Госпитальные инфекции и внегоспитальных инфекции

Источник	Роль источника в распространении ВБИ
Больные	Основной источник; роль в распространении ВБИ при различных нозологических формах и в различных стационарах варьирует.
Носители	Имеют большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатита В, С и D, сальмонеллеза, шигеллеза и др.
Медицинские работники	Чаще бессимптомные носители преимущественно госпитальных штаммов; играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций (пневмоцистоз, пневмония, бронхит, ОРВИ). Частота носительства может достигать 50%.
Лица, привлекаемые к уходу за пациентами	Большого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро- и кампилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловируса, герпетовирусов, возбудителей гепатитов, дифтерии, пневмоцист.
Посетители, навещающие пациентов	Роль очень ограничена, могут быть носителями стафилококков, энтеробактерии либо могут болеть ОРВИ.

В условиях физиологической нормы организм человека содержит сотни различных видов микроорганизмов, среди которых преобладают бактерии. Большинство из них не наносят хозяину видимого вреда: они защищают макроорганизм от патогенных микробов, стимулируют иммунную систему, участвуют в метаболизме (кишечная микрофлора).

Основные отделы организма, заселяемые бактериями, включают кожные покровы, воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему.

Основные резервуары условно-патогенных микроорганизмов в организме человека

Дыхательная система 1. Лсгионелла	Носовая полость 1. Золотистый стафилококк 2. Эпидермальный стафилококк
Кишечник 1. Стрептококк группы А 2. Стрептококк группы В 3. Синегнойная палочка 4. Клебсиелла	Глотка 1. Стрептококк группы А 2. Стрептококк группы В 3. Энтеробактерии 4. Синегнойная палочка 5. Клебсиелла
Выделительная система 1. Клебсиелла 2. Энтеробактерии 3. Серрация 4. Синегнойная палочка 5. Протей	Руки 1. Энтеробактерии 2. Серрация 3. Синегнойная палочка 4. Золотистый стафилококк 5. Эпидермальный стафилококк 6. Эшерихии 7. P. Cepacia 8. C. difficile
Влагалище 1. Стрептококк группы А 2. Стрептококк группы В

Основные резервуары микроорганизмов во внешней среде ЛПУ

Резервуары	Микроорганизмы
Дыхательная аппаратура	Клебсиелла Серрация Синегнойная палочка Acinetobacter
Жидкости для внутривенного вливания	Энтеробактерии Flavobacterium
Вода	Энтеробактерии Синегнойная палочка P. maltophilia Протей Flavobacterium Цитробактер Атипичные микобактерии
Дезинфицирующие растворы пониженной концентрации	Синегнойная палочка
Резервуары для воды	P. cepacia
Медицинское оборудование	P. cepacia
Поверхности, находящиеся вблизи зараженных пациентов и служебных помещений	С. difficile
Водяные системы кондиционирования	Легионелла
Загрязненные респираторы	Атипичные микобактерии

Санитарно-биологические исследования окружающей среды проводят по эпидемиологическим показаниям, и при не соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Способы передачи ВБИ

Механизм передачи	Пути передачи	Факторы передачи
1. Контактный – передача возбудителя осуществляется при попадании возбудителя на кожу или слизистые (как правило, с микротравмами)	Прямой – через слизистые оболочки и кожные покровы Непрямой – через промежуточный объект	Кожные покровы Слизистые оболочки Предметы обихода
1а. Артифициальный (искусственный) является вариантом контактного механизма передачи, но заражение происходит не в естественной среде	Инструментальный Гемотрансфузионный Имплантационный Парентеральный Аппаратный	Медицинские инструменты Препараты крови Введение контаминированных растворов Различные протезы (искусственный хрусталик, кардиостимулятор) Аппарат искусственной вентиляции легких
2. Аэрозольный – передача возбудителя может осуществляться путем вдыхания возбудителя	Воздушно-капельный — крупные капли (5 мкм и более) выбрасываются из дыхательных путей пациента при кашле, чиханье, очистке дыхательных путей с помощью отсоса, бронхоскопии. Капли разбрызгиваются на расстояние не более 1 м и попадают на слизистую оболочку носа и полости рта нового хозяина. Распространяемые капельным путем микроорганизмы, попадая на предметы окружающей среды, остаются жизнеспособными (вирус гриппа, парагриппа, риновирус) и достаточно долго сохраняются на поверхностях, откуда попадают на руки	Капли секрета дыхательных путей Частички пыли
3. Фекально-оральный — Механизм проникновения Возбудителя из кишечника больного (через загрязненную почву, грязные руки, воду и продукты питания) через рот в организм другого человека	Контактно-бытовой Водный Пищевой	Загрязненные руки Предметы обихода Вода Продукты питания
4. Вертикальный	Трансплацентарный
5. Трансмиссивный	Передача возбудителя Насекомыми переносчиками

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Госпитальная инфекция представляют собой одну из самых сложных проблем, которая возникает во многих странах мира. Социальный и экономический ущерб, причиненный госпитальными патогенными микроорганизмами, огромен. Как ни парадоксально, несмотря на огромные достижения в области терапевтических и диагностических технологий и, в частности, стационарного лечения, данная проблема остается одной из самых острых.

Что такое ВБИ?

Внутрибольничная или госпитальная инфекция (ВБИ) — это заболевание микробной этиологии, которое возникает у пациентов во время их пребывания в больницах, или когда больные посещают лечебное учреждение с целью лечения. Они встречаются во всех странах мира и представляют собой серьезную проблему для медицинских и профилактических учреждений здравоохранения. Заболевания, которые связаны с оказанием медицинских услуг, обозначают термины ятрогения (от греч, iatros, врач) или нозокомиальные (от греч. nosokomeion, больница) инфекции.

Виды внутрибольничной инфекции (виды возбудителей)

Приблизительно 90% всех возбудителей госпитальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются реже. Группировка патогенных микроорганизмов с учетом эпидемиологии:

Первая группа возбудителей традиционных инфекций — это те, которые не имеют особой характеристики (шигеллезы, краснуха, гепатиты, грипп, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.).
Вторая группа или облигатные паразиты, патогенность которых в большей степени проявляется именно в условиях медучреждения (сальмонеллезы, колиэнтериты).
Третья группа — условно-патогенные микроорганизмы, которые развиваются исключительно в госпитальных условиях (гнойно-септические инфекции).

Госпитальные штампы

Кругооборот в больницах инфекционных агентов нозокомиальных инфекций постепенно формирует так называемые госпитальные штаммы, т. е. микроорганизмы, наиболее эффективно приспособленные к местным условиям конкретного отдела медучреждения.

Основной особенностью госпитальной инфекции является повышенная вирулентность, а также особенная приспособляемость к лекарственным средствам (антибиотики, антисептики, дезинфицирующие средства и т. д.).

Причины возникновения ВБИ

Причины разделяют на объективные, независимые от менеджеров и персонала медучреждения, и субъективные, зависящие от руководства и персонала профильного отделения, гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции, которые не соблюдаются.

Основными объективными причинами являются: отсутствие эффективного метода лечения, плохая обеспеченность лабораторий, широкое применение антибиотиков, увеличение количества пациентов с низким иммунитетом, недостаточное количество лабораторий. К субъективным причинам относят: отсутствие учета пациентов, низкое качество стерилизации инструментов, отсутствие контроля больниц со стороны СЕС, увеличение контактов между пациентами с инфекционными заболеваниями.

Микробиологическая диагностика

Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами, диагностируется на основе клинической картины, эпиданамнеза, анализа контактов с больными, что проходят лечение на стационаре, и результатов анализов лабораторных тестов.

При обнаружении ВБИ, которые вызваны условно-патогенной флорой, учитывается продолжительность пребывания в больнице и все другие отягчающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение общего состояния здоровья).

В бактериологической диагностике госпитальной инфекции, вызванной УПМ, важна массовость роста микроорганизмов повторного посева, а также изучение нескольких культур каждого вида. Достаточно трудно отличить внутрибольничные инфекции от инфекций, приобретенных во внешней среде. Это можно объяснить тем, что заболевание может возникать во время стационарного лечения, в то время, когда пациент уже инфицирован во внебольничных условиях.

Пути передачи внутрибольничной инфекции

В лечебных и профилактических учреждениях классическими путями передачи госпитальной инфекции являются:

воздушно-капельный;
фекально-оральный;
контактное домашнее хозяйство.

В то же время передача ВБИ возможна на разных стадиях оказания медицинской помощи. Любое парентеральное вмешательство (инъекция, сбор анамнеза, вакцинация, хирургическое вмешательство и т. д.) с использованием медицинского оборудования, которое не было должным образом обработано, представляет угрозу заражения. Так может передаваться гепатит В, С, сифилис, дельта-инфекция, гнойно-воспалительные болезни, вызванные различными бактериальными агентами.

Поэтому необходимо максимально ограничить переливание крови, или же проводить их только по строгим показаниям. К передаче инфекции приводят различные медицинские процедуры, например, катетеризации кровеносных сосудов, мочевых путей. Были случаи заражения легионеллезом при принятии вихревых ванн и гигиенического душа. Большая вероятность того, что пациенты заражаются госпитальными инфекциями в больницах через жидкие лекарственные препараты (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбукид и т. д.), в которых грамотрицательные бактерии быстро размножаются.

Источники передачи инфекций

Источниками заражения ВБИ могут быть:

медсестры и посетители медицинского учреждения, страдающие от заболеваний инфекционного типа (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, с мало выраженной симптоматикой), продолжающие находиться рядом с пациентами;
пациенты со стертыми формами заболеваний;
пациенты с обработанными антисептиками ранами, которые являются носителями бактерий вирулентных штаммов стафилококка;
дети малого возраста с пневмонией, отитом, ветрянкой, ангиной и т. д., которые продуцируют патогенные штаммы Escherichia coli (кишечная палочка).

Внутрибольничная инфекция также может быть вызвана микробами, находящимися в окружающей среде, например, некоторыми типами грамотрицательных бактерий. В таких случаях источником инфекции является почва в вазонах с цветами, вода или любая влажная среда, в которой существуют условия для жизнедеятельности бактерий.

Факторы развития ВБИ

Непосредственно на развитие внутрибольничной инфекции оказывают влияние следующие факторы:

ослабление организма пациента основным заболеванием, всевозможными диагностическими процедурами и хирургическими вмешательствами;
продолжительность пребывания в больнице (70% таких инфекций появляется у пациентов, которые пребывают на стационарном лечении более 18-20 дней);
чрезмерное использование антибиотиков, которые меняют биоценоз кишечника, снижают иммунную устойчивость организма, способствуют развитию устойчивых к антибиотикам штаммов (однократное введение лекарственных средств уменьшает содержание лизоцима, комплемента, пропердина и выработку антител);
широкое использование ГКС, которое снижает сопротивляемость организма;
госпитализация людей в преклонном возрасте, особенно с хроническими заболеваниями, которые являются источником ВБИ;
нахождение на лечении детей в малом возрасте, а особенно до одного года;
скопление большого количества людей, которые проходят лечение на стационаре в больницах.

Мероприятия по предотвращению заноса ВБИ

Профилактика госпитальной инфекции в больнице проводится всеми подразделениями. Еще до госпитализации пострадавшего врач, который назначает пациенту лечение, помимо осмотра и диагностики, выявляет следующие факторы риска развития ВБИ:

наличие или отсутствие контактов с людьми, которые болеют инфекционными заболеваниями;
ранее перенесенные инфекционные болезни, которые склонны к носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания и т. д.);
выявляют, был ли пациент за пределами своего места жительства.

Первым противоэпидемическим барьером системы профилактики и контроля госпитальной инфекции является приемный отдел. При поступлении пациента на стационарное лечение принимаются для предотвращения проникновения инфекции в отделение. Гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции:

индивидуальный прием пациента;
тщательный сбор эпидемиологической истории;
осмотр человека, что включает в себя не только уточнение диагноза, но и своевременную идентификацию тех, кто болеет инфекционными заболеваниями, находясь в непосредственной близости с пациентом.

… урологические инфекции являются частыми заболеваниями, как в амбулаторной практике, так и в стационаре.

Инфекции мочевых путей - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 10х4 КОЕ\мл и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и т.д.

Моча – является объектом, наиболее часто предлагаемым для исследования на наличие микроорганизмов. При этом возникает множество проблем, связанных с правильным отбором проб, их транспортировкой, техникой культивирования и интерпретацией полученных результатов.

Внегоспитальная инфекция характеризуется предсказуемым и ограниченным спектром этиологических агентов, предсказуемым уровнем их антибиотикорезистентности, возникающая у пациентов с иммунокомпетентным организмом.

Госпитальная инфекция характеризуется широким спектром этиологических агентов, высоким риском разнообразных механизмом антибиотикорезистентности у них и развивается она на фоне иммунодефицитного организма.

Различают неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей.

Под неосложненной инфекцией мочевых путей подразумевают инфекцию, развившуюся у больных без каких-либо анатомических, структурных или функциональных, неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит). Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии.

Осложненная инфекция мочевых путей возникает у больных на фоне различных обструктивных уропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной болезни, после оперативных или инструментальных вмешательств, на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородных тел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния).

Значимость разделения инфекции мочевых путей на неосложненные и осложненные определяется не только их различными этиологическими агентами, что, соответственно, определяет различный спектр антибактериальных препаратов, но и различной тактикой ведения таких пациентов.

Если при неосложненной инфекции мочевых путей, назначая антибиотики, мы стремимся к уменьшению или ликвидации инфекционного заболевания и предотвращению возврата инфекции, то при осложненной инфекции мочевых путей необходимо предотвратить не только возврат инфекции, но и повреждение почек.

Важным моментом для успешного лечения именно инфекции мочевых путей является возможность коррекции анатомических аномалий или функциональных нарушений, удаление скрытых источников инфицирования (уретральные катетеры, дренажи, стенты, камни), на которых адгезируются микроорганизмы.

Большая часть инфекций мочевого тракта локализована в мочевом пузыре и уретре . Из этих органов инфекция может подниматься по уретре (уретрит) и впоследствии поражать почки (пиелонефрит). Женщины наиболее склонны к инфицированию мочевого тракта, взятие у них проб мочи для исследования также представляет большие трудности.

Как у мужчин, так и у женщин инфекции мочевого тракта могут протекать бессимптомно, остро или принимать хронический характер.

Бессимптомное течение может быть диагностировано при выделении культур микроорганизмов. Острое течение инфекционных процессов наиболее часто наблюдается у женщин всех возрастов. Такие пациенты, как правило, лечатся в условиях поликлиники и редко попадают в стационар.

Хронические инфекционные процессы, как у женщин, так и у мужчин всех возрастов ассоциируются обычно с вызывающими их заболеваниями (например, пиелонефрит, простатиты или врожденные аномалии мочеполового тракта). Такие пациенты, как правило, лечатся в условиях стационара.

Бессимптомные, острые и хронические заболевания мочевого тракта являются совершенно различными состояниями в связи с чем результаты лабораторного исследования мочи часто требуют различной интерпретации.

Бессимптомные пиелонефриты у женщин в течение определенного времени могут протекать нераспознанными и подаются диагностике часто лишь при тщательном лабораторном исследовании большого количества мочи с выделением возбудителя.

На уроинфекции, по ориентировочным данным, приходится около 2% всех обращений к врачу. Среди них выделяют группы специфических и неспецифических (оппортунистических) инфекций.

Специфические уроинфекции (гонорея, туберкулез, микобактериозы, актиномикоз, хламидиоз, микоплазма-инфекция) имеют специфических возбудителей и специфическую картину болезни. Такие общие инфекции, как бруцеллез, лептоспироз, сепсис, брюшной тиф сопровождаются выделением возбудителя с мочой – бактериурией.

Оппортунистические уроинфекции различной этиологии протекают в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, пиелита, околопочечных абсцессов, осложненной инфекции почечнокаменной болезни, цистита, простатита, уретрита, послеоперационной инфекции, в том числе связанной с пересадкой почек. Течение перечисленных локальных инфекций нередко осложняется уретральной лихорадкой, уросепсисом и иногда бактериальным шоком. Длительное выделение с мочой больших количеств бактерий при отсутствии клинических проявлений обозначается как бессимптомная бактериурия.

Этиология. В дистальных отделах уретры и у краев входа в уретру в норме вегитируют S. epidermidis, S. faecalis, Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., E. coli, Proteus sp., Bacteroides sp., Treponema sp. и др. В вышерасположенные отделы мочевой системы условно-патогенные бактерии проникают гематогенным путем, при травмах органов мочеполовой системы и т.д.

Особенно часты инфекции, вызываемые эшерихиями . Гемолизин действует на клеточные лизосомы, повышая их проницаемость. Такое неконтролируемое выделение энзимов нарушает функции клеток. При наличии большого количества глюкозы в моче колибактерии и некоторые другие микроорганизмы вызывают ее распад с выделением газа (CO2 и H2). В выделенной моче видны пузырьки газа.

Частыми возбудителями уроинфекции являются протеи . Первое место среди них занимает Pr. mirabilis, являющийся единственным индол-негативным микроорганизмом этой группы. Затем следуют Pr. morganii, Pr. rettgeri. Реже выделяют Pr. vulgaris.

Бактерии группы Proteus часто встречаются при так называемых осложненных формах пиелонефрита калькулезом, врожденными пороками развития, после хирургических операций. У этих больных, прежде всего, выделяют E. coli. Впоследствии по мере углубления и хронификации процесса в моче появляются протеи. Содержащаяся в протеях уреаза разлагает мочевину до аммиака. Аммиак токсичен для почек, вызывает некроз почечной ткани, образование микроабсцессов. наступает инактивация комплемента (содержащегося, хотя и в небольших количествах) в моче. Для бактерий представляется больше возможностей размножаться беспрепятственно в почечной ткани, то есть они более инвазивные.

Приведенные данные были недвусмысленно подтверждены созданием отрицательных к уреазе вариантов Pr. mirabilis. Пи одинаковом развитии вызванной протеями инфекции содержащие уреазу микроорганизмы вызывают гораздо более сильную интоксикацию и разрушение почечной ткани.

Providencia . Вызываемые ими уроинфекции упорные, о в прогностическом отношении более благоприятные, так как эти бактерии не содержат энзимы уреазы.

Klebsiella . Они являются частыми возбудителями уроинфекций. Из мочи выделяют преимущественно Kl. aerogenes, Kl. pneumonia и значительно реже другие микроорганизмы этой группы, например, Kl. edwardisii. Клебсиеллы характерны для хронических уроинфекций. На них трудно повлиять антибактериальными средствами, и поэтому они надолго задерживаются в моче, иногда голами. По-видимому, их токсическое действие, особенно, если они не вызвали поражение паренхимы почек, сравнительно более слабое, что видно из функциональных исследований. У стариков бактериурии нередко вызываются клебсиеллами. Для их ликвидации необходимо проводить упорное комплексное лечение.

Enterobacter . Микроорганизмы этой группы похожи на клебсиеллы и вызывают уроинфекции с такой е характеристикой. Они встречаются немного реже клебсиелл.

Citrobacter . Этот микроорганизм часто вызывает острые и хронические уроинфекции, которые по своему течению не отличаются от коли-инфекций.

Pseudomonas aeruginosa (B. pyocyaneum). Она занимает особенно характерное место среди возбудителей уроинфекций. Ее выделяют из мочи преимущественно при хронических инфекциях. Предрасполагающими факторами для развития инфекции, вызываемой Ps. aeruginosa, являются калькулез, рожденные пороки развития, стойкие или повторяющиеся катетеризации, простатэктомии, литотрипсии. Характерно заражение в больничной обстановке. В урологических отделениях очень часто обнаруживают штаммы, которые вводятся в мочевой пузырь. Ввиду сильной устойчивости их к антибиотикам и пониженной сопротивляемости организма больных такие инфекции очень трудно ликвидируются. Они длятся месяцами, а иногда и голами, медленно нарушая функцию почек.

Энтерококки (Str. faecalis) представляют собой не очень частые возбудители упорных, но более благоприятно протекающих уроинфекций. Рекомендуется исследовать мочу 2 – 3 раза подряд, прежде чем подтвердить несомненность находки.

Энетерококки, зеленеющие стрептококки и другие стрептококки, в том числе и анаэробные, вызывают заболевания в паренхиме почек гематогенным путем как следствие эндокардита, сепсиса или другого типа инфекции. Streptococcus pyogenes изолируют из мочи при тонзиллитах, фарингитах, скарлатине и других стрептококковых инфекциях.

Ясно определенными и доказанными являются кандидозы почек, развившиеся как следствие вызванного кандидами сепсиса. Он наблюдается редко при кандидозном эндокардите, кандидозной бронхопневмонии, генерализованном слизисто-кожном кандидозе. Излюбленными местами скопления кандид являются почки, мозг и миокард. Из интерстиция они поступают в канальцы и появляются в моче.

Урокандидоз может развиваться у больных с сильно пониженными защитными силами вследствие тяжелого основного заболевания (лейкемия, неоплазмы, диабет), связанного с длительным постельным режимом, иммобилизацией, катетеризацией. Усиленное лечение антибиотиками, иммуносупрессивными и другими средствами, с целью вывести больных из тяжелого состояния, может косвенным путем вызвать развитее кандидоза.

Считается, что наличие 1000 (тысячи) кандидозных клеток в 1 (одном) мл мочи показательно для кандидозной инфекции, но при условии, что эта находка обнаружена несколько раз подряд. Неправильно считать, что выделение кандид вообще показательно для урокандидоза.

Заболевания, вызываемые плесневыми грибами (преимущественно аспергиллами), следует иметь ввиду. Микроорганизм развивается в интерстиции почки или как клубок мицелиев в почечной лоханке. Несколькократное выделение одного и того же плесневого грибка у тяжело больных создает реальное подозрение на наличие уромикоза. Диагноз часто подтверждается при вскрытии почечной лоханки.

Инфекция в почках может быть вызвана бактероидами , проникающими туда гематогенным путем при бактероидной бактериемии. И в таких случаях микроорганизмы трудно обнаруживаются в моче. Более надежным способом является пункция почек.

Большинство главных возбудителей уроинфекций под действием антибиотиков и при подходящем осмотическом давлении могут превращаться в паренхиме почек в сферопласты (бактериальные формы, частично или полностью утратившие свои клеточные стенки).

Невозможно переоценить значение правильно выполненного отбора проб и своевременной доставки их в лабораторию.

В обязанности лаборанта входит обеспечение лечащих врачей (которые будут отбирать пробы мочи) пастерилизованными стеклянными колбами или мерной посудой. эти емкости должны быть хорошо укупоренными или закрытыми бумагой. Стерилизацию осуществляют путем обработки сухим жаром или автоклавированием.

Сбор роб мочи может быть осуществлен с помощью хирургической процедуры, например, надлобковой пункции мочевого пузыря, цистоскопии или катетеризации. В других случаях лаборатория должна настаивать на сборе чистой средней порции мочи, особенно у женщин и детей.

В связи с тем, что моча сама по себе является хорошей питательной средой, все пробы следует доставлять в лабораторию в течение двух часов после отбора или хранить в холодильнике при 4 оС до момента доставки в лабораторию или начала исследования, однако срок не должен превышать 18 часов. Предпочтительно отбирать утренние порции мочи.

Женщины в амбулаторных условиях должны выполнить следующие действия:

( 1 ) тщательно вымыть руки с мылом и вытереть их чистым полотенцем;

( 2 ) раздеться в специальной комнате, тщательно вымыть наружные половые органы, используя для тих целей марлевый тампон и теплую мыльную воду; моют тело, перемещая тампон спереди назад;

( 3 ) прополаскивают промежность теплой водой и высушивают стерильным марлевым тампоном; во время этой процедуры большие половые губы должны быть разведены, к вымытым частям тела запрещается прикасаться руками;

( 4 ) начинают мочеиспускание: первую порцию мочи не берут, оставшуюся собирают в стерильную емкость; как только сбор мочи закончен сразу же закрывают емкость стерильной крышкой;

( 5 ) закрытую емкость с чистой средней порцией мочи передают среднему медицинскому персоналу для быстрой доставки в лабораторию.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский государственный медицинский университет

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:

• тяжесть исходного заболевания;

• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:

• хронические легочные заболевания;

• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

• торакальные или абдоминальные операции;

• бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

Читайте также: