Инфекционно аллергическая бронхиальная астма история болезни

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Дата выписки из клиники:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	5	5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	V	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	X	X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	4	—
Среднеаксиллярная	3	3
Лопаточная	3	4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— клинический анализ крови

— клинический анализ мочи

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— КТ грудной клетки

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

Дневник:

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

[youtube.player]

В каждой больнице для всех пациентов заполняется медицинская карта, которая позволяет контролировать процесс лечения астматических приступов. В этот документ записывают информацию о паспортных данных человека, его жалобах, результаты объективного осмотра и проведения диагностических процедур. Кроме того, история болезни: бронхиальная астма (аллергическая, атопическая, смешанная) включает описания ежедневной терапии пациента. Вкладные листы с полным указанием развития болезни, плана лечения и последующих обследований, называют дневником.

Все медицинские карты после выписки человека из больницы архивируются на 25 лет. Поэтому каждый врач сможет увидеть подробные отчеты о работе предыдущих специалистов (пульмонологов, терапевтов, аллерголов) и, судя по схеме лечения и точным данным результатов терапии, назначить соответствующие препараты.

История болезни по терапии смешанной формы бронхиальной астмы

Перед тем как определить метод лечения пациентов с БА, необходимо ознакомиться с жалобами больного, когда начали проявляться первые симптомы, как именно они возникли и, что способствовало их развитию. Также важно узнать, какие препараты купировали приступ, насколько эффективными они были.

Например, история болезни по терапии у пациентов со смешанной бронхиальной астмой, может содержать следующую информацию:

Больной жалуется на удушье, которое повторяется несколько раз в день и усиливается по ночам. После приема бета-адреномиметиков симптомы проходят. Удушье заканчивается кашлем с выделением мокроты.
Впервые пациент столкнулся с бронхиальной астмой в троллейбусе, он не мог нормально вдыхать воздух. Когда вышел из транспортного средства, приступ закончился самостоятельно через 15 минут. После этого случая симптомы БА появлялись еще 1-2 за месяц. Думал, что это хронический бронхит, поэтому не обращался в больницу за помощью, а лечился самостоятельно и безрезультатно. Случайно, находясь в санатории, поставили диагноз и назначили лечение Атровентом, Оксисом с положительным эффектом.
Также важно собрать данные о качестве жизни больного, поэтому у пациента расспрашивают, где и как он рос, чем питался, есть ли профессиональные вредности, вредные привычки. Кроме этого, врач расспрашивает о хронических или тяжело перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии аллергической реакции, наследственных факторов.
Затем врач осматривает пациента и дает оценку его телосложению, ногтям, волосам, коже, слизистым оболочкам. Потом переходит на лимфоузлы, миндалины, зев. После этого осматривает мышечную массу, костные ткани, подвижность суставов, фаланги пальцев, позвоночник. Сердечно-сосудистую и дыхательную систему обследуют наиболее тщательно. Особенно важно понять, не влияет ли на затруднение дыхания деформации носоглотки, гортани, вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Обязательно проводят аускультацию легких и записывают патологические изменения.
Полный осмотр всех систем организма дает возможность поставить предварительный диагноз, учитывая жалобы пациента. Частые приступы удушья, жесткое везикулярное дыхание с влажными хрипами и наследственные факторы говорят о том, что у пациента смешанная форма бронхиальной астмы.
Дальше врач составляет план обследования и после получения их результатов ставит клинический диагноз с обоснованием. Если предварительно заболевание было установлено правильно, то назначают лечение.

Благодаря информации в медицинской карте данный пациент сможет быть под контролем специалистов и получить эффективную терапевтическую помощь.

История болезни по педиатрии: бронхиальная астма аллергической формы

У детей дыхательные заболевания обструктивной этиологии хорошо поддаются лечению, а в некоторых случаях симптомы БА могут полностью исчезнуть еще до наступления подросткового возраста. Медицинские карты помогают ориентироваться в проведенных методах терапии и их эффективности. С каждым годом история болезни по педиатрии дополняется новыми данными, позволяющими корректировать назначения врача.

В педиатрии история болезни сначала включает паспортную часть с указанием пола ребенка, его возраста и данных о родителях, место проживания, учебное учреждение. При аллергических астматических приступах дети могут жаловаться на заложенность носа, удушье, кашель в ночное время, скудное выделение мокроты.

При сборе данных о развитии БА у малыша интересуются возможными факторами риска:

Срочные роды, гипоксия плода;
Вес ребенка после рождения;
Сила крика;
Длительность периода грудного вскармливания;
Перенесенные заболевания;
Аллергические реакции после скарификационных проб;
Виды проведенных профилактических прививок;
Наличие в доме домашних животных;
Уровень жилищных условий;
Наследственные факторы.

После этого определяют начало заболевания и его течение. Какими препаратами лечили приступы удушья (Сальбутамол, Теопек), исключали ли контакт с аллергенами, выявленными аллергопробой.

Затем ребенок проходит объективный осмотр систем организма для определения провоцирующих факторов затруднения дыхания (патологии сердечно-сосудистой системы, аномальные деформации носоглотки и т.п.).

Диагноз бронхиальная астма аллергической формы устанавливается после полного диагностического исследования организма. Затем назначается схема лечения и ведется дневник состояния здоровья пациента после применения лекарственных средств.

История болезни: бронхиальная астма у ребенка (атопическая форма)

У малышей, склонных к аллергическим реакциям, нередко возникает БА с приступами удушья, которые зависят от контакта с аллергенами. Чтобы установить диагноз и назначить терапевтическое лечение, врачи расспрашивают о симптомах не ребенка (так как он не может описать свое состояние здоровья), а его родителей.

История болезни: бронхиальная астма у ребенка начинается с описания паспортных данных – возраст, пол, место проживания, период поступления в больницу, впервые установленный и клинический диагноз. Атопическая форма болезни осложняется инфекционными воспалениями респираторного тракта и аллергическими проявлениями (дерматит, ринит).

Анамнез пациента может содержать жалобы на приступы удушья, затруднение выдохов, сухой кашель, насморк, свистящие хрипы. У детей с бронхиальной астмой возникает непроизвольное желание принять удобную сидячую позу для улучшения дыхательной функции. Температура бывает слегка повышена. Деток младшего возраста беспокоит тревожность, они капризничают, плохо спят. В зоне носогубного треугольника отмечается цианоз.

Со слов матери записывают, когда начались приступы, был поставлен точный диагноз, чем проводилось лечение и настолько эффективными были назначенные препараты. Дальше подбирают схему терапии и контролируют результат применения лекарственных средств.

[youtube.player]

Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	10.03.2009

Алтайский государственный медицинский

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести

Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.

Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.

Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).

Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18

Время курации. 1.12.2008г

На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.

Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.

Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.

Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.

Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.

История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).

С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.

7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.

По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.

В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.

Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.

Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование -сварщик.

Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.

Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает

Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было

Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.

1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни-ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонность заболевания летне - осенний.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.

6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .

7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,

Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.

Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.

Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно.

Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.

[youtube.player]

Читайте также: