Инфекционные осложнения в сосудистой хирургии

Инфекция шунтов встречаются достаточно редко (в 1-5% случаев) , но при этом значительно увеличивается вероятность ампутации (она составляет 10-25%) и отмечается высокая смертность (достигает 20%) . По данным недавно проведенного мультицентрового аудита случаев инфекции шунтов, в 31% случаев отмечен летальный исход, в 33% — выполнена ампутация и только в 45% — пациенты были выписаны живыми с сохраненной конечностью.

Причины инфицирования шунтов

В большинстве случаев инфицирование происходит во время выполнения хирургического вмешательства и обусловлено несоблюдением правил асептики или вследствие изначального бактериального обсеменения в зоне операции (например, когда операция выполняется по поводу микотических аневризм). Иногда источником инфекции служат поверхностные инфицированные раны. Также возможно гематогенное распространение инфекции.

Вероятность инфицирования ран (и шунтов) оказывается выше у пациентов с некрозами тканей. Кроме того, инфицирование более вероятно у пожилых и тучных пациентов, а также у пациентов, которым во время одной госпитализации выполняются повторные реконструктивные вмешательства. Также к факторам риска относятся бритье в предоперационном периоде, открытое дренирование ран на протяжение более чем 3 дней, длительность операции больше 2 часов , экстренность операции, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, недавняя ангиография и гематомы послеоперационных ран . Следует отметить, что осложнением системных инфекций и инфицирования внутривенных катетеров может стать развитие протезного сепсиса.

Инфицированный протез играет роль инородного тела, защищая фиксированных на нем бактерий от действия антибиотиков. Более устойчивы к инфекции аутовенозные шунты. Но в случае их инфицирования возможна эрозия аутовены с возникновением массивного эрозивного кровотечения. Вероятность эрозии аутовены возрастает в случае ее нахождения в открытой ране.

Профилактика инфекций шунтов

Насколько это возможно, пациента следует госпитализировать непосредственно перед хирургическим вмешательством, а вновь госпитализированные пациенты должны изолироваться от пациентов с инфекционными осложнениями, особенно вызванными MRSA.

Строгое соблюдение правил асептики , а также использование ламинарных потоков в операционной позволяет снизить вероятность инфекционных осложнений. Применение самоклеющегося операционного белья, пропитанного йодом, позволяет лучше изолировать операционное поле от возможной инфекции шунта.

Профилактическое использование антибиотиков позволяет снизить вероятность инфицирования ран и шунтов. Большинство хирургов используют цефалоспорины или амоксициллин+, которые активны в отношении стафилококков или колибактерий, но разумнее применять ванкомицин или тейкопланин, что связано с широкой распространенностью MRSA. Инфицирование шунтов именно этими штаммами часто является причиной осложнений и смертельных исходов.

Использование протезов, пропитанных антибиотиками . Производятся сосудистые протезы, в которых к желатиновому, коллагеновому или альбуминовому покрытию протеза фиксируется рифампицин. После операции он продолжает действовать в течение 3 дней. И хотя пропитка рифампицином достаточно эффективно противостоит инфекции в эксперименте, в рандомизированных исследованиях ее профилактическая роль не подтвердилась.

В лабораторных условиях выявлена антибактериальная активность протезов с серебряным покрытием, а также снижение частоты их инфицирования в эксперименте, но требуется проведение рандомизированных клинических исследований.

Закрытые системы аспирации способствуют удалению потенциально инфицированных гематом или сером, однако в двух рандомизированных исследованиях, в которых данные системы использовались для дренирования ран паховых областей, преимуществ выявлено не было.

Практически все авторы едины во мнении о необходимости профилактического использования антибиотиков перед выполнением любых хирургических или стоматологических вмешательств у пациентов с сосудистыми протезами.

Клинические проявления инфекции шунта

Шилягий (Szilagii) и соавт. у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на сосудах, в зависимости от глубины поражения тканей выделяют 3 типа инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран: при первом типе инфекция ограничена кожей, при 2 типе в процесс вовлечена подкожная клетчатка, и при 3 типе имеется непосредственное инфицирование протеза. Инфицирование сосудистого протеза может проявиться в любое время, начиная от нескольких дней и заканчивая многими годами после операции. При этом проявления могут быть различными. Возможно возникновение абсцессов и свищей, обнажение протеза в ране, тромбоз шунта или кровотечение из анастомоза. Что касается открытой аутовены, то из нее в любой момент может открыться кровотечение, обусловленное септической эрозией вены.

В случае инфицирования аортальных протезов возможна эрозия четвертого участка двенадцатиперстной кишки или (реже) других участков кишечника с развитием аорто-кишечных свищей, проявляющихся одноили многократными небольшими желудочно-кишечными кровотечениями-предвестниками, после которых неминуемо возникает катастрофическое массивное кровотечение. Аорто-кишечные свищи характеризуются высокой летальностью (>50%), а также высокой частотой повторной инфекции шунта или эрозии культи аорты (указанные осложнения возникают более чем в 25% случаев).

Возбудители инфекций шунтов

В большинстве случаев шунты инфицируются представителями кожной флоры. Наименее вирулентным является Staphylococcus epidermidis, продуцирующий биопленку или инфицированные серомы через месяцы или годы после операции. Этот возбудитель культивируется с трудом, при этом необходима тщательная подготовка протеза для выделения фиксированных к нему бактерий. Более вирулентен Staphylococcus aureus, обычно вызываемая им инфекция проявляется ранее. Особенно часто серьезные осложнения и смертельные исходы обусловлены MRSA, также в роли возбудителей могут выступать стрептококки, энтерококки, колибактерии, Serratia marcescens, псевдомонады и бактероиды. Чаще других возбудителей кровотечения из анастомозов вызывают грамотрицательные микробы, особенно псевдомонады. Иногда при явном инфицировании протеза микробы не высеваются, что, вероятно, обусловлено невозможностью выделить Staphylococcus epidermidis или предшествующим использованием антибиотиков.

Диагностика инфекции

В большинстве случаев инфекция шунта проявляется формированием парапротезных абсцессов и свищей. В случае аспирации явного гноя или мутной жидкости из формирующейся вокруг протеза полости и последующего высевания возбудителя диагноз становится очевидным. При КТ, МРТ или УЗИ вокруг протеза обычно выявляется скопление жидкости, а также воспалительные изменения, однако признаки инфицирования (особенно при наличии свища) могут быть слабо выраженными. В этом случае полезно проведение фистулографии.

Если протез целиком расположен забрюшинно, симптоматика может быть не такой явной, однако обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов крови, а также повышается СОЭ и уровень С-реактивного протеина.

В этом случае об инфицировании свидетельствует обнаруживаемое при УЗИ через 3-6 месяцев после операции скопление жидкости вокруг протеза или выявление газа через 7 дней после операции при КТ или МРТ исследовании. В одном случае из четырех аневризма анастомоза возникает вследствие инфицирования, но при КТ исследовании это не всегда выявляется. При сомнениях может помочь сканирование с использованием лейкоцитов, меченых индием. В случае формирования аорто-кишечного свища во время эндоскопии можно наблюдать сосудистый протез, эродировавший стенку двенадцатиперстной кишки.

Окончательно характер патологии выявляется во время операции. Об инфекции шунта свидетельствует наличие гноя вокруг протеза, а также отсутствие инкорпорации протеза в окружающие ткани (т.е. протез не имеет капсулы и лежит свободно в тканях).

Лечение инфекции шунта

После подтверждения инфекции шунта показано срочное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возникновения катастрофического кровотечения или тромбоза шунта. Консервативные мероприятия редко ведут к излечению, а после частичного иссечения протеза обычно позже требуется полная его замена. Операцией выбора является полное иссечение протеза, удаление инфицированных тканей (дебридмент) и реваскуляризация, предпочтительно с использованием аутологичного материала.

Консервативные мероприятия

Увеличить промежуток времени, необходимый для подготовки пациента к операции, можно с помощью продленной антибиотикотерапии. Имплантация пропитанной гентамицином коллагеновой губки не позволяет купировать инфекцию вплоть до полного удаления протеза.

Хирургические вмешательства

Некоторые авторы предлагают производить вскрытие парапротезного абсцесса с установкой проточно-промывного дренирования. При этом полость промывается антисептиками или антибиотиками. Но данная тактика лечения инфекции шунта редко приводит к излечению.

Использование лоскутов мышц: отсекается проксимальный конец портняжной мышцы и последняя перемещается в медиальном направлении, что позволяет прикрыть ею бедренные сосуды. Однако таким способом невозможно укрыть сосуды, расположенные выше паховой связки. Бедренно-бедренные протезы или бранши подмышечно-бедренных протезов можно укрывать прямой мышцей бедра. При этом после мобилизации разделяют ее дистальную порцию и заворачивают вверх, подводя под портняжную мышцу. Также для укрытия протезов и сосудов можно использовать прямую мышцу живота, тонкую, полуперепончатую и икроножную мышцы. Однако при наличии сепсиса или кровотечения часто наблюдается рецидив инфекции шунта.

Для укрытия протезов, расположенных в брюшной полости, можно использовать большой сальник, что предотвращает приращение к ним петель кишечника, но также его можно вывести через отверстие в передней брюшной стенке или провести под паховой связкой и использовать для укрытия анастомозов с бедренными артериями.

Особенно сложную задачу представляют открытые шунты, расположенные на уровне нижних конечностей ниже паховой связки. Риск эрозии шунта выражен больше в случае его инфицирования грамотрицательными или метициллин-резистентными штаммами; для их укрытия можно использовать лоскуты из камбаловидной или икроножной мышц в комбинации с расщепленными кожными лоскутами, либо лоскуты на питающей ножке, сформированной методами микрохирургической техники, что позволяет добиться хороших результатов , но проще удалить инфицированный шунт и выполнить обходное шунтирование инфицированной области аутовеной или сосудистым протезом, помещенным в более глубокий слой тканей.

Временно прикрыть дефект между стенкой кишки и протезом позволяют стентграфты, но при этом сохраняется высокая вероятность рецидива инфекции.

Простое удаление шунта

Основная цель лечения заключается в удалении инфицированного шунта, однако при отсутствии реваскуляризации высока вероятность потери конечности. После удаления аортального протеза может возникнуть выраженная ишемия обеих нижних конечностей и даже высокая их ампутация может сопровождаться некрозом ампутационных культей и плохим заживлением ран, поэтому практически во всех случаях следует пытаться выполнить реваскуляризацию конечностей. В случае удаления шунтов, расположенных ниже паховой связки, ампутационные культи обычно заживают хорошо. Именно поэтому у пациентов, относящихся к группе риска, данная тактика (удаление протеза с последующим выполнением ампутации в случае прогрессирования ишемии конечности) может считаться методом выбора, позволяющим спасти жизнь больному.

Удаление шунта в сочетании с экстраанатомическим шунтированием

Золотым стандартом при инфекции шунта считается реваскуляризация с использованием нового шунта, проведенного в пределах неизмененных тканей, в сочетании с иссечением инфицированного шунта. При отсутствии кровотечения сначала следует осуществить реваскуляризацию конечности, а уже затем удалить инфицированный аортальный протез. Все это позволяет снизить частоту ампутаций с 45 до 11% случаев.

В случае инфицирования аортальных или аорто-подвздошных протезов следует выполнить подмышечно-бифеморальное или двухстороннее подмышечно-бедренное аллошунтирование, при этом дистальный анастомоз необходимо накладывать с общей бедренной артерией. В случае же инфицирования аорто-бифеморального протеза дистальный анастомоз следует накладывать либо с поверхностной бедренной, либо с подколенной артерией, т.е. за пределами инфицированных тканей.

В случае выполнения подвздошно-бедренного шунтирования шунт нельзя проводить через инфицированную паховую область, в этом случае его можно провести через запирательное отверстие, латеральнее бедренного нерва под паховой связкой или через отверстие, просверленное в крыле подвздошной кости. Иногда используются субмошоночные бедренно-бедренные шунтирования и латеральный доступ к глубокой бедренной артерии. В случае замены шунтов, расположенных ниже паховой связки, новый шунт укладывают в тоннель, формируемый латеральнее прежнего.

На этапе выполнения экстраанатомического шунтирования инфицированное поле обязательно нужно изолировать с помощью адгезивного (самоклеящегося) операционного белья, и удалять инфицированный шунт только после ушивания всех ран чистого этапа операции.

Весь инфицированный материал должен быть удален, затем следует ушить дефекты в инфицированных сосудах, при необходимости используя для этого заплату из аутовены. Раны небходимо тщательно очистить и промыть антисептиками, после чего адекватно дренировать (лучше использовать проточно-промывное дренирование). Также в инфицированные раны полезно уложить коллагеновые губки, пропитанные гентамицином. Во время операции и в течение 6 недель после нее пациент должен получать адекватную антибактериальную терапию против инфекции шунта.

Смертность после таких операций при инфекции шунта достигает 20%, а ампутации приходится выполнять в 10% случаев. Примерно в 10% случаев отмечается повторное инфицирование экстраанатомических шунтов, кроме того они тромбируются чаще, чем шунты, проведенные in situ.

Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.

ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.

Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.

Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).

Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ. Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.

ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.

ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.

По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг. на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ. Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).

По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.

Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара. Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов. Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.

В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.

По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.

В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).

В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.

К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол. Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника. Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.

Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ, это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).

В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.

Основными признаками ИОХВ являются:

• гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
• покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
• гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
• гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
• высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
• рана спонтанно расходится (открывается);
• боль;
• лихорадка (t >39 C);
• локальный отек;
• абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.

На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).

Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения. Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.

При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим. Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%. При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).

Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года. Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым. Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.

Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а

Несоблюдение общих правил ведения послеоперационного периода и запоздалая коррекция развивающихся в это время изменений гомеостаза приводят к развитию послеоперационных осложнений, т.е. к развитию послеоперационной болезни.

При этом локализация патологического процесса, как послеоперационного осложнения, может быть различной и захватывать разные органы и системы организма. Знание этих осложнений позволяет своевременно выявить и начать лечение их.

Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, можно разделить на три большие группы:

- осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство (осложнения основного момента операции);

- осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;

- осложнения со стороны операционной раны.

Осложнения первой группы возникают в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции. Главной причиной этих осложнений обычно является безответственное отношение хирурга к своей работе. Реже причиной этих осложнений становится переоценка возможностей организма больного перенести те изменения в органах, которые возникают после операции. Но и эти причины тоже можно отнести на счет хирурга – до операции он должен предвидеть возможность развития этих осложнений.

К осложнениям первой группы относятся: вторичные кровотечения, развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства и в послеоперационной ране, нарушение функции органов после вмешательства на них (нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей).

Обычно возникновение этих осложнений требует выполнения повторного хирургического вмешательства, которое нередко производится в тяжелых условиях и достаточно часто приводит к летальному исходу.

Постоянное совершенствование оперативной техники, тщательная оценка физиологического состояния органов и систем больного перед операцией, отношение к любому этапу операции как самому главному – всегда будут надежным гарантом в профилактике этих осложнений.

К осложнениям второй группы относятся:

1) осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до развития послеоперационного психоза).

2) осложнения со стороны органов дыхания: послеоперационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плеврит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточности.

Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое ведение наркоза, а также невыполнение основных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, таких как ранняя активизация больных, ранняя лечебная дыхательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи.

3) Осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы могут быть как первичными, когда имеет место появление сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточность возникает на фоне развивающегося в послеоперационном периоде тяжелого патологического процесса в других органах ( тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.). Наблюдение за сердечной деятельностью в послеоперационном периоде, борьбы с теми патологическими процессами, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности, и своевременное лечение их позволит улучшить состояние больного и вывести его из этого осложнения.

Одним из проявлений сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде является развитие тромбоза, причинами которого считают замедление кровотока, повышение свертываемости крови и нарушение стенок сосудов, что нередко связано с инфекцией.

Тромбозы чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с онкологическими процессами и болезнями венозной системы (варикозное расширение вен, хронический тромбофлебит).

Обычно тромбоз развивается в венозных сосудах нижних конечностей и проявляется болями, отеком и цианозом кожи нижних конечностей, повышением температуры тела. Однако эти классические симптомы болезни обнаруживаются довольно редко. Чаще же тромбоз вен нижних конечностей проявляется болями в мышцах голени, усиливающимися во время ходьбы и при пальпации мышц, иногда появляются отеки стоп.

Тромбоз венозных сосудов нижних конечностей часто является причиной возникновения такого грозного послеоперационного осложнения, как эмболия мелких ветвей легочной артерии, почечных сосудов.

Профилактика сосудистых осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, должна начинаться в предоперационном периоде. Для этого исследуют свертывающую систему крови, при необходимости проводят курс антикоагулянтной терапии, бинтуют нижние конечности перед операцией у больных с варикозным расширением вен. Ее необходимо продолжать и во время операции (бережное отношение к тканям и сосудам) и в послеоперационном периоде – ранняя активизация больного (раннее вставание) и введение в организм больного достаточного количества жидкости.

Большое значение для профилактики и лечения развившихся тромботических процессов имеет использование антикоагулянтов. Как уже было отмечено, антикоагулянтную терапию надо начинать в предоперационном периоде и продолжать после операции. При этом необходимо всегда помнить о необходимости контроля за свертывающей системой крови. В противном случае может развиться не менее грозное осложнение – кровотечение.

4) Осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта

имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, возникающей после лапаротомии. Ее клиническими проявлениями являются отрыжка, икота, рвота, вздутие живота (парез кишечника). Однако необходимо отметить, что динамические расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта могут возникнуть при развивающемся патологическом процессе в брюшной полости – послеоперационном перитоните, причиной которого может стать техническая ошибка, допущенная во время операции (несостоятельность швов на ранах органов желудочно-кишечного тракта). К тому же непроходимость желудочно-кишечного тракта может быть связана и с механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анастомоз).

Поэтому прежде, чем решать вопрос о лечебных мероприятиях при появлении признаков нарушения функции органов желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости, и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции этих органов. Это лечение включает в себя стимулирующую терапию, введение желудочного зонда, вставление в прямую кишку газоотводной трубки, очистительную клизму, использование специальных стимуляторов кишечника, активное вставание.

В отдельных случаях послеоперационный период может осложниться появлением у больного поноса, который имеет различное происхождение.

По этиологическим факторам различают следующие виды послеоперационных поносов:

а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка;

б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника;

в) нервнорефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой;

г) поносы инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника);

д) септические поносы, возникающие при развитии тяжелой интоксикации организма больного.

Любое расстройство функции кишечника в послеоперационном периоде, особенно поносы, резко ухудшает состояние больного, приводит его организм к истощению, к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту организма. Поэтому борьба с этим осложнением, которая должна вестись с учетом этиологического фактора, имеет большое значение для больного.

5) Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благодаря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками – анурия, задержка мочеиспускания – ишурия, развитие воспалительных процессов в паренхиме почек и в стенке мочевого пузыря.

Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер. Однако она бывает связана с развитием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое.

Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводящих путях должно проводиться в зависимости от фактора, их обусловивших.

Третья группа послеоперационных осложнений связана с операционной раной. Они возникают в результате нарушений технических приемов во время операции и при несоблюдении правил асептики. К этим осложнениям относятся: кровотечение, образование гематом, воспалительных инфильтратов, нагноение операционной раны с образованием абсцесса или флегмоны, расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация).

Причинами кровотечения могут быть:

1) соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда;

2) не остановленное окончательно во время операции кровотечение;

3) развитие гнойного процесса в ране – эрозивное кровотечение.

Воспалительный процесс в послеоперационной ране имеет инфекционную этиологию (в рану попадает инфекция в результате нарушения правил асептики).

Расхождение краев операционной раны с эвентрацией органов чаще всего возникает в результате развития в ране воспалительного процесса. Однако этому может способствовать нарушение процесса регенерации в тканях раны, обусловленное основным заболеванием (рак, авитаминоз, анемия и пр.).

Профилактика осложнений третий группы должна начинаться в предоперационном периоде, продолжаться во время операции (соблюдение асептики, бережное отношение к тканям раны, предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства) и в послеоперационном периоде – использование антисептики.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: