостаточный уход за ребенком является основной причиной его заболевания, что, в значительной степени, обусловлено относительно низкой барьерной функцией покровных тканей (кожа и слизистые).

Значительное развитие сосудистой сети в растущих костях и в то же время обособленность кровоснабжения эпифиза, диафиза и метафиза повышают риск развития остеомиелита, причем у детей до 2-3 лет в месте с костью обычно поражается и прилежащий сустав.

Большой сальник у детей развит недостаточно и часто не способен адекватно отграничить воспалительный процесс в брюшной полости. Поэтому у детей, например, редко образуется отграниченный аппендикулярный инфильтрат, не требующий оперативного лечения, как у взрослых. Не оперированный аппендицит обычно переходит в обширный местный или разлитой перитонит.

Лимфатическая система у детей до трех лет еще несовершенна. Лимфатические узлы плохо выполняют барьерную функцию, что способствует бактериемии и возникновению гематогенных воспалительных очагов. В период с 6 до 12 лет лимфатическая система бурно развивается. Зачастую лимфоузлы и миндалины кажутся несколько увеличенными, что, впрочем, не является патологическим признаком. Однако, такие лимфоузлы гиперреактивны при попадании в них инфекционных агентов, чем объясняются частые лимфадениты.

У детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалительного процесса вследствие особенностей свертывающей системы крови. Недостаток основных прокоагулянтов, снижение индекса протромбина в 2 раза, уровня фибриногена до 1,7 г/л, проконвертина до 30-50% при тенденции к антикоагулянтным состояниям (увеличение гепариновой, антитромбиновой и фибринолитической активности) значительно ограничивают фибринообразование и плазмокоагуляцию в очаге поражения. Тем самым снижается роль этого фактора в демаркации и создаются условия для распространения воспалительного процесса. Отграничению очага воспаления также препятствует нежность тканей у детей. Чем взрослее ребенок, тем с большим количеством антигенов он успел столкнуться, тем, соответственно, крепче его иммунная защита. Детские инфекции в каком-то плане являются движущей силой созревания иммунитета.

У детей раннего возраста, несмотря на высокие показатели ряда факторов неспецифического иммунитета (С-реактивный белок, лизоцим), титр комплемента быстро истощается, фагоцитоз на многие антигены у новорожденных вследствие низкой ферментной активности фагоцитирующих клеток не завершен. Это способствует внутриклеточному персистированию возбудителей и переносу их в организме. Гуморальная фаза иммунитета также не рассчитана на массовое инфицирование: у новорожденных к моменту рождения IgM отсутствует, (IgG и IgA ребенок получает от матери), а самостоятельно начинает формироваться лишь к 4-месячному возрасту. Формирование специфического иммунитета, иммунологической памяти развивается постепенно и зависит от многих факторов: патологии внутриутробного периода, родов, периода адаптации, становления биоценоза организма, становления первичного звена иммунитета.

Иногда гнойно-воспалительные заболевания могут быть связаны с дефектом иммунной системы. Не рассматривая наиболее тяжелые и редкие иммунодефициты, стоит отметить ряд часто встречающихся состояний. Дефицит IgA (от1:100 до 1:1000 в разных популяциях) проявляется частыми инфекциями дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и может быть ассоциирован с атопией, аутоиммунными заболеваниями и опухолями. Интересно, что заместительная терапия IgA противопоказана из-за наличия anti-IgA антител. Дефицит С5-8 компонентов комплемента сильно предрасполагает к развитию менингококковой инфекции.

Хронический гранулематоз (недостаточность оксидантного взрыва в нейтофилах) проявляется частыми каталаза-положительными инфекциями (в основном стафилококковыми). Дефицит миелопероксидазы (1:2000) способствует затяжному инфекционному процессу. Стоит отметить роль приобретенных иммунодиффецитов в результате лечения иммуносупрессивными препаратами или спленэктомии, которая во много раз повышает вероятность пневмококковой инфекции, в том числе сепсиса.

Некоторые пороки развития также способствуют развитию гнойно-воспалительных процессов. Аномалии развития бронхов и аберрантные легочные сосуды нарушают вентиляцию и могут приводить к развитию хронического бронхита, деструктивным пневмониям. Слишком длинные и извитые ректальные железы являются причиной парапроктита новорожденных.

Особенно опасную группу гнойно-воспалительных заболеваний составляет госпитальная инфекция. Возбудителями ее являются высоко устойчивые к антибиотикам и неблагоприятным факторам внешней среды стафилококки, стрептококки и другие упомянутые выше микробы, а также бактерии, способные паразитировать только на ослабленных организмах (Enterococcus, Streptococcus viridans, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Morganella, Providencia, Proteus, P.aeruginosa).

Источником госпитальной инфекции является больничное белье, пыль, медицинские инструменты. Наиболее важный фактор профилактики – мытье рук после осмотра каждого больного или инструментальной манипуляции. Фактором риска для приобретения госпитальной инфекции являются:

• длительное пребывание в больнице;
• нарушение целостности кожных покровов (внутривенные инъекции, пункции, разрезы);
• инородные тела в организме больного (шовный материал, дренажи, катетеры и т.п.)
• иммуносупрессивная терапия (включая антибиотики).

С точки зрения патогенеза и клиники для тяжелых форм гнойной хирургической инфекции характерно развитие ряда синдромов.

Синдром гемодинамических нарушений может рассматриваться как общая неспецифическая реакция организма на стресс (в данном случае инфекционный). Усиление выброса надпочечниками глюкокортикоидов и катехоламинов приводит к спазму сосудов, нарастанию периферического сопротивления. Происходит "шунтирование" крови, т. е. кровь из артериальной системы, минуя капилляры и метартериолы, переходит в венозную. Этим поддерживается объем крови, необходимый для циркуляции в жизненно важных органах (централизация кровотока), хотя тканевый обмен на периферии нарушается.

Реакция "централизации" до определенного момента играет положительную роль, однако при затянувшемся бактериальном стрессе могут происходить функциональные нарушения, связанные с нарушением теплоотдачи (гипертермический синдром) и функции почек.

Фаза спазма периферических сосудов, особенно у детей раннего возраста, достаточно кратковременна, клинически обычно просматривается, сменяется фазой пареза капилляров вследствие истощения первичной реакции на стресс, прямого действия эндотоксина и выброса большого количества медиаторов воспаления (наиболее значимые среди них IL-1, TNF, эйкозаноиды, гистамин), запускающий последующие патологические механизмы.

Выбрасываемое в кровь значительное количество адреналина повышает потребность в энергетических ресурсах, возникает клеточное голодание, усугубляющееся повышением катаболизма вследствие усиления выброса глюкокортикоидов. Повышение потребности в энергетических ресурсах ведет к распаду эндогенного белка и жира. При этом образуется много недоокисленных продуктов, чему способствует также гипоксия тканей вследствие расстройства циркуляции. Нарушение периферической гемодинамики и обмена, энергетический голод, повышенное образование недоокисленных продуктов приводят к изменению кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза.

При значительных объемах поражения воспалительным процессом (флегмона) происходят шунтирование крови и нарушение метаболизма в очаге. В этих условиях резко нарастают нагрузка на дыхательную систему как на компенсаторный аппарат (выведение СО2 и других кислых продуктов). Кроме того, особенно при грамотрицательной инфекции, которая обладает выраженным вазопрессорным эффектом на сосуды малого круга кровообращения, развивается шунтирование крови в легких, нарушается газообмен. Многие возбудители являются тропными и к легочной ткани, вызывая воспалительные изменения. Развивается синдром дыхательных расстройств. Тяжелые расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз приводят к увеличению сосудистой проницаемости и экстравазатам.

В ответ на эти изменения нарушается равновесие свертывающей и антисвертывающей систем крови. Это нарушение проходит определенные стадии развития, объединяемые в медицине под названием ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). На фоне развития этого синдрома, сопровождающегося процессом микротромбообразования, еще более ухудшается микроциркуляция в почках и легких; нарастают нарушения процессов детоксикации, дыхания.

Токсины микробных клеток, развивающаяся гипоксия организма сказываются на клетках крови. Возникают анемия, изменения в картине белой крови, соответствующие тяжести и фазе воспалительного процесса, тромбоцитопения. В результате сложных патогенетических механизмов, происходящих в организме больного, развивается полиорганная недостаточность. Чем большее количество органов и систем задействовано в патологическом процессе, тем серьезнее прогноз заболевания.

Различают молниеносную (токсико-септическую), септико-пиемическую и местную формы гнойной хирургической инфекции. Первые две формы следует рассматривать как варианты хирургического сепсиса - тяжелой интоксикации организма в условиях измененной реактивности. Самое тяжелое проявление хирургической инфекции - септический шок. Токсико-септическая форма начинается и прогрессирует бурно, проявляется тяжелейшим токсикозом и лихорадкой, симптомами нейротоксикоза. Местные симптомы могут находиться в начальных стадиях развития, преобладает общая симптоматика. Развивается на фоне сенсибилизации, дефицита гуморальных антител. В качестве возбудителей часто встречаются грамотрицательная микрофлора, стрептококк или ассоциация со стафилококком.

Септический шок может наступить при любой форме и в любую фазу гнойной хирургической инфекции. Причем у детей он развивается особенно быстро, благодаря их склонности к более резким генерализованным реакциям и быстрому истощению компенсаторных взможностей нервной системы. Реакция объясняется поступлением в кровь большого количества микробных эндотоксинов, протеаз, гистаминоподобных веществ, активацией кининовой системы.

Это часто связано с присоединением грамотрицательных микробов, нарушением демаркации местного очага, ухудшением антитоксического иммунитета, совпадает со значительным изменением биоценоза организма. Характерны выраженные сердечно-сосудистые нарушения - коллапс, тахиаритмия, нарушения психики, аллергические реакции. На ранней стадии шока его можно заподозрить по резкому снижению диуреза, сухости слизистых оболочек. Затем появляется основной признак шока – снижение артериального давления

Септико-пиемическая форма протекает при отчетливом преобладании воспалительной реакции над токсикозом, хотя последний также значителен. Местные реакции появляются рано, очаги могут быть множественными, развиваться одномоментно или последовательно.

Местная форма - преобладание местной воспалительной реакции над общими проявлениями, нормоэргическая реакция. Течение местного процесса характеризуется быстрым наступлением некроза, отека, угнетением местной фагоцитарной реакции, склонностью к распространению инфекции и массивной резорбции продуктов воспаления из местного очага, в кровь и лимфу. Особенно выражен отек у новорожденных, гидрофильность тканей у которых повышена. На возникновение значительного отека влияет повышение проницаемости сосудов под воздействием гипоксии, гистамина и гистаминоподобных веществ, а также эндотоксинов.

В условиях отека и накопления жидкости значительно снижаются местные барьерные функции. Эти факторы способствуют резкому нарушению сосудистой трофики, что обусловливает быстрое распространение процесса на здоровые участки. Генерализации инфекции способствуют низкая барьерная функция регионарных лимфатических узлов и хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических капилляров.

Хроническая стадия рассматривается, как состояние временного динамического равновесия между макроорганизмом и очагом поражения. Равновесие это, однако, нестойкое и всегда может нарушиться в сторону обострения инфекции.

Переходу воспалительного процесса в хроническую стадию способствуют несвоевременность диагностики и поздно начатое лечение, недостаточность иммунологического ответа, массивность поражения. При хронической форме заболевания в результате обострений образуются продукты неполного распада тканей, обладающие антигенными свойствами, могут развиваться аутоиммунные процессы. Переходу процесса в хроническую форму способствует применение стероидных гормонов, вызывающих усиление супрессивной активности иммунокомпетентных клеток и снижение хелперной активности. На этом фоне любая стрессовая ситуация (гиперконтаминация, суперинфекция, особенно вирусной природы, травма, переохлаждение) может привести к обострению инфекционного процесса.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.