Инфекционный миокардит критерии диагностики

Миокардитом называется воспаление сердечной мышцы (миокарда), вызванное инфекционными, инфекционно-токсическими или инфекционно-аллергическими причинами. Воспаление миоцитов (клеток миокарда) приводит к их некрозу или дегенерации, что становится причиной сердечной недостаточности и аритмических нарушений. Сердечная недостаточность может принимать стремительный характер и тяжелую форму, вплоть до летального исхода.

Мужчины страдают миокардитом чаще женщин, соотношение мужчин и женщин оценивается как 1,5:1. Средний возраст заболевших – 42-45 лет, взрослым свойственна подострая форма заболевания, тогда как детям, особенно новорожденным – фульминантная (молниеносная). Кроме того, молниеносная форма встречается у ослабленных, иммунокомпрометированных лиц и беременных.

Причины

Нередко миокардит возникает у людей, не имеющих явных проблем со здоровьем, и причину установить не удается.

Возможные причины миокардита делятся на три группы:

Вирусы: парвовирус B19 (наиболее частая причина развития острого миокардита, приводящего к острой сердечной недостаточности с подъемом сегмента ST), вирус герпеса 6 типа, вирус Коксаки типа В, аденовирусы.

Бактерии: Mycobacterium tuberculosis (возбудитель туберкулеза), Borrelia burgdorferi (возбудитель болезни Лайма), Haemophilus influenza (возбудитель гемофильной инфекции), Salmonella spp. (возбудители сальмонеллеза, брюшного тифа, паратифов), Legionella spp. (возбудитель легионеллеза), Corynebacterium diphtheriae (возбудитель дифтерии), Streptococcus pyogenes (возбудитель скарлатины), и др.

Грибки, например, дрожжеподобные грибки рода Candida.

Простейшие: Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii.

Гельминты, например, Trichinella spiralis.

Аутоиммунные и аллергические процессы

Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка), аутоиммунные реакции, вызванные трансплантацией органов, поствакцинальная реакция, бронхиальная астма.

Некоторые лекарственные препараты (противотуберкулезные, противоэпилептические, нестероидные противовоспалительные, диуретики, метилдопа, клозапин, амитриптилин), соли тяжелых металлов, кокаин, змеиный яд.

Формы заболевания

• первичным – возникает как самостоятельный изолированный патологический процесс (идиопатический миокардит Абрамова – Фидлера);
• вторичным – в этом случае миокардит выступает как один из симптомов другого, общего заболевания.

Вторичный миокардит, в зависимости от вызвавшей его причины, имеет следующие формы:

• ревматический – связанный с аутоиммунной патологией;
• инфекционный – связанный с бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией (также инфекционно-аллергический, часто обусловленный очагами инфекции в миндалинах, придаточных носовых пазухах, зубах);
• аллергический – сывороточный, лекарственный, поствакцинальный, вызванный бронхиальной астмой;
• миокардиты, вызванные травмами (обширными ожогами, воздействием ионизирующей радиации, политравмой).

В зависимости от течения различают миокардит:

1. Фульминантный. Имеет внезапное начало с ярко выраженной симптоматикой, с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, вплоть до развития кардиогенного шока; однако нередко разрешается спонтанно и благополучно, хотя в редких случаях может приводить к летальному исходу.
2. Острый. Начинается менее выражено по сравнению с фульминантным, сердечная недостаточность нарастает хотя и менее стремительно, но достаточно быстро. У некоторых больных дисфункция миокарда левого желудочка трансформируется в дилатационную кардиомиопатию.
3. Подострый или хронический. Бывает активным и персистирующим. Хронически активный протекает с частыми рецидивами, характеризуется повышенным фиброзом миокарда. Хронически персистирующий не приводит к дилатации левого желудочка, но ему присущ выраженный и длительный болевой синдром.

Наиболее распространена классификация миокардитов Даллас – по названию американского города, в котором она была принята в 1986 году. Заболевание классифицируется по четырем направлениям:

Тип воспалительного инфильтрата

Стадии заболевания

Поскольку наиболее частой причиной миокардита является вирусная инфекция, стадии заболевания определены именно для этой формы.

1. Стадия виремии. Начинается с момента проникновения вируса в организм, длится от нескольких часов до нескольких суток, в течение которых вирус с током крови попадает в миокард, вначале скапливаясь на поверхности миоцитов, а затем проникая внутрь клеток. Это запускает мощный иммунный ответ, благодаря которому в течение 10-14 дней вирус из миокарда удаляется, хотя в крови может определяться до трех месяцев. В большинстве случаев на этом заболевание благополучно разрешается. Если этого не случается, наступает вторая стадия.
2. Стадия развивается при неадекватном иммунном ответе на 5-6 день, характеризуется повышенным содержанием антител, которые еще больше повреждают миокард (образуются очаги гипоксии и некроза). Формируется и нарастает сердечная недостаточность.
3. Стадия выздоровления в благоприятном случае. Участки некроза заменяются фиброзной тканью, воспалительный отек и клеточная инфильтрация уменьшаются, сердечная функция восстанавливается. В неблагоприятном варианте это стадия развития хронического процесса, который характеризуется появлением кардиомегалии (увеличением сердца), кардиосклероза, дальнейшим прогрессированием сердечной недостаточности.

Симптомы миокардита

Нередко (в 70-80% случаев) заболевание протекает в субклинической форме, т. е. носит слабовыраженный характер. В этом случае симптомы ограничиваются общим недомоганием легкой или умеренной степени, утомляемостью, слабостью, головокружением (особенно свойственно инфекционному миокардиту), незначительной одышкой и мышечными болями.

В незначительном числе случаев развивается ярко выраженная симптоматика, обусловленная массивным воспалением миокарда, с фульминантной застойной сердечной недостаточностью.

При вовлечении в воспаление участков, которые являются значимыми с точки зрения электропроводимости (возможно очаговое, точечное их поражение), не исключен внезапный летальный исход.

Клиническая картина миокардита может включать несколько синдромов, в зависимости от степени тяжести и формы заболевания.

Наблюдается примерно у половины заболевших. Часто предшествует развернутой клинике сердечной недостаточности, но может и сопровождать ее. Характеризуется респираторными явлениями, повышенной температурой (обычно не выше 38 °С), головными, мышечно-суставными болями.

Локализуются на левой стороне грудной клетки. В начале заболевания незначительные и кратковременные, затем становятся умеренно выраженными и постоянными (реже приступообразными). Характер давяший или колющий, зависимость от физической или психоэмоциональной нагрузки или времени суток не прослеживается, однако боль усиливается при подъеме левой руки и при глубоком вдохе.

Возникает при физической нагрузке, даже незначительной, а в тяжелых случаях и в покое. Очаговые формы миокардита могут протекать без нее.

Усиленное сердцебиение, нарушения сердечного ритма

Наблюдаются в 40-50% случаев. Обычно появляются во время физической или психоэмоциональной нагрузке, но в тяжелых случаях могут возникать и в покое.

Могут возникать расстройства сердечного ритма, пароксизмальная тахикардия, брадикардия, синкопе (неблагоприятный признак, который может быть предвестником внезапного летального исхода вследствие атриовентрикулярной блокады).

Артериальное давление при этом обычно в норме, но в некоторых случаях может понижаться.

У разных форм миокардита выделяют присущие им особенности:

1. Острый: недавно перенесенная вирусная инфекция в анамнезе, может имитировать острый коронарный синдром.
2. Острая ревматическая лихорадка: полиартралгия, хорея, краевая эритема, наличие подкожных узелков на фоне сердечной недостаточности.
3. Эозинофильный: экзантема (макулярно-папулярные высыпания, сопровождающиеся зудом), иногда эозинофилия в периферической крови. В анамнезе – применение определенных лекарственных средств. В самой тяжелой форме (острый некротический эозинофильный миокардит) развивается острая сердечная недостаточность с фульминантным течением.
4. Гигантоклеточный: проявляется симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности, продолжительной желудочковой тахикардией, реже преобладают желудочковые аритмии или блокады.
5. Саркоидный: аритмия, лимфаденопатия, саркоидная инфильтрация органов.
6. Кардиомиопатия беременных: сердечная недостаточность возникает в конце срока гестации, либо в период 4-5 месяцев после родов.

Сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, и потому требует особенного к себе внимания.

Признаками острой сердечной недостаточности являются:

• сердечные отеки (симметричные, возникающие на конечностях);
• тахикардия, галопирующий ритм сердца;
• митральная регургитация;
• появление сердечных шумов от трения перикарда (при присоединении перикардита).

Подострая сердечная недостаточность:

• выраженная одышка;
• цианоз носогубного треугольника;
• повышение температуры тела;
• сниженный аппетит, потливость во время приема пищи;
• брадикардия.

Диагностика

Возможность возникновения острого миокардита следует рассматривать у молодых лиц с внезапным появлением признаков сердечной недостаточности, стойких нарушений сердечного ритма или/и проводимости, признаков инфаркта миокарда в отсутствие изменений при коронарографии. У пациентов с сердечной недостаточностью с невнятным началом заболевания следует исключить другие возможные причины дилатационной кардиомиопатии.

Основные диагностические методы, применяемые при подозрении на миокардит:

1. Лабораторные анализы крови. У 70% пациентов обнаруживается повышенная СОЭ, у 50% – нейтрофильный лейкоцитоз; при системных васкулитах и миокардитах паразитарного происхождения – эозинофилия. Повышен уровень креатинфосфаткиназы (КФК) и сердечных тропонинов. У больных с острым, фульминантным миокардитом или при внезапном ухудшении повышена активность КФК.
2. ЭКГ (электрокардиография). Обнаруживаются наджелудочковые и желудочковые аритмии, изменения сегмента ST и зубца Т во многих отведениях, нарушения внутижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, может быть изменен зубец Q.
3. ЭХО-КГ (эхокардиография). При фульминантном миокардите диастолические объемы в пределах нормы, значительное генерализованное нарушение сокращения и утолщение стенки левого желудочка, при развитии сердечной недостаточности обнаруживается картина дилатационной кардиомиопатии.
4. МРТ (магниторезонансная томография). Отек и позднее усиление при МРТ с гадолинием.
5. Эндомиокардиальная биопсия. Показана при запущенной сердечной недостаточности, рецидивирующей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Обязательно проводится при фульминантном течении заболевания. Позволяет выявлять специфические формы миокардита (эозинофильный, гигантоклеточный). При проведении ПЦР (полимеразной цепной реакции) клеток миокарда положительный результат свидетельствует в пользу вирусного миокардита, отрицательный – аутоиммунного (может подтверждаться антикардиальными аутоантителами в сыворотке крови).

Европейским сообществом кардиологов в 2013 году были разработаны клинические диагностические критерии миокардита.

1)Наличие предшествующей инфекции,подтвержденной данными клинических и лабораторных исследований (выделение возбудителя,ускорение СОЭ,лейкоцитоз,гиперфибриногенимия,повышение СРБ,определение антител к возбудителям в высоких титрах и т.д.) или другого основного заболевания (лекарственная аллергия,токсичекое воздействие и др.).

2)Плюс наличие признаков поражения миокарда.

1.Повышение активности кардиоспецифических ферметов и изоферментов в сыворотке крови пациента (КФК,МВ-КФК,ЛДГ1,ЛДГ,ЛДГ1/ЛДГ2>1); тропонинов Т и J/

2.Патологические изменения ЭКГ (нарушение сердечного ритма,проводимости,процессов реполяризации миокарда-подъем сегмента ST,изменение зубца Т и др.).

3.Кардиомегалия,доказанная рентгенологическими и /или эхокардиографическими исследованиями.

4.Наличие застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока.

2.Ослабленный I тон.

При этом необходимо исключить заболевания,протекающие со сходными клиническими синдромами (ишемическая болезнь сердца,кардиомиопатии,хроническая ревматическая болезнь сердца,миокардиодистрофия и др.).

Дифференциальный диагноз.

Дилатационная кардиомиопатия-нет четкой хронологической связи с перенесенной инфекцией,более выражены признаки сердечной недостаточности,часто встречается тромбоэмболический синдром,нетипично повышение кардиоспецифических ферментов.

Инфаркт миокарда-можно выделить факторы риска ИБС (курение,артериальная гипертензия,ожирение,гиподинамия,дислипидемия и др.),коронарные боли хорошо купируются нитроглицерином,характерны типичные изменения на ЭКГ в динамике.

Приобретенные пороки сердца-характерны аускультативные признаки порока сердца (изменение тонов,систолический и диастолический шумы),данные Эхо-КГ,подтверждающие изменения клапанного аппарата сердца,а также внесердечные проявления основного заболевания (артрит,гломерулонефрит и др.).

Экссудативный перикардит-одышка и боли в грудной клетке часто сопровождаются кашлем,охриплостью голоса и дисфагией ( в связи со сдавлением диафрагмального нерва,возвратного нерва или пищевода),накопление выпота в перикарде сопровождается расширением яремных вен,выраженным цианозом,появлением парадоксального пульса,тоны сердца глухие,может определяться шум трение перикарда,на Эхо-КГ выявляется наличие выпота в полости перикарда.

Миокардиодистрофии-это всегда вторичные поражения миокарда,нехарактерные тяжелые нарушения ритма и проводимости,отсутствуют воспалительные изменения в крови,нет изменения кардиоспецифических ферментов,ведущим в клинической картине является синдром основного заболевания (тиреотоксикоз,анемия,климактерический синдром и др.),а не признаки поражения сердечной мышцы.

Классификация миокардита.

I.По патогенетическому (этиологическому) варианту:

1.инфекционные и инфекционно-токсические:

-при системных заболеваниях соединительной ткани

-алкогольный и др.

-острый –характерно острое начало,лихорадка,выражены клинические проявления, воспалительные изменения в лабораторных данных,повышение уровня кардиоспецифических ферментов.Высокий уровень цитокина Ил-8.Продолжительность течения до 3-х месяцев.

-подострый- характерно менее яркая клиника,умеренные лабораторные изменения,увеличение специфических антител в диагностическом титре;длительность заболевания от трех до шести месяцев.

-хронический-клинические и лабораторные критерии воспаления сердечной мышцы сохраняются более полугода,чередование периодов обострения и ремиссии;отмечается высокий титр анти-1-кардиальных антител; стойкое повышение ФНО-альфа.

III. По распространенности воспалительного процесса:

-очаговый-очаг повреждения и воспаления расположен в одной из стенок левого желудочка,могут возникнуть нарушения ритма и проводимости,на Эхо-Кг участки гипокинезии акинезии.

-диффузный-в процесс вовлекается весь миокард,нарушается сократительная способность левого желудочка,появляется сердечная недостаточность,снижается ФВ по Эхо-КГ,развивается кардиомегалия.

IV. По степени тяжести:

В основе лежат два больших критерия – кардиомегалия и выраженность сердечной недостаточности.

-легкая форма-характеризуется нарушением сердечного ритма и проводимости без развития кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности.

-среднетяжелая форма-сопровождается развитием кардиомегалии и признаками сердечной недостаточности при физической нагрузке.

-тяжелая форма-характерны кардиомегалия и выраженная сердечная недостаточность в покое.Возможны приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

V. Осложнения-указываются виды нарушения сердечного ритма,проводимости и т.д.

VI. Недостаточность кровообращения в стадиях по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко и функциональный класс (ФК) по Нью-Йоркской классификации (NYHA).

Согласно классификации миокардитов у нашего пациента клинический диагноз: острый очаговый постгриппозный миокардит,легкая форма. Желудочковая экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада I степени.ХСН I стадии. ФК I.

Лечение.

Основные принципы лечения больных миокардитом следующие:

1.Ограничение физической активности.

2.Предотвращение прогрессирования миокардита,развития осложнений и перехода его в хроническую форму.

3.Уменьшение выраженности воспалительного процесса в миокарде.

4.Предупреждение развития хронической сердечной недостаточности.

5.Снижение риска развития тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости,угрожающих жизни.

6.Предупреждение развития кардиомегалии.

8.Улучшение качества жизни.

Все больные миокардитом подлежат госпитализации.

Соблюдение постельного режима имеет существенное значение в лечении миокардитом,соблюдение его уменьшает расход АТФ в миокарде,продолжительность постельного режима определяется степенью тяжести заболевания:

При легкой форме миокардита длительность его достигает 3-4 недель,при средне-тяжелой-2 недели строгого постельного режима с последующим расширением до 4 недель; при тяжелой форме лечение проводят в палате интенсивной терапии,строгий постельный режим до 4 недель,до купирования признаков тяжелой сердечной недостаточности.

При тяжелой форме миокардита крайне высок риск развития кардиогенного шока,внезапной сердечной смерти,угрожающих жизни нарушений сердечного ритма и проводимости.

Расширение двигательного режима должно быть постепенным,под строгим ЭКГ-ским контролем имеющихся нарушений сердечного ритма,проводимости и признаков сердечной недостаточности.

Рекомендуется диета с ограничением поваренной соли и жидкости при выраженных признаках недостаточности кровообращения.

Медикаментозная терапия может быть рассмотрена в трех основных направления: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.

Если миокардит развивается как одно из клинических проявлений основного заболевания,то ,безусловно,главным в лечении будет терапия этого заболевания (например,волчаночный эндомиокардит при системной красной волчанке). В случае развития инфекционных миокардитов следует рассматривать применение противовирусных и антибактериальных препаратов. Противовирусные препараты (интерфероин,рибовирин,иммуноглобулины и др.) целесообразно назначать только в остром периоде миокардита.

При бактериальных миокардитах антибиотики назначают в соответствии с инфекционным возбудителем (при микоплазмах-макролиды,риккетсиях-тетрациклины,грибах-амфотерицин-В и т.д).

Направлено на уменьшение воспалительного процесса в миокарде. Применение НПВС не рекомендуется,т.к не доказана их эффективности при миокардитах.

Глюкокорткостероиды (ГКС) назначают при вирусных миокардитах с осторожностью, т.к. они способствуют репликации вируса в кардиомиоцитах.

Показания для ГКС следующие: среднетяжелое и тяжелое течение миокардита; гигантоклеточный миокардит; миоперикардит; миокардит у лиц с иммунодефицитом.

Назначают Преднизолон в дозе 15-30 мг/сут при среднетяжелой форме и 60-80 мг/сут при тяжелой форме в течение 4-5 недель,иногда до 2-х месяцев,с постепенным медленным снижением суточной дозы и отменой препарата.

При тяжелых формах миокардитов целесообразно назначение низкомолекулярных гепаринов в дозе 5000-10000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7-10 дней с последующим переводом на варфарин (под контролем МНО),особенно при наличии пристеночных внутрисердечных тромбов.

При среднетяжелой и легкой формах назначают антиагреганты (кардиомагния 75-150 мг/сутки).

Симптоматическое лечение миокардитов включает антиаритмические средства, терапию блокад сердца, лечение застойной сердечной недостаточности, кардиометаболические препараты.

Антиаритмические средства применяют дифференцированно в зависимости от вида аритмии. Необходимо избегать назначения препаратов, имеющих отрицательное генотропное действие.

Пациентам с клинически значимыми нарушениями проводимости (АВ-блокадами второй – третьей степени, приступами Морганьи-Адамса-Стокса) необходимо избегать назначения препаратов, которые ухудшают проведение импульсов в миокардите на этом уровне (бета-адрено блокаторы, антагонисты медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты первых и третьих классов, сердечные гликозиды). При необходимости возможно имплантация временного кардиостимулятора.

Лечение застойной сердечной недостаточности проводится по традиционной схеме: ингибиторы АПФ (эналаприл 0,05-0,020мг внутрь 2 раза в сутки; каптоприл 12,5-50мг 3 раза в сутки; лизиноприл 5-40мг 1 раз в сутки), бета-адрено блокаторы (метопролол 12,5-25мг/сутки, бисопролол 1,25-10 мг/сутки, карведилол 3,125-25 мг 2 раза в сутки), диуретики (петлевые – фурасемид 10-160 мг/сутки; антагонисты альдестероны верогиперол 25-100 мг/сутки).

Сердечные гликозиды при миокардитах следует назначать очень осторожно, поскольку в острой стадии воспаления кардиомиоциты очень чувствительны к действию этих препаратов, быстрее наступает передозировка, а побочные эффекты более выражены и развиваются при использовании даже малых доз.

Следует отметить особую целесообразность назначения пациентам ингибиторов АПФ, бета-адрено блокаторов и антагонистов альдестерона. Эти препараты замедляют процессы ремоделирования и фиброзирования миокарда.

Метаболическая терапия является обязательной в комплексном лечении больных миокардитом. Она направлена на оптимизацию процессов образования и расхода энергии, нормализацию баланса свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты. Рекомендуется назначать триметазидин 20мг 3 раза в сутки, предуктал МВ 35мг 2 раза в сутки, мексикар 100мг 3 раза в сутки, рибоксин 200мг 3 раза в сутки.

Важным аспектом лечения, способствующим благоприятному исходу миокардитов является санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, простатит и другие).

Вернемся к нашему клиническому случаю. Постельный режим пациенту назначен длительностью 2 недели с постепенным расширением (под контролем нарушения сердечного ритма и ЭКГ); в качестве антиаритмического препарата предпочтителен амиодарон 200мг 3 раза в сутки; для лечения сердечной недостаточности используем комбинацию каптоприла 12,5 мг 2 раза в день, фурасемида 40мг в сутки 2 раза в неделю, верогиперона 25 мг 3 раза в сутки; в качестве кардиометаболика рекомендуем предуктал МВ 35мг 2 раза в сутки.

Прогноз

Прогноз при миокардите зависит от степени тяжести заболевания и его осложнений. При легкой форме возможно полное выздоровление. Примерно у 1/3 пациентов развивается стабильная левожелудочковая дисфункция, бывают рецидивы течения с исходом в кардиосклероз с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

У части пациентов, в основном, перенесших тяжелую форму заболевания происходит его трансформация в дилатационную кардиомиопатию, проявляющуюся застойной прогрессирующей сердечной недостаточностью, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма и проводимости, тромбо-эмболическими осложнениями.

К неблагоприятным факторам, влияющим на исход миокардитов, относят следующие: при эхо-КГ снижение ФВ менее 35%, увеличение диастолического размера левого желудочка более 65мм, уменьшение индекса сферичности ЛЖ мене 1,4; нарастание индексы массы миокарда ЛЖ, ХСН 3-4 функционального класса, признаки крупноочагового миокардитического кардиосклероза (зубец QS на ЭКГ и аневризма ЛЖ на эхо-КГ).

У нашего пациента прогноз относительно благоприятный, поскольку нет признаков кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности. В случае успеха проводимого лечения, купирование нарушений сердечного ритма и проводимости, пациенту рекомендовано наблюдение у кардиолога (терапевта), длительный прием кардиометаболических препаратов.

Ключевые фразы

Миокардит – это воспалительно поражение сердечной мышцы различной этиологии.

Течение миокардита сопровождается нарушением пяти основных физиологических функций миокарда.

Одним из исходов миокардита является развитие дилатационной кардиомиопатии.

1.Перечислите этиологические факторы миокардитов с точки зрения возможности профилактики миокардитов.

2.Каковы основные клинические проявления миокардита и чем они отличаются от эндокардита любой этиологии?

3.Перечислите диагностические критерии миокардита.

4.Обоснуйте принципы лечение миокардитов и укажите основные группы лекарственных средств.

Миокардиты

• Национальное общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

Оглавление

Ключевые слова

• Миокардит
• Воспалительная кардиомиопатия
• Сердечная недостаточность
• Эндомиокардиальная биопсия

Список сокращений

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БМКР - блокаторы минералкортикоидных рецепторов

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВКМП - воспалительная кардиомиопатия

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КАР – коксаки-аденовирусный рецептор

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКБ-10 - Международная классификация 10 пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

НОИСН – национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

НРС - нарушение ритма сердца

НУП – натрийуретический пептид

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РНК - рибонуклеиновая кислота

СН - сердечная недостаточность

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

ФВ – фракция выброса

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

BNP – мозговой натрийуретический пептид

DAF - decay-accelerating factor

NT-proBNP – N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового

NYHA- New York Heart Association

** - препараты, входящие в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Термины и определения

Миокардит - воспалительное поражение миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или аллергическими воздействиями.

Воспалительная кардиомиопатия (ВКМП)- миокардит, приводящий к дисфункции сердца.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)- это заболевание, сопровождающееся дилатацией и нарушением функции левого или обоих желудочков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием - высокотехнологичный неинвазивный визуализирующий метод диагностики с применением контрастного препарата на основе хелатов гадолиния, который позволяет выявить воспаление, повреждение и фиброзные изменения в миокарде у больных с миокардитом, ВКМП, ДКМП. Иммуногистохимический метод - это метод морфологической диагностики, в основе которого лежит визуализация и оценка с помощью микроскопа результатов реакции антиген-антитело непосредственно в гистологических срезах.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) - высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики, который позволяет непосредственно выявить присутствие возбудителя (специфического участка дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) или рибонуклеиновой кислоты (РНК) возбудителя) в исследуемом образце.

Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) - это инвазивная процедура, которая позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Согласно мнению экспертов Рабочей группы по болезням миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов (2013 г.) в настоящее время следует использовать существующие определения миокардита и кардиомиопатии, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Определения нозологических единиц

Нозологическая единица

Определение

Признаки

Воспалительное заболевание миокарда, определяемое по установленным гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям

Далласские морфологические критерии:

доказательства наличия воспалительного инфильтрата в пределах миокарда, ассоциированного с дегенерацией и некрозом миоцитов неишемического генеза.

Иммуногистохимические критерии: наличие ? 14 лейкоцитов/мм2, в том числе до 4 моноцитов/мм2 с наличием CD3 положительных Т-лимфоцитов ? 7 клеток/мм2

Воспалительная кардиомиопатия [1]

Миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда

Гистологические и иммуногистохимические критерии такие же как при миокардите. Необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции.

Клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих

желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или повышенной нагрузкой.

Дилатация левого или обоих желудочков сердца и снижение их сократительной способности.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология миокардитов самая разнообразная. Он может быть вирусным (аденовирус (А1,2,3,5), пикорнавирус (Коксаки вирус А/В, эховирус), цитомегаловирус, эритровирусы (парвовирус В19 (PVB19)), вирус гепатита С, вирус гриппа (1,2), вирус иммунодефицита человека, вирус герпеса (вирус Эпштейн - Барр, герпес вирусы 1,2,6 типа), смешанные инфекции), бактериальным, грибковым, протозойным, паразитарным, токсическим, аллергическим, аутоиммунным [2,3]. Вирусы являются наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим миокардит [4]. В таблице 2 представлены основные этиологические факторы миокардитов [5].

Таблица 2 - Основные этиологические факторы миокардитов (Рабочая группа по миокардитам и перикардитам Европейского общества кардиологов, 2013 г.)

Этиологический фактор

Характеристика

Staphylococcus spp., Streptococcus spp, в т.ч., Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp., Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp.

Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма),

Leptospira icterohemorrhagica (болезнь Вейля)

Aspergillus spp, Actinomyces spp, Blastomyces spp., Candida spp., Coccidioides spp., Cryptococcus spp., Histoplasma spp., Mucor spp., Nocardia spp., Sporothrix spp.

Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania

Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium

Coxiella burnetii (Q-лихорадка), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор), Rickettsia tsutsugamuschi

РНК вирусы: коксаки А и В, Вирус ECHO, полиовирус, вирусы гриппа А и В, РС- вирус, эпидемического паротита, кори, краснухи, гепатита С, вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус Чикунгунья, вирус Хунин, вирус лихорадки Ласса, бешенства, вирус иммунодефицита человека-1 (ВИЧ-1)

ДНК-вирусы: аденовирусы, парвовирус -В19, цитомегаловирус, герпес 6 типа, Эпштейн-Барр вирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса (ВПГ), вирус натуральной оспы, вирус коровьей оспы

Столбнячный анатоксин, сывороточная болезнь, вакцины; лекарственные препараты: пенициллин, цефаклор, колхицин, фуросемид, изониазид, лидокаин, тетрациклин, сульфаниламиды, фенитоин, фенилбутазон, метилдопа, тиазидные диуретики, амитриптилин

Отторжение трансплантата сердца

Неинфекционный лимфоцитарный миокардит. Неинфекционный гигантоклеточный миокардит. Ассоциированные с аутоиммунными или иммуноопосредованными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Черджа-Стросса , Болезнь Такаясу, болезнь Кавасаки, болезнь Крона, склеродермия , полимиозит, миастения, инсулинзависимый диабет, тиреотоксикоз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, ревматизм (ревматическая лихорадка)

Амфетамины, антрациклины, кокаин, циклофосфамид, этанол, фторурацил, литий, катехоламины, интерлейкин-2, трастузумаб, клозапин

Медь, железо, свинец (редко, чаще накопление внутри кардиомиоцитов)

Укусы насекомых, змей, скорпионов, отравление мышьяком, угарным газом

Феохромоцитома, авитаминоз В1

Современное представление о патогенезе вирусного и аутоиммунного миокардита сформировано на основании экспериментальных данных. Фундаментальные экспериментальные исследования были выполнены на мышах. В качестве инфекционного агента использован вирус Коксаки типа В 9.

Jay W. Mason и соавт., предложили выделять в развитии миокардита три фазы. Деление на фазы не является догмой, в каждую из трех фаз может преобладать тот или иной патогенетический механизм развития заболевания (рис.1) [10].

Рис. 1. Схема стадийности развития миокардита (J.W. Mason et al., 2003)

В первую фазу в результате проникновения вирусов путем эндоцитоза через специфические рецепторы внутрь КМЦ происходит активизация защитных механизмов, направленных на сдерживание попадания вирусов в другие, неповрежденные миоциты. Таким образом, проникнув в КМЦ вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу [10]. В результате прямого цитопатического действия вирусов происходит выход внутриклеточных антигенов и активируется иммунная система. В итоге, развивается воспалительная клеточная инфильтрация (Т-киллеры, макрофаги, нейтрофилы). Первая фаза заболевания завершается элиминацией вирусов при адекватном иммунном ответе или переходом во вторую - вторичное аутоиммунное повреждение КМЦ.Рис. 1. Схема стадийности развития миокардита (J.W. Mason et al., 2003)

Экспериментальная Коксаки-вирус индуцированная мышиная модель миокардита легла в основу данной схемы. В патогенезе вирусного воспалительного процесса в миокарде ключевую роль играет непосредственно повреждающее действие вируса, которое может вызвать развитие острых и/или хронических ответных аутоиммунных реакций с возможным последующим ремоделированием сердца [11].

В организм человека вирус Коксаки типа В проникает через желудочно-кишечный тракт или дыхательную систему. В период активной виремии РНК или ДНК кардиотропных вирусов взаимодействуют со специфическими рецепторами эндотелиальных клеток, прежде чем достигают кардиомиоцитов (КМЦ) [12,13]. В дальнейшем вирусы проникают в КМЦ, взаимодействуя с коксаки-аденовирусным рецептором (КАР) на поверхности КМЦ 19. КАР - это интегральный мембранный белок, который состоит из двух внеклеточных иммуноглобулиноподобных доменов 21. КАР экспрессируется на высоком уровне в тканях головного мозга и сердца, достигая своего пика в перинатальном периоде, с последующим снижением общего уровня с возрастом [23]. В незрелом сердце КАР обнаружен на всей поверхности КМЦ, а во взрослом сердце, преимущественно во вставочных дисках КМЦ [24]. Основным рецептором для парвовируса В19 являются P-антиген группы крови, который присутствует на эритроцитах, эритробластах, мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, а также клетках печени и сердца плода, и другие гликосфинголипиды, для герпеса 6 типа - СD 46 клетки [25]. Р-антиген необходим для связывания, но недостаточен для проникновения парвовируса В19 в клетки [26]. Роль корецепторов выполняют альфа-5 бета 1-итегрин Ku 80 аутоантиген [27]. Метод гибридизации in situ показал, что геном PV19 локализован в эндотелии мелких интрамиокардиальных артерий сердца у больных ВКМП [28].

Вторая фаза аутоиммунного миокардиального повреждения имеет место в случае, если элиминация патогена не приводит к инактивации иммунного ответа, а напротив, сопровождается развитием аутоиммунных реакций вследствие нарушения аутотолерантности. Этот процесс реализуется через ряд механизмов: 1) выделение аутоантигенных белков вследствие некроза клеток, 2) поликлональная активация лимфоцитов, 3) активация Т клеток вследствие действия ряда факторов, в том числе цитокинов, 3) феномен молекулярной мимикрии [29,30]. Реализация аутоиммунного процесса происходит также при участии ряда гуморальных факторов, а именно иммуноглобулинов, компонентов комплемента и аутореактивных антител [31].

В третью фазу наблюдаются признаки выраженного ремоделирования миокарда. Цитокины также вносят существенный вклад в развитие ремоделирования миокарда. Они активируют матриксные металлопротеиназы, такие как желатиназы, коллагеназы и эластазы [32,33] и способны активировать рецепторы апоптотической гибели КМЦ [34,35].

Необходимо отметить, что четко разделить эти 3 фазы не представляется возможным. Многие процессы переплетены, взаимосвязаны и происходят синхронно [36].

1.3 Эпидемиология

Распространенность миокардита серьезно недооценивается из-за часто бессимптомного течения заболевания или неспецифических симптомов его проявлений. Заболеваемость миокардитом различается в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности [37]. Молодые люди имеют достаточно высокую частоту заболеваемости, особенно лица мужского пола, что предположительно может быть вызвано защитным влиянием половых гормонов в отношении реактивности иммунного ответа у женщин [38,39]. У новорожденных и детей миокардит протекает молниеносно, и, как правило, они более восприимчивы к миокардиту вирусного генеза[40].

Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается рост заболеваемости миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и ПЦР для верификации возможных возбудителей миокардитов [41].

Частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца [42]. По данным патологоанатомических вскрытий, воспалительное поражение миокарда определяется в 3–5% случаев [4,42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [4,43].

По результатам исследований последнего десятилетия, в Европе наиболее часто в кардиобиоптатах обнаруживается PVВ19 [4], в Северной Америке – аденовирус [30], а в Японии - вирус гепатита С [31]. С учетом того, что ЭМБ и молекулярная диагностика вирусов редко проводится во многих регионах мира, распространенность вирусных миокардитов в большинстве стран Африки, Азии, на Ближнем Востоке, и Южной Америки, неизвестна.

Кроме географических особенностей этиологии вирусного миокардита имеются и хронологические. С 1950 по 1990 г наиболее частыми возбудителями вирусного миокардита были энтеровирусы с преобладанием вируса Коксаки типа В [44,45]. Начиная с 1995 года ведущими вирусными агентами, вызывающими ВКМП, стали аденовирусы [46]. После 2000 года в кардиобиоптатах больных миокардитом чаще стали выявлять PVВ19 [4,47-51].

1.4 Кодирование по МКБ 10

I40.0 - Инфекционный миокардит

Септический миокардит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

I40.1- Изолированный миокардит

I40.8 - Другие виды острого миокардита

I40.9 - Острый миокардит неуточненный

Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I41):

I41.0*- Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Миокардит: дифтерийный (A36.8+). Гонококковый (A54.8+). Менингококковый (A39.5+). сифилитический (A52.0+). Туберкулезный (A18.8+).

I41.1*- Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

Гриппозный миокардит (острый): вирус идентифицирован (J10.8+) вирус не идентифицирован (J11.8+). Паротитный миокардит (B26.8+)

I41.2* - Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Миокардит при: болезни Шагаса (хронический) (B57.2+). острой (B57.0+). токсоплазмозе (B58.8+)

I41.8* - Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Ревматоидный миокардит (M05.3+). Саркоидный миокардит (D86.8+)

Миокардит неуточненный (I51.4):

Фиброз миокарда. Миокардит: без дополнительных уточнений хронический (интерстициальный)

1.5 Классификация

Единая классификация миокардитов отсутствует.

Основываясь на морфологической картине заболевания, все миокардиты, согласно Далласским критериям, можно разделить на активные миокардиты, при которых выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ишемической болезни сердца (ИБС), и пограничные (вероятные) миокардиты, характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов [49].

Рабочей группой Японского кардиологического общества (2009 г.) предложена классификация миокардита с учетом этиологического фактора, гистологии и клинического типа (табл. 3) [50].

В нашей стране Палеевым Н.Р. была предложена классификация, которая предусматривала деление миокардитов по этиологическому фактору, по патогенезу патологического процесса, по морфологии, распространенности, а также клинической картине заболевания, но, с практической точки зрения, она оказалась неудобной для применения (табл. 4) [52].

Таблица 3 - Классификация рабочей группы Японского кардиологического общества (2009 г.)