Инфекционные осложнения при политравме
Классификация политравмы
По распространению травматических повреждений:
1)изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
2)множественная - более двух травматических очагов в одной анатомической области (сегменте) или в пределах одной системы,
3)сочетанная - возникновение более двух травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) или повреждения более двух систем или полостей, или полостей и системы,
4)комбинированная - результат воздействия более двух физических факторов.
По тяжести травматических повреждений (Рожинский М М , 1982):
1)травма не жизнеопасная - все варианты механических повреждений без выраженных нарушений деятельности организма и непосредственной опасности для жизни пострадавшего,
2)жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, устранимое хирургическим путем при своевременном оказании квалифицированной или специализированной помощи,
3)смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не устранимое хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.
По локализации травматических повреждений голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности, забрюшинное пространство.
Причины политравмы
Самая частая причина сочетанной травмы - авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т. п.).
Как развивается политравма?
Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений .Основные компоненты патогенеза - острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь.
Одна из важнейших особенностей развития политравмы - взаимное отягощение, обусловленный множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.
Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации нейрогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурнофункциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной области. Иммобилизация поврежденных сегментов тела сопряжена с длительной гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологических осложнений. Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством раз-ноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и важнейшее звено - гипоксия.
Симптомы политравмы
Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и тяжести её компонентов, важный элемент - взаимное отягощение. В начальном (остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного распознания всех компонентов политравмы. В раннем послешоковом периоде (после остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у пострадавших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печёночной и почечной недостаточности. Таким образом, отличительная черта первой недели - развитие ПОН.
Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск возникновения инфекционных осложнений. Возможна различная локализация процесса раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрю- шинном пространстве. В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так и нозокомиальные микроорганизмы. Существует высокая вероятность генерализации инфекционного процесса - развития сепсиса. Высокий риск инфекционных осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом.
В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.
Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:
объективные трудности диагностики повреждений,
сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение опре-делённых диагностических и лечебных мероприятий,
высокая частота тяжелых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии, жировая и тромбоэмболия и т. д.)
Различают ранние и поздние осложнения травмы.
Осложнения раннего периода (первые 48 ч):
кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,
тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,
Осложнения позднего периода:
инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,
неврологические и трофические расстройства,
Лечение политравмы
Цели лечения - интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой - система лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию нарушений важных для жизни функций, обеспечение нормальных ответных реакций организма на повреждение и достижение устойчивой компенсации.
Принципы оказания помощи на начальных этапах:
обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности грудной клетки (при ее проникающих ранениях, открытом пневмотораксе),
временная остановка наружного кровотечения, первоочередная эвакуация пострадавших с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения,
обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало инфузионной терапии,
иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами,
бережная транспортировка пострадавшего для оказания специализированной медицинской помощи.
ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X
д.б.н., профессор, заместитель гл. врача по клинической лабораторной диагностике
врач клинической лабораторной диагностики
врач клинической лабораторной диагностики
№ 1 - 2020
В недавно опубликованном исследовании, мы показали возможность использования новых диагностических расширенных параметров воспаления гематологического анализа (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) у пациентов в критическом состоянии для диагностики септических осложнений [11].
Цель исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость уровней расширенных параметров воспаления автоматизированного гематологического анализа (активированных нейтрофилов и лимфоцитов) в развитии инфекции у пациентов с политравмой.
Критерии включения пострадавших в программу исследования: возраст от 18 до 65 лет, наличие тяжелых сочетанных или множественных повреждений, тяжесть травмы по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score [16]) ≥ 30 баллов, отсутствие летальности в течении 21 суток после травмы. К концу наблюдения (21 сутки) все пациенты были распределены на две группы. В основную группу были включены все случаи наличия инфекции (инфекция +) (n = 22; пневмония, эндобронхит, нагноение ран, остеомиелит, острый уретрит и т. д.), в контрольную группу – случаи отсутствия роста микробных культур (инфекция -) (n = 18; острый респираторный дистресс-синдром – ОРДС, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, жировая эмболия и т. д.). Результаты обследования сравнивали у пациентов основной группы (инфекция +, n = 22) и контрольной группы (инфекция -, n = 18).
Для клинической характеристики пациентов и оценки органной дисфункции была использована шкала SOFA, нарушения сознания – шкала ком Глазго. Наличие признаков сепсиса выявляли в соответствии с критериями Сепсис-1 [12] и Сепсис-3 [13].
Оценивали показатели продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с учетом количества дней на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и в клинике.
Оценивали основные параметры, включающие подсчет лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, незрелых гранулоцитов (IG), а также расширенные параметры воспаления (NEUT-GI – интенсивность зернистости нейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности нейтрофилов; RE-LYMP – подсчет реактивных лимфоцитов; AS-LYMP – подсчет лимфоцитов, синтезирующих антитела) на гематологическом анализаторе Sysmex XN-1000 (Sysmex Co., Япония) на 1, 2, 3 и 21-е сутки после поступления пациентов в ОРИТ.
Результаты. Средний возраст пациентов (SD), включенных в наше исследование, составил 41 (16) год, большинство составили мужчины (70 %), преимущественно с cочетанными повреждениями (88 %). Пациенты с политравмой имели высокую частоту зарегистрированных инфекций (55 %). Инфекция появлялась примерно через 5,5 дня после травмы (IQR, 3-9). У 22 пациентов было идентифицировано 29 культур микрогорганизмов в диагностически значимом титре.
Была выявлена значительная связь NEUT-RI (р = 0,03) и NEUT-GI (р = 0,02) с инфекцией, подтвержденной микробиологически в более поздние сроки. Разница в средних значениях NEUT-RI и NEUT-GI между группами составила, соответственно, приблизительно 10 FI и 10 SI. Увеличение значений NEUT-RI на 10 FI было связано с увеличением вероятности развития инфекции (относительный риск 1,9; доверительный интервал 95%; 1,1-3,6). При этом абсолютное увеличение значения NEUT-GI на 10 SI было связано с менее значительным увеличением вероятности развития инфекции (относительный риск 2,7; доверительный интервал 95%; 1,1-6,6). Интерлейкин-6, ISS, применение кристаллоидов и переливание крови также ассоциировались с увеличением вероятности развития инфекции.
Заключение. Полученные данные демонстрируют, что ранние изменения значений NEUT-RI и NEUT-GI ассоциируются с риском развития нозокомиальной инфекции, регистрируемой в более поздние сроки. При этом выраженность повышения медиаторов воспаления и функциональная активность нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI) в крови может определять степень тяжести больных в критических состояниях.
Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milukov AYu, Shatalin AV. Polytrauma. An acute management and transportation. Novosibirsk : Science, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
Agadzhanyan VV. Septic complications in polytrauma. Polytrauma. 2006; (1): 9-17. Russian (Агаджанян В.В. Септические осложнения при политравме // Политравма 2006. № 1. С. 9-17)
Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understand¬ing of the systemic inflammatory response syndrome and the multiple organ dysfunction syndrome. Crit. Care Med. 1996; 125(8): 680-687
Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013; 381(9868): 774-775
Simpson SQ. SIRS in the time of Sepsis-3. Chest. 2018; 153(1): 34-38
Rudnov VA, Kulabukhov VV. Sepsis – 3: revised key positions, potential problems and further practical steps. Herald of Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016; 13(4): 4-11. Russian (Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис - 3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т.13, №4. С. 4-11)
Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015; 372(17): 1629–1638
Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Blood lactate level as a predictor of mortality in patients with polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 53-58. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Агаджанян В.В. Уровень лактата в крови как прогностический фактор летальности у пациентов с политравмой // Политравма. 2016. № 4. C. 53-58)
Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Time course of lipopolysaccharide-binding protein and lactate of blood in patients with polytrauma. General Critical Care Medicine. 2014; 10(5): 18-26. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой // Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 5. C. 18-26)
Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agalaryan AKh. Predictive significance of inflammatory markers, lipopolysaccharide-binding protein and lactate in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; (3): 15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления, липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2014. № 3. C. 15-23)
Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Predictive significance of apolipoproteins A1 and B (apoA1 and apoB) in development of sepsis in patients with polytrauma. Polytrauma. 2016; (4): 15-22. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Прогностическая ценность аполипопротеинов А1 и В (апоА1 и апоВ) в развитии сепсиса у пациентов с политравмой // Политравма. 2016. №4. С. 15-22)
Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan VV. Innovative laboratory technologies in diagnosis of sepsis. Polytrauma. 2018; (1): 52-59. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Голошумов Н.П., Агаджанян В.В. Инновационные лабораторные технологии в диагностике сепсиса // Политравма.2018. № 1. С. 52-59)
American college of chest physicians/Society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20(6): 864-874
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810
Halbgebauer R, Schmidt CQ, Karsten CM, Ignatius A, Huber-Lang M. Janus face of complement-driven neutrophil activation during sepsis. Semin Immunol. 2018; Feb 14. pii: S1044-5323(17)30117-3. doi: 10.1016/j.smim.2018.02.004
Dinsdale RJ, Devi A, Hampson P, Wearn CM, Bamford AL, Hazeldine J, et al. Changes in novel haematological parameters following thermal injury: A prospective observational cohort study. Sci Rep. 2017; 7(1): 3211
Larsen FF, Petersen JA. Novel biomarkers for sepsis: anarrative review. Eur J Intern Med. 2017; 45:46-50
Park SH, Park CJ, Lee BR, Nam KS, Kim MJ, Han MY, et al. Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol. 2015; 37(2):190-198
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Рудь Александр Анатольевич. Прогнозирование, диагностика и профилактика развития инфекционных осложнений при политравмах : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Рудь Александр Анатольевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2008.- 278 с.: ил.
Содержание к диссертации
Глава 1 ПОЛИТРАВМА, ВОСПАЛЕНИЕ, ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Глава 2 Современные представления о концепции травматической болезни, полиорганной недостаточности и воспалительном процессе при политравмах
Причины и механизмы развития инфекционных осложнений политравм
Современные представления о классификации инфекционных осложнений
Состояние иммунной системы у пострадавших при политравмах и инфекционных осложнениях Система полиморфоядерных гранулоцитов Моноциты и макрофаги Лимфоциты
Гуморальный иммунитет Цитокины
Современные представления о диагностике, прогнозировании, профилактике инфекционных осложнений политравм
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение понятия политравма, классификация политравм
Материал исследования Характеристика массива №1 Характеристика массива №2 Характеристика массива №3
2.3. Методы исследования 60
2.3.1 Методы клинических исследований 60
2.3.1.1 Методы объективной оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших, диагностики ПОД и ПОН
2.3.1.2 Методы диагностики инфекционных осложнений политравм
2.3.2 Методы лабораторных исследований 66
2.3.3 Методы исследования иммунного статуса 67
2.3.4 Методы инструментальных исследований 70
2.4 Методы статистической обработки материала 71
Глава 3 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕТЬЕГО ПЕРИОДА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БО ЛЕЗНИ
3.1 Клиническая характеристика третьего периода травмати- 73
ческой болезни при политравмах
3.1.1 Общая характеристика тяжести состояния пострадавших с политравмами в динамике травматической болезни
3.1.2 Характеристика состояния основных органов и систем жизнеобеспечения пострадавших с политравмами в динамике травматической болезни
3.1.2.1 Состояние центральной нервной системы 82
3.1.2.2 Состояние системы транспорта газов 86
3.1.2.3 Состояние системы кровообращения 90
3.1.2.4 Состояние системы крови 93
3.1.2.5 Состояние выделительной системы (функция почек) 97
3.1.2.6 Состояние функции печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
3.1.2.7 Синдром эндотоксикоза в динамике травматической болезни
3.1.2.8 Синдром системного воспалительного ответа в динамике травматической болезни.
3.2 Патогенетическая характеристика III периода травматической болезни у пострадавших с политравмами
3.2.1 Состояние системного транспорта кислорода, газообмена, потребления кислорода, системы гемостаза у пострадавших с политравмой, в динамике травматической болезни
3.2.2 Состояние иммунной системы у пострадавших с политравмой, в динамике травматической болезни
3.3 Полиорганная дисфункция и полиорганная недостаточность при политравмах в динамике травматической бо лезни
Глава 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОЛИТРАВМ.
4.1 Причины и механизмы развития инфекционных осложнений при политравмах
4.2 Частота развития инфекционных осложнений при политравмах
4.3 Структура инфекционных осложнений при политравмах 162
4.3.1. Местные инфекционные осложнения при политравмах 164
4.3.2. Висцеральные инфекционные осложнения при политравмах
4.3.3. Генерализованные инфекционные осложнения при политравмах
Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИ ЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМАХ.
5.1 Прогнозирование висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений политравм
5.1.1 Методика прогнозирования развития бронхолегочныхвисцеральных инфекционных осложнений при политравмах при поступлении
5.1.2 Методика прогнозирования развития генерализованных инфекционных осложнений при политравмах при поступлении
5.1.3 Прогнозирование развития генерализованных инфекционных осложнений политравм в динамике травматической болезни.
5.2 Профилактика развития инфекционных осложнений политравм.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 230
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 232
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 253
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 262
Введение к работе
Актуальность проблемы политравмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы XX века оценивалось в 8,4 миллиона человек. В России ежегодно происходит 270 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек. При этом, число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко А.В., 2004; Гуманенко Е.К.,2006). Тяжелые травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).
Политравма - это тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре (Гуманенко Е.К., 2006). Именно в этой группе пострадавших наблюдается самая высокая летальность и инвалидизация. Частота развития инфекционных осложнений при политравмах, по данным различных авторов, составляет от 70 до 98 %; при этом среди них высокий удельный вес составляют тяжелые инфекционные процессы, в первую очередь - генерализованные (Кейер А.Н., 1982; Соколов В.А., 1999; Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2005).
Развитие инфекционных осложнений у пострадавших с политравмами в III периоде травматической болезни не является исключением, а приближается к закономерности. Поэтому прогнозирование, диагностика и лечение инфекционных осложнений политравм являются актуальной задачей хирургии повреждений. За последние несколько лет хирургическая инфектология шагнула далеко вперед, что во многом связано с бурным развитием иммунологии и микробиологии. Однако, это не привело к значимым успехам в профилактике и лечении инфекционных осложнений, а множество рекомендаций по диагностике и лечению хирургических инфекций с применением различных методик и препаратов свидетельствует об отсутствии единства в решении этой проблемы (Соколов В.А., 1999; Кузьмин И.И., 2000; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006). Наряду с нерешенными старыми вопросами появились новые, например, проблема госпитальной инфекции (Кузин А.А и соавт., 2006). Характерно, что в 85-100% случаев инфекционных осложнений политравм обнаруживается госпитальная микрофлора (Лебедев В.Ф: и соавт., 2001, Кузин А.А. 2004; Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).
На сегодняшний день очевидно, что инфекционные осложнения целесообразнее предотвращать, чем длительно лечить с большими экономическими затратами и часто - неблагоприятным исходом. Но какой категории пострадавших осуществлять направленную профилактику инфекции и в каком объеме? Однозначного ответа на данный вопрос нет, что во многом связано с отсутствием единого концептуального подхода к профилактике, диагностике и лечению инфекционных осложнений политравм (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006). Это диктует необходимость продолжения поиска объективных и доступных в практической работе критериев, позволяющих прогнозировать риск развития инфекционных осложнений в ближайшее время после получения травмы, а значит, и проводить их направленную углубленную диагностику и раннюю профилактику (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003, Лебедев В.Ф., 2003 , Цыбуляк Г.Н., 2005).
Таким образом, изучение клинико-патогенетических закономерностей травматической болезни, оценка иммунного статуса пострадавших, прогнозирование развития и профилактика инфекционных осложнений политравм являются актуальной проблемой хирургии повреждений.
Цель исследования. Представить современную характеристику инфекционных осложнений политравм и на основе клинико-патогенетических закономерностей их развития разработать методику прогнозирования и рациональной профилактики.
1. Исследовать клинико-патогенетические закономерности III периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с политравмой.
2. Провести исследование иммунной системы у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни.
3. Проанализировать причины, виды и сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой.
4. Разработать методику прогнозирования развития инфекционных осложнений политравм и на ее основе предложить рациональные способы их профилактики.
Научная новизна. Впервые из множества сочетанных травм по объективным критериям выделена группа политравм (тяжесть повреждения1 более 8 баллов по шкале ВПХ-П и (или) тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП). Впервые у пострадавших с политравмой проанализировано течение травматической болезни по интегральному клинико-патогенетическому параметру - индексу ВПХ-СС, отражающему тяжесть состояния пострадавшего и состояние основных систем жизнеобеспечения организма. На основании клинико-иммунологического исследования проанализированы причины и сроки развития системного воспалительного ответа, полиорганной дисфункции и недостаточности при политравмах. Представлена клинико-патогенетическая характеристика III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, определены его временные границы, особенности течения в зависимости от локализации и тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших.
Показано, что механизмы развития инфекционных осложнений при политравмах формируются в остром периоде по сценарию: травма - шок -системный воспалительный ответ — инфекционные осложнения, определяются главным образом объемом и множественностью очагов повреждений, выраженностью жизнеугрожающих последствий травмы и длительностью нарушений жизненно важных функций. Проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести и локализации повреждений. Разработана методика прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений политравм.
Практическая ценность работы. Произведена систематизация инфекционных осложнений политравм в соответствии с классификацией инфекционных осложнений ранений и травм (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С., 1999), исследована зависимость развития инфекционных осложнений от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и на её основе выделена группа пострадавших, у которых инфекционные осложнения развиваются с частотой более 95%, т.е. становятся закономерным явлением в течение травматической болезни.
Показано, что развитие инфекционных осложнений у пострадавших происходит на фоне выраженной иммунодепрессии и соответствует 3-5-м (бронхолёгочные висцеральные ИО) и 8-10-м суткам травматической болезни (генерализованные ИО). Разработана методика прогнозирования развития инфекционных осложнений в остром периоде травматической болезни на основании объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего при поступлении. Показано большое значение мониторинга функций жизненно важных органов и систем с помощью шкалы ВПХ-СС для своевременного выявления их дисфункции, диагностики полиорганной недостаточности и прогнозирования инфекционных осложнений. Проведено клинико-патогенетическое обоснование деэскалационного принципа антибактериальной профилактики.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии.
Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов.
Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц и 53 рисунка. Список использованной литературы включает 220 источников (137 отечественных и 83 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту:
При политравмах развивается три вида инфекционных осложнений: местные, висцеральные, генерализованные. Частота их развития зависит от общей тяжести повреждений и от тяжести состояния пострадавших. Основной причиной генерализации инфекционного процесса являются бронхолегочные висцеральные инфекционные осложнения.
Прогностические методы, построенные на мониторинге жизненно важных функций, иммуномониторинге, уравнениях дискриминантных функций, позволяют объективно выделить группу пострадавших с политравмой, у которых развитие инфекционных осложнений является закономерностью и которым рационально проводить антибактериальную профилактику по деэскалационному типу.
Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года.
Читайте также:
