Инфекции дыхательных путей введение
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней.
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. Так, в отношении заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) известно, что ежегодно общее число взрослых больных ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в РФ расчетные данные говорят о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в странах Евросоюза и Северной Америки страдают от 4% до 10% взрослого населения [4]. При этом в структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно-сосудистым, цереброваскулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [5]. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го места на 5-е, а смертность от этого заболевания к 2030 г. удвоится [6].
Этиология ИНДП
Антибиотикорезистентность основных возбудителей ИНДП
Существенную проблему представляет растущая во всем мире резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность резистентных штаммов пневмококка варьирует от 0% до 56% [22]. При этом устойчивость S. pneumoniae к пенициллину часто ассоциируется с резистентностью к другим группам антибиотиков (макролиды, тетрациклины). Данные о резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в 2006–2009 гг. представлены в табл. 1. Они свидетельствуют о том, что уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы [23]. В то же время к основному антибиотику, применяемому в амбулаторной практике, — амоксициллину частота умеренно резистентных штаммов не превышает 0,4%. Уровень устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам в России также остается низким, составляя 4,7% [24].
.jpg)
Современные режимы антибактериальной терапии ВП
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии ВП представлен в табл. 2. Целесообразно выделять группы пациентов с ВП, различающиеся по степени тяжести заболевания, наличию сопутствующей патологии и предшествующему приему антибактериальных препаратов, что в свою очередь позволяет актуализировать круг потенциальных возбудителей заболевания и, соответственно, определить направления антибактериальной терапии. В соответствии с данным подходом выделяют пациентов с ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации и наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с ВП, требующих госпитализации, и больных с тяжелым течением ВП [1].
.jpg)
.jpg)
Рекомендуемый режим приема антибактериальных препаратов при нетяжелой ВП — пероральный. Парентеральное введение антибиотиков при нетяжелой ВП должно применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемая низкая комплаентность больного). В таких случаях применяются цефалоспорины III поколения (желательно, цефтриаксон). Антибактериальная терапия при нетяжелой ВП может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела ( 3 , препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии либо в комбинации с аминогликозидами II–III поколения (нетилмицин, амикацин). При подозрении на аспирацию рекомендовано применение амоксициллина/клавуланата, амоксициллина/сульбактама, цефоперазона/сульбактама, тикарциллина/клавуланата, пиперациллина/тазобактама, карбапенемов.
Обострение ХОБЛ
Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные Anthonisen N. и соавт. [27]: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них — как II тип, одного — как III тип обострения заболевания. Наибольший эффект от применения антибиотиков наблюдается при наличии всех трех признаков [28], а также у лиц с выраженной бронхообструкцией [29]. Напротив, отсутствие гнойной мокроты является надежным предиктором небактериальной этиологии обострения, что делает назначение антибиотиков нецелесообразным [30]. Показаниями к назначению антимикробных препаратов при обострении ХОБЛ являются [31]:
- обострение ХОБЛ I типа;
- обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты;
- любое обострение ХОБЛ, требующее проведения неинвазивной или искусственной вентиляции легких.
Алгоритм антибактериальной терапии пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ представлен в табл. 4. Антибиотиками выбора у пациентов с простым/неосложненным обострением ХОБЛ (нечастые (
А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
Т. В. Пучнина
И. Ц. Кулагина
Госпиталь им. Н. Н. Бурденко, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: a-zaicev@yandex.ru
1 Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст > 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами).
2 Факторы риска грамотрицательных энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия.
Определение понятия и виды заболеваний верхних дыхательных путей: ринит, фарингит, гайморит, эпиглоттит, ларингит, трахеит, их характеристика. Этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика и лечение бактериальных и вирусных заболеваний.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.04.2014 |
| Размер файла | 17,8 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Инфекции верхних дыхательных путей
Введение
Верхние дыхательные пути : полость носа - сами носовые ходы и придаточные пазухи носа, глотку и гортань, являющиеся путями, по которым воздух при дыхании поступает в трахею, бронхи, а далее к лёгочным альвеолам. Ринит, фарингит, гайморит, эпиглоттит, ларингит, трахеит - всё это разновидности, выделяемые в отдельные заболевания, формы ЗВДП, определяемые локализацией воспалительного процесса. Тяжесть протекания отдельных ИВДП варьируется от обычной простуды, ОРЗ - как правило, лёгкого, сопровождающегося простудным синдромом, самоограничивающегося воспалительного процесса в пределах носоглотки, и вплоть до опасных для жизни заболеваний, таких, как эпиглоттит. Большая часть ИВДП приходится на вирусные заболевания (ОРВИ).
Бактериальная инфекция - первичная или присоединившаяся вторичная (суперинфекция) - может потребовать целевой терапии.
Наименования и определение наиболее распространённых ИВДП звучат следующим образом:
· Ринит - воспаление слизистой оболочки носа;
· Риносинуситы или синуситы - воспаление слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух, в том числе лобной, решетчатой, верхнечелюстной и клиновидной;
· Назофарингит или ринофарингит (та самая банальная простуда) - воспаление слизистой оболочки носовых ходов, носоглотки, верхней части гортани, нёбного язычка, дужек и миндалин;
· Фарингит - воспаление слизистой глотки, верхней части глотки, нёбных язычка и миндалин;
· Эпиглоттит (supraglottitis) - воспаление слизистой верхней части гортани и области надгортанника;
· Ларингит - воспаление слизистой оболочки гортани;
· Ларинготрахеит - воспаление слизистой гортани, подсвязочной области и трахеи;
· Трахеит - воспаление слизистой оболочки трахеи и подсвязочной области;
Вирусные инфекции, на которые приходится основная часть ИВДП, передаются от человека к человеку воздушно-капельным путём. Возбудители со слизью или мокротой могут попасть на окружающие предметы, далее на руки, а потом и на слизистые оболочки здорового человека - такой метод передачи называется смешанным. Признаётся роль и контактного пути передачи - через рукопожатие или предметы обихода.
Бактериальный фарингит. дыхательный ринит фарингит гайморит
Возбудители бактериального фарингита:
· Стрептококки группы А (примерно 15% всех случаев фарингита).
· Стрептококки групп C и G.
· Гоноррейный диплококк (N. gonorrhoeae).
· Гемолитические коринобактерии (Arcanobacterium (Corynebacterium)).
· Коринобактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae).
· Атипичные бактерии (например, M. pneumoniae, C. pneumoniae). При отсутствии заболевания нижних дыхательных путей клиническое значение этих микроорганизмов является спорным.
Анамнез редко предоставляет надёжные свидетельства различия между вирусным и бактериальным фарингитом. Если симптомы не проходят в течение 10 дней и постепенно ухудшаются после первых 5-7 дней, вполне можно предполагать бактериальную природу заболевания. Особого внимания в качестве возбудителя заслуживает гемолитический стрептококк группы А. Подозрение на заражение стрептококком группы А подтверждает наличие продолжительной лихорадки, равно как и отсутствие кашля, ринореи и конъюнктивита, более характерных для ОРВИ.
Фарингальные симптомы (со стороны глотки). Боль или першение в горле, болезненность и затруднение при глотании.Дыхание ртом.Внезапно возникшие острые боли в горле характерны для стрептококковой инфекции.
Выделения. Вязкие, слизистые, белёсые или желто-зелёные, что, правда, не всегда свидетельствует именно о бактериальной инфекции.
Кашель. Может быть обязан вовлечением в процесс воспаления слизистой гортани или верхних дыхательных путей, или обусловлен выделениями из носа (постносовое затекание).
Острый вирусный или бактериальный риносинусит.
Бактериальные возбудители - в целом похожи на агентов, вызывающих воспаление среднего уха. Бактериальные патогены, выделенные при пункции верхнечелюстной пазухи у детей включают пневмококк (30 - 66%), гемофильная палочка (20%, как правило, не типируется), а также M. catarrhalis (20%). Другие важные патогены включают стрептококков группы А и другие виды стрептококков. Значительно реже причиной становятся C. pneumonia, представители рода Neisseria, анэробы и грамотрицательные палочки.
Начальные проявления синусита часто аналогичны назофарингиту и другим вирусным ИВДП, поскольку полость носа анатомически связана с околоносовыми пазухами. Для синуситов характерен двухфазный шаблон протекания, при котором первоначально наступает временное улучшение, затем - ухудшение. Односторонняя локализация симптомов подтверждает подозрения относительно вовлечения в процесс пазух. При полном угасании воспалительной симптоматики в течение недели едва ли может идти речь о синуситах.
Выделения из носа. Характерны устойчивые слизисто-гнойные выделения, бледно-жёлтого или жёлто-зелёного цвета, что, впрочем, не является определяющим симптомом, поскольку выделения могут наблюдаться и при неосложнённом ринофарингите. Гипосмия или потеря обоняния. Кашель.
Инфекция изначально бактериальная. В подавляющем большинстве случаев у детей из крови или мазка с надгортанника высеивается H. influenzae. С введением в широкую практику вакцинации конъюгированной Hib вакциной, начатой в 1990 году, заболеваемость среди детей в возрасте до 5 лет сократилась более чем на 95%. Распространённость инвазивных заболеваний, вызванных H. influenzae составляет примерно 1,3 случаев на 100 000 детей. Заболеваемость среди взрослых остаётся стабильно низкой, среди коренных жителей Аляски наблюдаются самые высокие показатели заболеваемости.
У взрослых чаще причиной заболевания становятся другие бактерии, включая стрептококков группы А, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Результат посевов на среды у взрослых, как правило, оказывается отрицательным.
Ларинготрахеит.
Как правило, вызван вирусами, за небольшими исключениями.
Круп или ларинготрахеобронхит. Как правило, вызван врусами парагриппа 1, 2 или 3 типов. На вирусы приходится до 80% случаев заболевания. Основной причиной крупа у детей является вирус парагриппа типа 1. Другие вирусы представлены вирусами гриппа и RSV. Сравнительно нечасто причиной становится hMPV (метапневмовирус человека), аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы (вирусы ECHO и Коксаки) и вирус кори.
Коклюш. Возбудитель заболевания - грам-отрицательная палочка рода Bordetella; около 95% всех случаев приходится на B. pertussis, остальные случаи - B. parapertussis.
Другие формы ларингита и ларинготрахеита. Как правило, вызваны вирусами, похожими на те, что вызывают назофарингит, в том числе риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и RSV. Грибки рода Candida моут привести к ларингиту у лиц со сниженным имммунитетом.
Несколько реже распространённые возбудители ларинготрахаета:
· Стрептококки группы А;
· Возбудитель дифтерии (C. diphtheriae) - аэробная грамположительная палочка; как изолированные инфекции гортани, так и распространение процесса из носоглотки;
Другие факторы риска ИВДП:
Контакты. Тесный контакт с представителями восприимчивой группы, например, с маленькими детьми. Риск ИВДП значительно возрастает у работников школ и ДДУ.
Курение и воздействие вторичного табачного дыма
Иммунодефицит, недостаточность клеточного и гуморального иммунитета
Анатомические особенности - дисморфизм лицевых структур, травмы верхних дыхательных путей в прошлом, полипы полости носа, - всё это, а также разрастания лимфоидной ткани (аденоиды, гипертрофический тонзиллит), способствует ИВДП и хронизации воспалительного процесса.
Основными клиническими формами глазных инфекций по локализации являются конъюнктивит (66,7% общего числа пациентов с воспалительными заболеваниями глаз) и блефарит (23,3%), реже встречается кератит(воспаление роговицы глаза (4,2%).
Конъюнктивиты по скорости развития симптомов можно подразделить на молниеносные, острые и хронические.
Молниеносный явл. неотложным медицинским состоянием, которое может привести к перфорации роговицы и потере зрения.
Основные возбудители: N.gonorrhoeae, N.meningitidis.
Острый может вызываться бактериями или вирусами. Вирусный имеет в основном аденовирусную этиологию.
Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.
Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.
В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.
Острый бактериальный конъюктивит :S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.
Хронический конъюнктивит
Может быть фолликулярным или нефолликулярным.
Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому(серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных).
Блефарит Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.
Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.
По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.
Бозбудитель - S.aureus (суперинфекция).
Размещено на Allbest.ru
Основные факторы риска возникновения, клинические проявления острых форм ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и ангины. Медсестринский процесс при обследовании. Анамнестические данные, план медсестринских вмешательств и его реализация.
презентация [353,6 K], добавлен 06.04.2015
Симптомы общей интоксикации и поражения верхних дыхательных путей при орнитозе. Возбудитель инфекционного заболевания, алгоритм его диагностики. Основной путь передачи инфекции. Причины развития хламидийной пневмонии. Диагностика и лечение заболевания.
презентация [725,0 K], добавлен 23.10.2017
Признаки острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Фармацевтический эффект препаратов с муколитическим и отхаркивающим, анальгезирующим, противовоспалительным и антиаллергическим, антибактериальным и противомикробным действием.
реферат [252,9 K], добавлен 25.03.2017
Заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Затрудненное дыхание и его признаки. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании. Кашель у младенцев. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддерживающая терапия.
курсовая работа [32,2 K], добавлен 15.04.2009
Разработка методики биоинженерного закрытия дефектов верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных. Определение показаний и противопоказаний к реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной методике.
автореферат [435,4 K], добавлен 09.01.2011
Оборудование для диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних дыхательных путей. Эндоскопическая картина опухолевого поражения гортани. Требования к методу лучевого лечения заболевания. Показания для исключения опухолевого поражения полости носа.
презентация [1005,6 K], добавлен 27.01.2016
Классификация и типы заболевания верхних дыхательных путей, их клиническая картина и сравнительное описание, осложнения. Методы лечения без использования медикаментов: фитотерапия и физиотерапевтические процедуры, оценка их практической эффективности.
презентация [1,9 M], добавлен 13.04.2014
Заболевания верхних дыхательных путей. Характеристика лекарственного растительного сырья: аниса обыкновенного, фиалки трехцветной, полевой, душицы обыкновенной, солодки голой, сосны обыкновенной, багульника болотного, девясила высокого, тимьяна ползучего.
контрольная работа [3,8 M], добавлен 12.03.2015
Анатомия и физиология органов дыхания. Клинические симптомы и методы исследования бронхита. Хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов. Деятельность медицинской сестры в пульмонологическом отделении.
дипломная работа [201,7 K], добавлен 14.04.2017
Характеристика острых респираторно-вирусных инфекций. Лекарственные растения, используемые при лечении и профилактики заболеваний дыхательных путей. Ботаническое описание мать-и-мачехи, ее сбор и заготовка, химический состав. Медицинское применение алоэ.
курсовая работа [817,4 K], добавлен 24.03.2015
Инфекции дыхательных путей- Эти инфекции отличает легкость распространения возбудителя, что обусловливает ряд своеобразных черт в проявлениях эпидемического процесса: быстроту распространения заболеваний, возрастной состав больных, сезонность, колебания уровня заболеваемости по годам и др.
Инфекции дыхательных путей относят к антропонозам. Источником инфекции является больной человек, носитель. Многим инфекциям дыхательных путей присуща заразительность больных в скрытом периоде — в конце инкубации. Велика опасность больных как источников инфекции в продромальном периоде, гораздо больше, чем в период разгара болезни.
Объединяет группу инфекций дыхательных путей легко реализуемый аспирационный механизм передачи возбудителя, который включает три стадии.
Первая стадия — выделение возбудителя из зараженного организма — осуществляется при выдохе, разговоре, чиханье, кашле. Возбудитель с капельками слюны или слизи попадает во внешнюю среду — а именно воздух.
Вторая стадия — нахождение возбудителя во внешней среде — реализуется через капельную, капельно-ядрышковую или пылевую фазу аэрозоля.
Третья стадия — проникновение возбудителя в организм восприимчивых людей — происходит при физиологическом акте вдоха.
При выдохе, чиханье и разговоре выделяется в основном возбудитель, локализующийся в верхних дыхательных путях (слизистая рта, носа и носоглотки). При кашле выбрасывается
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Проявления эпидемического процесса
Периодичность (цикличность) 3—5 лет или другие сроки
Сезонность осенне-зимняя (зимне-весенняя)
Возраст заболевших преимущественно детский контингент
Факторы, влияющие на заболеваемость:
- возрастная структура населения на конкретной административной
- формирование организованных коллективов
- наличие (отсутствие) средств вакцинопрофилактики
64 Классификация инфекций дыхательных путей.
Дыхательные пути делаться на верхние ( от носа до трахеи ) и нижние ( бронхи и лёгкие ) . В международной классификации болезни инфекции верхних и нижних дыхательных путей чётко разграничены .
Инфекции верхних дыхательных путей :
§ Ринит - воспаление слизистой оболочки носа, или обычный насморк ;
§ Назофарингит - воспаление задних отделов носа и глотки ;
§ Тонзиллит или тонзиллофарингит – воспаление ротоглотки . Проявляется болью в горле , першением , покашливанием, нарушением функции глотания
§ Ларингит или ларинготрахеит – воспаление гортани , трахеи . В связи с вовлечением в процесс голосового аппарата непременный атрибут ларингита - осиплость голоса вплоть до полной его утери ( афонии ) , для трахеита характерен грубый лающий кашель .
Инфекции нижних дыхательных путей :
§ Острый бронхит - воспаление в крупных бронхах , проявляется повышением температуры , кашлем , сначала сухим , затем влажным с усилением в утренние часы ;
§ Воспаление лёгких ( пневмония ) – чаще всего возникает как осложнение других респираторных инфекций . Характеризуется повышением температуры , кашлем , часто в ночное время , болью в грудной клетки , а у маленьких детей вялостью , отказом от еды .
В настоящее время известно более 200 микробов , способных поражать дыхательные пути . Большая часть из них - вирусы , самым опасным считается вирус гриппа . Сезон гриппа в России начинается в январе , и достигает своего пика в феврале Грипп отличается от других простудных заболеваний высокой температурой - до 40 0 С , появлением респираторных симптомов . Грипп опасен в первые сутки развитием тяжёлого токсикоза , вплоть до отёка головного мозга и судорог . На фоне гриппа может возникать вирусная пневмония , а так же другие осложнения .
Парагрипп - заболевание протекающее с невысокой температурой , часто проявляется ларингит . У детей вирус парагриппа нередко вызывает синдром крупа , возникающий при отёке гортани , что выражается в виде шумного затруднённого дыхания , лающего кашля и осиплости голоса .
Аденовирусная инфекция - респираторное заболевание , при котором выявляется выраженный коньюктивит , Может сопровождаться продолжительной высокой температурой , часто с присоединением ангина
Риновирусная инфекция - вирусное заболевание , проявляющееся преимущественно насморком .
Источник заражения - человек - больной или практически здоровый ( носитель , резервуар инфекционных возбудителей )
Болезнь передаётся - воздушно - капельным путём . Иммунитет не стойкий сохраняется в течении 1 года . Заболеть можно 2 – 3 раза . Болезнь длиться 2 – 5 , до 8 дней . Однако при неблагоприятных условиях ( отсутствие лечения, дополнительное переохлаждение ) , возможны пневмонии , поражения слизистых оболочек дыхательных путей , ложный круп .
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Введение
Острые инфекции верхних дыхательных путей являются самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике, с которыми встречаются не только отоларингологи, но и терапевты, и педиатры. В большинстве случаев этих инфекций врачи назначают антибиотики. На долю острых респираторных инфекций приходится около 75% назначений антибиотиков в медицинской практике [1, 2]. При этом не все острые инфекции верхних дыхательных путей имеют бактериальную этиологию. Часть инфекций вызывается вирусами, на которые антибиотики не действуют. По данным различных фармакоэпидемиологичес-ких исследований, в 20-50% случаев острых респираторных инфекций назначение антибиотиков признано неоправданным 3.
Следует отметить причины избыточного назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях:
• недостаточная осведомленность врачей об этиологии респираторных инфекций;
• настойчивость пациентов или родителей - более 90% при визите к врачу ожидают назначение антибиотика;
• недооценка нежелательных явлений при применении антибиотиков;
• переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей;
• влияние рекламы фармацевтических компаний.
Переоценка практическими врачами эффекта антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих инфекциях и ошибочным мнением врачей, что антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях [2, 3, 5].
Степень неадекватности назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях различна. Назначение антибиотиков при простуде или острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как в большинстве случаев это - вирусные инфекции. В то же время назначение антибиотиков при остром синусите и фарингите в ряде случаев оправдано, однако должно быть веско обосновано.
Можно выделить потенциальную пользу и вред назначения системных антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей, характеризующихся высоким уровнем спонтанного выздоровления.
Потенциальная польза
• Предотвращение осложнений заболевания
• Потенциальная эффективность у ряда пациентов
• Более быстрое исчезновение симптомов и сроков выздоровления Потенциальный вред
• Аллергические реакции, в том числе тяжелые и жизне-опасные
• Побочные эффекты
• Дополнительная стоимость лечения
• Селекция и распространение резистептных штаммов бактерий в популяции
Ряд плацебо-контролированных исследований у взрослых пациентов и детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей не выявили существенных преимуществ антибиотиков как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов заболевания [2, 6-8]. Доказано, что антибиотики при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого ри-носинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки, и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность антибиотиков в профилактике развития этих осложнений [7, 9].
Если польза от применения системных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях кажется сомнительной, то потенциальный вред неоправданной антибиотикотерапии сложно переоценить. Побочные эффекты на фоне применения антибиотиков наблюдаются нередко, особенно со стороны желудка и кишечника. Некоторые побочные эффекты потенциально жизне-опасны - в частности, удлинение интервала QT, наблюдаемое при применении макролидов и некоторых фторхи-нолонов. Аллергические реакции при применении пени-циллинов наблюдаются примерно в 5%. Некоторые аллергические реакции наблюдаются редко, но потенциально фатальны - например, синдром Стивснса-Джонсона (Stevens-Johnson) на фоне применения ко-тримоксазола. И, наконец, избыточное применение антибиотиков способствует возникновению и распространению в популяции резистентных штаммов микроорганизма, в частности наиболее значимых респираторных патогенов - Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes [2, 10, 11].
Этиология и патофизиология
Возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей могут быть вирусы и бактерии, среди последних доминируют Streptococcus pneumoniae, Haemopbihis influenzae, Streptococcus pyogenes. Этиологическая структура заболеваний может различаться в зависимости от локализации инфекции (табл. 1).
Этапы развития бактериальной респираторной инфекции заключаются в адгезии микробов к клеткам респираторного эпителия с помощью специфических бактериальных структур - адгезинов (у S. pyogenes эту функцию Таблица 1. Этиологическая структура инфекций верхних дыхательных путей (микроорганизмы в каждом ряду указаны в порядке уменьшения значимости)
Инфекции
Острый фарингит
Острый риносинусит
Острый трахеобронхит
ОРВИ или простуда
Ведущие возбудители
Вирусы S. pyogenes
S. pneumoniae Вирусы H. influenzae
Вирусы
Вирусы
Менее значимые возбудители
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp.
M. catarrhalis S. pyogenes S. aureus Анаэробы
H. influenzae S. pneumoniae
Вирусы
Таблица 2. Современные тенденции по изменению структуры назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей
Антибиотики, применение которых следует ограничить при респираторных инфекциях
Более рациональные антибиотики
Макролиды
Кетолиды (телитромицин)
Ранние фторхинолоны
Новые фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)
Ко-тримоксазол
Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины)
выполняет комплекс липотейхоевых кислот и М-протеина), в результате чего возникает микробная колонизация эпителия. Важнейшим свойством респираторных патоге-нов является способность к активной инвазии клеток эпителия, что происходит при нарушении барьерных функций в результате неспецифического воспаления, ишемии, вирусных поражений респираторного тракта. Бактериальная инвазия сопровождается активацией клеточных и гуморальных неспецифических факторов противоин-фекционной резистентности, в результате чего развивается воспалительная реакция слизистых дыхательных путей (отек, гиперемия, повышенная секреция), которая и обусловливает появление характерной симптоматики. Таким образом, воспаление имеет важное значение в клинической картине острых инфекций верхних дыхательных путей.
Резистентность
В последнее десятилетие все более актуальной проблемой становится резистентность респираторных патоге-нов, которая приобретает глобальный характер. Наиболее значимой является резистентность S.pneumoniae к пенициллину, макролидам, ко-тримоксазолу, S.pyogenes - к ма-кролидам, тетрациклину. Резистентность S.pneumoniae к пенициллину и макролидам в некоторых странах Европы достигает 40-50%, резистентность S.pyogenes к макролидам составляет 30-40%, что ограничивает возможности эффективной терапии инфекций верхних дыхательных путей. В частности, показано снижение клинической и бактериологической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных рсзистентными штаммами S.pneumoniae или S.pyogenes 14. Уровень резистентности (высокой и умеренной) S.pneumoniae к пенициллину в России составляет около 20%. сходный уровень резистентности (в пределах 20%) отмечается среди S.pyogenes к макролидным антибиотикам [1 5J.
Наиболее важным фактором, способствующим возникновению и селекции резистентности в популяции, является широкое, часто неоправданное использование антибиотиков. Так, в некоторых фармакоэпидемиологических исследованиях была показана прямая зависимость между предшествующим применением бета-лактамных антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллинрезистентными штаммами S.pneumoniae [10, 11. 16]. Сходные данные приводятся о прямой зависимости между частотой использования макролидов и носительством пневмококков, резистентных к макролидам и пенициллину [17]. Следует также учитывать, что системные антибиотики также способствуют селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры полости рта. кожи и кишечника. В частности, установлено, что стрептококки группы Viridans являются "резервуаром" резистснтности к эритромицину и другим антибиотикам и •пособиы передавать факторы резистентности другим микроорганизмам - S.pneumoniae и S.pyogenes [18].
В то же время ограничительная политика использования антибиотиков способствует уменьшению частоты ан-тибиотикорезистентных штаммов респираторных пато-генов. В Японии в 70-80-х годах наблюдали выраженное снижение частоты резистентных к эритромицину штаммов S.pyogenes с 61,8 до 1 -3% после сокращения потребления макролидов со 170 до 65-85 т ежегодно [19]. В Финляндии снижение частоты использования макролидов на 50% привело к снижению резистентности S. pyogenes к эритромицину в 2 раза [20].
Когда показаны антибиотики?
Учитывая глобальную угрозу распространения антиби-отикорезистентных штаммов респираторных патогенов в обществе и прямую связь этого явления с чрезмерным использованием антибиотиков, ряд неправительственных организаций - Центр по контролю заболеваний, США (CDC), Альянс за разумное использование антибиотиков (APUA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) - сформулировали стратегию ограничительной политики применения антибиотиков при амбулаторных респираторных инфекциях как реальную меру сдерживания резистентности. Основная цель данной концепции заключается в ограничении неоправданного назначения антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Материалы по рациональному применению антибиотиков представлены в документах "Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections" (CDC. 1998) [21] и "Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults" (2001) [5, 22. 23].
Основные положения первого документа сформулированы ниже.
• Антибиотики не еле/дует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Назначение антибиотиков при вирусном риносш гусите не приводит к предотвращению бактериальных осложнений.
• Простуда часто сопровождается ринитом со слизисто-гнойным отделяемым. Это не является показанием для назначения антибиотика, если симптоматика не сохраняется свыше 10-14 дней.
• Неспецифический кашель и бронхит у детей, вне зависимости от длительности, не требуют антибактериальной терапии.
Наиболее важные положения второго документа можно представить так: Острая неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей у взрослых: • Данные инфекции преимущественно вирусной этиологии и осложнения наблюдаются редко. Антибиотики не следует назначать для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у ранее здоровых взрослых.
Острый синуситу взрослых:
• Острый бактериальный синусит не требует системной антибактериальной терапии, особенно если симптоматика легкая или умеренная,
• Антибиотикотерапия показана у больных острым синуситом с выраженной или длительно сохраняющейся симптоматикой.
В этом случае на первом этапе предпочтительно использовать антибиотики узкого спектра.
Острый фарингиту взрослых:
• Все пациенты с острым фарингитом должны получать в адекватных дозах анальгетики. антипиретики и другие симптоматические средства.
• Антибиотики показаны только в случае высокой вероятности стрептококковой этиологии фарингита (бста-ге-молитичсский стрептококк группы А - БГСА).
• Экспресс-диагностика с помощью исследования антигена БГСА желательна при подозрении на стрептококковую этиологию фарингита.
Антибиотикотерапия
В тех случаях, когда имеется высокая вероятность бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск ослож! 1епий. показано применение антибиотиков. При выборе антибиотика следует учитывать современные тенденции антибиотикорсзистснтнос-ти и тот факт, что некоторые антибиотики способствуют селекции в популяции резистентных штаммов респираторных патогенов. В этой связи определенные группы антибактериальных препаратов целесообразно ограничить за счет назначения более рациональных антибиотиков, не способствующих распространению резистентпости (табл. 2).
Рациональными режимами началыюй эмпирической терапии инфекций верхних дыхательных путей являются:
Острый бактериальный риносинусит:
• амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, доксицик-лин
Острый стрептококковый фарингит
• феноксиметилпенициллин, амоксициллин, перораль-ные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалек-син);
при аллергии к пенициллинам - эритромицин.
Необходимо помнить, что широкое использование системных антибиотиков способствует росту резистентнос-ти респираторных патогенов в популяции. Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей, реальной альтернативой является применение местных антимикробных средств. Среди местных антибиотиков следует выделить фюзафюнжин, фрамицетин и биклотимол.
Наиболее важными свойствами фюзафюнжина является активность в отношении практически всех респираторных патогенов (стрептококков, пневмококков, стафилококков, микоплазмы, гемофильной палочки) и наличие местного противовоспалительного действия. На фоне применения фюзафюнжина не отмечено селекции штаммов, устойчивых к нему или другим антибиотикам. Местное применение фюзафюнжина при острых инфекциях верхних дыхательных путей отвечает современным рекомендациям по сдерживанию антибиотикорезистентнос-ти в популяции, так как в результате целенаправленной доставки антибиотика к очагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры .
Препараты, в состав которых входит аминогликозид-ный антибиотик фрамицетин, применяются для местной терапии острых инфекций верхних дыхательных путей. Фрамицетин обладает широким спектром активности и бактерицидным действием. К недостаткам фрамицетина относится слабая активность против стрептококков и пневмококков.
Следует отметить, что широко распространенная в некоторых медицинских учреждениях практика введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для парентерального применения, не может быть признана рациональной. Эти препараты не предназначены для полостного введения. В этих случаях при местном применении создаются неравномерные концентрации в разных участках околоносовых пазух, что может способствовать селекции резистентных штаммов. Кроме того, режим дозирования системных антибиотиков при местном применении не изучен и следует помнить о возможном неблагоприятном воздействии больших доз антибиотиков на функцию мерцательного эпителия.
Этих недостатков лишены антибиотики, специально разработанные для местного применения.
Заключение
• Широкое использование системных антибиотиков в амбулаторной практике способствует росту резистентно-сти.
• При многих острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей назначение системных антибиотиков не улучшает результаты лечения.
• Ограничительная политика применения антибиотиков способствует снижению резистентности в популяции.
• В современных условиях возрастает значение местных антибиотиков для лечения острых инфекций верхних дыхательных путей (кроме стрептококкового фарингита), таких как фюзафюнжин, фрамицетин и др.
Читайте также:
