Инфекционные осложнения после трансплантации

При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, продолжительность и степень выраженности которого зависят от вида трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (аутологичная, аллогенная), режима кондиционирования, совместимости по HLA-системе донора и реципиента, протокола профилактики острой РТПХ.

Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при продолжительном периоде гранулоцитопении на ранних этапах после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови и лимфопении в позднем периоде, а также при тяжелой степени клинических проявлений острой или хронический РТПХ.

Продолжительное состояние иммунодефицита у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии, которые возникают на любом этапе после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови (сепсис, пневмония, инфекции урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.).

Течение инфекционных осложнений имеет свои особенности в зависимости от периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови: до появления признаков приживления трансплантата, в раннем периоде (до 100 дней) и позднем периоде (после 100 дней) после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови.

Дифференциальную диагностику проводят на основании динамики изменения показателей крови и регулярного тестирования всех биологических жидкостей реципиента (кровь, моча, стул, слюна) на наличие признаков инфекции.

Риск возникновения инфекции в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови увеличен при развитии мукозитов различной степени тяжести после назначения режима кондиционирования вследствие имеющейся колонизации бактериями желудочно-кишечного тракта, а также при наличии локальной грибковой или вирусной инфекций, возможной реактивации у больного латентной инфекции, постановки центрального катетера. Однократное повышение температуры тела более 38,3 °С, неоднократное повышение в течение 24 ч или температура 38 °С в течение одного часа является показанием к эмпирическому назначению антибактериальной терапии.

Как правило, для профилактики инфекционных осложнений перед началом режима кондиционирования и до момента восстановления содержания гранулоцитов (более 0,5 • 10 9 /л) в крови больным производят специальную обработку (деконтамина-цию) кишечника назначением внутрь неабсорби-руемых антибиотиков: гентамицин в дозе 40— 80 мг/сут либо фторхинолоны: ципрофлоксацин в дозе 10 мг/кг в сутки, метронидазол по 20—30 мг/кг в сутки. С момента приживления трансплантата присоединяют противовирусные препараты: ацик-ловир в дозе 250 мг/м2; для профилактики протозойной инфекции, вызванной Pneumocystis cari-nii, — бисептол по 5 мг/кг в сутки (по триметоприму) 3 раза в неделю.

Ранние (менее 100 дней)	Поздние (после 100 дней)
1. Инфекционные. 2. Геморрагические. 3. Поражение желудочно-кишечного тракта. 4. Кардиоваскулярные. 5. Легочные. 6. Веноокклюзионная болезнь. 7. Нефрологические. 8. Острая РТПХ. 9. Отторжение (неприживление) СКК донора	1. Инфекционные. 2. Хроническая РТПХ. 3. Последствия кондиционирования (катаракта, полигландулярная эндокринная недостаточность, обструктивные заболевания легких). 4. Рецидив основного заболевания. 5. Вторичные опухоли. 6. Задержка роста (у детей)

При восстановленном количестве гранулоцитов их дисфункция также существует, происходит нарушение хемотаксиса и фаложнений, в том числе клиническими проявлениями асептического менингита, механизм которого неясен.

Грибковые инфекции остаются одной из основных причин смерти больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. До настоящего времени не решена задача выбора оптимального способа профилактики осложнений грибковой этиологии ввиду выраженной токсичности используемых препаратов.

Возбудителями грибковой инфекции наиболее часто являются различные виды рода Candida и Aspergillus. Вероятность возникновения аспергиллеза у больных после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время достигает 20 %, а количество летальных осложнений, связанных с этой инфекцией, равно 90 %.

При глубоких микозах (кандидоз, аспергиллез и т. д.) используются амфотерицин В (фунгизон, амфоцил, абельцет, липосомальная форма — амбизом), а также итраконазол, флуконазол, флюцитозин. Применение амбизома как менее токсичного из них является оптимальным.

В настоящее время получены противогрибковые средства, превышающие по эффективности и минимальному количеству токсических проявлений перечисленные препараты (каспофунгин, вориконазол), что позволяет надеяться на возможность эффективной профилактики и лечения осложнений грибковой природы у больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Важным способом профилактики развития грибковых осложнений, особенно аспергиллеза, является назначение больному стерилизованной пищи после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и помещение в специальные палаты, оснащенные установками для фильтрации воздуха (НЕРА-фильтры).

Развитие вирусных осложнений в первую очередь ассоциировано с группой вирусов герпеса (HHV6, HSV, VZV), в которую входит и цитомегаловирус (CMV). У 60—70 % больных, бывших серопозитив-ными по CMV-инфекции до трансплантации, возможна реактивация вируса на фоне глубокого иммунодефицита после любого вида ТГСК с развитием энтероколита, гепатита, ретинита, миелита, тяжелой CMV-пневмонии. Реактивация CMV-инфекции может сопровождаться миелосупрессией вплоть до полного отторжения трансплантата.

До появления эффективных противовирусных препаратов (ганцикловир, фоскарнет), иммуноглобулинов, являющихся специфическими CMV-нейтра-лизующими антителами (цитотект), смертность от CMV-инфекции при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляла до 20 %.

Существенной мерой профилактики CMV-инфекции остается скрининг доноров КМ/ПСКК и доноров компонентов крови на наличие носительства CMV-инфекции и использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитной и тромбо-цитной массы.

Вирусная инфекция после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть следствием присоединения респираторно-синцити-ального вируса, риновируса, вируса параинфлюэн-цы. Особое клиническое значение имеют осложнения, связанные с аденовирусами (поражение желудочно-кишечного тракта, геморрагический цистит).

Для профилактики вирусных осложнений необходимо назначение ацикловира в профилактической дозе в течение длительного периода после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (6—12 мес).

Более чем у 50% больных в посттрансплантационном периоде развиваются инфекционные осложнения. Инфекция может быть первичной, обусловленной реактивацией уже перенесённой ранее инфекции, или связанной с инфицированием оппортунистическими микроорганизмами. Важно установить степень иммунодепрессии и получить сведения о перенесённых ранее инфекциях.

Бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции развиваются в течение первых 2 нед после трансплантации и обычно связаны с хирургическими осложнениями. К ним относятся пневмония, раневая инфекция, абсцесс печени и инфекции жёлчных путей. Эти осложнения могут быть обусловлены проведением инвазивных вмешательств (например, катетеризации сосудов). Бактериальные инфекции обычно обусловлены эндогенными микроорганизмами, в связи с чем в некоторых центрах с профилактической целью используют селективную деконтаминацию жёлчи.

CMV-инфекция

Эта инфекция почти всегда осложняет трансплантацию печени и проявляется тяжёлой симптоматикой у 30% больных. Она может быть первичной (источником являются перелитые компоненты крови или донорская печень) либо вторичной, обусловленной реактивацией вируса. Единственным и наиболее важным фактором риска является наличие у донора анти-СМV-антител. Основной мерой профилактики служит использование печени от серонегативных доноров.

Случаи инфекции учащаются при проведении терапии антилимфоцитарным глобулином, при ретрансплантации или тромбозе печёночной артерии.

Инфекция проявляется в течение 90 сут после трансплантации, пик приходится на 28-38-е сутки. У больных с нарушенной функцией трансплантата, у которых необходима интенсивная иммунодепрессивная терапия, длительность СМV-инфекции исчисляется месяцами и даже годами. Самая частая причина гепатита трансплантированной печени - СМV-инфекция.

Клиническая картина заболевания напоминает синдром мононуклеоза с лихорадкой и повышением активности сывороточных трансаминаз. При тяжёлых формах заболевания поражаются лёгкие. Хроническое инфицирование сопровождается холестатическим гепатитом и синдромом исчезновения жёлчных протоков.

К другим проявлениям относятся напоминающий пиццу ретинит и гастроэнтерит.

При биопсии печени выявляют скопления полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов с внутриядерными включениями СМV. Атипия жёлчных протоков и эндотелит отсутствуют. Окраска моноклональными антителами к раннему антигену СМУ способствует своевременной диагностике этого инфекционного осложнения. Культуральные методы исследования в закрытых флаконах дают положительные результаты в течение 16 ч.

Длительное (до 100 сут) назначение ганцикловира, начиная с 1-х суток после операции, практически полностью устраняет СМV-инфекцию. К сожалению, это дорогой метод лечения и, кроме того, лекарство вводят внутривенно.

По возможности, дозы иммунодепрессантов следует уменьшить. Хроническая СМV-инфекция является показанием к ретрансплантации печени.

Простой герпес

Эта инфекция обычно обусловлена реактивацией вируса на фоне иммунодепрессивной терапии. В биоптате печени видны сливающиеся участки некроза, окружённые вирусными включениями. Герпетическая инфекция практически не наблюдается после профилактического применения ацикловира.

ЕВV-инфекция

Это самая частая первичная инфекция у детей. Она вызывает картину мононуклеоза и гепатита. Часто заболевание протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают серологически. Лимфопролиферативный синдром - осложнение, проявляющееся диффузной лимфаденопатией или распространённой поликлональной лимфопролиферацией во внутренних органах. Лечение заключается в снижении доз иммунодепрессивных препаратов и назначении высоких доз ацикловира. Возможно развитие моноклональной В-клеточной лимфомы с неблагоприятным прогнозом.

Аденовирусная инфекция

Эта инфекция встречается у детей. Она обычно имеет мягкое течение, однако возможно развитие фатального гепатита. Специфического лечения нет.

Ветряная оспа

Ветряная оспа может осложнять посттрансплантационный период у детей. Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира.

Нокардиальная инфекция

Эта инфекция обычно локализуется в лёгких, однако также могут отмечаться поражения кожи и головного мозга.

Грибковые инфекции

Кандидозная инфекция - самое частое грибковое осложнение, наблюдаемое в первые 2 мес после трансплантации, которое обычно развивается на 16-е сутки. Грибковые инфекции снижают выживаемость. Препаратом выбора служит амфотерицин В.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония развивается в первые 6 мес после трансплантации. Диагноз устанавливают на основании бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Профилактика состоит в назначении бактрима (септрима) по 1 таблетке ежедневно на протяжении первых 6 мес после трансплантации.

Злокачественные опухоли

У 6% реципиентов развиваются злокачественные опухоли, обычно в течение 5 лет после трансплантации. Возникновение многих из них связано с иммунодепрессивной терапией. К ним относятся лимфопролиферативные заболевания, опухоли кожи и саркома Капоши. Все больные, перенёсшие трансплантацию печени, должны проходить ежегодное онкологическое обследование.

Лекарственная токсичность

Любые признаки гепатита и холестаза могут быть обусловлены токсическим воздействием лекарственных препаратов, в частности азатиоприна, циклоспорина, такролимуса, антибиотиков, антигипертензивных препаратов и антидепрессантов.

Рецидив болезни

Вирусный гепатит В рецидивирует в сроки от 2 до 12 мес и в течение 1-3 лет может приводить к циррозу и печёночной недостаточности. Вирусный гепатит С может возникнуть в любое время после первых 4 нед. Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли рецидивируют в трансплантате или метастазируют обычно в первые 2 года после операции.

Возможность рецидива ПБЦ обсуждается в главе 14. Синдром Бадда-Киари может возникать повторно вскоре после трансплантации при прекращении антикоагулянтной терапии.

Токсические осложнения со стороны центральной нервной системы

После трансплантации печени могут развиться тяжёлые изменения со стороны ЦНС. У половины больных отмечаются судороги, причём у детей они развивается чаще, чем у взрослых. Вызванные циклоспорином судороги поддаются терапии фенитоином, однако этот препарат ускоряет метаболизм циклоспорина.

Центральный понтинный миелинолиз обусловлен внезапными электролитными расстройствами, возможно, в сочетании с токсическим эффектом циклоспорина. КТ выявляет очаги просветления в белом веществе головного мозга.

Циклоспорин связывается с липопротеиновыми фракциями в крови. У больных с низким уровнем холестерина в сыворотке риск развития токсических реакций со стороны ЦНС после трансплантации печени особенно высок.

Инфаркт головного мозга обусловлен артериальной гипотензией во время операции или эмболией, вызванной пузырьками воздуха или микротромбами.

Применение высоких доз кортикостероидов с целью лечения отторжения может вызвать психоз.

Абсцесс головного мозга является местным проявлением генерализованной инфекции.

В течение первых нескольких недель после операции могут наблюдаться головная боль. У некоторых больных её причиной является терапия циклоспорином, однако в большинстве случаев её происхождение остаётся неизвестным.

Частым побочным эффектом иммунодепрессивной терапии является тремор. Его могут вызвать, в частности, кортикостероиды, такролимус, циклоспорин и ОКТ3. Тремор обычно выражен слабо, однако в некоторых случаях требуется снижение дозы препаратов или их полная отмена.

Ретрансплантация сопровождается более выраженными психическими расстройствами, судорогами и очаговыми нарушениями двигательной функции.

Поражение костей

У реципиентов донорской печени обычно исходно наблюдается выраженная в разной степени печёночная остеодистрофия. В посттрансплантационном периоде изменения костной ткани усугубляются. У 38% больных в период с 4-го по 6-й месяц после операции наблюдаются компрессионные переломы позвонков. Причин осложнений со стороны костной системы много. К ним относятся холестаз, кортикостероидная терапия и постельный режим. Со временем происходит восстановление костной ткани.

Эктопическая кальцификация мягких тканей

Это осложнение может иметь диффузный характер и сопровождается дыхательной недостаточностью и переломами костей. Оно обусловлено гипокальциемией, вызываемой цитратом в переливаемой свежезамороженной плазме, а также почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Повреждение тканей и назначение экзогенного кальция приводят к его отложению в мягких тканях.

Заключение

Трансплантация печени - сложнейший метод лечения, который не начинается с операции и не заканчивается ею. Выполнение её под силу только специализированным центрам, которые имеют для этого все необходимые условия.

Больной и его семья нуждаются в психологической и социальной поддержке. Должна существовать программа обеспечения донорскими органами. Выжившие больные нуждаются в пожизненном наблюдении гепатологом и хирургом и лечении дорогостоящими препаратами (иммунодепрессантами и антибиотиками).

Наблюдающие этих больных врачи должны контактировать с трансплантационным центром. Они должны быть осведомлены о поздних осложнениях, особенно инфекционных, хроническом отторжении, билиарных осложнениях, лимфопролиферативных и других злокачественных заболеваниях.

Неудивительно, что стоимость трансплантации печени высокая. Технические достижения, увеличение количества трансплантационных бригад и создание более дешёвых иммунодепрессантов могут снизить стоимость лечения. Она должна быть сопоставимой со стоимостью лечения на последнем году жизни больных, которым в силу каких-то обстоятельств трансплантация печени не была выполнена.

(495) 50-253-50 - информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Лечение печени в Германии

Германская медицина по праву может считаться одной из лучших во всем мире, благодаря высококвалифицированным специалистам, ультрасовременному диагностическому и лечебному оборудованию, а также постоянному участию в процессе разработки новых методов диагностики и лечения.

Лечение печени в Израиле

В клиниках Израиля проводится лечение всех видов патологии печени, в том числе, вирусных гепатитов, цирроза печени, фиброза печени, гепатитов невирусного происхождения, в том числе вызванных медикаментозной терапией и аутоиммунных гепатитов, а также холециститов, печеночной недостаточности, желчекаменной болезни и других заболеваний желчевыводящих путей.

Инфекционные осложнения после трансплантации почки

В обзоре литературы представлено современное видение отечественных и иностранных авторов о частоте встречаемости инфекционных осложнений после трансплантации почки, их этиологии, сроках возникновения, спектре бактериальных возбудителей. Приведены также данные о влиянии бактериальных осложнений на функцию почечного трансплантата и выживаемость реципиентов.

Сепсис после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) может иметь как эндогенную природу и являться осложнением воспалительных урологических заболеваний, так и экзогенную природу и являться следствием применения инвазивных процедур и присоединения нозокомиальных инфекций. Увеличение частоты регистрации сепсиса также связано и с улучшением диагностики и его верификации [1, 2].

Рост числа больных с сепсисом, с одной стороны, связан с действительным увеличением заболеваемости
вследствие снижения чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков (даже из группы резерва) и широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения в рутинной практике. С другой стороны, благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии и иммуносупрессии произошло расширение пула реципиентов и повышение их
выживаемости: трансплантация почки на сегодняшний день возможна лицам, имеющим хронические, в том числе инфекционные, заболевания. Увеличение частоты регистрации сепсиса связано также с улучшением диагностики и его верификации.

Причины развития сепсиса у реципиентов ПАТ. Часто причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) у больных, ожидающих трансплантации почки, является прогрессирование урологических заболеваний, которым свойственно наличие хронического инфекционного воспалительного процесса (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, обструктивная уропатия и др.). Диагностика и лечение этих заболеваний сопряжены с большими трудностями еще на консервативном этапе, а после АТТП они могут стать причиной развития гнойно-септических осложнений. Однако благодаря развитию оперативной техники и прогрессу в антибактериальной терапии включение данной группы пациентов в “лист ожидания” на трансплантацию почки стало возможным [3, 4].

Частота осложнений после АТТП, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2 до 20%. Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде осложнениями АТТП являются гидронефроз, стриктура мочеточника, некроз мочеточника или несостоятельность неоуретероцистоанастомоза с формированием мочевого затека, музырно-мочеточниковый рефлюкс с
присоединением пиелонефрита, гематомы ложа трансплантата и лимфоцеле. Эти осложнения в раннем посттрансплантационном периоде значительно повышают риск развития гнойно-септических процессов в послеоперационном периоде, сепсиса, потери ПАТ и смерти реципиента [5–10].

Инфекции мочевыводящих путей, по мнению R. Sorto и соавт. [11], у реципиентов ПАТ встречаются c частотой 30–60% в течение первого года после трансплантации и являются основной причиной инфекционных осложнений в тот период. Кроме урологических осложнений среди факторов риска, способствующих развитию мочевых инфекций после АТТП, можно выделить возраст, пол, длительность и вид предшествующей заместительной почечной терапии, причину развития ТХПН, источник
получения органа (трупный или живой донор), сроки восстановления функции ПАТ, сопутствующие заболевания, вид протокола иммуносупрессии, а также использование мочеточниковых стентов и длительное применение уретральных катетеров [12, 13].

В отношении влияния мочеточниковых стентов на частоту развития мочевой инфекции единого мнения нет.В работе S. Vaccarisi и соавт. [14] мочевые затеки и стриктуры мочеточника встретились примерно в 3% наблюдений. При этом стентирование мочеточника позволило снизить частоту мочевой инфекции. Z. Mathe и соавт. [15] также отметили, что установка мочеточниковых стентов
не увеличивает частоту инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что рутинное использование мочеточниковых стентов реципиентами ПАТ приводит к более частой мочевой инфекции. Так, M. Ranganathan и соавт. [16], проанализировав результаты 100 трансплантаций почки со сроком наблюдения 1,5 года, пришли
к выводу, что стентирование мочеточника уменьшает количество ранних урологических осложнений, но сопровождается ростом частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. При использовании стента наличие инфекции мочевой системы отмечено у 71% больных, без использования – у 39%. Что представляется нам очень важным, авторы подчеркнули большую частоту возникновения инфекции и после удаления стента (в отдаленном периоде) – 54 против 30%.

S. Dantas и соавт. [17] оценили частоту возникновения бактериальных инфекций в зависимости от источника получения ПАТ. Установлено, что у 39,6% реципиентов почек, полученных от живых доноров, и у 61,8% реципиентов почек, полученных от умерших доноров, развились бактериальные внутрибольничные инфекции. В 44,8% случаев это были инфекции мочевыводящих путей, в 11% –
инфекции послеоперационной раны или ложа ПАТ, в 6,1% – респираторные инфекции, в 4,2% – катетерассоциированный ангиосепсис, в 1,8% – инфекции другой или неуставленной локализации. Таким образом, источник получения донорского органа – важный фактор риска развития послеоперационных септических состояний. Это крайне актуально для России, где до настоящего времени значительное число ПАТ получено от трупных доноров.

Спектр бактериальных возбудителей. Данные относительно частоты встречаемости инфекций, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, отличаются противоречивостью. Единогласно признается лишь один факт: доля инфекционных осложнений
после трансплантации органов значительна. Структура бактериальных агентов при сепсисе в трансплантологии выглядит следующим образом. В работе [18] в большинстве бактериологических анализов крови выявлено 65,5% грамположительных бактерий с преобладанием стафилококков (в основном мецитиллинрезистентные коагулазонегативные штаммы) – 52,7% больных, и энтерококков (с наличием большого количества аминогликозид- и ванкомицинрезистентных штаммов) – 33,6% случаев.
Грамотрицательные бактерии обнаружены у 19% больных. При этом отмечено выявление штаммов, продуцирующих β-лактамазу, и штаммов, резистентных к карбапенемам. В 15,5% случаев обнаружены грибы (преимущественно рода Candida spp.). Однако T. Iqbal и соавт. [19] отметили более частую встречаемость грамотрицательной флоры: у 51% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей
после трансплантации почки была обнаружена E. coli, у 18% — P. aeruginosa [18, 19]. В исследовании J. Bedendo и соавт. [20] общая частота инфекционно-воспалительных осложнений после АТТП составила 8% в течение 2 лет наблюдения. Самыми частыми возбудителями оказались Staphylococcus aureus (27%) и E. coli (17%). При этом стафилококк чаще всего (43%) выявлялся в крови, E. coli (62%) –
в моче. M. Al-Hasan и соавт. [21] проанализировали результаты 1820 трансплантаций почек, выполненных в 1996–2007 гг. Среди пациентов с грамотрицательной инфекцией, подтвержденной бактериологическими анализами крови, в 75% случаев источником сепсиса (положительной гемокультуры) были инфекции мочевого тракта. При этом самой часто встречаемой бактерией была
E. coli – 50% случаев. Авторы пришли в выводу, что грамотрицательный сепсис сопряжен с ростом вероятности утраты ПАТ и смерти реципиента.

C. Cervera и соавт. [22] оценили результаты 942 трансплантаций на первом году после операции. Бактериальная природа инфекции была наиболее распространена – ее доля составила 88%. Основными источниками инфекции были мочевыводящие пути – 36,9%, органы брюшной полости – 16,7%. В 13,4% наблюдений был диагностирован сепсис без точной локализации первичного очага.
В работе [23] были оценены результаты 3308 трансплантаций почек с 2000 по 2006 г. Бактерии в крови были выявлены у 5,6% больных, причем в 62% случаев – в первые 6 мес после трансплантации. Основным источником сепсиса авторы также признают мочевыводящие пути (37,8%), а самым частым патогеном – E. coli (30,3%).

Особую значимость после трансплантации почки имеют респираторные инфекции, поскольку они значительно ухудшают выживаемость реципиентов. Среди основных возбудителей бактериальных респираторных инфекций после АТТП отмечают Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. [24].

Таким образом, бактериальные инфекции после АТТП имеют полиэтиологичную природу, что делает весьма затруднительным их лечение и диктует необходимость применения комплекса антибактериальных препаратов. При этом потребность в назначении препаратов группы резерва реципиентам ПАТ возникает чаще, чем в общей популяции хирургических больных. Такие особенности
использования антибиотиков приводят к росту резистентности госпитальной флоры в трансплантологических центрах. Оптимизация антибактериальной терапии невозможна без полноценного своевременного мониторинга, анализа распространенности и эффективности лечения
инфекций в подобных центрах.

Резистентность к антибиотикам. Следует отметить, что в отношении длительной антибактериальной профилактики у авторов нет однозначной позиции. Так, R. de Souza и соавт. [2] считают, что пролонгирование антибактериальной терапии с целью улучшения результатов лечения порочно, поскольку неизбежно ведет к росту резистентности микрофлоры. По мнению [25], следует ограничить реципиентам ПАТ применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии. Однако E. Lorenz и
соавт. [26] установили, что бактериурия, частота которой может достигать 50%, является фактором риска тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений, нарушения функции трансплантата, смерти реципиента. Отмечено, что длительная антибактериальная профилактика снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [27].

В исследовании [28] были проанализированы распространенность антибиотикорезистентности среди возбудителей бактериальных инфекций у реципиентов трансплантатов и ее влияние на исход. Полирезистентная бактериальная флора наблюдалась среди 14% пациентов. Наиболее часто полирезистентность регистрировали у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Развитие инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, достоверно ухудшало прогноз течения заболевания.

Инфекционные осложнения у больных, получающих иммуносупрессию, – очень сложная и пока нерешенная проблема. Известно, что различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течение и клинические проявления различных инфекций. На данный момент не существует “идеальных” иммуносупрессантов, способных обеспечивать длительную функциональную состоятельность трансплантата в отсутствие тяжелых инфекционных осложнений. По данным Н. П. Домниковой [29], у пациентов со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, характеризующаяся множественной антибиотикорезистентностью. При этом использование иммуносупрессивных возможностей трансляционной клеточной иммунотерапии при трансплантации органов не сопровождается ростом бактериальных осложнений, что делает метод весьма перспективным в комплексной иммуносупрессии [30, 31].

Сроки возникновения инфекционных осложнений. Наиболее опасный период в плане развития инфекционно-воспалительных осложнений – ранний послеоперационный (первые 1–2 мес). Именно в эти сроки чаще всего развиваются раневые инфекции и урологические осложнения, которые являются причиной сепсиса. T. Iqbal и соавт. [19] наблюдали хотя бы один эпизод клинически значимой инфекции мочевыводящих путей у 33% реципиентов ПАТ, при этом 77% из них произошли в первые 2 мес после трансплантации почки, 12% имели рецидивы инфекции в более поздние сроки. По результатам анализа 398 трансплантаций почки урологические осложнения были зафиксированы в 7,3% наблюдений, из них 81% – в течение первых двух недель после трансплантации [32].

По мнению же К. А. Кабулбаева, инфекционные осложнения после трансплантации почки наиболее часто развиваются в первые 6 мес после операции – 52%. Если в раннем послеоперационном периоде чаще всего развиваются инфекции мочевыводящих путей, то в более поздние сроки – вирусные и оппортунистические инфекции (особенно легочные), являющиеся следствием иммуносупрессии. Предрасполагающими факторами авторы считают снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов, лейкопению,
наличие несанированных очагов хронической инфекции, сахарный диабет, наличие у реципиента или донора вирусных гепатитов или цитомегаловирусной инфекции [33].

M. Veroux и соавт. [34] акцентируют внимание на поздних инфекционных осложнениях (спустя 6 мес и более после АТТП) и связывают их в основном с комплексной стойкой иммуносупрессией. По данным S. Senger и соавт. [10] 13,3% наблюдений инфекции мочевыводящих путей имели место в течение первого месяца после трансплантации, 14,7% — в период со 2-го по 6-й месяц и 72% — позднее 6 мес после операции. Наиболее частым возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений была Е. coli – 61,3% наблюдений. Путем анализа чувствительности к антибиотикам всей выявленной флоры было установлено, что в 50% случаев через 1 мес после операции возбудители были устойчивы к ципрофлоксацину, в 75% – в период со 2-го по 6-й месяц и в 32,4% случаев – позднее 6 мес после трансплантации. Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о важной роли госпитальной флоры в развитии инфекций мочевой системы у реципиентов ПАТ.

E. Kupeli и соавт. [35] в течение первого года после операции регистрировали легочные инфекционные осложнения у 8,8% реципиентов ПАТ. Причем бактериальная природа пневмонии установлена в 67% этих больных. По мнению авторов, чаще всего бактериальная респираторная инфекция встречается в первые 6 мес после операции и главный предрасполагающий фактор ее развития — комплексная иммуносупрессия.

Влияние сепсиса на функцию ПАТ и выживаемость реципиентов. Смертность реципиентов ПАТ, обусловленная развитием инфекций, в течение последнего десятилетия не имеет тенденции к снижению. Несколько улучшились результаты профилактики и лечения вирусных инфекций, однако бактериальные и грибковые инфекции сопровождаются стабильно высокой летальностью. По данным
[36], проанализировавших результаты 1218 трансплантаций почек, в 38% случаев причиной смерти прооперированных больных становились сердечно-сосудистые заболевания, в 29% – инфекции, в 12% – онкологические заболевания, в 10,5% – другие причины, в 10,5% случаев причина смерти осталась неизвестной. У 35% реципиентов ПАТ, погибших в результате инфекции, был диагностирован сепсис, у 18% – бактериальная пневмония, у 4% – бактериальная инфекция брюшной полости. За 10 лет (с 1995 по 2004 г.) роль бактериальной инфекции как причины летального исхода не изменилась (57%). Вирусная инфекция регистрируется как причина смерти в 7% случаев, грибковая — в 36%. По данным S. Trzeciak и соавт. [37], клинически значимые инфекции после трансплантации почек встречаются
среди 66% реципиентов, из них в 11,7% случаев течение сепсиса осложняется развитием полиорганной недостаточности, летальность при которой приближается к абсолютной.

Е.И. Прокопенко и соавт. [38] показали, что развитие бактериальных инфекций оказывает статистически достоверное влияние на выживаемость реципиентов. Выживаемость ПАТ была несколько хуже у пациентов с инфекциями, однако разница в выживаемости была статистически недостоверной. При этом, по мнению [39], развитие инфекций мочевыводящих путей приводит к увеличению риска потери ПАТ, но не смерти реципиента. Основными возбудителями подобных инфекций авторы
считают E. coli и Klebsiella spp. В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению бактериурии, авторы рассматривают женский пол.

Инфекционные осложнения отрицательно влияют на долгосрочные результаты трансплантаций. По мнению S. Becker и соавт., в ранние сроки послеоперационного периода наиболее частым осложнением трансплантации почек является инфекция мочевыводящих путей [40]. При этом чаще всего причиной сепсиса остается грамотрицательная флора [41].

По результатам анализа 1525 трансплантаций почек (711 ПАТ были получены от трупных доноров и 814 – от живых) за 24-летний период было установлено, что урологические осложнения часто сопровождаются отсроченной функцией ПАТ и являются частой причиной потери ПАТ или смерти реципиента. Всего урологические осложнения встретились в 6,3% наблюдений, из них в 51% потребовалось повторное оперативное вмешательство [42].

Там образом, одной из доминантных причин смерти реципиентов ПАТ являются инфекционные, гнойно-септические осложнения. В структуре осложнений после АТТП инфекционные осложнения, по данным разных авторов, имеются у 54–81% реципиентов, т.е. более чем у половины. При этом инфекционные осложнения неспецифичны, хотя частично опосредованы изменениями в иммунной системе и нарушениями репаративных свойств тканей, характерными для этой категории больных.
Своевременность и эффективность лечения гнойно-септических осложнений после АТТП во многом определяют дальнейшую судьбу как реципиента, так и трансплантата.