Инфекции мочевыводящих путей у беременных реферат

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек (пие­лонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) занимает ведущее место. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение бере­менности, родов, послеродового периода и состояние плода.

Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита. Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме бере­менных.

В результате изменения гормонального и гуморального фона (повыше­ние уровня прогестерона, простациклина) у беременных развиваются гипо­тония, гипо- и дискинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Наблюдаемое одновременно ослабление связочного аппарата почек приво­дит к увеличению их подвижности, что способствует возникновению нефроптоза и нарушению пассажа мочи.

Немаловажное значение в возникновении нарушений уродинамики верхних мочевых путей имеют изменения анатомо-топографических взаи­моотношений за счет беременной матки. В результате сдавления мочеточ­ников маткой возникают эктазии верхних мочевых путей, больше справа.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках способствуют повышению давления в них, что ведет к возникно­вению пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Эти нарушения создают условия для обострения латентно протекающих хрони­ческих воспалительных процессов в мочевыделительной системе.

С целью диагностики заболеваний почек в ранние сроки гестации проводят специальное обследование. Важное значение имеют исследование средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов в осадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных про­цесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй поло­вине беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высоко­го риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений за­висит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего со­стояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

• степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

• степень II — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

• степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэ­тому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается' условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, ко­торая выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается пиелонефрит.

У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хро­нической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития за­болевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапию: больную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в положе­ние на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник. Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а при повторном УЗИ выявляется значительное расширение лоханки, целе­сообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско-пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения явля­ется чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффек­тивности производят щадящие операции — декапсуляцию почки, нефростомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает течения гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбу­дителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампицил­лин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалоспорины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную те­рапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают раститель­ные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В ком­плексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирую­щие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушер­ском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использо­ванием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешатель­ства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от актив­ности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противорецидивную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после­родовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ющееся поражением клубочкового аппарата почек. Частота его составляет 0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко про­текает под видом тяжелых форм гестоза.

Клиническая картина. У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической, гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности, родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная сте­пень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гломерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азоте­мией и почечной недостаточностью.

Лечение. Общепринятая терапия гломерулонефрита с использовани­ем цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Про­водят комплексную симптоматическую терапию, которая включает соответ­ствующую диету, мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие пре­параты, антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабилизаторы, антиокси-данты, инфузии белковых препаратов, кортикостероиды по показаниям. Следует осуществлять профилактику и лечение внутриутробной задержки роста плода.

При назначении диеты необходимо учитывать форму гломерулонефрита. В случае нефротической формы количество белка составляет 2 г на 1 кг массы тела беременной, поваренной соли — до 5 г, жидкости — 800 мл в сутки. При смешанной и гипертонической формах прием поваренной соли ограничивают до 5 г, жидкости — до 1000 мл, белка до 1 г/кг в сутки. При латентной форме гломерулонефрита ограничений в диете не устанавливают. Дефицит белка возмещают парентеральным введением свежезамороженной плазмы, альбумина и других белковых препаратов.

При отеках с осторожностью используют мочегонные препараты: гипо-тиазид по 0,25—0,75 г/сут в течение 3—5 дней или через день, фуросемид по 0,04—0,08 г внутривенно. Вместе с мочегонными препаратами применяют калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки.

В комплексном лечении гломерулонефрита используют гипотензивные препараты: вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики. Для устранения внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции и нормализации микро­циркуляции используют гепарин (15 000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут). Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов при­меняют липостабил (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы 3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут). В комплексное лечение гломерулонефрита входят фитосборы, оказывающие седативное и мочегонное действия, а также физиотерапевтические методы: ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Для уточнения формы гломерулонефрита и выработки тактики ведения беременности необходимо проводить лечение в стационаре нефрологического отделения многопрофильной больницы в сроки до 12 нед. Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрита и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода. При всех формах гломерулонефрита за 3 нед до родов беременные должны поступать в стационар отделения патологии беременных для выработки тактики веде­ния родов.

Роды у больных гломерулонефритом не имеют особенностей. При тя­желом течении заболевания целесообразно произвести преждевременное родоразрешение во избежание внутриутробной гибели плода и прогресси-рования заболевания.

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1—0,35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пи­елонефрита и нефролитиаза.

Клиническая картина. Наиболее частым симптомом мочекамен­ной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микро- или макрогематурия. При беременности нередко наблю­дается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспали­тельных изменений в крови.

Диагностика. Диагноз мочекаменной болезни во время беремен­ности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секре­торную функцию почек. После хромоцистоскопии производят катетери­зацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При про­хождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купи­руется.

Лечение. Во время беременности, как правило, проводят консерва­тивное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спаз­молитические и анальгетические средства, а также паранефральную бло­каду.

При сочетании мочекаменной болезни с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с обязательным восстановлением пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят в случае длительно некупирующегося приступа почечной колики, обтурационной анурии, а также острого пиелонефрита, когда путем катете­ризации лоханки не удается восстановить отток мочи. Производят щадя­щие операции: пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. В тех случаях, когда эффект от комбинированного лечения отсутствует и развивается почечная недостаточность, показано прерывание беременности.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Архипов Евгений Викторович, Сигитова Ольга Николаевна

Инфекция мочевых путей одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в клинической практике, которое требует отдельного внимания у беременных , поскольку спектр безопасных лекарственных препаратов как для матери, так и для плода крайне ограничен. Цель анализ современных данных по проблеме диагностики , классификации и лечения инфекций мочевых путей при беременности . Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современная классификация, подходы к диагностике и тактика антимикробной терапии инфекций мочевых путей у беременных с позиции доказательной медицины, которые должны быть руководством для практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Заключение. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии инфекций мочевых путей у беременных позволяет снизить риск развития рецидивов и осложнений беременности , достичь не только клинического, но и микробиологического выздоровления.Aim.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Архипов Евгений Викторович, Сигитова Ольга Николаевна

To analyze the current data on the issue of diagnosis , classification and treatment of urinary tract infections in pregnancy . Material and methods. The publications of native and foreign authors as well as the data from randomized clinical and epidemiological studies were reviewed. Results and discussion. Modern classification, approaches to diagnosis and tactics of antimicrobial therapy of urinary tract infections in pregnancy are present in the article from the position of evidence based medicine, which should be the guide for practitioners engaged in management and treatment of these patients. Conclusion. The use of modern methods of diagnosis and rational therapy of urinary tract infections in pregnancy can significantly reduce the risk of one’s recurrence as well as the complications of pregnancy , with a real ability to fully achieve both clinical and microbiological convalescence.

УДК 618.3-06:616.6-022 DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(6).109-114

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ:

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Казань, ул. Бутлерова, 49, тел. +7-843-231-21-39, e-mail: jekaland@mail.ru

Казань, ул. Бутлерова, 49, тел. +7-843-231-21-39, e-mail: osigit@rambler.ru

Реферат. Инфекция мочевых путей — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний в клинической практике, которое требует отдельного внимания у беременных, поскольку спектр безопасных лекарственных препаратов как для матери, так и для плода крайне ограничен. Цель — анализ современных данных по проблеме диагностики, классификации и лечения инфекций мочевых путей при беременности. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современная классификация, подходы к диагностике и тактика антимикробной терапии инфекций мочевых путей у беременных с позиции доказательной медицины, которые должны быть руководством для практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение данных пациентов. Заключение. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии инфекций мочевых путей у беременных позволяет снизить риск развития рецидивов и осложнений беременности, достичь не только клинического, но и микробиологического выздоровления.

Ключевые слова: пиелонефрит, инфекция мочевых путей, беременность, диагностика, антибактериальная терапия.

Для ссылки: Архипов, Е.В. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып. 6. — С.109—114.

URINARY TRACT INFECTIONS IN PREGNANCY:

CURRENT RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT

Abstract. Aim. To analyze the current data on the issue of diagnosis, classification and treatment of urinary tract infections in pregnancy. Material and methods. The publications of native and foreign authors as well as the data from randomized clinical and epidemiological studies were reviewed. Results and discussion. Modern classification, approaches to diagnosis and tactics of antimicrobial therapy of urinary tract infections in pregnancy are present in the article from the position of evidence based medicine, which should be the guide for practitioners engaged in management and treatment of these patients. Conclusion. The use of modern methods of diagnosis and rational therapy of urinary tract infections in pregnancy can significantly reduce the risk of one's recurrence as well as the complications of pregnancy, with a real ability to fully achieve both clinical and microbiological convalescence.

Key words: pyelonephritis, urinary tract infection, diagnosis, pregnancy, antibacterial therapy.

For reference: Arkhipov EV, Sigitova ON. Urinary tract infections in pregnancy: current recommendations for diagnosis and treatment. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (6): 109—114.

Инфекции мочевых путей (ИМП) — частая причина для обращения пациентов к врачу общей практики и терапевту. ИМП требует адекватной антимикробной терапии, которая имеет первостепенное значение в успехе лечения, поскольку ежегодно происходит нарастание резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам,

обусловленное изменением свойств уропатогенных возбудителей ИМП (выработка факторов устойчивости к антимикробным препаратам, образование защитных биопленок и др.), что в конечном итоге способствует развитию персистирующей и рецидивирующей инфекции. ИМП у беременных — довольно частое осложнение беременности, при этом

спектр безопасных лекарственных препаратов как для матери, так и для плода крайне ограничен. Распространенность ИМП у беременных достигает 8—10%: бессимптомная бактериурия (ББУ) — 2—10% и более [1], острый цистит (ОЦ) — 1—2%

[2], острый пиелонефрит (ОП) — менее 1% [3], при этом чаще развивается во II и III триместрах беременности и только у 10—20% — в I триместре [4]. У 20—40% беременных женщин, не получавших лечения ББУ, развивается пиелонефрит [1]. Диагностика и лечение ИМП, как правило, не вызывает затруднений. Однако актуальной является проблема достижения микробиологического выздоровления с эрадикацией уропатогена.

Предрасполагающими факторами риска развития ИМП во время беременности являются:

• физиологические нарушения гемо- и уроди-намики (нарастание концентрации эстрадиола и действия прогестерона снижает мышечный тонус и перистальтику мочеточников, тонус мочевого пузыря, что способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, расширению почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с гипотонией и/ или дискинезией/гипокинезией и формированием физиологического гидронефроза беременных; восходящей миграции бактерий способствует и механическая обструкция мочевыводящих путей растущей и ротированной вправо маткой, расширенными яичниковыми венами; повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки);

• пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод, узкий таз и др.);

• воспалительные заболевания женских половых органов;

• врожденные аномалии развития и заболевания почек и мочевых путей (мочекаменная болезнь, по-ликистоз, интерстициальный нефрит, губчатая почка, нейрогенный мочевой пузырь, рефлюксы различного уровня и др.);

• не леченная ББУ во время беременности.

Ввиду угрозы тяжелых осложнений ИМП у матери

(сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (преждевременные роды, низкий вес новорожденных) у всех беременных необходимо проводить скрининг на выявление ИМП (оптимальный срок беременности для скрининга — 12—16 нед) (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А) (табл. 1 и 2) [3, 5, 6].

Классификация ИМП у беременных основана на классификации ИМП, разработанной Международной и Европейской ассоциациями урологов (EAU, 2004), с использованием критериев ИМП Американского общества по инфекционным болезням (IDSA, 1992) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 1993):

1. По месту возникновения делятся на:

• внебольничные (амбулаторный) — развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар или спустя 48 ч после выписки из стационара;

• нозокомиальные (внутрибольничный) — развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара.

2. По наличию осложнений:

• осложненные (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).

Т а б л и ц а 1

Уровни доказательности данных

Уровень Тип данных

1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований

1b Доказательства, полученные, как минимум, в одном рандомизированном исследовании

2а Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования

2b Доказательства, полученные, как минимум, в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа

3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)

4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

Т а б л и ц а 2

Степень Основание рекомендаций

A Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум, одно из которых было рандомизированным

B Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований

C Клинические исследования должного качества не проводились

• острое (первый эпизод; новая инфекция — de novo — позже 3 мес после перенесенного острого эпизода);

• рецидивирующее (рецидив — эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного эпизода ИМП).

Этиология ИМП достаточно хорошо изучена, чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых доминирующим в структуре возбудителей внебольничной неосложненной ИМП у беременных является Escherichia coli (65—70%), реже Klebsiella pneumonia (до 10%), Proteus mirabilis (до 7%), Staphylococcus spp. (2%), Enterococcus spp. (до 5%) [7, 8]. При осложненной ИМП доля грамотрицательных микробов снижается, чаще выделяются грамположительные кокки — Staphylococcus aureus и saprophyticus, Enterococcus spp. и др. [9].

Лабораторная диагностика. Для выявления лейкоцитурии и бактериурии (БУ) как экспресс-методы могут быть использованы:

1. Тест-полоски на лейкоцитурию как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненного ОЦ (уровень доказательности 2а, степень рекомендации B) [10], неосложненного ОП (уровень доказательности 4, степень рекомендации С) [11]:

• эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность — 74—96%; специфичность — 94—98%);

• нитритный тест на БУ (чувствительность — 35—85%; специфичность — 92—100%): положительный результат подтверждает БУ, отрицательный не исключает ее (при кокковой флоре нитритный тест всегда отрицательный);

• объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность — 88—92%; специфичность — 66—76%).

2. Общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко):

• количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность — 91%; специфичность — 50%): лей-коцитурия более 5—6 лейкоцитов — у беременных женщин или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи;

• протеинурия минимальна или выражена умеренно (не превышает 1 г/сут);

• гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия;

• микрогематурия (редко макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).

3. Бактериологическое исследование (посев мочи):

• подсчет числа микроорганизмов в моче:

- пороговая величина для обнаружения БУ — 102 КОЕ/мл мочи;

- уровень БУ для диагностики симптомной ИМП у беременных — 103 КОЕ/мл мочи;

- ББУ у беременных >105 КОЕ/мл мочи (уровень доказательности 2а, степень рекомендации А) [1];

- пиелонефрит у беременных >103 КОЕ/мл мочи (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

Бактериологическое исследование мочи у беременных проводится до назначения антимикробной терапии во всех случаях ИМП (ББУ, ОЦ и ОП, рецидив ИМП, осложненные и/или нозокомиальные ИМП), а также:

- при отсутствии эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5—7 дней от начала лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации B);

- при неясности диагноза после уточнения анамнеза и физического исследования;

- для контроля достижения эрадикации уропа-тогена через 1—2 нед после лечения ИМП (уровень доказательности 4, степень рекомендации А) [11].

4. Общий анализ крови при неосложненном ОП не является обязательным, при осложненном ОП — увеличение скорости оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, анемия.

5. Биохимический анализ крови и дополнительные исследования проводят только по показаниям (при подозрении на осложнения, рецидив пиелонефрита или альтернативный диагноз): электролиты, креатинин сыворотки крови (при рецидивирующем и/или осложненном течении, нозокомиальном пиелонефрите и обструкции мочевых путей); глюкоза плазмы крови (при сахарном диабете или при подозрении на него).

6. Бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях, интраваскулярных вмешательствах; в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6% (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

7. Тест на беременность при подозрении на наступление беременности: при положительном тесте лечение ИМП проводится антимикробными препаратами с учетом критериев безопасности Food and Drug Administration (FDA).

Инструментальная диагностика проводится по показаниям (уровень доказательности 4, степень рекомендации С). При подозрении на осложненную ИМП у беременных следует выполнить УЗИ или магнитно-резонансную томографию во избежание радиационного риска у плода (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).

Лечение ИМП у беременных направлено на достижение абактериурии. Нелекарственные методы, в частности употребление повышенного объема жидкости и использование сока клюквы, неэффективны в лечении ИМП (степень рекомендации С), но и не приносят вреда.

Решающую роль в результатах лечения ИМП играет эмпирическая терапия, назначаемая до получения микробиологических данных у конкретного пациента. При симптомной неосложненной ИМП у беременных эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза и сдачи мочи на бактериологическое исследование, при осложненной ИМП — антимикробная терапия начинается только после устранения обструкции мочевыводящих путей (риск бактериотоксического шока при массивной гибели микроорганизмов и выделения токсинов в условиях обструкции). Антибактериальная терапия корректируется после получения результатов бактериологического исследования мочи. При ББУ выбор антимикробного препарата основан на результатах микробиологического исследования мочи.

Выбор стартовой эмпирической терапии определяется на основе данных микробиологических исследований спектра возбудителей ИМП и уровня их чувствительности и резистентности к антимикробным препаратам [7, 8] с учетом критериев безопасности FDA, по которым выделяют 5 классов безопасности (табл. 3):

А — безопасный класс; доказано отсутствие риска у плода;

В — нет доказательств риска; исследования на животных не выявили риск неблагоприятного действия на плод;

С — риск не может быть исключен; исследования на животных выявили неблагоприятное воздействие на плод;

D — есть доказательства риска; неблагоприятное действие на плод человека, но потенциальная польза может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;

Х—противопоказание при беременности; исследования с участием животных или человека выявили доказательства тератогенного эффекта. Если объективная информация о препарате не подтверждает безопасность его применения при беременности или лактации, назначать такое лекарственное средство не следует.

При отсутствии осложнений и/или угрозы прерывания беременности и возможности тщательного наблюдения беременной лечение внебольничной ИМП проводится в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами для приема внутрь до выздоровления (уровень

Т а б л и ц а 3

Безопасность антибактериальных препаратов при беременности

Препарат(международное непатентованное название) Класс FDA