Инфекции области хирургической раны
Что такое гнойная хирургия
Понятие "гнойная хирургия" является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций.
Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:
Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза
Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств
Абдоминальная хирургия: осложненные варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после "открытых" и лапароскопических операций на органах брюшной полости
Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.
Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы
Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей
Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности
Дерматология: инфекции кожи, осложненные абсцедированием
Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации
Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран.
Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей
Неврология: пролежни различной локализации
Формы заболеваний
Острые гнойные заболевания мягких тканей:
- абсцесс - ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;
- флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки. В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.
Хронические гнойные заболевания:
- трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены - являются, по сути, не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения ее заживления.
При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем и при неблагоприятном течении может привести к смерти пациента.
Симптомы заболеваний
- Боль в пораженном участке - главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
- Нарушение целостности кожных покровов – характерные, но не обязательный симптом, так называемые "входные ворота" инфекции.
- Болезненная припухлость.
- Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
- Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.
Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, и иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.
Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.
Причины заболеваний
Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:
- Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:
- при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях),
- контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки),
- гематогенно (с током крови).
Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.
- Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым. Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
- Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно незаживающих трофических язв.
- Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.
Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций - грам-положительные (стафилококки, стрептококки и др.) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.
Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.
Диагностика
Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.
Для оценки распространенности гнойного процесса используется ультразвуковое исследование мягких тканей, компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование с использованием меченых аутолейкоцитов. Обязательным является исследование клеточного состава крови для выявления общей реакции на воспаление, бактериологическое исследование для установления характера микрофлоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Особенности лечения
Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции - радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами, либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.
Профилактика
Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над "входными воротами" инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.
Новые технологии диагностики и лечения ран
В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.
К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound treatment, V.A.C. - vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3 – 7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.
Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удается с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.
Преимущества гнойной хирургии в ЕМС
Клиника ЕМС является современным лечебным учреждением, обладающим всеми современными возможностями диагностики и лечения. Круглосуточная работа лечебно-диагностического комплекса позволяет комплексно решать проблемы, возникающие при тяжелой хирургической инфекции мягких тканей, в кратчайшие сроки выполнить полноценное обследование и предоперационную подготовку. Радикальное хирургическое лечение производится в кратчайшие сроки в современных операционных, оборудованных лучшей хирургической и анестезиологической аппаратурой.
Перевязки ран выполняются с применением обезболивания. Используются раневые покрытия, препараты для местного лечения ран и перевязочные материалы ведущих производителей.
Использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок. Возможно амбулаторное лечение локальным отрицательным давлением с редкими (1 раз в 3 – 7 дней) визитами в клинику.
Доступность в стенах одной клиники современных методов обследования и лечения, а также ведущих специалистов позволяет оперативно производить восстановление кровоснабжения, купировать фоновые и сопутствующие заболевания одновременно с контролем за состоянием очага инфекции и комплексным лечением ран.
Хирургическое закрытие ран производится с применение методов пластической хирургии для достижения максимально функционального и эстетического результата.
Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-
ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-
ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов
ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции
хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит
от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,
В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и
мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-
бины распространения инфекции:
•поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-
кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение
30 дней после операции;
•глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие
ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-
рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-
| Page 53 |
•инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-
гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость
(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались
манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней
после операции или в течение года после установки протеза (сустава
или клапанов) 54, 55.
Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место
среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность
послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.
Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит
риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])
частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-
ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-
негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или
оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса
любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью
инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль
грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных
микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут
протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-
Факторы риска развития инфекции
области хирургического вмешательства
Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-
рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-
торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической
Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять
основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-
ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-
Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-
желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно
развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые
снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-
ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,
| Page 54 |
кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-
прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-
Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-
вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-
ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения
ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-
гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-
тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля
Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-
хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-
ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-
тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том
числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени
травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-
ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-
зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие
хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов
из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-
точное приложение диатермии.
Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-
чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное
носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное
передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-
сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые
ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-
струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования
и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики
во время операции.
Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-
онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;
соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;
дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-
ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-
мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей
Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-
ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья
рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором
| Page 55 |
области хирургического вмешательства
Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-
тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-
биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении
развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью
профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения
разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-
тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого
При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики
необходимо учитывать следующие факторы:
•пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-
отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-
ми нозокомиальными микроорганизмами;
•пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой
операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-
•у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-
чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-
ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-
•наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.
В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-
жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.
Таблица 6
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Осложнения в виде местных инфекционных и нагноительных процессов после операций на спине в общей структуре всех вмешательств занимают от 1% до 8%. Среди хирургических манипуляций на позвоночнике, связанных с установкой имплантатов, металлоконструкций, частота подобного рода воспалительных реакций существенно выше (6%-20%). Инфекционно-гнойный постхирургический патогенез способен негативно сказаться на окончательном исходе примененной тактики хирургической коррекции позвоночника, даже если она была выполнена безукоризненно.
Хороший спокойный шов после операции.
Несмотря на огромные достижения спинальной нейрохирургии в сфере интра-, постоперационного инфекционного контроля, инфекции и гнойные воспаления все еще остаются лидерами среди всех возможных осложнений. К развитию неблагополучного патогенеза могут подтолкнуть разные факторы: от специфики организма пациента до предоперационных, операционных и послеоперационных нарушений.
Инфекции, воспаления гнойного характера в проекции хирургического поля могут быть поверхностными и глубокими, ранними и поздними. При этом каждый тип требует экстренной медицинской помощи, направленной на усиленное искоренение патогенной среды. Интенсивные лечебные меры необходимы не только для увеличения вероятности наступления позитивного функционального исхода в отношении прооперированного отдела спины. Их ценность заключается также в недопущении развития и распространения сепсиса по организму, который ставит под большую угрозу жизнь человека.
Чем обширнее вмешательство, тем выше вероятность осложнений.
Инфекционное осложнение (ИО) – проблема достаточно серьезная, не всегда легко решаемая, поэтому о ней должен быть ознакомлен каждый пациент, независимо от того, есть она у него или нет. Как говорится: предупрежден – вооружен. Далее подробно проинформируем об осложнениях инфекционного, гнойного характера после операций на спине: после удаления грыжи, протезирования диска, резекции новообразований, вмешательств с использованием металлоконструкций, др. Обязательно ознакомим и с тем, как в такой ситуации специалисты лечат пациентов.
Симптомы и признаки осложнения
Инфекционные и гнойные реакции в области хирургического вмешательства принято классифицировать на 2 основных вида:
- поверхностные (надфасциальные) – инфицирование затрагивает исключительно кожные поверхности и подкожно-жировой слой в месте разреза;
- глубокие – инфекция проникает глубже, поражая фасциальные, мышечные структуры (запущенные случаи приводят к инфицированию костных тканей).
Поверхностное инфицирование раневого участка образуется не позже первого месяца с момента проведенной операции, возбудителем обычно является стафилококк. Глубинное развитие пагубной микрофлоры больше ассоциировано с отдаленными сроками, и, как правило, появляется в течение 3 или более месяцев после сеанса хирургии.
Один из примеров открывшегося шва.
Первыми специфическими проявлениями диссеминации патогенных микроорганизмов в пределах операционного поля являются:
- покраснение тканей вокруг шва;
- уплотнение;
- болезненные ощущения.
Независимо от вида патогенного агента, об активизированном воспалительном процессе в зоне, имеющей причастность к оперативному вмешательству, можно судить также по наличию одного или нескольких симптомов:
- выделение серозной, серозно-гнойной жидкости из поверхностных тканей разреза;
- ограниченная тканевая отечность;
- локализированная болезненность, которая имеет тенденцию к нарастанию;
- локальная гиперемия кожных покровов с повышением местной температуры;
- гнойное отделяемое из глубины операционной раны, наличие фистул;
- самопроизвольное расхождение шва с разъединением краев раны, если добавочно присутствуют болевой синдром и/или гипертермия организма (общая температура тела до 38 или более градусов).
Воспаление на спине в месте хирургического доступа и вокруг него не всегда свидетельствует об инфекционном осложнении. Отечность, болевые признаки, покраснение практически всегда проявляются сразу после операции как естественная реакция организма на операционную агрессию. И такая симптоматика может быть вариантом нормы, но с условием, что через 3-5 дней эти три признака после миниинвазивной хирургии (без применения имплантов) ликвидировались. Когда речь идет об обширной открытой операции с фиксацией металлоконструкций или протезов, нормальным считается динамичное сокращение выраженности воспаления травмированных тканей в ранний период, окончательное избавление от него максимум на 7-10 сутки.
Причины инфекции
Согласно рекомендательным предупреждениям специалистов по хирургическому лечению патологий позвоночника, факторы риска инфекционно-гнойных последствий классифицируют на несколько условных групп.
Последствия, обусловленные состоянием пациента
Изначально по основному диагнозу тяжелое клиническое состояние больного, поступившего в стационар.
Сопутствующие болезни и состояния, которые понижают сопротивляемость организма к патогенам или мешают нормальной регенерации ран:
- сахарный диабет;
- иммунодепрессия;
- ожирение;
- дерматозы;
- онкология;
- пожилой возраст;
- младенческий возраст.
- Наличие активного инфекционно-бактериального, гноеродного очага в совершенно любой части организма (кариес зубов, инфекции мочеполовой системы, горла/носа, пр.).
Дооперационные факторы риска
- Продолжительный срок госпитализации до операции на спине. Установлено, что чем больше больной находится в больничных условиях, тем выше риски возникновения нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.
- Отсутствие антибиотикотерапии или неадекватная ее схема назначения на этапе предоперационной подготовки пациента, особенно у ослабленных пациентов.
- Некачественная дезинфекция кожных покровов антисептическими средствами перед началом хирургической процедуры.
Интраоперационные причины
Послеоперационные причины
- недостаточное количество или, наоборот, слишком частое проведение бактерицидной обработки раны, процедур перевязки;
- низкокачественное обеспечение очистки раневых зон, замены тампонов и дренажей;
- несоблюдение норм асептики в ходе перевязочных манипуляций (слабая дезинфекция оборудования, использование нестерильных салфеток/бинтов, невыполнение техники мытья рук и применения одноразовых перчаток со стороны медработника, медработник является носителем штамма инфекции MRSA и т. п.);
- несоблюдение правил содержания раны в сухости и повязочной защите (пациент раньше срока мочит водой рану водой и/или обнажает ее, вопреки озвученному врачами запрету);
- некорректная техника перевязки в домашних условиях, выполняемой пациентом самостоятельно.
- некорректность рекомендованного пациенту курса лечения антибиотиком (вида, кратности, дозы, срока применения препарата), пропуски или полное отсутствие обязательной антибиотикотерапии после любой спинальной операции;
- несоблюдение пациентом послеоперационного режима физической активности, что тоже может увеличивать риски ИО (ранний отказ от физического покоя, недопустимо высокая нагрузка на прооперированную область, самовольное назначение себе упражнений, игнорирование ношения ортопедических корсетов, др.).
Лечение инфекционного (гнойного) очага
Базисный принцип лечения, одинаково распространяющийся на всех больных с подобным осложнением, основывается на фундаментальной санации раны и интенсивной антибиотикотерапии. Однако шаблонов в приемах оказания медицинской помощи здесь не может быть, лечебная программа разрабатывается индивидуально и только на основании характера, тяжести послеоперационного последствия. После диагностической оценки пораженной области могут быть применены разные стратегические подходы с возможной компоновкой:
- хирургическое вскрытие гнойного очага с эвакуацией патологического содержимого раны и удалением очагов некроза;
- очистка от гноеродного компонента, промывание раны струей антибактериального раствора, внутрираневое введение антибиотика;
- использование ультразвуковой/лазерной кавитации гнойной полости;
- применение способов VAC-терапии на базе вакуум-систем;
- рыхлый марлево-антисептический тампонаж и проточно-промывное дренирование раны;
- установка специальных систем всасывающего и/или ирригационного типа;
- в случае глубокой инфекции чаще рекомендовано снятие вживленных имплантов диска, металлических конструкций, эндофиксаторов, чтобы произвести максимально полную санацию и эррадикацию очагов инфекции. В единичных случаях сразу допускается замена извлеченного инструментария/имплантов на новые изделия.
Местное лечение с использованием выше перечисленных методик, как правило, включает иммобилизацию пациента. Локально мероприятия продолжаются обычно от 5 дней до 14 суток. Однако при генерализированном патогенном процессе, незначительном прогрессе лечения их могут продлить на месяц или дольше.
Бактериальный посев на выявление роста колоний.
Следующая обязательная лечебная мера – общее антибактериальное медикаментозное пособие. Оно подбирается с учетом результатов выполненного бактериологического посева и чувствительности конкретного возбудителя к антибиотикам. Общая антибактериальная терапия (в основном инъекционная) в среднем назначается на 6-8 недель. К пероральному приему антибиотиков при данном последствии медики настроены скептически, не считая такой способ надежным.
В комплексе с антибиотикотерапией неотъемлемо должны присутствовать детоксикационные, иммунокорректирующие, симптоматические методы лечения. Грамотно разработанный алгоритм борьбы с развившейся инфекционно-воспалительной, гноеродной средой позволяет в подавляющем количестве случаев прийти к положительному прогнозу.
Профилактика, минимизация рисков развития раневой инфекции на спине
Профилактические меры нацелены на выявление и учет всех возможных провокационных факторов, которые могут вызвать осложнение. Исходя из этого, на протяжении всего периоперационного периода должны в полном объеме обеспечиваться адекватные действия со стороны медперсонала и пациента. Только так реально исключить или максимально обезопасить человека от местной инфекционной атаки. Перечислим ведущие принципы профилактики ИО в хирургии позвоночного столба.
Запомните, что инфекционные осложнения на начальной стадии легче остановить и устранить, чем запущенные его формы, причем в ряде случаев безоперационно. И, безусловно, не допустить отторжения имплантов, расшатывания, смещения, поломки, миграции по анатомическим просторам чужеродного тела. Ранняя диагностика, своевременное лечение ИО – основополагающие критерии благополучного исхода, менее тяжелого и длительного восстановления после перенесенной спинальной хирургии.
Медицинский справочник болезней
Инфицирование ран. Первичная хирургическая обработка.
На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общей гнойной инфекции.
Внедрение и размножение микробов, попавших в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией.
Повторное заражение раны через какой-то промежуток времени после ранения носит название вторичной инфекции.
Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного (нестерильного) перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение возбудителей вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и др.).
При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможны проникновение микробов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани, — развивается общая гнойная инфекция (сепсис). Подобное осложнение опасно и часто заканчивается смертью даже при самом интенсивном лечении.
Сепсис — патологическое состояние, вызываемое попавшими в кровеносное русло разнообразными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки и др.) и их токсинами. Клинические явления сепсиса чрезвычайно разнообразны. Наиболее типичными признаками болезни являются: высокая температура тела (до 40°С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния — бред, галлюцинации, потеря сознания. Характерны выраженна одышка, тахикардия, снижение артериального давления Позднее быстро нарастают похудание, истощение, появ ляется желтушность кожных покровов, черты лица за остряются. Подобное осложнение ранения очень опасно так как часто заканчивается смертью. Своевременная \ правильно оказанная помощь позволяет предупредит развитие этого грозного осложнения.
Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена.
Столбняк.
Данное инфекционное заболевание чащ возникает при загрязнении ран землей, пылью, навозом при сельскохозяйственных и транспортных травмах и огне стрельных ранениях.
Ранними признаками столбняка являются высока температура тела (40—42°С), появляющаяся на 4—10-сутки после ранения, непроизвольное подергивание мыш в области раны, боли в области желудка, мышц живота затруднения при глотании, сокращение мимической муску латуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делаю щий невозможным открывание рта. Несколько позднее при соединяются мучительные судороги всех мышц (описто тонус), возникающие при малейшем раздражении, судорог дыхательной мускулатуры и удушье (рис. 53). Лечени столбняка — очень тяжелая задача. Оно эффективнее специализированных учреждениях, так как специфиче ского лечения нет, а симптоматическое часто требуе специального оборудования и опытного персонала.
Эффективным средством борьбы со столбняком яляется специфическая противостолбнячная иммунизация.
Ее осуществляют путем парентерального введения столбнячного адсорбированного анатоксина, что обеспечивает невосприимчивость организма к столбняку на долгие годы при условии ревакцинации анатоксином через каждые 5—10 лет.
При любой травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и более степени, укусах животных, вне-больничных абортах, родильницам при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи обязательно проводится экстренная специфическая профилактика столбняка.
Лицам, которым раньше была проведена правильная иммунизация, для профилактики столбняка вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного анатоксина (активная иммунизация) независимо от тяжести травмы. Противостолбнячную сыворотку в этих случаях не вводят. Непривитым и неправильно привитым экстренную специфическую профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом — 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки (ПСС). При этом методе иммунизации необходимо продолжить вакцинацию. Через 30—40 дней вводят 0,5 мл анатоксина. Для создания стойкого иммунитета через 10—12 мес проводят ревакцинацию — 0,5 мл столбнячного анатоксина.
Широко применяется пассивная иммунизация. Вводят ПСС, в которой содержатся специфические антитела против столбняка. Сыворотка создает в организме пассивный непродолжительный иммунитет. Одна профилактическая доза — 3000 ME (1 мл) независимо от возраста пострадавшего. Данный метод иммунизации менее надежен. Противостолбнячную сыворотку вводят после проведения пробы на чувствительность. Внутрикожно на сги-бательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл разведенной ПСС (1:100). Проба считается отрицательной, если через 20 мин имеется папула диаметром не более 9 мм с небольшой зоной красноты. При отрицательной пробе вводят 0,1 мл неразведенной ПСС и при отсутствии реакции через 30—60 мин — всю дозу. Если внутрикожная проба положительная, ПСС не вводят.
Столбнячный анатоксин не вводят в том случае, если после первой ревакцинации прошло не более 6 мес, а после второй — не более года.
Газовая гангрена.
При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, тканях вокруг нее развивается тяжелый воспалительный процесс. Наиболее ранним признаком начинающегося осложнения, чаще через 24—48 ч после ранения, является возникновение чувства распира-ния в ране, которое быстро переходит в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожные покровы делаются холодными, покрываются темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей в области раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип). Это обусловлено образующимися при этом заболевании пузырьками газа, которые проникают в ткани. Температура тела быстро повышается до 39—41 °С.
Лечение газовой гангрены состоит из следующих моментов:
- введение противогангренозных сывороток;
- хирургическое лечение — широкое рассечение тканей пораженного органа или ампутация;
- местное лечение препаратами, выделяющими кислород (перекись водорода).
Прогноз всегда серьезный.
Наиболее часто газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами для размножения микробов являются истощение больного, охлаждение и т. д. Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов. Отсюда очевидна важность скорейшей доставки раненых в стационар для оказания своевременной врачебной помощи и введения специфических противостолбнячной и противогангренозной сывороток.
Основная мера предупреждения раневой инфекции — скорейшее проведение операции — первичной хирургической обработки раны. Эта операция должна быть выполнена в первые 6 ч с момента травмы.
Первичная хирургическая обработка.
Первичным натяжением, т. е. без нагноения, заживают лишь резаные и операционные раны, нанесенные в асептических условиях.
Все случайные раны инфицированы и без хирургического вмешательства заживают вторичным натяжением, т. е. с нагноением, медленным отторжением мертвых тканей, постепенным заполнением раны грануляциями и последующим рубцеванием.
Хирургическое вмешательство, при котором производится иссечение краев раны на протяжении всего канала, называется первичной хирургической обработкой. При этой операции иссекают и удаляют инфицированные и размозженные ткани, инородные тела, осуществляют окончательную остановку кровотечения с последующим послойным ушиванием раны. Первичная хирургическая обработка раны, проведенная в первые часы после ранения, позволяет в значительном числе случаев добиться заживления раны первичным натяжением. Эта обработка является лучшей профилактикой сепсиса, газовой гангрены и столбняка.
Читайте также:
