Инфекции в акушерстве и гинекологии практическое руководство

1.Часто зада ваемые кл инические вопросы о медикаментозном аборте - ВОЗ - Спра вочное пособие
2.Врожденные пороки раз вития: пренатальная диагностика и тактика - Петрико вский Б.М. - Практическое руко водст во
3.Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В. - Практическое пособие
4.Невынашивание беременности - Кира Е.Ф. - Практическое пособие
5.Акушерско-гинекологическая помощь - Кулаков В.И. - Практическое руководство

Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О. В. - Практическое пособие

Наз вание: Инфекции в акушерст ве и гинекологии.
Показать полностью…
А втор: Макаро в О. В., Алешкина В.А., Савченко Т.Н.
Год издания: 2007
Размер: 6,29 МБ
Формат: doc
Язык: Русский
В книга рассмотрены сведения по инфекционному процессу в акушерстве и гинекологии, общий и локальный ответ, роль состояния факторов резистентности в развитии различных воспалительных нозологий. Представлены современные подходы к диагностическим мероприятиям и лечению наиболее распространенных инфекций, освещена проблема невынашивания беременности в результате инфекционного процесса, внутриутробная инфекция. Книга ориентирована на акушеров-гинекологов и докторов смежных специальностей, будет полезна студентам медицинских ВУЗов при подготовке к занятиям, ординаторам и аспирантам.

[youtube.player]

Лекция для врачей "Инфекции в акушерстве и гинекологии". Лекцию проводит член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук Радзинский Виктор Евсеевич.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Главное. Хроническое воспаление – это аутоиммунный мононуклеарно-инфильтративный процесс!
Главное. Аутоиммунная агрессия
Вирус папилломы человека

Монография предназначена исключительно для профессионалов: акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников и последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов. Издание не предназначено для широкого круга читателей.

Содержание книги "Акушерская агрессия v. 2.0 "

АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ И БЕЗОПАСНОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕТОРОЖДЕНИЯ

Депопуляция в России: истоки

Русский шанс: есть ли повод для оптимизма?

Демография и абортный менталитет общества

Подростки как демографическая надежда

Пути преодоления негативных тенденций

МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

Мировая статистика материнской смертности

Материнская смертность, государство и общество

Структура материнской смертности как показатель цивилизованности общества

Парадоксы материнской смертности в России

Причины материнской смертности: врачебные ошибки и недостатки организации

Пути преодоления материнской смертности и акушерской агрессии

Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость

Статистика перинатальной смертности

Причины перинатальной смертности: медицинские и социально-экономические

Парадоксы преждевременных родов в России

Пути преодоления перинатальных потерь

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА

Судебная активность как примета времени

Пути преодоления врачебных ошибок

Профессиональная защищённость врача

Пути преодоления профессиональной уязвимости врача

Система антенатального наблюдения

Пути преодоления дефектов антенатального наблюдения

Дискуссии о кратности наблюдения

Принципы рациональной диспансеризации беременных

Аборт и инфекционно-воспалительные заболевания

Врачебная агрессия и микробиоценоз

Биоценоз половых путей — где пролегают границы нормы?

Недоучёт состояния промежности

Дифференциальная диагностика как основа правильного лечения

Пути преодоления агрессивных врачебных действий

Лечить или не лечить?

Как и чем лечить?

Коррекция биоценоза до беременности и на ранних сроках

Идеальные биотерапевтические агенты

Невнимание к запорам как основа будущих осложнений

Фармакотерапия беременных. Полипрагмазия

Масштабы фармакологической агрессии в мире и в России

Опасности фармакотерапии при беременности

Причины нерациональной фармакотерапии беременных

Пути преодоления фармакологической агрессии

Классификации безопасности лекарств при беременности

Витамины как фармакологическая агрессия

Общие рекомендации по фармакотерапии беременных

Коррекция нарушений фетоплацентарного гомеостаза: как избежать агрессии

Полипрагмазия при невынашивании. Сохранять или нет?

Пути преодоления полипрагмазии

Внематочная беременность. Реабилитация после хирургического лечения

Пути преодоления неудач

Болезни почек и мочевых путей

Пути преодоления осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях

Пути преодоления осложнений гестации

Функциональные методы исследования

Пути преодоления неправильной интерпретации результатов обследования

Интранатальная оценка состояния плода (рекомендации FIGO, 2015)

СТРАТЕГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

Исторические аспекты системы прогнозирования перинатального риска

Спорные моменты использования шкал риска

Модификация шкалы перинатального риска

Пути преодоления недоучёта степени перинатального риска

Запланированное кесарево сечение

ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННЫХ

Необоснованная госпитализация и полипрагмазия

Пути преодоления необоснованной госпитализации

Запоздалая терапия плацентарной недостаточности.

Задержка роста плода

Пути преодоления перинатальных потерь при хроническом страдании плода

Преэклампсия (гестоз). Гипергидратация при гестозе

Пути преодоления ошибок

Полноценная диспансеризация беременных

Основные принципы ведения пациенток с преэклампсией (гестозом)

Ведение женщин с угрозой преждевременных родов.

Вопросы без ответов?

Тактика в случае преждевременного излития околоплодных вод

Пути улучшения исходов преждевременных родов

Диагностика преждевременных родов

Профилактика преждевременных родов и коррекция ИЦН

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Особенности техники операции кесарева сечения при преждевременных родах

Возможная акушерская тактика при преждевременных родах и многоплодной беременности

Неадекватные сроки и методы родоразрешения

Программированные роды: за и против, или не споткнуться на финише

Пути преодоления неэффективных действий

Программированные роды при незрелой шейке матки

Пути преодоления неправильной подготовки к родам

Биологическая зрелость родовых путей

Ускорение созревания шейки матки перед индукцией родов

Пути преодоления высокой частоты осложнений

Практическое применение методов и препаратов для подготовки шейки матки

Амниотомия без показаний

Пути преодоления необоснованной амниотомии

АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В РОДБЛОКЕ

Необоснованные родовозбуждения и родостимуляции

Сколько длятся нормальные роды

Дискоординация родовой деятельности

Слабость родовой деятельности

Бурная родовая деятельность

Документация ведения родов

Аномалии родовой деятельности и состояние плода

Лечение патологического прелиминарного периода

Диагностическая тактика при аномалиях родовой деятельности

Тактика ведения родов при дискоординации родовой деятельности

Тактика ведения родов при чрезмерно сильной родовой деятельности

Тактика ведения родов при слабой родовой деятельности

Профилактика аномалий родовой деятельности

Пути преодоления неразрешённых пособий

Разрыв матки: вчера и сегодня. Что ждать завтра?

Пути преодоления разрывов матки

Пути преодоления проблемы

Роды и последующая дисфункция мышц тазового дна

Причины родового травматизма

Рассечение промежности в родах

Качественное восстановление повреждённой промежности

Реабилитация женщин после акушерской травмы промежности

Пособия по защите промежности

Пути преодоления тяжёлых разрывов промежности

Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода

Пути преодоления неоправданных оперативных пособий в родах

III период родов

Пути преодоления неправильной тактики

Кесарево сечение, перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость

Какова оптимальная частота кесаревых сечений?

Причины чрезмерного увлечения кесаревыми сечениями

Опасности кесарева сечения

Показания к кесареву сечению: время переосмысления

Соотношение экстренных и плановых кесаревых сечений

Пути преодоления высокой частоты абдоминального родоразрешения

Показания к операции кесарева сечения

ВОЗ: классификация показаний к кесареву сечению

Коэффициент эффективности кесарева сечения (Костин И.Н., 2016)

Оперированная матка (рубец на матке)

Полноценность рубца на матке

Осложнения в родах при рубце на матке

Техника кесарева сечения при рубце на матке

Обезболивание родов и анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

Эндотрахеальный наркоз и материнская смертность

Рациональное применение эпидуральной анестезии

Осложнения регионарной анестезии

Пути преодоления анестезиологических осложнений в родах

Кровотечение как следствие акушерской агрессии

Агрессивное восполнение кровопотери

Этап консервативного гемостаза

Промежуточный этап гемостаза

Оперативный этап остановки кровотечения

Новые методы борьбы с кровотечениями

Пути преодоления отживших способов профилактики и лечения

Этапность оказания помощи при акушерских кровотечениях

Кровотечения и акушерская агрессия

Аномалии родовой деятельности

Преэклампсия и кровотечения

Причины послеродового кровотечения

Консервативный этап борьбы с кровотечением

Управляемая баллонная тампонада матки

Хирургический этап остановки кровотечения

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии

Что говорит официальная наука?

Пути преодоления предрассудков и коммерческих устремлений

Репродуктивное поведение и общественные институты

Число абортов как показатель развития общества

Медицинский аборт и материнская смертность

Аборт и его осложнения

Пути преодоления абортов

Плановая контрацепция как профилактика абортов

Контрацепция юных женщин

Контрацепция в разных клинических ситуациях

Пути преодоления репродуктивных потерь

Глава 10. ПРЕОДОЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ АГРЕССИИ

Пути преодоления нарушений санэпидрежима

Современные перинатальные технологии

Совместное пребывание и раннее прикладывание

Эксклюзивное грудное вскармливание

Первичный туалет новорождённого

Мой опыт внедрения современных перинатальных технологий

Пути преодоления сопротивления медицинских работников

Поздняя выписка из-за вакцинации

Пути преодоления необоснованной поздней выписки

Пути преодоления задержки ранней выписки

Организационная агрессия системы родовспоможения

Пути преодоления организационной агрессии

Приложение 1. Бумм в XXI веке. Предисловие к репринтному изданию руководства Эрнста Бумма

Приложение 2. Десять шагов к успешному грудному вскармливанию

Приложение 4. Перечень клинических рекомендаций Ассоциации акушерских анестезиологов (2015)

Приложение 5. Книги и учебники проф. В.Е. Радзинского по акушерству

Приложение 6. Докторские и кандидатские диссертации, выполненные при консультировании и под руководством

проф. В.Е. Радзинского (утверждены ВАК СССР и ВАК РФ)

Приложение 7. Предложения по совершенствованию Приказа №572н856

Медицинская литература для повышения профессионального уровня

Акушерская агрессия и безопасное родовспоможение. Материнская и перинатальная смертность. Классификации безопасности лекарств при беременности. Стратегия перинатального риска. Пути преодоления необоснованной госпитализации. Необоснованные родовозбуждения и родостимуляции.

[youtube.player]

ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Под термином "воспалительные заболевания органов малого таза" (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивных путей у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы и в любой возможной комбинации.

Основные возбудители

Доказана полимикробная этиология ВЗОМТ, с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем:

N.gonorrhoeae (25-50%)
C.trachomatis (25-30%)
Ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25-60%) - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, Streptococcus spp., E.coli и т.д.
Некоторые эксперты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть M.hominis и U.urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы, скорее комменсалы, чем патогены и если и играют какую-то роль в развитии ВЗОМТ, то в очень небольшом проценте случаев.

Выбор антимикробных препаратов

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. В зависимости от тяжести состояния, амбулаторного или стационарного режима применяются схемы для перорального или парентерального лечения. За рубежом широкое распространения при терапии ВЗОМТ получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью (цефотетан, цефокситин). Однако в России эти препараты не используются, к тому же по антианаэробной активности они уступают ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат) и нитроимидазолам (метронидазол).

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.

офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5 о C, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10x10 9 /л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:

амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.

Пероральное лечение

для эрадикации N.gonorrhoeae - цефтриаксон (0,25 г в/м однократно) или цефотаксим (0,5 г в/м однократно) с последующим пероральным приемом доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазола или линкозамидов (линкомицин или клиндамицин);
амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).

Продолжительность терапии. 14 сут.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота возникновения после самопроизвольных родов - 2-5%, после кесарева сечения - 20-50%. При неэффективной терапии (примерно в 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием ряда серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.

Основные возбудители

Послеродовый эндометрит имеет полимикробную этиологию. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы B, Staphylococcus spp., E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., G.vaginalis, C.trachomatis (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов).

Выбор антимикробных препаратов

Как и при ВЗОМТ эмпирическая антибиотикотерапия должна покрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Используется парентеральное введение АМП.

цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии. Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ МАСТИТ

Данное заболевание является относительно редко встречающейся формой послеродовой инфекции. Выделяют эпидемические, возникающие у родильниц в послеродовом отделении родильного стационара, и эндемические формы мастита, возникающие у кормящих матерей во внебольничных условиях. Эндемический мастит чаще всего развивается не ранее чем через 2-3 нед после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины, ссадины сосков и лактостаз.

Основные возбудители

В подавляющем большинстве случаев, особенно при эпидемическом мастите, возбудителем является S.aureus. При эндемическом мастите могут встречаются стрептококки групп А и Б, иногда - H.influenzae и H.parainfluenzae. Однако в почти 50% случаев заболевания из грудного молока высевается нормальная флора кожи.

Выбор антимикробных препаратов

Антибактериальная терапия должна начинаться сразу после установления диагноза. При отсутствии признаков абсцесса применяются как пероральные, так и парентеральные препараты.

Альтернативные препараты: линкозамиды внутрь (линкомицин или клиндамицин), амоксициллин/клавуланат.

Кормление грудью можно продолжать (при применении оксациллина и цефазолина) или проводить полноценное сцеживание. Частота опорожнения пораженной молочной железы должна быть увеличена. Местно применяется холод и поддерживающий бюстгальтер.

При развитии абсцесса АМП назначаются только парентерально, параллельно с хирургическим дренированием абсцесса.

Кормление грудью при абсцедировании запрещается и проводится терапия, направленная на устранение лактостаза.

Длительность терапии: лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ

Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных выкидышах, так и при искусственных абортах на различных сроках беременности и, как правило, возникают на фоне остатков тканей плода или его оболочек, а также вследствие операционной травмы.

Инфицирование чаще происходит восходящим путем. Реже происходит первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.

Основные возбудители

Этиологический спектр возбудителей инфекционных послеабортных осложнений сходен с таковым при ВЗОМТ. В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C.perfringens.

Выбор антимикробных препаратов

Применяемые для лечения схемы антибактериальной терапии не отличаются от таковых при ВЗОМТ.

Парентеральное введение также проводится до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на пероральный прием АМП. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 дней, а при тяжелых формах - до 14 дней.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Проводится при лапаротомическом, лапароскопическом и трансвагинальном доступе, медицинских абортах (в основном у женщин, перенесших ВЗОМТ, гонорею, часто меняющих половых партнеров и во II триместре беременности), при кесаревом сечении.

Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы АМП широкого спектра действия в/в за 30 мин до начала операции или после пережатия пуповины при кесаревом сечении. При необходимости (экстренные оперативные вмешательства у необследованных пациенток, кесарево сечение после длительного безводного промежутка) введение АМП повторяют в/м через 8 и 16 ч после первого введения.

Антибиотикопрофилактика снижает риск послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Однако она не заменяет строгое следование правилам асептики и антисептики, а также качественную хирургическую технику.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефалоспорины I-II поколения (цефазолин 1,0-2,0 г в/в или цефуроксим 1,5 г в/в, затем, при необходимости, 1,0 г и 0,75 г, соответственно, в/м через 8 и 16 ч).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Термины "вагинит" или "кольпит" не всегда отражают сущность патологических процессов, скрывающихся за жалобами на выделения из влагалища зачастую с неприятным запахом, зудом и раздражением в области вульвы, дизурией и диспареунией. Однако эти термины традиционно используются как в отечественной, так и в зарубежной литературе. По причинам возникновения вагиниты можно разделить на неинфекционные и инфекционные. Последние, в свою очередь, подразделяются в зависимости от возбудителей, предшествующих состояний и клинико-лабораторных признаков.

Бактериальный вагиноз в структуре инфекционных вульвовагинитов составляет 40-50%, кандидозный вульвовагинит - 20-25%, трихомонадный вагинит - 15-20%.

Вторичные бактериальные вагиниты или так называемые неспецифические вагиниты по сути являются раневой инфекцией. К ним относятся вторичная бактериальная инфекция при атрофическом вагините, вторичная бактериальная инфекция на фоне инородного тела, язвенный вагинит, связанный с S.aureus и синдромом токсического шока. На их долю приходится менее 10% в структуре инфекционных вагинитов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Это заболевание сравнительно недавно выделено в самостоятельную нозологическую форму и определяется как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и характеризуется массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий и исчезновением Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл.

Основные возбудители

Данный патологический процесс вызывается ассоциациями анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофилой G.vaginalis. Спорным остается принадлежность M.hominis к вагиноз-ассоциированным микроорганизмам. При бактериальном вагинозе отсутствует лейкоцитарная реакция в вагинальном отделяемом и классические признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. В 10-15% случаев бактериальный вагиноз сочетается с кандидозным кольпитом.

Выбор антимикробных препаратов

Применяются АМП с выраженной антианаэробной активностью.

Препараты выбора: метронидазол - внутрь 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или 0,25 мг каждые 8 ч, в течение 7 дней. В редких случаях препарат назначают в дозе 2,0 г внутрь однократно, но эта схема менее эффективна и чаще дает рецидивы. Используют также метронидазол в виде 0,75% вагинального геля 5,0 г каждые 12-24 в течение 7 дней.

Альтернативные препараты. клиндамицин - 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней или в виде 2% вагинального крема 5 г на ночь в течение 7 дней.

При сочетании бактериального вагиноза и кандидозного кольпита небходимо параллельное назначение антимикотиков (см. ниже).

Лечение беременных женщин не отличается от такового вне беременности. Однако клиндамицин в виде крема не должен применяться из-за повышенного риска развития преждевременных родов.

По современным представлениям считается нецелесообразным лечить полового партнера пациентки с бактериальным вагинозом.

КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Основные возбудители

Заболевание вызывается дрожжевыми грибами рода Candida. В 80-90 % случаев это C.albicans, в 10% - С.glabrata, в 1-5% - C.tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы. В последнее время увеличивается доля кандидозных вульвовагинитов, вызываемых так называемыми кандидами non-albicans, и в отдельных популяциях она достигает 18%. С.glabrata обусловливает менее выраженные симптомы (зуд, диспареуния), по сравнению с другими кандидами, но эрадикация ее стандартными режимами терапии зачастую бывает затруднена. При вульвовагинитах, вызываемых C.tropicalis, также наблюдается более высокая частота рецидивов после традиционного лечения.

Дрожжевые грибы могут также входить в состав нормальной микрофлоры влагалища у 10-20% женщин, не проявляя себя клинически. Развитие симптоматической инфекции связывают с нарушением защитных сил макроорганизма. Около 75% женщин в течение жизни испытывают как минимум один эпизод кандидозного вульвовагинита, 40-45% - 2 и более эпизода, а 5% страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Выбор антимикробных препаратов

Терапию проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и выявлении Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве вагинальных выделений. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Острый кандидозный вульвовагинит

Препараты выбора: флюконазол - 0,15 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: итраконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 1 дня или 0,2 г каждые 24 ч в течение 3 дней; кетоконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней; натамицин (вагинальные свечи 0,1 г) - во влагалище на ночь в течение 3-6 дней; клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 г или 1 % крем) - во влагалище на ночь в течение 7-14 дней; миконазол (вагинальные свечи, вагинальные таблетки 0,1 г) - во влагалище на ночь в течение 7 дней; изоконазол (вагинальные свечи 0,6 г или 1 % крем) - во влагалище на ночь в течение 7 дней; эконазол (вагинальные свечи 0,15 г) - во влагалище на ночь в течение 3 дней; нистатин (вагинальные свечи по 250 тыс. ЕД) - во влагалище на ночь в течение 14 дней.

Во время беременности можно использовать только препараты для местного применения в виде вагинальных лекарственных форм. Длительность лечения должна составлять не менее 7 дней.

Хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Наличие рецидивирующего вагинального кандидоза, по всей видимости, не связано с развитием резистентности к антимикотикам, хотя целесообразно выявлять вид возбудителя и его чувствительнось к специфическим препаратам. Если вульвовагинит вызван кандидами non-albicans, малочувствительными к азолам, показано местное применение полиенов (натамицин, нистатин) или борной кислоты (2 вагинальные свечи по 0,3 г на ночь в течение 2 нед). Лечение начинается с купирования обострения вышеперечисленными препаратами, а далее проводится длительная супрессивная терапия. Немаловажным является устранение или снижение возможных факторов риска (лечение сахарного диабета, прекращение приема кортикостероидов, высокодозированных комбинированных пероральных контрацептивов), которые, однако, не всегда удается выявить.

Препараты выбора: флуконазол - 0,15 г внутрь каждые 1-4 нед в течение не менее 6 мес.

Альтернативные препараты: кетоконазол - 0,1 г внутрь каждые 24 ч в течение не менее 6 мес; итраконазол - 0,2 г внутрь каждые 12 ч на 5-6-й день менструального цикла, или 0,1 г внутрь каждые 1-2 дня в течение не менее 6 мес; вагинальные формы антимикотиков ежедневно с 5-го по 11-й день менструального цикла, или 1 раз в неделю, или ежедневно непрерывно в течение не менее 6 мес.

Применение препаратов, содержащих молочнокислые бактерии, санация кишечного резервуара кандид и лечение полового партнера являются необоснованными мерами как при остром, так и при рецидивирующем кандидозном вульвовагините.

ТРИХОМОНОЗНЫЙ ВАГИНИТ

Основные возбудители

Вызывается представителем простейших - T.vaginalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: метронидазол - внутрь 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч в течение 7 дней).

Альтернативные препараты: тинидазол - внутрь 2 г однократно или орнидазол - внутрь 2 г однократно или по 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАГИНИТОВ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Чаще всего симптоматика вагинита связана с вагинальной атрофией, которая развивается на фоне эстрогенодефицитного состояния, когда не происходит полноценного созревания вагинального эпителия, и он состоит преимущественно из клеток парабазального слоя. При этом отсутствуют условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому после заключения о степени атрофии вагинального эпителия (по результатам микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму) назначают местную терапию эстрогенами, которая сама по себе может вести к нормализации микроэкологической среды влагалища и восстановлению лактофлоры. При выявлении этиологической значимости каких-либо бактерий, особенно в случаях инфекции МВП, к заместительной гормонотерапии добавляется лечение АМП.

[youtube.player]

Читайте также: