Хирургическая инфекция в условиях стационара

Глава 1 Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции

Бактериостатичность — свойство медицинских препаратов препятствовать размножению микробов.

Бактерицидность — уничтожение вегетативных форм микробов.

Госпитальные инфекции — любые инфекционные заболевания, приобретенные или появившиеся в условиях стационара.

Дезинфектанты — химические вещества, вызывающие гибель или приостановку жизнедеятельности микроорганизмов.

Деконтаминация — процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обеззараживания и защиты (очистка, дезинфекция, стерилизация).

Детергенты — химические соединения, обладающие высокой поверхностной активностью и в связи с этим моющим, часто дезинфицирующим, а также растворяющим действиями.

Инвазивные процедуры — манипуляции, при которых нарушается целостность тканей, сосудов, полостей.

Контаминация — попадание в определенную среду какой-либо примеси, изменяющей изучаемые или используемые свойства этой среды.

Патогенность — способность микробов вызывать заболевание.

Пастеризация — обеззараживание микробов путем нагревания жидких сред до температуры, не достигающей 100 °С.

хирургическая внутрибольничная инфекция. Основные виды ее профилактики

Под хирургической внутрибольничной инфекцией (больничная, госпитальная, нозокомиальная инфекция) понимают любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает пациента в результате его поступления или обращения за лечебной помощью в лечебно­профилактические учреждение (ЛПУ), а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении. Эти заболевания удлиняют пребывание пациента в стационаре в среднем на 2 — 3 недели, значительно увеличивают стоимость лечения. Госпитальные инфекции осложняют до 30 % всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12­го пациента, умершего в больнице.

Источники и возбудители ВБИ. Источниками ВБИ являются:

■ ƒƒбольные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию;

■ ƒƒмедицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

■ ƒƒносители патогенных и условно­патогенных микроорганизмов;

■ ƒƒматери (в основном в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) — носители или больные;

■ ƒƒнекачественно очищенные и простерилизованные хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье;

■ ƒƒплохое санитарно­бактериологическое состояние операционных блоков, родильных залов, нарушение эпидемиологического режима стационаров.

Основными возбудителями ВБИ являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клостридии, кандида и др.

Пути передачи и распространения ВБИ. Выделяют несколько путей передачи ВБИ:

■ ƒƒартифициальный (искусственный) — через руки медицинских работников, инструменты, перевязочный материал, операционное белье.

Хирургическая инфекция может проникать в рану двумя путями.

Экзогенный путь подразумевает проникновение инфекции в рану из внешней среды. Эндогенный путь связан с проникновением в хирургическую рану инфекции, уже имеющейся в организме пациента, на­

пример при воспалении миндалин, кариесе, гнойничковых заболеваниях кожи. Операционная травма, ослабляя защитные силы пациента, может способствовать обострению уже имеющегося гнойно-воспалительного заболевания и распространению инфекции на область оперативного вмешательства, что вызывает нагноение раны.

Существуют три пути распространения эндогенной инфекции:

1) гематогенный — с током крови по кровеносным сосудам;

2) лимфогенный — наиболее частый, при котором инфекция попадает в зону операции по лимфатическим капиллярам;

3) контактный — эндогенная инфекция проникает в рану непосредственно из окружающих тканей или органов, пораженных инфекцией.

Профилактика ВБИ.Профилактика в хирургии. Для профилактики и борьбы с послеоперационными инфекциями и гнойными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно­гигиенических мероприятий, направленных на изоляцию, выявление источников инфекции и прерывание путей передачи.

Комплекс санитарно­гигиенических мероприятий включает:

■ ƒƒсвоевременную изоляцию в специальные отделения (секции, палаты) больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно­септическими заболеваниями;

■ ƒƒсвоевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию;

■ ƒƒприменение высокоэффективных методов обеззараживания

■ рук медицинских работников и кожи операционного поля;

■ ƒƒорганизацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, шприцев;

■ ƒƒиспользование методов и средств дезинфекции для обработки объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда и т. д.), имеющих эпидемическое значение в механизме передачи ВБИ.

Профилактика в акушерстве. Профилактика включает комплекс мероприятий:

■ ƒƒэффективное обеззараживание дезинфицирующими растворами инструментария, использованного при осмотре и обработке женщины;

■ ƒƒтщательную обработку рук перед осмотром беременной женщины или гинекологической больной и после осмотра: мытье рук

■ на гигиеническом уровне, ополаскивание водой, использование для вытирания стерильной салфетки;

■ ƒƒдезинфекцию рук (0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте или его 0,5 % водный раствор; 1 % раствор йодопирона; 0,5 % раствор хлорамина, асептинол­спрей, диасептик и другие кожные антисептики);

■ ƒƒобработку дезинфицирующим раствором клеенки, кушетки, стула, фартука акушерки после приема каждой роженицы;

■ ƒƒзакрепление за роженицей индивидуальных предметов (кровати, судна, специальной подставки, вмонтированной в кровать или скамеечки для судна), промаркированных единым номером;15

■ ƒƒорганизацию уборки предродовых палат: 2 раза в день с включением бактерицидной лампы отраженного действия с последующим проветриванием палаты.

Профилактика в родильном зале. Профилактика включает следующие мероприятия:

■ ƒƒсоблюдение принципа очередности приема родов: при наличии одного родильного зала — поочередно на разных кроватях;

■ при наличии двух родильных залов — в каждом из них в течение суток поочередно;

■ прием новорожденного в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток;

■ тщательная подготовка рук акушерки на гигиеническом уровне перед обработкой новорожденного;

■ первичная обработка новорожденного с использованием индивидуального стерильного комплекта;

■ обработка дезинфицирующим раствором пеленального стола, весов после пеленания и взвешивания новорожденного;

■ лотки для приема новорожденного и последа промывают горячей водой, обеззараживают, высушивают, складывают внутренней стороной друг к другу;

■ наркозные маски, баллоны для отсасывания слизи у новорожденных, грелки, пузыри для льда и другие

■ предметы ухода промывают горячей водой с мылом, обрабатывают дезинфицирующими средствами;

■ сбор белья, использованного во время родов, в бак с вложенным в него клеенчатым мешком;

■ дезинфицирование и смена таза для сбора перевязочного материала после каждых родов;

■ тщательная дезинфекция каталок после каждой перевозки рожениц и родильниц в родовом отделении.

Профилактика в послеродовом отделении. Такая профилактика включает комплекс мероприятий:

■ ƒƒпри заполнении палат послеродового отделения соблюдают строгую цикличность; одну палату разрешается заполнять родильницами не более 3 сут;

■ ƒƒрегулярно меняют родильницам постельное и нательное белье перед влажной уборкой помещения (белье собирают у постели родильницы в бак с вложенным клеенчатым или полиэтиленовым мешком, затем закрывают крышкой);

■ ƒƒобязательно утром и вечером проводят в палатах влажную уборку с использованием моющего средства и дезинфицирующего 16 раствора. После каждой уборки включают бактерицидные лампы на 30 с и проветривают помещение;

■ ƒƒстрого соблюдают гигиену рук — деконтаминация на гигиеническом уровне, при необходимости — обработка кожными антисептиками;

■ ƒƒпосле выписки родильниц или при переводе в обсервационное отделение проводят заключительную дезинфекцию.

Профилактика в отделении новорожденных. Профилактика в этом отделении имеет ряд особенностей:

■ ƒƒпалаты новорожденных заполняют строго циклически, синхронно с палатами послеродового отделения, в течение не более 3 сут;

■ ƒƒдетские кроватки расставляют на расстоянии не менее 0,5 м друг от друга;

■ ƒƒпроводят влажную уборку в палатах по режиму палат послеродового отделения;

■ ƒƒпри отсутствии детей проветривают палаты и облучают их бактерицидными лампами;

■ ƒƒрегулярно меняют белье новорожденных; при уходе за новорожденным используют только стерильное белье;

■ ƒƒпосле выписки детей проводят заключительную дезинфекцию палаты.

Профилактика в обсервационном отделении. Особенности профилактики в обсервационном отделении включают в себя:

■ ƒƒуборку помещения 3 раза в сутки, причем 2 раза с использованием дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят уборку с использованием дезинфицирующих средств на высоту обработки стен до 2 м и обработку всех объектов палаты;

■ ƒƒзапрещение использования молока, сцеженного родильницами обсервационного отделения, для докармливания новорожденных;

■ ƒƒсбор использованных медицинскими работниками рабочей одежды и обуви в обсервационном отделении и замена их чистыми.

Общие мероприятия по профилактике хирургической инфекции.

К методам предупреждения развития хирургической инфекции относятся:

1) правильное оказание первой медицинской и доврачебной помощи при травмах и правильная транспортировка пострадавшего;

2) борьба с травматизмом на производстве и в быту;

3) правильное и своевременное лечение гнойных процессов;17

4) лечение сахарного диабета и других хронических заболеваний, способствующих развитию гнойных заболеваний;

5) строгое соблюдение асептики в работе хирургических отделений;

6) систематическая уборка и дезинфекция помещений гнойного отделения;

7) тщательная дезинфекция предметов ухода (суден, мочеприемников и т. д.);

8) работа в гнойной перевязочной в масках и резиновых перчатках;

9) обязательная дезинфекция в дезинфицирующей камере постельного и нательного белья пациентов;

10) сжигание отработанного перевязочного материала.

Тщательное соблюдение перечисленных организационных мероприятий будет способствовать предупреждению возникновения ВБИ.

Лекция №2

Хирургическая инфекция – внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Хирургическая инфекция возникает вследствие проникновения в рану гноеродных микробов – аэробов и анаэробов. Аэробы живут и размножаются при доступе кислорода, анаэробы – в бескислородных условиях.

Основные источники инфекции- места обитания, развития и размножения микробов – больной человек, бациллоноситель, животные. Именно от них патогенные микроорганизмы с гноем, слюной, слизью и другими выделениями попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала и др.). Затем эта экзогенная (из внешней среды) инфекция может проникнуть в рану пациента разными путями: воздушным, капельным, контактным, имплантационным.

Источником эндогенной инфекции являются гнойно-воспалительные процессы в организме самого человека вне зоны операции (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит), а также микробы сапрофиты полости рта, кишечника, дыхательных и мочевыводящих путей.

Причиной гнойно-воспалительных заболеваний чаще бывают стафилококки, стрептококки, бактерии группы протея, синегнойная и кишечная палочки. Наиболее частым возбудителем гнойных заболеваний является стафилококк.

Общими признаками различных возбудителей являются:

§ Высокая адаптационная способность микроорганизмов к среде обитания благодаря своей быстрой изменчивости;

§ Способность вырабатывать экзотоксины различной активности, облегчающие проникновение микробов в макроорганизм и определяющие инвазивность;

§ Патогенность – способность вызывать развитие нагноительных процессов в организме.

Для борьбы с экзогенной инфекцией используются методы асептики, а эндогенную инфекцию уничтожают методами антисептики. Комбинация этих методов позволяет успешно вести борьбу с микробами на всех этапах: источник инфекции → пути её передачи → макроорганизм (восприимчивый организм человека).

Зная возбудителей хирургической инфекции, пути их проникновения в организм человека, медицинская сестра должна уметь заподозрить признаки воспаления по местным и общим симптомам.

К местным симптомам относятся:

ü местное повышение температуры;

ü нарушение функций.

К общим симптомам относятся:

ü головная боль;

ü повышение температуры тела;

ü тошнота, рвота;

ü изменение в анализе крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз).

Профилактика внутрибольничной инфекции в хирургических отделениях предусматривает комплекс мероприятий, направленных на:

ü соблюдение санитарно-гигиенического режима;

ü соблюдение правил сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ;

ü уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах, окружающих пациента, и предметах медицинского назначения путём их дезинфекции;

ü устранение возбудителей инфекции путём обследования пациентов и медицинского персонала, рационального назначения антибиотиков, смены антисептических средств;

ü прерывание путей передачи при строгом соблюдении асептики;

ü осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфекции;

ü повышение устойчивости организма человека.

Для предупреждения проникновения микроорганизмов в рану из окружающего воздуха используются, прежде всего организационные ме­роприятия, обусловленные спецификой работы хирургиче­ских отделений и стационара в целом.

Основные структурные подразделения хирургического стационара:

приемное отделение — осуществляет прием, регистра­цию, обследование и санитарную обработку больных, их транспортировку в лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические отделения);

Операционный блок — предназначен для выполнения хирургических вмешательств, располагается изолиро­ванно от отделения, лучше в специальных пристройках. Это самое чистое место хирургического стационара, где строго соблюдаются правила асептики и принципы зо­нальности:

первая зона — абсолютной стерильности — вклю­чает: операционную — для проведения операций; пред­операционную — для надевания бахил, масок, хи­рургической антисептики рук перед операцией; стерилизационную — для стерилизации дополнительных инструментов, необходимых по ходу операции;

вторая зона — строгого режима (относительной стерильности) — включает: санпропускники; раздевал­ки для персонала; душевые установки; комнаты для надевания спецодежды (халаты или костюмы из лег­кой ткани, сменная обувь, колпак); помещения для хранения наркозной аппаратуры, обработки инструмен­тов после операции;

третья зона — ограниченного режима (техниче­ская) — включает помещения для хранения: крови и ее препаратов, переносной аппаратуры, инструментария, медикаментов, чистого операционного белья; комнаты для хирургов, анестезиологов, медицинских сестер (опе­рационных, анестезисток);

четвертая зона — общего режима — включает кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья, отходов.

централизованное стерилизационное отделение (ЦСО)
обеспечивает стерилизацию операционного белья, пе­ревязочного материала, перчаток, хирургического ин­струмента;

отделение переливания крови (ОПК) или трансфузионный кабинет обеспечивает заготовку и хранение крови, ее препаратов; производит индивидуальный подбор кро­ви, ее препаратов для трансфузий.

Во всех подразделениях хирургического стационара полы и стены должны иметь покрытия, выдерживающие много­кратную влажную уборку с применением антисептиков (линолеум, кафельная и керамическая плитка, масляная краска). В операционной и перевязочной аналогичные тре­бования предъявляются к потолкам.

Оборудование хирургического стационара изготовляет­ся из металла, пластмассы, имеет простые конфигурации, легко передвигается (имеет колесики) и дезинфицируется.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в любое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) или инфекционное заболевание сотрудника ЛПУ вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

По данным международных исследований, 5-20% (7%) больных приобретают инфекцию в процессе госпитализации; в развивающихся странах – 10-40% больных.

Распространенность ИСМП среди пациентов ЛПУ России в среднем составляет 7,61%. В Московском регионе уровень распространения ИСМП составляет 10,1%.

Наибольшая распространенность ИСМП отмечается в ОРИТ - 26,28%, распространенность ИСМП в хирургии - 4,12%.

Среди ИСМП наиболее часто встречаются инфекции нижних дыхательных путей (42,4%), инфекции мочевыводящих путей составляют 19,0%, кожи и мягких тканей - 13,4%, абдоминальные инфекции - 11,4%, ангиогенные инфекции - 4,8%, инфекции костей и суставов - 3,1%, инфекции верхних дыхательных путей - 2,8% и ЦНС - 2,1%.

Возбудителями ИСМП являются бактерии, вирусы, грибы, простейшие, вши, чесоточный клещ. С бактериями связано 72% случаев. Наиболее частой причиной ИСМП в России являются грамотрицательные патогены.

Подавляющее большинство ИСМП (40% случаев) вызвано условно-патогенными микроорганизмами, которые распространены повсеместно и известны как представители микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта так называемой группы ESKAPE: Enterococcus faecium (5%), Staphylococcus aureus (13%), Klebsiella pneumoniae (8%), Acinetobacter baumannii (7%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Escherichia coli (2%).

Наиболее часто обнаруживают микроорганизмы, способные формировать резистентность к основным классам антимикробных препаратов. К ним относятся:

1) Enterococcus faecium (VRE) - отмечена возрастающая резистентность к ванкомицину.

2) Staphylococcus aureus - рост резистентности к современным антистафилококковым препаратам - метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). В этиологической структуре возбудителей ИСМП составила около 20%, доля штаммов MRSA - 49,9% (от 2,63% до 60,12%).

Профилактика распространения MRSA:

• Пациенты с инфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, ванкомицин-резистентным энтерококком, подлежат изоляции в отдельные палаты:

- при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

- предметы ухода, а также стетоскоп, термометр и др. используются только для данного пациента;

- перевязка пациентов проводится в палате;

- при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

- после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха; после дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате). После дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате).

3) Clostridium difficile - нарастание вирулентности и резистентности к метронидазолу.

4) Acinetobacter baumannii - высокий уровень резистентности к карбапенемам.

5) Pseudomonas aeruginosa - резистентность к карбапенемам, фторхинолонам, аминогликозидам.

6) Enterobacteriaceae (Enterobacter spр., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) – мультирезистентность.

Этим госпитальным штаммам присуща способность к образованию биопленки на твердых поверхностях, слизистых оболочках и раневых поверхностях.

Выживаемость данных патогенов на объектах больничной среды от 3 дней до 30 месяцев.

В РФ на сегодняшний день отсутствуют унифицированные формы учета и разработанная полная номенклатура ИСМП, соответствующая требованиям ВОЗ что вызывает закономерные сложности в регистрации и учете этой группы заболеваний.

В структуре ИСМП гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75 % от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности, в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Наиболее часто вызывают патологические процессы такие возбудители, как S. aures, S. pyogenes, S. faecalis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, K. pneumoniae, B. fragilis. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ являются контактный и аэрозольный.

Кишечные инфекции составляют до 7% от общего количества ИСМП; преобладают сальмонеллезы. До 80% случаев регистрируется у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. ВБ сальмонеллы отличаются высокой устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам. Ведущий механизм передачи в ЛПУ – контактно-бытовой и воздушно-пылевой. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызываются вариантом S. typhimurium. До 7% от выявленных случаев заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ. Медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечивается циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ.

Гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D составляют 6% в общей структуре ИСПМ. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия.

Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). Носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

Рост ИСМП обусловлен:

ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ)

Причины повышенного риска развития госпитальных инфекций в хирургических отделениях и стационарах:

1. Наличие раны (операционной раны, травматической раны, место инъекции), которая представляет собой обширные входные ворота для возбудителей ИСМП.
2. Большое количество больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями.
3. Расширение показаний к оперативным вмешательствам.
4. Большое количество операций, которые проводятся по экстренным показаниям, что способствует увеличению количества гнойно-воспалительных инфекций.
5. Оперативные вмешательства сопровождаются попаданием микроорганизмов в рану из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать инфекционный процесс.

В хирургической практике из всех ИСМП первостепенное значение имеет послеоперационная хирургическая раневая инфекция (ИОХВ). Местами риска заражения хирургической раневой инфекцией являются перевязочные и операционные.

Инфицированной считается рана, из которой выделяется гнойный экссудат.

Частота ИОХВ может достигать 50%, но при профилактическом предоперационном применении антибиотиков их частота падает (7-8%). Летальность при развитии ИОХВ может достигать 30-35%. Наибольший риск ИОХВ приходится на возрастную группу 60-69 лет

Пути, механизмы и факторы передачи хирургической раневой инфекции:

1. Экзогенный путь – извне:
   1. Аэрозольный механизм – воздушно-капельный путь – с током воздуха и жидкостью.
   2. Контактный (артифициальный) прямой механизм – инструментальный, имплантационный и др. пути – через предметы, соприкасающиеся с раной и которые должны остаться на время в ране. Неправильно обработанные руки медперсонала являются причиной ИОХВ более чем в 50% случаев.
2. Эндогенный путь – изнутри:
   1. Контактный механизм – операционный путь – через раневое отделяемое.
   2. Контактный механизм – инфекции кожи.
   3. Гематогенный и лимфогенный – инфекции ЖКТ, ВДП, МПС.

Факторы риска развития ИОХВ указаны в таблице 1).

Таблица 1 – Факторы риска развития ИОХВ и меры борьбы и профилактики ИОХВ

Группы факторов риска

Меры борьбы и профилактики

Характер основного заболевания.

Наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность к инфекции: ожирение, СД периоперационное колебание уровня глюкозы в крови более 10 ммоль/л) и др.

Курение (вазоконстрикция и замедленное заживление раны).

Контаминация раны (биопленка).

Отбор больных с высоким риском возникновения ИОХВ для адекватной подготовки к операции.

Неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками. Продолжительность пребывания в стационаре до операции. Предоперационное бритье.

Введение антибиотика до операции для достижения необходимой концентрации антибиотиков в тканях во время операции.

Правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля для меньшего риска контаминации раны.

Сокращение сроков пребывания больного в стационаре до операции уменьшает колонизацию пациента внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами.

Бритье проводится только в случае необходимости, так как это уменьшает колонизацию и риск инфицирования эндогенными микроорганизмами. Осуществлять эту манипуляцию следует непосредственно перед началом операции. Лучшей альтернативой бритью является стрижка или химическая депиляция.

Характер оперативного вмешательства. Степень контаминированности операционной раны. Техника оперирующего хирурга. Качество шовного материала. Продолжительность операции.

Периливание крови во время операции.

Продолжительность оперативного вмешательства и степень контаминированности операционной раны.

Правильная оперативная техника значительно уменьшает риск возникновения ВБИ, так как значительно ухудшает условия для накопления и размножения микроорганизмов.

Использование качественного шовного материала, применение плетеных нитей сопровождается большей частотой нагноения, чем мононити. Синтетические материалы наиболее биологически инертны. Использование устройств для защиты краев раны (особенно в абдоминальной хирургии). Оксигенотерапия. Ламинарный поток воздуха в операционной.

Характер и количество послеоперационных процедур. Качество противоэпидемического режима в перевязочной. Техника и качество проведения перевязок.

Применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций. Строгое соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных.

Разделение перевязочных на чистые и гнойные.

Для предупреждения попадания возбудителей инфекции в хирургическую рану имеется комплекс мероприятий, который называется асептика.

Для достижения цели асептики используются:

- организационные мероприятия (зоны особого режима);

- физические факторы (проветривание, уборка, УФО);

- химические средства (дезинфектанты, антисептики и др.).

К зонам особого режима относят операционные, реанимацию, процедурный кабинет, перевязочный кабинет. Работа в зоне особого режима имеет особенности: ограниченный допуск персонала, соблюдение формы одежды, выполнение асептических стандартов (уборка).

В каждой операционной соблюдается порядок проведения операций: от менее инфицированной операции к более ин­фицированной операции.

Строго соблюдаются зоны стерильности в операционном блоке:

Зона абсолютной стерильности — это операционная, предопера­ционная и стерилизационная комната операционного блока.

Зона строгого режима — это комната для надевания спецодеж­ды, хранения наркозной аппаратуры и обработки инструментов.

Зона ограниченного режима — это комната для хранения препа­ратов, инструментов, операционного белья, комнаты для персонала операционного блока.

Зона общего режима — это кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

Асептика обеспечивается дезинфекцией и стерилизацией.

Дезинфекция — это уничтожение только вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микробов, а стерилизация — это полное уничтожение микробов и их спор в стерилизуемом материа­ле.

Стерилизация осуществляется физическими методами (паровой, воздушный, в среде нагретых шари­ков) и химическим (химические вещества, газы). Паровой, воздуш­ный и газовый методы требуют упаковки изделий в упаковочные материалы.

Современные упаковочные материалы

Хирургическая инфекция – это комплекс заболеваний, проявляющихся вследствие проникновения патологически опасных бактерий в ткани после проведенной операции. Для подобных явлений характерно возникновение очага воспаления и реакций организма на посторонние микроорганизмы. Традиционно современная медицина использует антибактериальную терапию в качестве лечения и профилактики хирургической инфекции. Тем не менее бывают ситуации, когда без хирургического вмешательства не обойтись, поскольку многие заболевания сопровождаются гнойно-септическими осложнениями.

Классификация хирургической инфекции

Послеоперационный патологический процесс, имеющий инфекционную природу развития, разделяют на острый и хронический. К первой категории относят:

• гнойные;
• гнилостные;
• анаэробные;
• специфические (такие как бактерии столбняка, сибирской язвы и дифтерии) инфекции.

Вторая категория – это:

• неспецифические;
• специфические (такие как микобактерии туберкулеза, бактерии сифилиса, актиномикоза и т.д.).

Для хирургических заболеваний, сопровождающихся гнойными процессами, имеется несколько классификаций.

Этиологические признаки

Кроме того, хирургические инфекции – это патологии, которые разделяются по этиологическим признакам, а именно:

По виду возбудителя инфекции:

• стафилококковая;
• стрептококковая;
• пневмококковая;
• колибациллярная;
• гонококковая;
• анаэробная неспорообразующая;
• клостридиальная анаэробная;
• смешанного типа.

По виду происхождения бывают хирургические инфекции:

По виду патологии:

• заболевания инфекционно-хирургического генеза;
• осложнения заболеваний инфекционно-хирургического генеза;
• послеоперационные инфекционные осложнения;
• осложнения инфекционного характера при закрытых и открытых травмах.

По клинике течения:

По месту локализации различные виды хирургической инфекции могут поразить:

• кожу и подкожную клетчатку;
• мозг и его оболочки;
• структуру шеи;
• грудную клетку, плевральную полость, легкие;
• комплекс органов средостения;
• брюшину и органы брюшной полости;
• органы малого таза;
• кости и суставы.

Основные возбудители

Хирургическая инфекция – это, прежде всего, возбудители, вызывающие специфическое и неспецифическое течение. Несмотря на большое разнообразие заболеваний, обусловленных инфекционным патогенезом, у них много общего.

Неспецифическая инфекция

Чаще всего возникает при попадании в ткани организма некоторых разновидностей возбудителей. При этом ответные реакции организма, несмотря на отличия возбудителя, будут схожи, т.е. неспецифичны. На практике такие реакции называют гнойно-воспалительным процессом. Они могут быть вызваны грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными бактериями и патогенными грибами. Наиболее распространенные возбудители, которые вызывают неспецифические хирургические инфекции, – это:

• Staphilicoccus aureus (Стафилококки) – часто встречаемый микроорганизм, провоцирующий развитие гнойно-воспалительных процессов. Существует в трех разновидностях: золотистый, эпидермальный, сапрофитический. Первая разновидность является самой опасной и относится к патогенным микроорганизмам. Эпидермальный, сапрофитический относятся к непатогенным возбудителям, однако в последние годы их все чаще обнаруживают при гнойно-воспалительных заболеваниях.
• Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка) – в норме определяется на кожных покровах и редко сама вызывает гнойные воспаления, однако легко присоединяется к появившейся патологической микрофлоре. При ее попадании в очаг инфекции воспалительный процесс затягивается, поскольку Pseudomonas aeruginosa устойчива ко многим антибиотикам.
• Eisherichia coli (Кишечная палочка) вызывает гнойно-воспалительные патологии тканей брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы и т. д.).
• Enterococcus (Энтерококки) – грамположительные кокки, присутствующие в составе микрофлоры пищеварительной системы. При наличии подходящих условий вызывают гнойные процессы.
• Enterobacter (энтреробактерии) – так же, как и энтерококки, обитают в кишечной системе. Могут спровоцировать гнойно-воспалительный патологический процесс.
• Streptococcus (Стрептококки) – существует около 20 видов данного микроорганизма. При инфицировании вызывают тяжелую интоксикацию и затяжной воспалительный процесс.
• Proteus vulgaris (Протей) – грамотрицательные палочки, в норме находящиеся во рту и кишечнике человека. Являются опасной внутрибольничной хирургической инфекцией. При подходящих условиях и в тандеме с другими патогенными возбудителями провоцируют развитие тяжелого гнойного воспаления. Устойчивы ко многим антибиотикам.
• Pneumococcus (Пневмококки) – присутствует в микрофлоре верхних дыхательных путей и носоглотке. Способствует развитию пневмококкового перитонита, абсцесса легкого и головного мозга.
• Бактерии, относящиеся к группе неферментирующих. Представляют целую группу разнородных аэробных и анаэробных хирургических инфекций. Имеют невысокую патогенность, однако при подходящих условиях провоцируют гнилостные воспаления.

Гнойные заболевания могут быть вызваны одним возбудителем (моноинфекция) или сразу несколькими разновидностями инфекций (микст-инфекция), образующими микробную ассоциацию.

Случаи, когда воспалительный процесс вызван несколькими возбудителями, существующими в одинаковой среде обитания (например, аэробные), называют полиинфекцией. Если в воспалительном процессе участвуют микроорганизмы разных групп, то это смешанная инфекция.

Специфическая хирургическая инфекция

В первом случае патологический процесс вызывается определенными микроорганизмами и приводит к появлению очагов воспаления, характерных только для данных бактерий. Сюда относятся: грибковые бактерии, актиномицеты, спирохеты, коринобактерии дифтерии, бактерии сибирской язвы.

Патогенез

Развитие хирургических инфекционных заболеваний определяется тремя основными факторами:

1. Вид патогенного микроорганизма и его свойства.
2. Место проникновения бактерий (входные ворота).
3. Реакция организма на проникновение инфекции.

Определение свойств патогенного микроорганизма предполагает обнаружение его вирулентности (патогенности), которая оценивается по минимальной дозе бактерий, провоцирующих развитие инфекции. Эти характеристики зависят от их инвазивности (способности преодолевать защитные барьеры и проникать в ткани) и токсигенности (способности вырабатывать токсины, повреждающие ткани организма).

Свойства патогенных микроорганизмов

Безусловно, в зависимости от разновидности штамма и присутствия других патогенных микроорганизмов, патогенные свойства возбудителя могут различаться. Поэтому моноинфекции протекают значительно легче и проще поддаются лечению.

Хирургические инфекции в значительной степени утяжеляются, если к ним присоединяются вторичные заболевания, которые зачастую способствуют повышению активности первичного возбудителя. Немаловажен и количественный фактор: чем больше патогенных микроорганизмов проникло в ткани, тем выше вероятность возникновения гнойно-воспалительного заболевания.

Входные ворота

Первый этап начала инфекционного процесса - проникновение возбудителя в ткани. Такое явление называется инфицированием и может быть экзогенным (патогенные микроорганизмы проникают в ткани извне, образуя при этом первичный очаг инфекции) и эндогенным (активация уже присутствующих в организме микробов, которые ранее не представляли угрозы).

Кожа и слизистые оболочки организма являются барьером для инфекции. В случаях повреждения их целостности или нарушения местных защитных механизмов организма появляются оптимальные условия для попадания патогенной микрофлоры. Входными воротами могут стать протоки потовых, сальных или молочных желез.

Однако подобное внедрение не всегда провоцирует инфекционный процесс, поскольку в большинстве случаев бактерии гибнут в результате действия иммунитета. Поэтому вероятность развития патогенного процесса зависит от места общей хирургической инфекции и наличия благоприятных условий.

Состояние иммунной системы

Общее состояние организма зачастую играет важную роль. При небольшом попадании инфекции со слабыми патогенными показателями, при хороших защитных реакциях организма, патологический процесс может быстро подавляться или не развиваться вовсе.

Общая защитная реакция определяется неспецифической реактивностью (зависит от индивидуальной устойчивости, генетических факторов, насыщенности тканей необходимыми микроэлементами) и общим состоянием иммунитета.

Специфические механизмы

У каждого организма имеется способность вырабатывать собственные антибактериальные вещества, защищающие его от воздействия проникших возбудителей. Иммунная защита обеспечивается за счет выработки антител гуморального и клеточного типа. Эти вещества в организме начинают вырабатываться вследствие воздействия токсинов и ферментов возбудителей, а также их продуктов обмена и продуктов распада собственных тканей.

Что снижает защиту

В некоторых случаях организм, подвергающийся атаке патогенных бактерий, может иметь некоторые функциональные нарушения, характерные для сопутствующих патологий. Это приводит к невозможности реализации вех защитных реакций, что создает благоприятные условия для развития инфекции.

К факторам, влияющим на вероятность развития инфекционного заболевания, относятся:

• Пол пациента. Женский организм обладает более выраженными защитными реакциями, поэтому более устойчив к инфекционным заболеваниям.
• Возрастная группа. От инфекционных заболеваний чаще страдают дети и люди старшего возраста.
• Хроническая переутомляемость.
• Плохое питание и недостаток витаминов. Дефицит питательных веществ значительно ослабляет общее состояние иммунитета.
• Анемия. Данное заболевание значительно ослабляет защитные свойства организма, при этом при инфекционных заболеваниях анемия может стремительно развиться на фоне болезни.
• Гипоглобулинемия, гиповолемия и ряд других патологий. Способствуют развитию инфекции.

Благоприятствуют развитию заболевания и многие другие состояния организма, при которых происходят нарушения кровотока (например, заболевания сердечно-сосудистой системы), иммудефицитные заболевания (например, сахарный диабет).

Течение патогенного процесса

Инфекционный процесс делят на этапы: инкубации, разгара и выздоровления. При каждом из этих периодов происходят различные процессы как в очаге воспаления, так и в организме в целом. Изменения, происходящие во время инфекционного процесса, разделяют на защитные (сопротивление организма) и патологические (разрушительные действия инфекции).

Начальной точкой инкубационного этапа считается момент проникновения патогенной среды в организм, однако клинические проявления этого процесса могут появиться лишь через некоторое время (в среднем составляет около 6 часов).

Этап разгара инфекции – это период от окончания инкубационного этапа до полного излечения. Проявляется со свойственной картиной для характерного возбудителя в комплексе с защитной способностью организма.

Реконвалесценция (выздоровление) происходит после оказания соответствующей антибактериальной помощи при хирургической инфекции. В результате адекватно проведенной терапии активность инфекционного процесса затихает, организм восстанавливается, ликвидируя последствия и повреждения, спровоцированные заболеванием.

Симптомы

Общая симптоматика при хирургической инфекции проявляется в зависимости от длительности течения заболевания и его стадии. Инкубационный период чаще всего протекает бессимптомно, лишь некоторые инфекционные заболевания могут проявиться головной болью, слабостью и т.п.

В период разгара инфекции клинические проявления проявляются в виде синдрома эндогенной интоксикации, поскольку обусловлены воздействием микробных токсинов и продуктов распада тканей организма. Признаки этого процесса проявляются в виде: недомогания, вялости, разбитости, бессонницы, головной боли, повышения температуры тела и т.п.

Клиническая картина проявляющейся симптоматики более выражена в гнойно-некротической стадии, чем серозно-инфильтративной. Кроме того, симптоматика зависит от тяжести интоксикации.